腹腔鏡卵巢囊腫手術(shù)

1、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,腹腔鏡卵巢囊腫手術(shù),甘肅省婦幼保健院 王曉黎,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,卵 巢 囊 腫,卵巢囊腫傳統(tǒng)的外科治療方法是通過開腹手術(shù)完全切除，如果發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤還能夠正確分期。大多數(shù)卵巢囊腫是良性的，絕經(jīng)前惡性者占7％～13％，絕經(jīng)后占8％～45％。完整的病史和體檢可提示囊腫的性質(zhì)，盆腔超聲，尤其陰道超聲，可以進一步幫助診斷囊腫

2、病因并指導(dǎo)治療。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,卵巢囊腫剝除術(shù) 輸卵管—卵巢切除術(shù) 卵巢部分切除術(shù) 卵巢打孔治療多囊卵巢綜合征,腹腔鏡卵巢囊腫手術(shù),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,卵巢囊腫剝除術(shù)\術(shù)前評估,詳盡病史——提示卵巢囊腫的性質(zhì)痛經(jīng)不孕——提示子宮內(nèi)膜異位癥經(jīng)期腹痛——提示卵巢黃體囊腫破裂出血體檢結(jié)果——提示囊腫是否固定，外形，質(zhì)地所有這些都可能提示

3、惡性！出現(xiàn)腹水或上腹部包塊應(yīng)高度懷疑惡性！！,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,卵巢囊腫剝除術(shù)\術(shù)前評估,盆腔超聲——診斷卵巢囊腫的可靠方法，預(yù)示良性 包塊的精確度為92％～96％陰道超聲——提供更清晰的圖像腹部超聲——結(jié)合使用超聲發(fā)現(xiàn)囊腫邊界不清、有乳頭狀突起或贅生物、實性區(qū)域、厚壁的分隔、腹水或腸管纏結(jié)則需高度注意惡性的可能。如可疑惡性，最好行開腹手術(shù)。,,,,,,,,

4、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,卵巢囊腫剝除術(shù)\術(shù)前評估,子宮內(nèi)膜異位囊腫、出血性囊腫、皮樣囊腫和持續(xù)功能性囊腫經(jīng)常有特異性的超聲表現(xiàn)，結(jié)合患者病史和體檢，可以選擇合適的腹腔鏡手術(shù)患者。有單個卵巢囊腫的絕經(jīng)前婦女應(yīng)至少觀察6星期，因為在這段時間的功能性囊腫可以自發(fā)萎縮。卵巢血體經(jīng)常有內(nèi)部回聲，一般也隨時間消退。內(nèi)膜異位囊腫一般有規(guī)則的厚囊壁，彌漫性低回聲。而皮樣囊腫在超聲上的表現(xiàn)不同，有厚壁回聲和提示包括皮質(zhì)、毛

5、發(fā)、牙齒或骨骼等不同物質(zhì)的回聲。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,卵巢囊腫剝除術(shù)\術(shù)前評估,,腫瘤相關(guān)抗原CAI25——卵巢癌非特異性標志物。CAl25水平<35U／ml的盆腔腫物患者，97％良性。CAi25水平升高的<50歲患者中，85％良性。子宮內(nèi)膜異位、皮樣囊腫和輸卵管炎等良性病變均可致CAl25升高。腹部超聲和臨床體檢結(jié)合時，尤其是絕經(jīng)后的卵巢囊腫婦女，CAl25水平可以進一步

6、幫助決定是否適于做腹腔鏡手術(shù)。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,卵巢囊腫剝除術(shù)\手術(shù)中囊腫破裂,,腹腔鏡手術(shù)有引起囊腫破裂的危險。子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂經(jīng)常發(fā)生。良性粘液性囊腫內(nèi)容物不會引起腹膜假性粘液瘤。畸胎瘤自發(fā)或醫(yī)源性的破裂能誘使形成腹膜肉芽腫的化學(xué)性腹膜炎和粘連。要盡可能地避免發(fā)生囊腫破裂。徹底沖洗卵巢囊腫破裂可避免或減少引起并發(fā)癥的危險。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

7、,,,,,,,卵巢囊腫剝除術(shù)\手術(shù)中囊腫破裂,,,惡性卵巢囊腫破裂的副作用還不明確。囊腫破裂在Ia期、Ib期、Ic期，影響不同。二種意見：立即處理，不影響預(yù)后。 影響復(fù)發(fā)率的因素：是腫瘤分級，緊密粘連和大量腹水。惡性囊腫術(shù)中破裂和延遲治療會使預(yù)后更差。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,卵巢囊腫剝除術(shù)\附件惡性腫瘤的誤診,,,卵巢惡性腫瘤易被忽略，必須嚴格規(guī)范。 仔細檢查囊腫，功能性囊腫是

8、半透明的，良性囊腫表面光滑，無贅生物。對側(cè)卵巢，盆腔，前腹壁和橫膈因為有惡性可能，也應(yīng)檢查。進行腹腔沖洗，留沖洗液送檢。不刺破囊腫，在可疑部位取活檢，進行冰凍切片病理學(xué)檢查。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,卵巢囊腫剝除術(shù)\附件惡性腫瘤的誤診,,,卵巢惡性腫瘤易被忽略，必須嚴格規(guī)范。不要抽吸囊液，剝除或切除囊腫。如果發(fā)生破裂，打開囊壁，檢查內(nèi)側(cè)面，在可疑部位取活檢。如囊腫為功能性或不能切除時

9、，通常取活檢。用腹腔鏡標本袋取出囊腫，以減少惡性細胞在套管針穿刺部位種植的可能。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,卵巢囊腫剝除術(shù)\附件惡性腫瘤的誤診,,,卵巢惡性腫瘤易被忽略，必須嚴格規(guī)范。如術(shù)中診斷為惡性，最好在婦科腫瘤專家會診之后，立即行開腹手術(shù)，以進行分期和治療。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,卵巢囊腫剝除術(shù)\設(shè)備的應(yīng)用,,,電子高流速氣腹機手術(shù)用腹腔鏡

10、攝像機監(jiān)視器等,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,卵巢囊腫剝除術(shù)\手術(shù)操作,,,全身麻醉誘導(dǎo)成功后，同時應(yīng)用廣譜抗生素，患者采取膀胱截石位，消毒和鋪巾。膀胱內(nèi)置留置尿管，放置舉宮器。臍輪注入局部麻醉劑，行l(wèi)cm長縱切口。 用氣腹針建立氣腹到20mmHg壓力，拔出氣腹針，插入10mm套管針，拔出針錐，留置套鞘。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,卵巢囊腫剝除術(shù)\手術(shù)操作

11、,,,置鏡檢查上腹部和下腹部，為損傷或不正常的病理情況定位。氣腹機腹腔內(nèi)壓力降至15mmHg，采取頭低臀高位。輔助性腹腔鏡套管在直視下插入，兩個位于腹壁兩側(cè)，一個位于恥骨弓上。盆腔器官按照前述常規(guī)檢查。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,卵巢囊腫剝除術(shù)\手術(shù)操作,,,,用有齒抓鉗鉗夾卵巢韌帶，側(cè)面旋轉(zhuǎn)暴露卵巢。用單極鉗在卵巢門系膜邊緣，卵巢包膜最薄部分切一個小口，以暴露下面的囊腫壁。用有齒抓鉗鉗夾

12、卵巢包膜邊緣，腹腔鏡剪刀尖插入卵巢包膜和囊壁之間，輕輕分離，用銳性切割或單極電切將卵巢包膜上最初的口擴大，在囊腫的頂端做一個環(huán)行切開。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,卵巢囊腫剝除術(shù)\手術(shù)操作,,,,助手鉗夾卵巢包膜緣，術(shù)者鉗夾囊壁，輕輕向相反方向牽拉。用連接電外科設(shè)備的腹腔鏡剪刀鈍性和銳性分離，囊腫從卵巢包膜上切割分離。如果在1個部位遇到困難，可在最初切口的另一部位繼續(xù)操作，直至囊腫完全脫離卵巢為止

13、。將囊腫放在直腸子宮陷凹，檢查卵巢出血點，用單極或雙極電凝止血，卵巢切口不必縫合。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,卵巢囊腫剝除術(shù)\手術(shù)操作,,,,通過一個10mm套管鞘將標本袋置人腹腔內(nèi)，囊腫放人袋中，通過任意1個套管穿刺點提出帶口，然后刺破囊腫，用連接50ml注射器的14G針頭吸出內(nèi)容物，再把縮小的囊腫壁用Harrison鉗通過腹壁取出?；颊卟扇☆^高臀低位，腹腔和盆腔用生理鹽水充分沖洗—吸引。,,

14、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,卵巢囊腫剝除術(shù)\手術(shù)操作,,,,檢查手術(shù)創(chuàng)面并止血，在直視下拔出輔助套管鞘。10mm切口用1-0Vicryl縫合線關(guān)閉深筋膜，縫合腹壁切口。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,卵巢囊腫剝除術(shù)\附加操作,,,,水分離法易于對囊腫與卵巢進行剝離。水分離法是用具有分離能力的有壓力的液體沖洗——吸引的操作，應(yīng)用有單一通道的沖洗——吸引管進行操作。置

15、人時順著卵巢系膜邊緣的最初切口，將管的遠端放在卵巢包膜和囊壁之間。高壓液體的水壓作用產(chǎn)生分離平面，使剪刀或單極器械的進一步剝離更容易。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,卵巢囊腫剝除術(shù)\附加操作,,,,如果囊腫在分離時突然破裂，并已確知其為良性，囊壁可用有齒抓鉗鉗夾并剝離開卵巢包膜。卷發(fā)技術(shù)，即用囊腫隨著有齒抓鉗反復(fù)翻卷，使囊壁脫離卵巢包膜。囊壁可直接通過10一套管鞘取出。,,,,,,,,,,,,,,

16、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,卵巢囊腫剝除術(shù)\附加操作,,,,大的卵巢囊腫可通過腹腔鏡下直腸子宮陷凹切開，從陷凹處取出。在進行陰道后穹窿切開前，必須認清陰道和直腸之間的解剖關(guān)系。前傾子宮用舉宮器舉起，探棒插入直腸內(nèi)進一步指示解剖關(guān)系，后穹窿用紗布鑷夾海綿充填擴張，在突出部位用單極電刀做橫切口。完整的囊腫通過直腸子宮陷凹取出。如果囊腫太大，用14G針頭和注射器經(jīng)陰道抽吸囊液，直至取出。直腸子宮陷凹切口可以經(jīng)陰道縫合或腹腔鏡

17、下用2-0Vicryl線縫合。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,卵巢囊腫剝除術(shù)\圖示,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,卵巢囊腫剝除術(shù)\圖示,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,卵巢囊腫剝除術(shù)\圖示,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,輸卵管——卵巢切除術(shù),,,,在絕經(jīng)前患者附件出現(xiàn)器質(zhì)性病變可進行腹腔

18、鏡下輸卵管—卵巢切除術(shù)。對仔細篩選的絕經(jīng)后患者，完整切除卵巢囊腫可得到完整的病理學(xué)診斷，并且極大地減少了囊腫破裂的危險性。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,輸卵管——卵巢切除術(shù)\手術(shù)操作,,,,開始的腹腔鏡入路過程和輔助套管鞘的插入與前面描述的相同。檢查盆腔和腹部器官后，識別輸尿管，分離卵巢粘連。切除一側(cè)輸卵管者用有齒抓鉗鉗夾輸卵管，并輕輕向中線牽引，暴露骨盆漏斗韌帶。輸卵管和骨盆側(cè)壁之間的腹膜

19、用單極電刀切割。打開腹膜后空間，內(nèi)部網(wǎng)眼狀疏松組織用剪刀或單極電刀進一步剝離。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,輸卵管——卵巢切除術(shù)\手術(shù)操作,,,,再次區(qū)分輸尿管，切開輸尿管和卵巢附件之間的腹膜。有齒抓鉗和剪刀通過切口插入，與骨盆漏斗韌帶平行輕輕牽拉腹膜，擴大切口。通過旁邊5mm套管鞘用有齒抓鉗導(dǎo)人2-0Vicryl縫合線，繞在骨盆漏斗韌帶上。線從同一個套管鞘抽出，在體外打結(jié)，用線結(jié)推進器將線在

20、骨盆漏斗韌帶上推緊。在同一個方向打第二個線結(jié)，在相反方向打第三個線結(jié)鎖住。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,輸卵管——卵巢切除術(shù)\手術(shù)操作,,,,用腹腔鏡縫合剪剪斷線結(jié)，在距離第1道結(jié)扎線大約lcm間隔處重復(fù)結(jié)扎第2道。用腹腔鏡剪刀在兩道結(jié)扎縫線間剪斷骨盆漏斗韌帶，同時助手持有齒抓鉗夾住近端以防后腹膜回縮。在骨盆漏斗韌帶的近端放置并收緊圈套器，以增加安全性。在卵巢端再進一步放置線環(huán)圈套器，在卵巢固

21、有韌帶—輸卵管間質(zhì)部水平收緊。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,輸卵管——卵巢切除術(shù)\手術(shù)操作,,,,用腹腔鏡剪刀剪斷蒂部，標本放置在直腸子宮陷凹隙，以便在手術(shù)最后取出。再次檢查蒂部出血點和輸尿管。卵巢小者，全部切除標本可通過位于臍輪或恥骨弓上的10mm套管鞘取出。如卵巢較大或有卵巢囊腫，應(yīng)用標本袋通過腹壁穿刺口或后穹窿切開取出。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,輸卵

22、管——卵巢切除術(shù)\手術(shù)操作,,,,可選擇雙極鉗或其他任何產(chǎn)“熱”的能源，用來凝固骨盆漏斗韌帶和貫穿凝固卵巢固有韌帶和輸卵管間質(zhì)部，而不用2-0Vicryl縫合線體外打結(jié)縫合。雙極鉗比縫合技術(shù)簡單。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,輸卵管——卵巢切除術(shù)\圖示,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,卵巢部分切除術(shù),,,,在20世紀50和60年代，卵巢楔形切除是PCOS的常規(guī)外科

23、治療方法。1967年P(guān)almer和de Brux最先報道腹腔鏡下切除卵巢組織，他們用活檢鉗和單極電流楔形切除1—2cm的卵巢組織，與以前開腹手術(shù)獲得標本的方式類似。由于此術(shù)的有效作用時間短暫和術(shù)后粘連的形成，可以導(dǎo)致機械性不孕或盆腔痛，因此現(xiàn)在這一操作很大程度上已被放棄，而改用電或激光等能源對卵巢的熱損傷作用治療PCOS 。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,卵巢部分切除術(shù),,,,腹腔鏡下卵巢活檢在卵巢早衰

24、和抗卵巢綜合征的診斷中有一定作用，并用于需要保留生育能力，進行化學(xué)和放射治療癌癥患者取卵巢皮質(zhì)活檢。金屬活檢器呈圓形，長3lcm，外鞘直徑5nmi。用有齒抓鉗提拉卵巢韌帶，穩(wěn)定卵巢，將活檢器放在卵巢上，活檢器圍繞卵巢皮質(zhì)輕輕旋轉(zhuǎn)，獲得5mm圓盤形，2～3mm厚的標本。取開活檢器，送入第二把抓鉗，修復(fù)切開的組織。操作過程一般出血很少，并且很少有術(shù)后粘連形成。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,卵巢部分切除術(shù),

25、,,,希望保留生育能力的Ia期卵巢癌患者，應(yīng)進行腹腔鏡下對側(cè)卵巢活檢，并查盆、腹腔器官，腹腔沖洗，仔細取出切除的卵巢。有齒抓鉗固定對側(cè)卵巢的卵巢固有韌帶。用腹腔鏡剪刀從卵巢上切除楔形的組織塊，保證標本上取到皮質(zhì)和髓質(zhì)成分。卵巢活檢最好采用銳性切割，對標本損傷最小，并可提高診斷精確度。卵巢活檢的創(chuàng)面易出血，一般可用單極電刀控制。可選擇不吸收縫合線關(guān)閉卵巢切口。若要減少術(shù)后粘連，認真止血是很重要的。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

26、,,,,,,,,,,,,卵巢部分切除術(shù),,,,Audeben報道了與腹腔鏡下良性卵巢囊腫切除有關(guān)的并發(fā)癥。必須中轉(zhuǎn)開腹的患者占 2.9％。中轉(zhuǎn)開腹的主要原因是粘連，占1.6％。中轉(zhuǎn)開腹率最高的是子宮內(nèi)膜異位癥(6.2％)和皮樣囊腫(14.7％)，而因囊腫大小、妊娠和附件扭轉(zhuǎn)開腹的只占幾個病例。與開腹手術(shù)比較，腹腔鏡治療卵巢囊腫可明顯地減少術(shù)中出血量，術(shù)后止痛劑的需要量，并發(fā)癥的發(fā)生率，住院時間和康復(fù)期。一項研究表明囊腫破裂的發(fā)生率在腹腔

27、鏡組增加，但是與術(shù)后并發(fā)癥的增加無關(guān)。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,卵巢部分切除術(shù),,,,可疑惡性時，準確的術(shù)中診斷、嚴格的腹腔鏡規(guī)范以及冰凍切片的應(yīng)用都很重要。卵巢癌不是腹腔鏡的禁忌證，其危險性在于切除不徹底和囊腫破裂。患者需要完全知曉潛在的危險性和腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點。卵巢癌的腹腔鏡治療應(yīng)該只在有嚴格的隨訪制度和患者評估的專門中心中進行。在通常情況下，一旦發(fā)現(xiàn)為惡性，術(shù)者應(yīng)準備進行開腹手術(shù)。,,

28、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,卵巢部分切除術(shù),,,,可疑惡性時，準確的術(shù)中診斷、嚴格的腹腔鏡規(guī)范以及冰凍切片的應(yīng)用都很重要。卵巢癌不是腹腔鏡的禁忌證，其危險性在于切除不徹底和囊腫破裂?；颊咝枰耆獣詽撛诘奈ｋU性和腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點。卵巢癌的腹腔鏡治療應(yīng)該只在有嚴格的隨訪制度和患者評估的專門中心中進行。在通常情況下，一旦發(fā)現(xiàn)為惡性，術(shù)者應(yīng)準備進行開腹手術(shù)。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

29、,,,,,,,,,,卵巢部分切除術(shù),,,,良性卵巢囊腫的腹腔鏡手術(shù)是安全、有效的。適當(dāng)選擇患者，90％以上的卵巢手術(shù)病例能用腹腔鏡方法。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,卵巢打孔治療多囊卵巢綜合征,,,,治療多囊卵巢綜合征(polycysticovariansyndrome，PCOS)的目的主要是糾正內(nèi)分泌紊亂，減少高雌激素狀態(tài)對機體的影響，治療高雄激素血癥及其引起的多毛癥，矯正無排卵性不孕以及上述癥狀形

30、成的癥候群。腹腔鏡治療PCOS主要是誘導(dǎo)排卵，提高妊娠率。卵巢打孔術(shù)是指通過電手術(shù)或激光在卵巢皮質(zhì)上多處打孔，完全在腹腔鏡下完成。這種微創(chuàng)手術(shù)的使用使人們再度關(guān)注手術(shù)治療PCOS，來自全世界多中心研究報告證實這種手術(shù)已取得良好療效。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,卵巢打孔治療多囊卵巢綜合征\回顧,,,,1935年Stein和Leventhal首次報道PCOS的外科治療，他們對7例多囊卵巢患者做了雙側(cè)卵

31、巢楔形切除術(shù)，患者術(shù)后全部恢復(fù)正常月經(jīng)周期，其中2人隨后受孕。1964年Stein又報道了 108例婦女行雙側(cè)卵巢楔形切除，術(shù)后94％患者恢復(fù)正常月經(jīng)周期，術(shù)后妊娠率為86％。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,卵巢打孔治療多囊卵巢綜合征\回顧,,,,20世紀60年代，隨著人類促性腺激素的分離成功，給PCOS合并不孕患者提供了新的治療方法。1961年，枸櫞酸克羅米芬的問世使誘導(dǎo)排卵的治療大為簡化。

32、由于雙側(cè)卵巢楔形切除術(shù)后可形成盆腔粘連、慢性下腹痛，造成醫(yī)源性不孕癥，Kirstner在 1968年宣布手術(shù)治療多囊卵巢是次要的。1976年Toaff等報道7例患者在雙側(cè)卵巢楔形切除術(shù)后仍然不孕，腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)這些患者有廣泛的輸卵管卵巢粘連。因而10多年來，多數(shù)無排卵性不孕癥患者的外科治療已被藥物治療所替代。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,卵巢打孔治療多囊卵巢綜合征\回顧,,,,1969年Goldfar

33、b和Ganford指出用促性腺激素治療后多胎妊娠發(fā)生率明顯增加。1989年 Kovacs報道多胎妊娠發(fā)生率為20％。自此以后，在醫(yī)學(xué)文獻上屢有報道有關(guān)促性腺激素價錢昂貴、卵巢過度刺激癥狀以及在使用中需要嚴格監(jiān)護的問題。Kovass等指出，使用促性腺激素激動劑對垂體進行降調(diào)節(jié)，抑制內(nèi)源性促性腺激素分泌，再用外源性促性腺激素促排卵治療，對 PCOS患者作用不大，不能預(yù)防多胎妊娠發(fā)生。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

34、,,,,卵巢打孔治療多囊卵巢綜合征\回顧,,,,1981年Adashi報告用手術(shù)方法治療PCOS患者，91％患者恢復(fù)排卵，自然妊娠率達48％，重新引起人們對手術(shù)治療PCOS這一方法的重視。 1984年Gionnaess報道又將手術(shù)治療PCOS推向高潮，在這一研究中，作者選擇克羅米芬治療無效的PCOS患者，通過腹腔鏡行卵巢電凝打孔術(shù)，術(shù)后92％患者恢復(fù)排卵，受孕率達 80％。這一結(jié)果使人們重新想到使用手術(shù)治療PCOS。,,,,,,

35、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,卵巢打孔治療多囊卵巢綜合征\回顧,,,,1987年Greenblatt和Casper報告腹腔鏡卵巢打孑L術(shù)后排卵率為83％，1991年Kovacs報告排卵率為90％。同時，許多學(xué)者們認為，腹腔鏡手術(shù)治療PCOS，術(shù)后盆腔粘連形成的機會明顯少于開腹手術(shù)，再次肯定腹腔鏡手術(shù)治療PCOS的有效性。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,卵巢打孔治療多囊卵巢綜合征\

36、回顧,,,,經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療PCOS使人們對使用何種方法行卵巢打孔進行探討，但到目前為止尚無統(tǒng)一意見。早在1988年Huber等曾提出使用二氧化碳激光較為理想。Daniell和Vliller報告對 85例患者使用二氧化碳激光或KTP激光得到較好的結(jié)果。也有使用氬氣和Nd-YAG激光的報道，一般來講，激光能夠?qū)Σ∽兘M織產(chǎn)生明確的破壞效應(yīng)而對正常組織熱損傷較小，但是究竟何種方法更為理想，要通過隨機對照研究才能明確。,,,,,,,,,,,,,

37、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,卵巢打孔治療多囊卵巢綜合征\手術(shù)技巧,,,,下腹部3點穿刺，放入3個穿刺套管。經(jīng)臍部穿刺套管置入腹腔鏡下腹部1個穿刺套管置人抓鉗，以暴露及固定卵巢另一穿刺套管則放入電手術(shù)器械進行手術(shù)。,電凝,導(dǎo)電手術(shù)器械均可尖手術(shù)剪Corson導(dǎo)管手術(shù)時電凝器械與卵巢表面必須保持適當(dāng)?shù)慕嵌取?,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,卵巢打孔治療多囊卵巢綜合征\手術(shù)技巧,,,,C

38、orson導(dǎo)管的使用穿刺套管絕緣時，注意外殼電容電流。利用外殼通道吸出煙霧并沖洗術(shù)野。注意避免損傷腸管，并用液體冷卻卵巢表面后才放回至盆腔。切勿電凝卵巢門組織，避免損傷卵巢血管而影響其血液供應(yīng)。,電凝,1989年曾有卵巢血管損傷而導(dǎo)致卵巢萎縮的報道。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,卵巢打孔治療多囊卵巢綜合征\手術(shù)技巧,,,,電能的應(yīng)用和電極功率設(shè)置及打孔非衰減波形電流，降低峰值電壓，減少電熱損

39、傷。輸出功率為100W(60W—Corson導(dǎo)管 )。 必須在器械接觸卵巢表面時啟動開關(guān)進行卵巢打孔。器械進入卵巢皮質(zhì)2～5mm深，孔徑 2-3mm。 打孔數(shù)目的多少應(yīng)由卵巢的大小決定。作用1～2秒 。,電凝,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,卵巢打孔治療多囊卵巢綜合征\手術(shù)技巧,,,,二氧化碳激光可以通過腹腔鏡上的同軸手術(shù)通道或通過第二個穿刺套管導(dǎo)人腹腔，作用于卵巢。輸出功率為40W。激光作

40、用點直徑0.6～1.2mm，作用時間2—3秒鐘 。 打孔數(shù)目較多。,激光,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,卵巢打孔治療多囊卵巢綜合征\手術(shù)技巧,,,,Nd-YAG激光接觸型Nd-YAG激光。非接觸型Nd-YAG激光。接觸型KTP激光氬激光,激光,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,卵巢打孔治療多囊卵巢綜合征\療效,,,,術(shù)后妊娠率約37％—73％。與病例選擇，手術(shù)操作及

41、術(shù)后克羅米芬或促性腺激素是否應(yīng)用有關(guān)。術(shù)后患者對克羅米芬及促性腺激素的反應(yīng)性增加，妊娠多發(fā)生于術(shù)前對克羅米芬無抵抗的PCOS患者。妊娠大多數(shù)發(fā)生在手術(shù)后6個月以內(nèi)。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,卵巢打孔治療多囊卵巢綜合征\妊娠結(jié)局及 原因,,,,術(shù)后，有短期不孕，隨后明顯好轉(zhuǎn)年齡無明顯影響術(shù)前黃體生成激素(LH)水平高，預(yù)示療效較好與LH水平相比，促黃體生成激素／卵泡刺

42、激素(LH／FSH)比值對治療效果無預(yù)測作用,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,卵巢打孔治療多囊卵巢綜合征\潛在并發(fā)癥,,,,盆腔粘連是常見的并發(fā)癥，這種粘連可以造成不孕癥或慢性盆腔疼痛。文獻報道術(shù)后粘連發(fā)生率為0—100％，1998年Campo報告1803例患者，腹腔鏡卵巢楔形切除術(shù)后粘連發(fā)生率為91％，電凝打孔術(shù)后為30％，激光打孔術(shù)后可達50％。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

43、,,,,卵巢打孔治療多囊卵巢綜合征\結(jié)論和建議,,,,盡管卵巢打孔術(shù)是治療PCOS極為有效的方法，但克羅米芬誘導(dǎo)排卵仍是治療PCOS的首選方法腹腔鏡卵巢打孔應(yīng)用于對克羅米芬治療無效的患者不增加多胎妊娠率減少卵巢過度刺激綜合征的發(fā)生不需要精心的監(jiān)護，流產(chǎn)率低一次治療可得到多個排卵周期較促性腺激素治療的費用低。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,卵巢打孔治療多囊卵巢綜合征\圖示,,,,,,,,,,,