基于均等化視角的上海市社區(qū)公共衛(wèi)生服務投入研究.pdf

1、一.研究背景
　　 基本公共服務均等化，是當前我國經(jīng)濟社會發(fā)展研究中的熱點問題。理論上，公共產(chǎn)品(服務)供給領域存在“市場失靈”，政府有義務和責任通過直接提供或購買服務等方式來解決這一問題。通過政府投入加強基本公共服務體系建設，分擔居民消費過程中存在的風險，對保障社會公平、促進居民消費和提振國民經(jīng)濟有重要意義。一段時間以來，我國行政管理工作緊密圍繞基本公共服務均等化這一主題展開，推進該工作已成為我國服務型政府建設的實踐路徑。開展

2、基本公共服務均等化研究將為服務型政府建設提供有力的理論與實踐支撐，這是通過研究幫助相關政策制定的有利政治時機。
　　 基本公共衛(wèi)生服務均等化屬于基本公共服務均等化的范疇。將基本公共衛(wèi)生服務均等化作為新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的主要目標之一，這與我國當前行政管理領域?qū)崿F(xiàn)基本公共服務均等化及建設“服務型政府”的理念相吻合。在“基本公共衛(wèi)生服務均等化”概念下，衛(wèi)生政策的研究語境已經(jīng)發(fā)生了變化。必須把握均等化視角下基本公共衛(wèi)生政策研究的方向

3、，以便科學的進行研究設計，提出有針對性的對策措施。
　　 上海各級政府對社區(qū)衛(wèi)生服務歷來十分重視，一直將其視作為民服務的實事工程，形成了有一定特色的服務模式，社區(qū)公共衛(wèi)生服務工作也取得了多方面的成績。但是，在“均等化”這一新視角下，區(qū)域間基本公共衛(wèi)生服務能力存在的差距和問題都被清晰的暴露出來。解決這些問題，要求從資源配置、市級統(tǒng)籌等多個方面進行政策調(diào)整，而目前相關研究多是針對某些局部問題的探討，缺乏基于現(xiàn)實案例全面剖析及解決影響

4、基本公共衛(wèi)生服務均等化實現(xiàn)的系統(tǒng)研究。
　　 上海醫(yī)藥衛(wèi)生工作“十二五”發(fā)展規(guī)劃提出，2015年上海市基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化的機制將基本完善。根據(jù)上海市醫(yī)藥衛(wèi)生改革的目標和面臨的實際問題，在當前的政策環(huán)境下，迫切需要開展基本公共衛(wèi)生服務均等化方面的研究，以便指導上海市的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實踐。另外，考慮到各地在社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務均等化的實現(xiàn)中面臨類似問題，本研究獲得的結(jié)論及總結(jié)的經(jīng)驗將對其它地區(qū)的衛(wèi)生改革工作起到重要的借鑒作

5、用?；谏鲜鲞@些考慮，筆者認為從“均等化”的視角開展的對上海市社區(qū)公共衛(wèi)生服務的有關研究，在實踐和學術兩個方面都有重要的意義。
　　 二.研究目的
　　 從實證角度剖析上海市實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務均等化的內(nèi)外環(huán)境，形成分析影響均等化實現(xiàn)的完整框架，在問題根源分析的基礎上明確當前迫切需要解決的技術難點問題，并進行有針對性的研究，為制定促進上海市社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務健康可持續(xù)發(fā)展的政策措施提供參考依據(jù)。
　　 研究的具

6、體目標包括：
　　 1.多方面考察實現(xiàn)上?；竟残l(wèi)生服務均等化面臨的外界環(huán)境。
　　 2.全面分析樣本社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)和實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務均等化相關的服務開展、經(jīng)費投入和人員配置等情況。
　　 3.梳理目前影響上海市社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務均等化提供的因素，并進行影響因素的根源分析。
　　 4.針對分析得到的根源性因素，對影響服務均等化的技術瓶頸問題逐一進行分析和解決。
　　 5.提出為實現(xiàn)上海市社區(qū)

7、基本公共衛(wèi)生服務均等化在近期應該采取措施的政策建議。
　　 三.研究方法
　　 面對社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務均等化這一嶄新的研究語境，本研究借鑒世界銀行研究中心的政策循環(huán)理論，作為指導性的理論框架。依據(jù)“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”的分析思路，假定外環(huán)境、資源投入、服務過程、產(chǎn)出結(jié)果等方面有明確聯(lián)系，主要從“資源配置”的方面展開論述。
　　 研究系統(tǒng)檢索收集了和基本公共(衛(wèi)生)服務均等化、(社區(qū))基本公共衛(wèi)生服務界定、成本核算

8、、人力資源配置和服務型政府構(gòu)建相關的電子數(shù)據(jù)庫資源、國家及上海市(含市級及樣本區(qū)縣)的政策文件、內(nèi)部研究報告和年鑒資料。
　　 此外，將上海市盧灣區(qū)和閘北區(qū)(中心城區(qū))、嘉定區(qū)和閔行區(qū)(近郊區(qū)縣)以及崇明縣(遠郊區(qū)縣)作為樣本區(qū)縣，通過隨機抽樣形成了包括5個區(qū)縣24個樣本社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的案例集。利用設計的調(diào)查表，對研究需要的財政收支、人口地理、社區(qū)公共衛(wèi)生經(jīng)費投入、社區(qū)衛(wèi)生人力和服務項目開展等信息進行了系統(tǒng)收集；并對上海市衛(wèi)生

9、局、市CDC、樣本區(qū)縣衛(wèi)生局、社區(qū)衛(wèi)生管理中心和樣本社區(qū)衛(wèi)生服務中心的專家及領導進行了關鍵知情人訪談。
　　 在具體的資料處理和分析時，研究利用了以下方法：
　　 1.文獻歸納法。對收集的文獻、政策文件和內(nèi)部報告資料進行文獻綜述歸納分析。
　　 2.描述性統(tǒng)計分析。通過描述性統(tǒng)計分析研究上海市社會經(jīng)濟、人口健康和衛(wèi)生經(jīng)費投入等的現(xiàn)況及變動趨勢，對樣本機構(gòu)基本情況的分析也主要使用該方法。在此基礎上，通過Spearm

10、an相關分析進行了一些研究變量間相關關系的分析；應用數(shù)據(jù)包絡分析(DEA)進行了上海市社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)生產(chǎn)效率的分析。
　　 3.衛(wèi)生系統(tǒng)診斷樹分析。運用該方法可以回溯原因、連續(xù)描繪因果聯(lián)系的優(yōu)勢，對影響上海社區(qū)公共衛(wèi)生服務均等化的根源展開分析。
　　 4.定性定量多重論證。在對上海市基本公共衛(wèi)生服務優(yōu)先項目包、實現(xiàn)上海市基本公共衛(wèi)生服務均等化的政策建議等部分，研究嘗試應用定性定量多重論證方法進行了分析。
　　 5.

11、成本核算分析?；跁r間分配系數(shù)法進行成本核算，通過對社區(qū)公共衛(wèi)生服務人員勞務收入、每單位服務人員消耗和時間消耗等指標均等化標準的研究，對上海市社區(qū)公共衛(wèi)生項目的標化成本進行了核算研究。
　　 6.規(guī)范差距分析法。通過對社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務“均等化標準”的研究，以此為依據(jù)運用規(guī)范差距法對經(jīng)費和人力資源投入上存在的差距進行分析，并提出彌補差距的策略和建議。
　　 使用的分析工具方面：通過Excel2010建立數(shù)據(jù)庫，并進行數(shù)

12、據(jù)整理。利用Excel2010進行成本核算和基本情況的描述性數(shù)據(jù)處理；用SPSS11.5建立分析數(shù)據(jù)庫，進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析；使用軟件Deap進行數(shù)據(jù)包絡分析。
　　 四.研究結(jié)果
　　 1.研究闡明了“均等化”背景下的研究思路。通過辨析基本公共服務均等化等概念的內(nèi)涵，結(jié)合當前行政管理改革動向的分析，闡述了“基本公共衛(wèi)生服務均等化”提出的時代背景。明確指出，基本公共衛(wèi)生政策研究語境已經(jīng)改變，研究思路上，需要從基本公共衛(wèi)生服

13、務均等化面臨的內(nèi)外環(huán)境分析開始，把握均等化面臨的問題，確定基本公共衛(wèi)生服務的“均等化標準”，進行衛(wèi)生資源配置和相關政策的調(diào)整。
　　 2.詳細分析了上海市社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務均等化所處的內(nèi)外環(huán)境。主要結(jié)果包括以下方面：
　　 上海常住人口年均增長3.65％，外來人口比重快速上升(2010年達到38.67％)，社區(qū)公共衛(wèi)生能力建設面臨挑戰(zhàn)。戶籍和非戶籍人口在孕產(chǎn)婦死亡率、嬰兒死亡率、傳染病報告發(fā)病率和死因構(gòu)成上存在的差別，

14、體現(xiàn)了人群間基本公共衛(wèi)生服務結(jié)果的不均等。城鄉(xiāng)居民人均可支配收支、城鄉(xiāng)居民人均消費水平的差距不斷擴大，將會加大實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務均等化的難度。
　　 2006-2010年，上海市級和區(qū)縣級財政收入年均增長15％以上，總體上政府有能力為社區(qū)公共衛(wèi)生服務均等化提供財力支持。但是，從人均經(jīng)費投入看，各區(qū)縣對社區(qū)公共衛(wèi)生的實際投入非常不均等。人均社區(qū)衛(wèi)生經(jīng)費、人均社區(qū)公共衛(wèi)生經(jīng)費的確定是主觀的，與建立“穩(wěn)定的公共衛(wèi)生服務投入和增長機制

15、”目標存在差距，不利于社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務均等化的實現(xiàn)。
　　 社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)在維護居民健康中所起作用越來越大，服務產(chǎn)出顯著增加。但是，社區(qū)公共衛(wèi)生人力不足對各個區(qū)縣來說是一個普遍而嚴峻的問題，而人員結(jié)構(gòu)上存在的問題與人員不足是并存的。公共衛(wèi)生服務提供方面，缺乏統(tǒng)一的指導規(guī)范對服務質(zhì)量造成直接影響，因為對服務規(guī)范化和均等化沒有統(tǒng)一認識，24家樣本社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)全部開展的公共衛(wèi)生項目僅占總項目數(shù)的9.27％。
　　 3.系

16、統(tǒng)分析了均等化的影響因素，利用衛(wèi)生系統(tǒng)診斷樹模型，發(fā)現(xiàn)以往社區(qū)公共衛(wèi)生投入政策缺乏實現(xiàn)均等化的機制設計，一些“籌資”和“規(guī)制”類的基礎性問題沒有解決。分析認為均等化目標項目不明確、缺乏成本核算數(shù)據(jù)支撐以及對人力不足情況的量化是三個影響上海市社區(qū)公共衛(wèi)生服務均等化投入的基礎性技術難點。
　　 4.研究解決了影響上海市社區(qū)公共衛(wèi)生服務均等化的幾個基礎性問題：
　　 界定了70個具體服務項目，形成了具有上海特色的社區(qū)基本公共衛(wèi)

17、生優(yōu)先項目包。這些項目具有實施基礎較好、符合國家政策導向以及對維護社區(qū)居民健康作用突出的特點。保障該項目包中的全部服務優(yōu)先實現(xiàn)均等化，將為其它基本公共衛(wèi)生服務均等化的實現(xiàn)奠定基礎。
　　 明確了可供其它研究借鑒的社區(qū)公共衛(wèi)生服務成本核算步驟和關鍵變量處理方式；通過實證數(shù)據(jù)證明了現(xiàn)有的40元/人的社區(qū)公共衛(wèi)生投入標準是不足的，難以滿足社區(qū)公共衛(wèi)生服務開展的需要；計算的社區(qū)公共衛(wèi)生服務項目每單位的標化成本，可作為購買服務時確定價格的

18、參考依據(jù)；標化服務量下計算的優(yōu)先項目總成本可以作為均等化目標下，進行社區(qū)公共衛(wèi)生經(jīng)費投入的參考；通過分析指出，如果經(jīng)費需要量占當?shù)刎斦С龅谋壤^高(例如，不含固定資產(chǎn)折舊時，占當?shù)刎斦С霰戎?.3％以上)，應該由市級財政投入部分經(jīng)費。
　　 指出需要構(gòu)建社區(qū)公共衛(wèi)生服務內(nèi)部市場，轉(zhuǎn)變以往投入經(jīng)費“養(yǎng)機構(gòu)/養(yǎng)人”的傳統(tǒng)做法，通過按績效支付等方式進行服務購買，提高基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費的使用效率。研究在文獻評閱和現(xiàn)有經(jīng)費投入方式分

19、析的基礎上，給出了建立服務購買方式的基本框架，可以為相關政策制定提供參考。
　　 測算了開展社區(qū)公共衛(wèi)生優(yōu)先項目所需人力，結(jié)果顯示24家樣本機構(gòu)中有11家存在缺員。研究認為有必要重新制訂上海市社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)公共衛(wèi)生人力配置標準，中心城區(qū)、近郊區(qū)縣和遠郊區(qū)縣分別應該達到3人/萬人、3.5人/萬人和4人/萬人的公共衛(wèi)生人力配置標準才能基本滿足優(yōu)先項目開展需要的人力。
　　 五.政策建議
　　 面對實現(xiàn)社區(qū)公共衛(wèi)生服務均

20、等化這一嶄新視角，需要結(jié)合上海市社區(qū)衛(wèi)生工作開展的實際，進行涉及多層面的系統(tǒng)性改革。建議在政策制訂中，注意以下一些方面：
　　 1.必須發(fā)揮市級部門的統(tǒng)籌作用。從均等化影響因素及其根源的分析結(jié)果看，需要在管理協(xié)調(diào)機制上體現(xiàn)層級的上移，僅僅依靠區(qū)縣級工作的開展，難以做到社區(qū)公共衛(wèi)生資源的統(tǒng)籌調(diào)度。上海市衛(wèi)生行政部門應該把握當前對基本公共衛(wèi)生服務均等化問題高度重視的政治時機，積極研究定位衛(wèi)生領域內(nèi)相關制度調(diào)整需要突破的技術瓶頸，爭取

21、相關財政、人事政策的支持。
　　 2.科學設定并嚴格執(zhí)行社區(qū)基本公共衛(wèi)生項目，是實現(xiàn)均等化過程始終要重視的工作。做好該工作，首先需要完善有關的信息渠道，這可以從科學開展社區(qū)診斷工作、建立并運用居民健康檔案數(shù)據(jù)庫和建立社區(qū)(居民)參與的機制等方面努力；此外，及時進行服務項目動態(tài)調(diào)整，防止服務內(nèi)容僵化是容易忽視的重要工作，應該做到社區(qū)公共衛(wèi)生優(yōu)先項目“可進可出”，或者進行項目開展內(nèi)容、流程的及時優(yōu)化，隨著服務能力增強，可以逐步擴展優(yōu)

22、先項目包的內(nèi)容：最后，社區(qū)基本公共衛(wèi)生優(yōu)先項目包和服務規(guī)范一經(jīng)確定，必須通過嚴格的考核，保證上海市所有區(qū)縣統(tǒng)一遵照開展。
　　 3.各項制度建設工作的完善，是保證社區(qū)公共衛(wèi)生資源配置的科學性和效率的關鍵，建議從以下方面開展工作：
　　 應該組織人力，加快制定統(tǒng)一的、可操作性強的《上海市社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》。服務的規(guī)范化開展，對保證服務質(zhì)量和數(shù)量，以及服務效果的發(fā)揮有重要的意義，同時，服務規(guī)范也是制定服務考核指標的基

23、礎，這些工作的開展對均等化的實現(xiàn)起基礎性作用。
　　 需要建立社區(qū)衛(wèi)生服務成本監(jiān)測點，并實現(xiàn)成本核算工作制度化。成本核算是影響基本公共衛(wèi)生服務均等化的基礎性技術難題之一，成本數(shù)據(jù)準確及時的收集和分析是成本核算的基礎。建議上海市建立社區(qū)衛(wèi)生服務成本監(jiān)測點，并設立專門機構(gòu)開展社區(qū)衛(wèi)生服務成本核算工作，實現(xiàn)成本核算工作制度化。
　　 應該在成本核算基礎上，建立社區(qū)公共衛(wèi)生經(jīng)費和財政支出間的內(nèi)在聯(lián)系，并強化市級財政投入。各區(qū)縣可

24、以按自身財政支出的0.3％(不含固定資產(chǎn)折舊維修)或者0.35％(含固定資產(chǎn)折舊維修)作為本區(qū)縣對社區(qū)公共衛(wèi)生經(jīng)費投入總量的上限，達不到全市人均經(jīng)費投入水平要求的，由市級財政補足差額。
　　 必須重視創(chuàng)新經(jīng)費投入機制，提高經(jīng)費使用效率。研究建議，在購買服務的經(jīng)費投入機制框架下，通過項目預算制度建立經(jīng)費和服務之間的內(nèi)在聯(lián)系，利用按人頭預付的方式進行經(jīng)費總量的控制，加強績效考評工作，通過按績效支付形成對服務供方的激勵，促進服務保質(zhì)保

25、量提供。
　　 積極落實各級領導責任制，加強社區(qū)公共衛(wèi)生服務考核評價是均等化得以實現(xiàn)的重要保障。必須加強社區(qū)公共衛(wèi)生服務的考核評價，并將考核結(jié)果和社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)領導的升遷、獎懲直接掛鉤，實施領導問責制度。要注重考評結(jié)果的分析和使用，體現(xiàn)獎優(yōu)罰劣的作用，通過考核逐步發(fā)現(xiàn)和解決影響服務有效提供的因素，加強公共衛(wèi)生決策循證，切實理順公共衛(wèi)生的管理體制和運行機制。
　　 重視改革勞務分配制度，改善社區(qū)衛(wèi)生服務人員勞務報酬水平。從數(shù)

26、據(jù)分析結(jié)果看，人員的期望報酬基本是其目前收入的兩倍左右。區(qū)域性因素外，勞務報酬低、工作壓力大是導致社區(qū)公共衛(wèi)生人員“留不住、招不進”、流動性大的重要因素，這直接影響服務的開展。研究認為對社區(qū)公共衛(wèi)生人員的勞務報酬也應該體現(xiàn)購買服務的制度設計理念，明確每單位服務的購買價格和服務要求，將服務提供績效與人員勞務收入適當掛鉤，采取固定工資和浮動工資結(jié)合的方式，實現(xiàn)“多勞多得”，使社區(qū)公共衛(wèi)生服務提供人員的勞務價值得以體現(xiàn)。
　　 可適當

27、增加社區(qū)衛(wèi)生服務人員編制，并嚴格服務提供者準入標準。目前，人員編制水平不能保證均等化標準下開展社區(qū)公共衛(wèi)生服務的人力需要，研究建議，可以按照計算的人員編制標準進行人事制度改革，隨著要求開展的公共衛(wèi)生項目逐漸增多和服務量的改變，需要有計劃的進行編制調(diào)整；應該實現(xiàn)社區(qū)公共衛(wèi)生人員持證上崗，提供社區(qū)公共衛(wèi)生服務的人員需要經(jīng)過嚴格培訓，并取得相應的執(zhí)業(yè)資質(zhì)。
　　 強化社區(qū)公共衛(wèi)生人力，需要多管齊下。經(jīng)濟條件較差的近遠郊區(qū)縣面臨的人力問

28、題最嚴重，短期內(nèi)，可通過提高人員待遇、加強各個層級人員的內(nèi)部流動、增加人員編制、制定吸引醫(yī)科院校畢業(yè)生的政策，在“留住人”的基礎上彌補社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的人力不足；長期來看，應科學制定上海市社區(qū)公共衛(wèi)生人力發(fā)展規(guī)劃，加強全科醫(yī)學生培養(yǎng)，結(jié)合勞務分配制度、人事制度方面的改革，有傾向性的加強近遠郊區(qū)縣社區(qū)公共衛(wèi)生人力建設。
　　 有必要建立居民參與機制，促進社區(qū)公共衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展。首先，可以通過“服務記錄卡”和電話回訪等方式，讓居民在服

29、務績效考評中發(fā)揮作用；之后，部分私人性強的服務可以通過發(fā)放“服務券”的方式，讓居民參與到服務購買中；最后，可逐步嘗試通過建立“居民健康管理小組”，加強居民健康問題的社區(qū)自治，并進一步發(fā)揮其在服務包設定、績效考核和經(jīng)費使用監(jiān)管中的作用。
　　 4.要充分重視信息化手段的利用，促進社區(qū)公共衛(wèi)生均等化的實現(xiàn)。從目前的發(fā)展情況看，由市級衛(wèi)生行政部門牽頭，建立上海市級的居民電子健康信息檔案系統(tǒng)、醫(yī)療衛(wèi)生服務信息共享系統(tǒng)和醫(yī)療衛(wèi)生服務成本數(shù)