中老年男性LUTS患者膀胱出口梗阻的臨床診斷——基于10年尿動力學數據研究.pdf

1、本文主要從以下幾個部分展開論述：
　　第一部分 膀胱出口梗阻發(fā)生風險概率預測模型的構建
　　目的：
　　篩選中老年男性LUTS患者常用的無創(chuàng)臨床指標，以侵襲性的壓力-流率測定為診斷“金標準”，評價這些無創(chuàng)臨床指標診斷膀胱出口梗阻的準確性及可靠性，并從中選定最佳的指標，構建膀胱出口梗阻發(fā)生風險概率的預測模型，以期在不耗費大量人力、物力、財力，不需要更多過度檢查及增加患者痛苦的情況下，個體化且精準地預測、篩選存在膀胱出口梗

2、阻的患者，為臨床決策提供有價值的參考。
　　材料與方法：
　　回顧性分析2003年11月至2015年11月在我院門診/住院就診的男性LUTS/BPH患者。入選標準為:1）男性LUTS/BPH患者，年齡＞40歲;(2) PSA≤4ng/ml，如PSA＞4ng/ml，需有病理診斷排除前列腺癌（前列腺穿刺活檢或TURP術后病理證實）;(3)完成壓力-流率測定。排除標準為:(1)神經源性膀胱患者;(2)前列腺癌患者;(3)膀胱癌患者

3、;(4)合并膀胱憩室、膀胱結石患者;(5)合并尿道狹窄患者;(6)急性泌尿系感染患者;(7)泌尿系結核患者;(8)骨盆骨折或尿道損傷史;(9)盆腔手術史或盆腔放療史;(10)兩周內接受a-受體阻滯劑、M-受體阻滯劑或其他影響膀胱尿道功能的藥物治療者。
　　收集患者臨床數據:(1)尿動力學檢查相關參數:最大尿流率（Qmax）;平均尿流率(Qave);尿流量(Voiding volume);最大尿流率時逼尿肌壓(Pdet.Qmax);

4、剩余尿量(PVR);剩余分數(RF)（剩余分數=剩余尿量/（剩余尿+尿流量））;(2)BOO診斷指標:1）根據ICS列線圖判定;2）根據Schaefer列線圖，Schaefer Class≥3判定為梗阻。(3)其他臨床參數:PV、TZV、TZI、PSA。數據統(tǒng)計分析:主要無創(chuàng)臨床指標的相關性采用Spearman相關分析。診斷試驗用受試者工作特征曲線(ROC曲線)評價。在單因素分析的前提下，再進行多因素logistic回歸分析，尋找影響膀

5、胱出口梗阻的相關獨立風險因素并最終確定列線圖模型的入組變量，構建預測模型。
　　結果：
　　本研究共篩選1866例患者，其中267例其自由尿流率測定及壓力-流率測定均無法排尿或壓力-流率曲線質量不理想，予以剔除，余下1599例納入統(tǒng)計分析。研究人群中位數年齡71.0(64.0/76.0)歲，中位數PV45.0(28.0/65.2)ml，中位數TZV23.1(13.7/38.1) ml，中位數PSA2.8(1.1/6.5) n

6、g/ml。依據ICS診斷標準，壓力-流率測定得到診斷患者1241例，其中診斷為BOO者694例(55.9％)，診斷為無BOO者（含無梗阻及可疑梗阻者）547例(44.1％);依據Schaefer列線圖標準，壓力-流率測定得到診斷患者1319例，其中診斷為BOO(Schaefer Class≥3)者796例(60.3％)，診斷為無BOO(Schaefer Class＜3)者523例(39.7％)。
　　基于以上研究分析，將Qmax、

7、PV、TZV、PSA、PVR作為備選自變量引入多因素Logistic回歸模型分析，最終，選定Qmax、PV、PSA作為膀胱出口梗阻的獨立預測因子，并建立了 Logistic回歸方程:Log(p)=0.3324-0.2018*Qmax+0.0266*PV+1.1351*PSA。使用R軟件構建了膀胱出口梗阻發(fā)生風險概率的預測模型。采用Bootstrap自抽樣方法對列線圖模型進行內部驗證，結果顯示其一致性指數(C-index)為0.854(即

8、準確性達85.4％)。
　　結論：
　　與經典的診斷“金標準”壓力-流率測定相比較，臨床上常用的無創(chuàng)指標最大尿流率(Qmax)、前列腺體積(PV)、移行帶體積(TZV)、移行帶指數(TZI)、前列腺特異性抗原(PSA)等指標用來篩查及診斷膀胱出口梗阻有一定的參考價值。其中TZV、PV、PSA、Qmax是較為準確的診斷指標，其診斷膀胱出口梗阻的ROC曲線下面積分別為0.807、0.803、0.775、0.740。我們結合臨床實

9、際，選取Qmax、 PV、PSA構建的膀胱出口梗阻發(fā)生風險概率的預測模型，較以上任意單一指標的準確性更高，診斷準確率可達85.4％。并且可簡單、無創(chuàng)、個體化、準確預測膀胱出口梗阻的患病風險，為臨床決策提供更有價值的參考。
　　第二部分 評價膀胱出口梗阻-逼尿肌收縮功能列線圖的構建
　　目的：
　　探索對我們的尿動力學資料進行數據挖掘與統(tǒng)計分析，構建一個能綜合評價膀胱出口梗阻情況及逼尿肌收縮功能的診斷列線圖，以期能區(qū)分逼

10、尿肌活動低下、膀胱出口梗阻以及逼尿肌活動低下合并膀胱出口梗阻的患者，為我們的尿動力學臨床實踐以及臨床診療決策提供參考。
　　材料與方法：
　　回顧性分析2003年11月至2015年11月在我院門診/住院就診的中老年男性LUTS患者。入選標準與排除標準同第一部分。尿動力學檢查及質量控制同第一部分。收集患者相關參數:年齡、最大尿流率(Qmax)、平均尿流率(Qave)、最大尿流率時逼尿肌壓(Pdet.Qmax)、剩余尿量(PVR

11、)、膀胱測壓容量(BC)、膀胱排空率(VE)、膀胱出口梗阻指數(BOOI)、膀胱收縮力指數(BCI)、最大瓦特因子(Wmax)。選取Wmax-BOOI這對數據，剔除BOOI＜0的患者，得到數據樣本量1278例。利用MAT，AB(The Mathworks)軟件，做散點圖，采用二階多項式進行曲線擬合、迭代和線性插值，生成一個二維的列線圖(橫坐標為BOOI，縱坐標為Wmax)，并將全部患者劃分為＜10％分位數、10～25％分位數、25～50

12、％分位數、50～75％分位數、75～90％分位數、＞90％分位數六組。采取單因素方差分析比較多組間差異，兩獨立樣本t-檢驗比較兩組間差異。檢驗水準為0.05，P＜0.05認為差異具有統(tǒng)計學意義。單因素方差分析、t-檢驗等使用SPSS軟件(Version21)。
　　結果：
　　本研究人群中，無逼尿肌過度活動患者與有逼尿肌過度活動患者相比，膀胱測壓容量(300.4 vs.155.9ml)、膀胱排空率(71.3％ vs.84.4

13、％)、膀胱收縮力指數(89.1 vs.107.5)、最大瓦特因子(8.7 vs.13.0 W/m2)、最大尿流率時逼尿肌壓(48.1 vs.73.5 cmH2O)等指標均有顯著性差異(P＜0.001)。
　　隨著膀胱出口梗阻嚴重程度加重:最大尿流率從12.6(8.0-15.6) ml/s逐漸下降至5.2(3.4-7.5)ml/s;剩余尿量從10.0(0.0-45)ml逐漸增多至80.0(25.0-175.0)ml;膀胱排空率從96

14、.1％(67.8-110.1％)逐漸下降至55.0％(34.1-84.5％);膀胱收縮力指數從66.5(47.4-84.0)逐漸增加至148.3(134.5-166.6);最大瓦特因子從5.6(4.0-8.4) W/m2逐漸增加至18.0(15.4-20.9)W/m2;最大尿流率時逼尿肌壓從20.8(16.8-27.1)cmH2O逐漸增加至129.1(114.5-144.7) cmH2O。
　　根據繪制的散點圖，比較不同百分位數組

15、間患者其尿動力學參數的差異性，結果顯示:依次從＞90％、75～90％、50～75％、25～50％、10～25％至＜10％分位數組，膀胱出口梗阻指數(BOOI)無顯著性差異(P=0.669)而最大瓦特因子(Wmax)、最大尿流率(Qmax)、平均尿流率(Qave)、最大尿流率時逼尿肌壓(Pdet.Qmax)、膀胱排空率(VE)、膀胱收縮力指數(BCI)逐漸降低，但剩余尿量(PVR)、膀胱測壓容量(Bladder Capacity)逐漸增加

16、，均有顯著性差異(P＜0.001)。而最低百分位兩組比較顯示:＜10％分位數組與10-25％分位數組患者大部分參數比較結果無明顯差異;＜25％分位數組與25-50％分位數組患者大部分參數比較結果顯示存在顯著性差異——Wmax(7.8 vs.10.2 W/m2，P＜0.001)、Qmax(7.6 vs.9.4ml/s,P＜0.001)、Qave(3.6 vs.4.4ml/s, P＜0.001)、PVR(86.4 vs.61.4ml, P＜

17、0.001)、Bladder Capacity(275.9 vs.241.9ml, P＜0.001)、VE(40.3％ vs.75.4％，P＜0.001)、BCI(79.4 vs.95.7，P＜0.001)。尤其是剩余尿量(PVR)、膀胱測壓容量(Bladder Capacity)、膀胱排空率(VE)這些參數可能與逼尿肌活動低下相關。故嘗試以此25％分位數劃定界限，以區(qū)分正常的逼尿肌收縮與逼尿肌活動低下，從而得到評價膀胱出口梗阻-逼尿肌