左氧氟沙星支氣管和肺組織體液穿透性臨床研究.pdf

1、根據(jù)抗菌藥物藥代動力學(pharmacokinctics)和藥效學(pharmacodynamics),即PK/PD理論,氟喹諾酮類藥物左氧氟沙星(levofloxacin,以下簡稱LVFX)屬濃度依賴性抗菌藥,即藥物濃度愈高,殺菌活性愈強。其PK/PD參數(shù)Cmax/MIC(血藥峰濃度/最低抑菌濃度)和AUC0-24h/MIC(0～24小時藥時曲線下面積/最低抑菌濃度)與該藥治療感染的療效、細菌的清除和防止細菌耐藥性產(chǎn)生均密切相關。有研

2、究表明,防止肺炎鏈球菌對氟喹諾酮類抗菌藥產(chǎn)生耐藥性,其Cmax/MIC值需在5～10范圍內(nèi)。該藥在美國、歐洲等國家治療下呼吸道感染時常用治療方案為500mg,日1次,而國內(nèi)沿用的給藥方案多為200mg,日2次,日本常用給藥方案為100mg,日3次。以左氧氟沙星對肺炎鏈球菌臨床分離株的MIC90為1μg/mL為例,后兩種給藥方案Cmax/MIC值均<5,即不能達到抑制上述細菌產(chǎn)生耐藥性的濃度。近年來,國內(nèi)已開始采用左氧氟沙星500mg,日

3、1次治療方案。但該給藥方案在下呼吸道感染患者組織體液中藥物濃度能否達到抑制或殺滅病原菌有效濃度的研究,國內(nèi)外未見相關報道。本課題研究目的為通過對下呼吸道感染等患者左氧氟沙星在支氣管和肺組織體液穿透性研究,為制定左氧氟沙星治療下呼吸道感染合理的給藥方案提供依據(jù)。
　　 本研究內(nèi)容包括以下兩個部分:
　　 1.建立左氧氟沙星在血漿、痰液、支氣管肺泡灌洗液、肺組織和支氣管粘膜等藥物濃度高效液相色譜測定法；
　　 2.左

4、氧氟沙星支氣管和肺組織體液穿透性研究。
　　 第一部分建立左氧氟沙星在血漿及支氣管和肺組織體液濃度測定
　　 方法:采用高效液相色譜法(HPLC)測定血漿、肺泡灌洗液、痰液、肺組織和支氣管粘膜中左氧氟沙星藥物濃度。固定相為Waters TSK C18柱(4.6mm*150mm,5μm)；流動相為50mM KH2PO4(pH2.0)-THF-1mMCH3COONH4(92/7/1,V/V/V):熒光檢測波長Ex/Em為29

5、6nm/504nm,流速1.0ml/min。血樣及各組織體液標本采用固相萃取法萃取。
　　 結果:①空白血漿、肺泡灌洗液(BALF)、痰液、肺組織和支氣管粘膜中雜質(zhì)峰未干擾左氧氟沙星和內(nèi)標色譜峰；②血漿、肺泡灌洗液、痰液、肺組織和支氣管粘膜中左氧氟沙星的萃取回收率分別為(99.21±1.28)％、(100.7±1.37)％、(99.76±0.95)％、(101.4±2.28)％和(100.4±1.25)％；③左氧氟沙星血漿、肺泡

6、灌洗液、痰液和緩沖液濃度在0.010～5.000μg/ml;范圍內(nèi)有良好的線性關系(r>0.999),最低檢測限濃度均為0.010μg/ml；④血漿、肺泡灌洗液、痰液和緩沖液日內(nèi)相對標準差分別為≦2.9％、≦4.5％、≦4.3％和≦1.9％；⑤日間相對標準差分別≦2.5％、≦6.6％、≦6.7％和≦5.0％；⑥方法回收率分別為(97.3～101.9)％、(97.3～101.3)％、(99.9～103.2)％和(96.3～102.9)％；

7、⑦左氧氟沙星血漿、肺泡灌洗液、痰液和緩沖液各組織體液標本室溫放置3小時、預處理后室溫放置4小時、-40℃凍融2次后測得的藥物濃度保持穩(wěn)定。
　　 結論:建立的左氧氟沙星在血漿及肺和支氣管組織體液中濃度的HPLC法精確性和準確性高、方法靈敏、具特異性,穩(wěn)定性好,可用于測定該藥在血漿、肺泡灌洗液、痰液、肺組織和支氣管粘膜中藥物濃度。
　　 第二部分左氧氟沙星支氣管和肺組織體液穿透性研究
　　 左氧氟沙星支氣管和肺組織

8、體液穿透性臨床研究方案及知情同意書獲復旦大學附屬華山醫(yī)院倫理委員會批準。根據(jù)本臨床研究方案制定的入選和排除標準入選受試者,每名受試者在入選前均簽署知情同意書。受試者來源:①接受導光纖維支氣管鏡(以下簡稱纖支鏡)檢查并進行支氣管肺泡灌洗的下呼吸道感染者；②接受肺部手術者。所有受試者單劑口服左氧氟沙星片500mg(不禁食),服藥時間視留取的標本時間而定。下呼吸道感染者隨機分成5組,每組8～10名,在行纖支鏡檢查前口服左氧氟沙星片500mg,

9、于服藥前及服藥后不同時間留取血及同期支氣管肺泡灌洗液及痰液標本。肺部手術者隨機分成4組,每組8～10名,手術前口服左氧氟沙星片500mg,于服藥前和服藥后不同時間留取血及同期肺組織和支氣管粘膜標本。高效液相色譜法測定血漿、支氣管肺泡灌洗液、痰液、肺組織和支氣管粘膜標本中左氧氟沙星濃度。對行支氣管肺泡灌洗者和接受肺部手術者各組間人口統(tǒng)計學資料和基礎情況進行統(tǒng)計分析。計算血漿、支氣管肺泡灌洗液、痰液、肺組織和支氣管粘膜中左氧氟沙星濃度平均C

10、max,各采樣時間點濃度平均值計算各血漿及組織體液AUC0-24h,同時根據(jù)上述獲得PK參數(shù)結合左氧氟沙星對下呼吸道感染病原菌藥效學(PD)參數(shù),計算血漿及各組織體液中Cmax/MIC和AUC0-24h/MIC的PK/PD參數(shù),評價左氧氟沙星500mg片治療下呼吸道感染給藥方案。
　　 結果:入選受試者共72例,其中行支氣管肺泡灌洗的下呼吸道感染者40例,肺部手術者32例。40例行支氣管肺泡灌洗者中男性27例,女性13例,平均年

11、齡56±17(21～82)歲,平均內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)為92.47±38.64(39.33～195.8)mL/min,主要為肺炎、胸腔積液等肺部感染,原發(fā)病為肺癌、慢性支氣管炎等,給藥后1h、4h、8h、12h和24h(采集標本時間)共5組受試者間性別、年齡、體重、Ccr值、合并用藥情況、吸煙史間差異無統(tǒng)計學意義,但5組問給藥前體溫間差異具統(tǒng)計學意義。32例行肺部手術者中男性20例,女性12例,平均年齡56±12(23～80)歲,平

12、均內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)為92.20±20.89(51.73～141.2)mL/min,主要為肺癌,伴有高血壓病和糖尿病等,給藥后4h、8h、12h和24h(采集標本時間)共4組受試者間性別、年齡、體重、Ccr值、給藥前體溫、合并用藥情況、吸煙史間差異無統(tǒng)計學意義。
　　 行支氣管肺泡灌洗者給藥后1h、4h、8h、12h和24h時平均血漿濃度(mean±SD,n=8)分別為(3.339±3.004)μg/mL、(4.057±1

13、.485)μg/mL、(2.124±1.106)μg/mL、(1.899±0.637)μg/mL和(0.926±0.606)μg/mL;平均ELF濃度分別為(3.438±3.694)μg/mL、(2.345±1.970)μg/mL、(1.641±1.506)μg/mL、(0.953±0.928)μg/mL和(0.867±0.723)μg/mL;平均痰液濃度分別為(0.843±1.438)μg/g、(1.377±2.948)μg/g、(0

14、.394±0.427)μg/g、(0.118±0.160)μg/g和(0.078±0.035)μg/g。ELF和痰液濃度與同期血漿濃度相比,1h、4h、8h、12h和24h時ELF比值分別為(0.788±0.432)、(0.583±0.455)、(0.725±0.322)、(0.527±0.596)和(1.043±0.898)；1h、4h、8h、12h和24h時痰液比值分別為(0.614±0.846)、(0.223±0.384)、(0.

15、203±0.236)、(0.074±0.116)和(0.149±0.149)。血漿、ELF和痰液Cmax分別為4.066μg/mL、3.438μg/mL和1.377μg/g。血漿、ELF和痰液AUC0-24h分別為50.12μg·h/mL、34.51μ·h/mL、9.49μg·h/g。
　　 行肺部手術者給藥后4h、8h、12h和24h時平均血漿濃度(mean±SD,n=8)分別為(3.621±1.141)μg/mL、(3.40

16、0±1.288)μg/mL、(1.809±0.761)μg/mL和(0.469±0.153)μg/mL;平均肺組織濃度分別為(6.413±4.652)μg/g、(6.080±3.678)μg/g、(3.723±1.929)μg/g和(1.591±0.551μg/g):平均支氣管粘膜濃度分別為(8.742±7.574)μg/g、(6.796±3.461)μg/g、(7.073±4.887)μg/g和(4.067±3.334)μg/g。肺組

17、織和支氣管粘膜濃度與同期血漿濃度相比,給藥后4h、8h、12h和24h時肺組織比值分別為(1.709±0.981)、(1.797±0.879)、(2.279±1.473)和(3.573±2.001)；給藥后4h、8h、12h和24h時支氣管粘膜比值分別為(2.161±1.095)、(2.093±0.829)、(4.168±2.485)和(9.018±8.045)。肺組織和支氣管粘膜Cmax分別為6.413μg/g和8.742μg/g。肺

18、組織和支氣管粘膜AUC0-24h分別為89.30μg·h/g和143.1μg·h/g。
　　 上述研究結果顯示左氧氟沙星500mg片單劑給藥后,支氣管粘膜中藥物濃度最高,其余依次為肺組織、血漿、ELF和痰液。與同期血漿濃度相比,組織體液穿透性自高至低依次為支氣管粘膜、肺組織、ELF、痰液。
　　 一般而言,只有在感染部位藥物濃度達到有效抑菌或殺菌水平,才能取得臨床和細菌學療效。通常感染部位藥物濃度低于血藥濃度,常為血藥濃

19、度的1/2～1/5,只有感染部位組織體液濃度達到致病菌MICs2倍以上時,方能取得有效抑菌作用,達到5倍或更高時,則可具殺菌作用,同時可防止了耐藥菌的產(chǎn)生。社區(qū)獲得性下呼吸道感染如社區(qū)獲得性肺炎和慢性支氣管炎急性發(fā)作(AECB),最常見病原菌主要為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、甲氧西林敏感金葡菌和肺炎克雷伯菌。左氧氟沙星500mg片單劑給藥后,對于卡他莫拉菌,支氣管粘膜、肺組織、ELF和痰液中Cmax均高于此菌MIC905倍以上

20、,除痰液外,其有效殺菌濃度可維持至給藥后24h；對于流感嗜血桿菌,支氣管粘膜、ELF和肺組織中Cmax高于此菌MIC905倍以上,支氣管粘膜和肺組織有效殺菌濃度可維持至給藥后24h,ELF有效殺菌或抑菌濃度也可維持至給藥后12h,痰液中Cmax高于此菌MIC903倍,但給藥8h后痰濃度低于MIC90；對于甲氧西林敏感金葡菌,4種組織體液Cmax均高于此菌MIC905倍以上,支氣管粘膜、ELF和肺組織中有效殺菌濃度可維持至給藥后24h；對

21、于肺炎鏈球菌或肺炎克雷伯菌(MIC90均為1μg/mL),支氣管粘膜和肺組織中Cmax均高于上述兩種細菌MIC905倍以上,有效殺菌濃度可維持至給藥后12h,但ELF中Cmax/MIC90值均為3,痰液中濃度與MIC90相近。
　　 醫(yī)院獲得性下呼吸道感染最常見病原菌主要為肺炎克雷伯菌、腸桿菌屬、不動桿菌屬和銅綠假單胞菌等,左氧氟沙星500mg片單劑給藥后,對于不動桿菌屬,支氣管粘膜和肺組織中Cmax均高于此菌MIC905倍以上

22、,有效殺菌濃度可維持至給藥后12h,但ELF中Cmax/MIC90值為3,痰液中濃度與MIC90相近。左氧氟沙星對銅綠假單胞菌MIC90達到了16μg/mL,支氣管粘膜、肺組織、ELF和痰液Cmax均遠低于該值,由于左氧氟沙星對該菌MIC50為0.5μg/mL,因此支氣管粘膜、肺組織和ELF Cmax可高于約半數(shù)的銅綠假單胞菌株MIC。
　　 PK/PD研究結果顯示左氧氟沙星每日500mg,日1次的治療方案,治療由肺炎鏈球菌、流