尿動力學(xué)的臨床實(shí)踐武治津

1、尿動力學(xué)的臨床實(shí)踐,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院泌尿外科武治津,尿動力學(xué)專業(yè)的基本要求,1.理解尿動力學(xué)的理論基礎(chǔ)及其專業(yè)術(shù)語2.熟悉相關(guān)疾病的臨床表現(xiàn)、病理生理學(xué)和治療原則3.以ICS技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)建立操作平臺,尿動力學(xué)檢查前應(yīng)注意的問題,1.檢查環(huán)境應(yīng)隱蔽，有助于患者自然排尿2.了解病史和相關(guān)的臨床檢查3.了解患者是否在用α-受體阻滯劑，托特羅啶、抗憂郁藥等4.排空直腸糞便，除非必要，不建議灌腸5.外陰

2、清潔，有助于減少感染6.有尿路感染或受尿道器械操作的患者待恢復(fù)后檢查,尿動力學(xué)檢查時應(yīng)注意的問題,1.建議用便于調(diào)節(jié)體位的專用檢查臺2.必須在壓力傳感器置于大氣壓下與患者恥骨相平后體外置零3. ICS體外置零的膀胱壓和腹壓典型值范圍， 平臥位5~20cmH2O,坐位15~40cmH2O，立30~50cmH2O， 膀胱壓與腹壓幾乎一致，逼尿肌壓為0或近似0。4.直腸切除后可經(jīng)腸造口或陰道測定腹壓,5.因

3、導(dǎo)管因素，帶管尿流率可能降低，壓力-流率檢查前應(yīng)行自由尿流率測定，并測定殘余尿量，以便與帶管尿流率的結(jié)果比較，兩者有明顯差別時應(yīng)以自由尿流率結(jié)果分析6.自由尿流率測定時應(yīng)注意有否尿道外口狹窄7.多次尿道插管失敗或尿道損傷明顯時應(yīng)暫停檢查8.膀胱灌注前膀胱應(yīng)呈空虛狀態(tài)，以便準(zhǔn)確計(jì)算膀胱容量,9.膀胱測壓管應(yīng)<F 8，應(yīng)用豬尾狀膀胱測壓管有助于簡化操作，提高操作質(zhì)量。由于測壓管前端呈豬尾狀，插入膀胱后起到內(nèi)固定作用，不需

4、外固定，排尿時不會脫落。目前國內(nèi)市場有美國COOK公司F7豬尾狀雙腔膀胱測壓管。10.檢查中未排尿可因置管因素影響，取管后結(jié)合自由尿流率結(jié)果分析11.留置尿管取管后即刻檢查，可因尿管對尿道的擴(kuò)張效應(yīng)減弱梗阻的程度,12.流率曲線突發(fā)，持續(xù)時間<2秒，多為非自然曲線13.膀胱灌注過快引起的膀胱壓升高，可能誤判膀胱順應(yīng)性降低14.儲尿期只要出現(xiàn)上下行的逼尿肌收縮波即可認(rèn)定逼尿肌活動過度,影像尿動力學(xué)檢查時應(yīng)注意的問題

5、,1.影像尿動力學(xué)是通過功能與形態(tài)的有機(jī)結(jié)合，顯著提高復(fù)雜病例的診斷率，并有助于對相關(guān)病理生理學(xué)的研究2.灌注液用15%的泛影葡胺3.攝取圖像時盡量減少曝光時間4. 儲尿期特別是低順應(yīng)性膀胱或已知上尿路擴(kuò)張時應(yīng)密切觀察和攝取相關(guān)圖像，確定膀胱安全容量；排尿期重點(diǎn)觀察和攝取膀胱頸口開放狀態(tài)的圖像。不要忽視高壓或腹壓排尿時，有否膀胱高壓下輸尿管返流5. 觀察輸尿管返流和膀胱頸口開放狀態(tài)的體位為正位，觀察尿道狀態(tài)患者偏

6、45°體位為佳,分析殘余尿時應(yīng)注意,1.殘余尿是膀胱排空的指標(biāo)2.上尿路積水時，導(dǎo)管法測定殘余尿量增多3.膀胱憇室可造成殘余尿量增多的假象4.排尿環(huán)境和心理因素可能抑制排尿反射，從而影響膀胱排空,尿動力學(xué)表現(xiàn)與臨床癥狀和體征的對應(yīng)性,1. 逼尿肌不隨意性收縮——尿頻、尿急，可能出現(xiàn)急迫性尿失禁2. 膀胱感覺敏感——尿頻、尿急3. 膀胱出口梗阻——排尿困難、殘余尿4. 逼尿肌收縮無力或無

7、收縮——排尿困難、殘余尿、可能出現(xiàn)充溢性尿失禁5. 腹壓排尿——排尿困難、殘余尿,6. 膀胱順應(yīng)性降低——尿頻、尿急、上尿路擴(kuò)張7. 膀胱順應(yīng)性增高——?dú)堄嗄颉?. 大量殘余尿——充溢性尿失禁9. 膀胱容量減少——尿頻、尿急,最有意義的指標(biāo)——最大尿流率（Qmax）尿量150~400ml時Qmax相對穩(wěn)定低尿流率難以確定膀胱出口梗阻或逼尿肌收縮力減弱所致尿道置管可能降低尿流率，測壓管應(yīng)<8F尿流率曲線突發(fā)

8、并持續(xù)時間<2秒，多為非自然曲線注意尿道外口有否狹窄,尿流率,腹壓排尿的尿流率表現(xiàn),膀胱出口梗阻（BOO）和逼尿肌收縮功能的分析,1.目前主要依據(jù)Schäfer列線圖判定，特別適用于男性前列腺梗阻，此圖不適合用于女性2.BOO尿動力學(xué)的典型表現(xiàn)是高壓低流3.尿流率無明顯降低不能排除BOO，排尿模式可能為高壓高流4.逼尿肌收縮力減弱的表現(xiàn)是低壓低流，常伴隨腹壓排尿和膀胱排空不全,5.逼尿肌收縮功能包括收縮

9、力和持久性，收縮力可用列線圖分析，持久性通過殘余尿量判斷（膀胱排空前逼尿肌收縮提前衰弱）6.逼尿肌收縮功能明顯受損時難以判定BOO7.進(jìn)一步分析逼尿肌收縮力的強(qiáng)弱可結(jié)合逼尿肌等容收縮試驗(yàn)（DIT）,8.DIT-排尿中，突然使其中斷，因逼尿肌收縮不能立即停止，持續(xù)收縮與閉合的膀胱流出道相互作用，使逼尿肌壓達(dá)到最大值，所增加的逼尿肌壓為逼尿肌等容收縮壓（Piso）。>100cmH2O為收縮強(qiáng)。<50cmH2O為收縮

10、無力9. 影像尿動力學(xué)對診斷BOO具有直觀性，結(jié)合相關(guān)數(shù)據(jù)，可提高診斷率,女性膀胱出口梗阻（ＦＢＯＯ）和逼尿肌收縮功能受損,１?。疲拢希显诔掷m(xù)下尿路癥狀的患者中，發(fā)生率為６－２３％。２　目前，ＦＢＯＯ和逼尿肌收縮功能受損尚無尿動力學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。３　可供診斷的ＦＢＯＯ的參考數(shù)據(jù)——Ｑｍａｘ＜１２ｍｌ／ｓ，ＰｄｅｔＱｍａｘ＞２０ｃｍＨ２Ｏ。４?。拢欤幔椋觯幔螅牵颍铮酰簦芯€圖用于診斷ＦＢＯＯ，數(shù)據(jù)基礎(chǔ)是Ｑｍａｘ＜１２ｍｌ／ｓ，

11、ＰｄｅｔＱｍａｘ＞２０ｃｍＨ２Ｏ。,５　Derek?。牵颍椋妫妫椋簦瑁笳J(rèn)為成年女性逼尿肌壓力＞３５ｃｍＨ２Ｏ就可懷疑梗阻。６　目前認(rèn)為，影像尿動力學(xué)是診斷ＦＢＯＯ較準(zhǔn)確的方法，排尿期觀察膀胱頸口開放狀態(tài)。７　檢查中如果有盆腔臟器（膀胱，子宮和直腸）從陰道脫出，復(fù)位后檢查。,尿失禁的分析,1.臨床最常見壓力性尿失禁、急迫性尿失禁和充溢性尿失禁2.壓力性尿失禁分為解剖性（膀胱尿道下移，II型）和尿道內(nèi)括約肌受損（III型），II型

12、與III型可合并存在（II/III）3.充溢性尿失禁可伴壓力性尿失禁的表現(xiàn)4.尿動力學(xué)可鑒別尿失禁的類型，并了解膀胱功能和排尿狀態(tài)5.壓力性尿失禁表現(xiàn)為隨腹壓增高漏尿6.急迫性尿失禁表現(xiàn)為隨逼尿肌不隨意性收縮漏尿,7.壓力性和急迫性尿失禁可并存，稱混合型尿失禁8.充溢性尿失禁伴隨大量殘余尿9.漏點(diǎn)壓時尿動力學(xué)分析尿失禁的主要指標(biāo)，分為腹膀胱漏點(diǎn)壓和逼尿肌漏點(diǎn)壓。腹膀胱漏點(diǎn)壓時增加腹壓引起漏尿時的膀胱壓；逼尿肌漏

13、點(diǎn)壓是無腹壓增高時的漏尿壓力，表明僅為逼尿肌壓引起的漏尿，常為低順應(yīng)性膀胱所致,10.腹膀胱漏點(diǎn)壓的高低與壓力性尿失禁的嚴(yán)重性密切相關(guān)，反映尿道的控尿能力。逼尿肌漏點(diǎn)壓是評估低順應(yīng)性膀胱的重要指標(biāo)，>40cmH2O易于導(dǎo)致上尿路擴(kuò)張11.壓力性尿失禁II型漏點(diǎn)壓>60cmH2O,壓力性尿失禁III型和II/III型漏點(diǎn)壓<60cmH2O12.壓力性尿失禁II型和以II型為主的II/III型適合尿道中段吊帶術(shù),

14、神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙的分析,1.尿動力學(xué)的主要表現(xiàn)為膀胱感覺和運(yùn)動反射障礙、逼尿肌活動過度、膀胱順應(yīng)性降低或增高和排尿時括約肌肌電活動增強(qiáng)（逼尿肌括約肌失協(xié)調(diào)）2.膀胱低壓儲尿低壓排尿是防止上尿路損害的重要條件,3.膀胱壓<40cmH2O的容量為安全容量，如有膀胱輸尿管反流，則膀胱安全容量為反流前容量。影像尿動力學(xué)對神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙的評估具有重要價值　ａ：膀胱輸尿管反流，精確測定儲尿期或排尿期?！。猓?/p>

15、準(zhǔn)確判定膀胱出口的部位，如膀胱頸口梗阻或尿道外括約肌開放不良ｃ：可動態(tài)觀察排尿過程ｄ：膀胱形態(tài)Ｅ：復(fù)雜尿失禁?。怠δ蚱谖匆娸斈蚬芊盗鳎袝r可在高壓排尿時出現(xiàn)返流,分析：1.膀胱灌注前坐位膀胱壓30cmH2O2.儲尿期初尿意容量116ml,壓力上升1cmH2O,正常尿意容量390ml,壓力上升10cmH2O,急迫尿意容量463ml,壓力上升23cmH2O,3.膀胱順應(yīng)性降低,灌注末膀胱壓上升約25cmH2O4.膀胱

16、充盈中后階段,可見小幅不隨意性收縮波,提示逼尿肌活動過度5.排尿期排尿呈高壓低流模式,提示膀胱出口梗阻6.逼尿肌收縮力正常7.排尿期肌電測定顯示,在逼尿肌收縮過程中,括約肌肌電活動增強(qiáng),提示逼尿肌括約肌協(xié)同失調(diào)8.膀胱排空不全,回腸原位膀胱的尿動力學(xué)分析,1.膀胱已被回腸膀胱替代，排尿期為腹壓排尿，膀胱無收縮2.重點(diǎn)觀察回腸膀胱的順應(yīng)性、容量、排空性等3.影像尿動力學(xué)可確定儲尿和排尿期有無輸尿管返流4.隨時間推移，