抗苗勒管激素及卵巢囊腫手術(shù)與卵巢儲備低下女性助孕結(jié)局的相關(guān)研究.pdf

1、本文主要從以下幾個部分展開論述：
　　第一章 抗苗勒管激素對卵巢儲備低下患者IVF/ICSI妊娠結(jié)局的預(yù)測價值
　　在接受體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization/ intracytoplasmic sperminjection-embryo transfer，IVF/ICSI-ET）助孕的女性中，大于40歲的高育齡女性以及卵巢儲備低下的年輕女性常因卵巢儲備不良而影響助孕結(jié)局。IVF/ICSI-ET技

2、術(shù)作為一種花費高昂、有創(chuàng)的助孕方式，故在助孕前，評估卵巢儲備功能對預(yù)測妊娠結(jié)局具有重要意義。近年來，許多研究表明血清抗苗勒管激素（anti-müllerian Hormone，AMH）是預(yù)測卵巢儲備功能的可靠指標(biāo)，并已在卵巢儲備正常的女性中初步探究了其與妊娠結(jié)局的關(guān)系，但其相關(guān)性及臨床意義尚存爭議。
　　目的:在接受IVF/ICSI-ET治療的患者中，測定卵巢儲備低下的年輕女性（diminished ovarian reserve

3、，DOR，年齡＜40歲）、高育齡女性(advanced age，AA，年齡＞40歲)以及卵巢儲備正常的不孕女性（normal ovarian reserve，NOR，年齡＜40歲）三組人群中血清AMH及卵泡液AMH(follicular fluids AMH，F(xiàn)FAMH)的水平，并探討其與卵母細胞質(zhì)量及妊娠結(jié)局是否具有相關(guān)性。
　　方法:通過回顧性的研究方法，選取2013年10月至2014年6月在山東大學(xué)附屬生殖醫(yī)院接受第一周期I

4、VF/ICSI治療的149例女性并根據(jù)卵巢儲備分為3組。組1為年齡小于40歲，基礎(chǔ)促卵泡激素(follicle stimulation hormone，F(xiàn)SH)＞10IU/L且AMH＜1.5 ng/ml的年輕女性（DOR，55例），組2為年齡大于40歲的女性（AA，49例），組3為年齡小于40歲的卵巢儲備正常的不孕女性（基礎(chǔ)FSH＜10IU/L，NOR，45例）記錄年齡、體重指數(shù)(Body Mass Index，BMI);抽取控制性超促

5、排卵（controlled ovarian hyperstimulation，COH）治療前月經(jīng)周期第2-4天外周靜脈血，測定血清AMH和基礎(chǔ)內(nèi)分泌水平，并應(yīng)用陰道超聲行竇卵泡計數(shù)(antral follicle count，AFC)。所有DOR及AA患者行常規(guī)短方案促排卵，NOR組行長方案促排卵。在COH過程中監(jiān)測卵泡的發(fā)育并測定血清孕酮(progestone，P)、雌二醇(estrodial，E2)、促黃體生成素(luteinizi

6、ng Hormon，LH)水平，當(dāng)超聲監(jiān)測發(fā)現(xiàn)至少有2個直徑大于等于18mm的優(yōu)勢卵泡時，給予6000-8000IU人體絨膜促性腺激素（Human Chorionic Gonadotropin，HCG），注射后36小時行經(jīng)陰B超引導(dǎo)下穿刺取卵并留取卵泡液。計算促性腺激素(gonadotrophin，Gn)起始量、Gn用藥天數(shù)、Gn總量和獲卵數(shù)、受精率，根據(jù)實驗室記錄登記移植胚胎數(shù)及冷凍胚胎數(shù)并隨訪妊娠結(jié)局。根據(jù)妊娠結(jié)局，分別計算三組的臨

7、床妊娠率和活產(chǎn)率。通過酶聯(lián)免疫法分別測定各組女性的卵泡液AMH。
　　結(jié)果:(1)DOR及NOR組病例的年齡匹配，無統(tǒng)計學(xué)差異(32.36±4.20歲vs.31.02±2.80歲，P＜0.05)，均小于AA組(41.67±1.71歲)。三組的FSH水平:DOR組(13.36±3.75 IU/L)高于AA組(8.45±3.61 IU/L)高于NOR組(6.69±1.34IU/L)，AFC: DOR組（7.51±3.5個）少于AA組（

8、7.71±3.18個）少于NOR組(13.53±4.15個)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，但DOR組與AA組的AFC比較后無統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)。三組的BMI及基礎(chǔ)水平E2均無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。
　　(2)DOR、AA、NOR三組的血清AMH分別為0.33 ng/ml(0.13～0.49)，0.51ng/ml(0.23～0.93)，2.35 ng/ml(1.65～2.90)，卵泡液AMH依次為2.32 ng

9、/ml(1.14～4.44)，2.66 ng/ml(1.48～4.72)，6.77 ng/ml(4.56～13.21)，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，但AA組與DOR組的卵泡液AMH水平無差異性。HCG日E2水平，NOR組高于AA組及DOR組(2550.29±608.97 pg/ml＞1890.42±1049.27pg/ml＞1493.45±667.59 pg/ml)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。HCG日1.4cm以上的卵

10、泡數(shù)及獲卵數(shù)，AA組多于DOR組(4.41±2.54個vs.3.53±1.76個;3.76±1.99枚vs.5.47±3.55枚)，少于NOR組（大卵泡數(shù):9.13±2.64個;獲卵數(shù):11.22±3.97枚），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。
　　(3)DOR、AA、NOR三組間的受精率(64％±33％vs.55％±32％ vs.65％±19％)及D2天優(yōu)質(zhì)胚胎率(51％±34％ vs.42％±31％ vs.52％±21％)

11、，均無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。AA組的臨床妊娠率(7/40，17.50％)及活產(chǎn)率(2/40，5.00％)遠低于DOR組(18/47，38.30％;15/47，31.91％)及NOR組(27/43，62.79％;26/43，60.47％)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。
　　(4)在DOR及AA組，血清AMH與AFC及獲卵數(shù)呈正相關(guān)性(AFC:相關(guān)系數(shù)r=0.46，P＜0.01;相關(guān)系數(shù)r=0.51，P＜0.01;獲卵數(shù)

12、:相關(guān)系數(shù)r=0.38，P＜0.01;相關(guān)系數(shù)r=0.30，P＜0.05)。在AA組，卵泡液AMH與獲卵數(shù)成正相關(guān)關(guān)系(相關(guān)系數(shù)r=0.42，P＜0.01)，但在DOR及NOR組中未發(fā)現(xiàn)此相關(guān)性。血清及卵泡液AMH與D2天優(yōu)質(zhì)胚胎率、臨床妊娠率及活產(chǎn)率的相關(guān)性在三組中均未發(fā)現(xiàn)
　　結(jié)論:1.血清及卵泡液AMH與卵母細胞的質(zhì)量及妊娠結(jié)局均無明顯相關(guān)性。2.卵巢儲備低下的年輕女性，其妊娠結(jié)局優(yōu)于40歲以上的高齡女性。3.血清AMH對卵

13、巢儲備具有良好的評估價值，但對妊娠結(jié)局的預(yù)測價值仍有待于進一步評估。
　　第二章 卵巢良性囊腫手術(shù)對IVF/ICSI妊娠結(jié)局的影響
　　卵巢良性囊腫好發(fā)于育齡期女性，如成熟畸胎瘤、囊腺瘤、子宮內(nèi)膜異位囊腫（卵巢巧克力囊腫）等，這些囊腫的發(fā)生不僅會造成慢性盆腔痛，還會引起月經(jīng)周期不規(guī)律，嚴(yán)重者導(dǎo)致不孕。手術(shù)治療可以明確診斷，緩解盆腔疼痛，改善生活質(zhì)量，但切除囊腫的同時也會損傷部分卵巢皮質(zhì)，影響卵巢儲備。既往研究發(fā)現(xiàn)，剝除卵巢巧

14、克力囊腫或單純卵巢良性囊腫剝除的女性，術(shù)后1周AFC降低，且手術(shù)側(cè)卵巢AFC較健側(cè)AFC明顯減少。同時，作為評價卵巢儲備敏感指標(biāo)的AMH水平也在術(shù)后明顯下降，雖然在6個月內(nèi)AMH水平可逐漸升高，但無法恢復(fù)到術(shù)前水平。
　　目的:探討卵巢囊腫剝除術(shù)對體外受精-胚胎移植妊娠結(jié)局的影響
　　方法:回顧性分析2013年1月至2014年6月于山東大學(xué)附屬生殖醫(yī)院行IVF/ICSI-ET的622例不孕癥女性患者。病例組為卵巢良性囊腫術(shù)后

15、患者153例，包括44例卵巢巧克力囊腫，35例成熟性畸胎瘤，67例單純性卵巢囊腫及7例黏液性囊腺瘤;以年齡匹配、同期469例因輸卵管因素或男方因素行IVF/ICSI-ET助孕、無卵巢手術(shù)史的患者為對照組，比較兩組卵巢儲備的基本指標(biāo)及IVF/ICSI妊娠結(jié)局。并進一步分析不同卵巢囊腫類型對卵巢儲備及IVF/ICSI-ET助孕結(jié)局的影響。
　　結(jié)果:(1)和對照組相比，手術(shù)組患者血清AMH[1.92(1.22～3.34) ng/mlv

16、s.2.90(1.90～4.20)ng/ml]、AFC[12.00(9.00～16.00)個vs.13.00(11.00～17.00)個]、獲卵數(shù)[(11.87±5.01)枚vs.(13.32±5.54)枚]、冷凍胚胎數(shù)[1.00(0.00～4.00)個vs.3.00(1.00～5.00)個]減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組的FSH、Gn用藥天數(shù)及Gn用藥總量無差異(P＞0.05)。手術(shù)組臨床妊娠率(61.36％，81/13

17、2)低于無手術(shù)對照組(61.64％，241/391)，但無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。
　　(2)將巧囊術(shù)后患者作為病例A組，畸胎瘤、卵巢囊腫及黏液性囊腺瘤術(shù)后患者為病例B組。A組的AFC、AMH、獲卵數(shù)及冷凍胚胎數(shù)減少明顯低于B組[(10.57±4.36)個 vs.(13.45±4.97)個;1.65(1.04～2.31)ng/ml vs.2.15(1.32～4.10)ng/ml;(9.39±3.90)枚vs.(12.87±5.