負(fù)壓封閉引流聯(lián)合肝素溶液灌洗對(duì)兔燙傷合并海水浸泡后創(chuàng)面病理學(xué)改變的影響.pdf

1、海水浸泡加深創(chuàng)面的主要原因?yàn)楦邼B、高鈉、高氯、高含菌量、低溫、偏堿性等特殊的理化性質(zhì)，其加重了燒傷創(chuàng)面微循環(huán)障礙，加重的組織水腫程度，使創(chuàng)面進(jìn)行性加深，壞死范圍增大，治療難度增加。燒傷后大量血清水腫液漏出導(dǎo)致的局部組織水腫，組織腫脹使細(xì)胞間隙增大，對(duì)細(xì)胞間的物質(zhì)交換造成阻礙。壓迫局部微血管對(duì)組織灌注造成阻礙，引起創(chuàng)面缺血低氧，阻礙創(chuàng)面愈合。壓迫創(chuàng)傷局部的淋巴管，使回流障礙，加重組織水腫。負(fù)壓施加于創(chuàng)面后，可以及時(shí)地清除滲出物，減少局部滲

2、出液體在創(chuàng)面的積聚。同時(shí)負(fù)壓作用于燒傷創(chuàng)面，可有效地減少滲出的血清和水腫液漏出到燒傷創(chuàng)面的淤滯帶和凝固帶，從而減輕局部組織水腫，防止燒傷創(chuàng)面的進(jìn)行性加深。
　　燒傷創(chuàng)面循環(huán)障礙以及所引起的組織缺血缺氧是影響創(chuàng)面愈合的原因之一，微血管栓塞、血流不暢，導(dǎo)致氧氣及修復(fù)創(chuàng)面所需營(yíng)養(yǎng)難以到達(dá)損傷創(chuàng)面，而創(chuàng)面細(xì)胞破壞產(chǎn)生的碎片及炎癥物質(zhì)不能及時(shí)被轉(zhuǎn)運(yùn)出來(lái)。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)負(fù)壓封閉引流治療后局部創(chuàng)面血管的直徑擴(kuò)大、血管的分布密度增加，負(fù)壓創(chuàng)面血流

3、灌注增加，且創(chuàng)傷修復(fù)的不同過(guò)程中血流量有不同的變化。
　　肝素是一種氨基葡聚糖(GAG)，在體內(nèi)及體外均可發(fā)揮強(qiáng)效抗凝血作用，肝素抗凝、溶栓的機(jī)理是通過(guò)與抗凝血酶結(jié)合及激活肝素輔助因子，催化滅活多種凝血因子，產(chǎn)生抗凝活性。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，肝素應(yīng)用于燒傷創(chuàng)面后可加快缺血組織血液供應(yīng)的恢復(fù)。在使用24小時(shí)后即有血管再生征象，首先在燒傷后發(fā)白的皮膚表面出現(xiàn)散在細(xì)小紅點(diǎn)，隨著紅點(diǎn)數(shù)量及密度的增加，逐漸形成血管床，并逐漸建立血液循環(huán)，燒傷后發(fā)

4、生瘀滯、栓塞的缺血組織逐漸被血供豐富的肉芽組織取代。
　　本研究在以上此理論及實(shí)驗(yàn)研究基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，將封閉負(fù)壓引流及肝素溶液濕敷治療技術(shù)應(yīng)用于海水浸泡的新西蘭大白兔燙傷創(chuàng)面。通過(guò)觀察病理學(xué)改變、微血管計(jì)數(shù)、創(chuàng)面愈合時(shí)間、組織含水量等指標(biāo)，為研究海水浸泡后燙傷創(chuàng)面的病理改變以及負(fù)壓封閉引流、肝素灌洗對(duì)其產(chǎn)生的影響提供實(shí)驗(yàn)參考，也為臨床治療海水浸泡燒傷創(chuàng)面的治療提供新的思路及參考。
　　目的:
　　探討負(fù)壓封閉引流

5、聯(lián)合肝素溶液灌洗對(duì)兔燙傷合并海水浸泡創(chuàng)面病理改變及愈合過(guò)程的影響。
　　方法:
　　1、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物及分組方法:清潔級(jí)新西蘭大白兔20只，體重2.0kg-2.5kg，雌雄不限，兔齡3到4個(gè)月。按照體重使用隨機(jī)數(shù)字表分為4組，分別在第1、3、5、7天取材，每組5只。
　　2、致傷及實(shí)驗(yàn)方法:術(shù)前24小時(shí)以3％戊巴比妥納溶液根據(jù)體重作耳緣靜脈麻醉，用量為30mg/kg。80g/L硫化鈉溶液進(jìn)行背部脫毛。麻醉后將各組動(dòng)物四肢固定

6、，將已脫毛區(qū)域使用記號(hào)筆畫線標(biāo)記，用4cm×4cm大小36層經(jīng)99℃恒溫水浴浸泡的紗布平鋪于燙傷部位，時(shí)間持續(xù)17s，造成實(shí)驗(yàn)動(dòng)物4個(gè)1％TB SA深Ⅱ度燙傷創(chuàng)面（病理切片證實(shí)）。根據(jù)抽簽隨機(jī)分組，將其中3個(gè)創(chuàng)面給予海水浸泡2小時(shí)，另外1個(gè)創(chuàng)面在空氣中暴露2小時(shí)。
　　處理方法:暴露組創(chuàng)面給予常規(guī)換藥治療（a組，對(duì)照組）。海水浸泡的3組創(chuàng)面分別給予常規(guī)換藥治療（b組）、單純負(fù)壓吸引治療（c組）、負(fù)壓吸引合并肝素治療（d組）。負(fù)壓引

7、流創(chuàng)面（c、d組）每日給予生理鹽水沖洗1次。d組創(chuàng)面沖洗后，經(jīng)管路給予5000U/ml肝素溶液3ml浸濕負(fù)壓引流敷料，濕敷1小時(shí)后啟動(dòng)負(fù)壓吸引裝置，繼續(xù)封閉負(fù)壓吸引治療。壓力設(shè)定在-100mmHg，模式設(shè)置為負(fù)壓吸引持續(xù)5分鐘，間隔2分鐘。
　　3、檢測(cè)指標(biāo)及方法:分別于傷后的第1、3、5、7天抽取5只動(dòng)物，3％戊巴比妥納麻醉后打開(kāi)敷料，觀察創(chuàng)面腫脹及壞死組織脫落情況;各創(chuàng)面切取組織標(biāo)本分別進(jìn)行光鏡病理學(xué)觀察、免疫組化觀察、電鏡觀

8、察;切取組織利用干濕比重法測(cè)量創(chuàng)面組織含水量。取材后各創(chuàng)面繼續(xù)取材前治療方式處理至傷后第14天，所有創(chuàng)面常規(guī)換藥并飼養(yǎng)至創(chuàng)面愈合。
　　4、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:所有數(shù)據(jù)均用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)值用均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)量資料的比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，多重比較用LSD法（方差不齊用Dunnett T3法）。等級(jí)資料用數(shù)值變量(N)表示，兩個(gè)樣本之間的比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

9、
　　結(jié)果:
　　1、創(chuàng)面大體觀察
　　燙傷后第1天，各實(shí)驗(yàn)組創(chuàng)面均有不同程度水腫，常規(guī)換藥組（a組）創(chuàng)面表面較干燥，海水浸泡組（b組）創(chuàng)面較為干枯，創(chuàng)面有加深傾向，切開(kāi)取材時(shí)見(jiàn)痂下組織水腫明顯。常規(guī)封閉負(fù)壓引流組（c組）及聯(lián)合治療組（d組）創(chuàng)面表面較另兩組顯濕潤(rùn)。傷后第3天觀察，各組創(chuàng)面仍有腫脹，a、b組創(chuàng)面基底可見(jiàn)壞死組織附著，b組創(chuàng)面基底可見(jiàn)明顯壞死灶，c、d組創(chuàng)面表層壞死組織較少，基底較新鮮、紅潤(rùn)，但取材切開(kāi)時(shí)

10、見(jiàn)組織內(nèi)水腫仍較明顯。傷后第5天，a組創(chuàng)面表面結(jié)有薄層痂皮，b組創(chuàng)面加深明顯，表面壞死組織結(jié)成厚痂皮，c、d組創(chuàng)面基底較濕潤(rùn)，無(wú)明顯痂皮，d組創(chuàng)面壞死組織較c組少，并更為紅潤(rùn)。傷后第7天觀察，見(jiàn)a組創(chuàng)面壞死組織逐漸溶痂，少量液化壞死組織附著，b組創(chuàng)面壞死組織較厚，可見(jiàn)少量膿性分泌物，c、d組創(chuàng)面壞死組織部分脫落，基底較新鮮，部分創(chuàng)面上皮化。傷后第14天，a組創(chuàng)面愈合約55％，殘余創(chuàng)面結(jié)痂、干燥，b組創(chuàng)面基底仍有較厚的痂皮附著，基底仍略水

11、腫，c組創(chuàng)面大部分愈合，新生表皮新鮮，殘余創(chuàng)面結(jié)有薄層痂皮。d組創(chuàng)面約80％愈合，痂皮脫落，殘余少量刨面。
　　2、創(chuàng)面組織病理學(xué)觀察（HE染色）
　　傷后第1天HE染色觀察，見(jiàn)各組創(chuàng)面表皮均有脫落及壞死，真皮較永腫，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，可見(jiàn)微血管擴(kuò)張及少量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，以b組最明顯，可見(jiàn)大量紅細(xì)胞外滲到組織間。傷后第3天觀察，見(jiàn)a、b組創(chuàng)面組織仍水腫明顯，微血管仍擴(kuò)張，管腔內(nèi)可見(jiàn)大量栓塞的紅細(xì)胞，真皮層組織壞死，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)明顯

12、，c、d組創(chuàng)面膠原纖維水腫程度較a、b組輕，d組切片炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)程度及紅細(xì)胞外滲情況較其他組輕。傷后第5天觀察，見(jiàn)各組創(chuàng)面組織水腫均較前減輕，a、b、c組切片內(nèi)仍可見(jiàn)大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，膠原纖維水腫伴壞死，可見(jiàn)破裂血管及外滲紅細(xì)胞聚集，d組創(chuàng)面炎癥細(xì)胞較少，膠原纖維水腫程度較輕。傷后第7天觀察，可見(jiàn)各組創(chuàng)面組織內(nèi)炎癥細(xì)胞較前減少，仍可見(jiàn)血管擴(kuò)張、充血，各組創(chuàng)面均可見(jiàn)新生血管。c、d組新生血管較a、b組多，d組創(chuàng)面及毛囊內(nèi)出現(xiàn)新生鱗狀上皮。

13、
　　3、電子顯微鏡觀察
　　a組切片內(nèi)可見(jiàn)血管腔內(nèi)紅細(xì)胞皺縮、堆積，內(nèi)皮細(xì)胞尚完整，內(nèi)皮細(xì)胞的間隙增寬，細(xì)胞內(nèi)線粒體中出現(xiàn)空泡，可見(jiàn)較完整核糖體。b組切片內(nèi)觀察見(jiàn)毛細(xì)血管基膜部分消失，血管管腔內(nèi)可見(jiàn)明顯皺縮變形的紅細(xì)胞，內(nèi)皮間隙明顯增大，細(xì)胞間的邊界不清，部分內(nèi)皮細(xì)胞壞死，部分內(nèi)皮細(xì)胞呈凋亡表現(xiàn)，殘存內(nèi)皮細(xì)胞的胞質(zhì)明顯減少。c組切片內(nèi)可見(jiàn)毛細(xì)血管內(nèi)皮基膜較完整，細(xì)胞間隙增寬，可觀察到細(xì)胞間連接打開(kāi)。部分內(nèi)皮細(xì)胞出現(xiàn)凋亡現(xiàn)象

14、，內(nèi)有空泡，可見(jiàn)自噬體形成。d組切片內(nèi)觀察到毛細(xì)血管基膜完整，腔內(nèi)可見(jiàn)散在紅細(xì)胞，內(nèi)皮細(xì)胞尚完整，染色質(zhì)聚集到核膜下，細(xì)胞間隙增寬。
　　4、創(chuàng)面組織含水量
　　各組創(chuàng)面組織不同時(shí)間點(diǎn)的組織含水量統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，a、b、c、d各分組間之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，(F=94.07，P＜0.05)。不同時(shí)相點(diǎn)間各組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=236.3，P＜0.05)。在傷后第1天，a組創(chuàng)面含水量最低，表明海水浸泡后的三組創(chuàng)面水腫程度高于單純

15、燙傷組。傷后第3天，各組創(chuàng)面組織含水量達(dá)到峰值，后逐漸下降。至傷后第5天，c、d兩組創(chuàng)面組織含水量下降至接近第1天水平，其中d組下降最明顯且含水量最低，b組含水量在各組間相比仍最高，c、d組含水量已經(jīng)低于a組。
　　5、創(chuàng)面血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(Vascular Endothelial Growth Factor)表達(dá)陽(yáng)性率
　　免疫組化染色切片觀察結(jié)果顯示，VEGF的表達(dá)主要分布于血管、毛囊及創(chuàng)面基底部的細(xì)胞中。在傷后第1天，

16、b組創(chuàng)面內(nèi)VEGF表達(dá)陽(yáng)性程度最高，分析原因可能是組織損傷程度最高引起。從第3天開(kāi)始，可觀察到c、d兩組創(chuàng)面VEGF陽(yáng)性程度快速增加，視野內(nèi)顆粒呈棕黃色的細(xì)胞明顯增多，d組VEGF陽(yáng)性表達(dá)的細(xì)胞密度最高，并持續(xù)至第5天。至第7天觀察時(shí)，a、b組VEGF表達(dá)略有減弱，c、d組內(nèi)仍呈現(xiàn)高表達(dá)狀態(tài)。
　　6、微血管密度(micro-vascular density，MVD)檢測(cè)
　　組織內(nèi)微血管密度(MVD)變化規(guī)律類似于VEGF

17、表達(dá)規(guī)律，其CD31染色的陽(yáng)性信號(hào)主要定位于胞漿中。傷后第1天觀察，見(jiàn)各組創(chuàng)面血管密度無(wú)明顯差異，第3-7天觀察見(jiàn)各組創(chuàng)面血管密度均逐漸增加，d組各時(shí)相點(diǎn)MVD均最高，b組最低，各組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=123.36，P＜0.05)。在微血管生成時(shí)間上看，d組新生血管出現(xiàn)最早，且高峰值最高，b組微血管生成較晚且密度低。不同時(shí)間點(diǎn)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=952.75，P＜0.05)。
　　結(jié)論:
　　1、海水浸泡可加重兔燙傷