仲景辨治失眠理論及其臨床應(yīng)用研究.pdf

1、理論部分
　　通過對失眠病名、病因、病理、治法、方藥等各個(gè)方面的回溯性探求，確切了仲景辨治失眠理論之淵源。仲景承繼了《內(nèi)經(jīng)》失眠理論思想，尤在其失眠辨治中，對正邪、陰陽、氣血、臟腑、虛實(shí)、六經(jīng)等理論內(nèi)涵的發(fā)揮，更是顯而易見的。
　　本文主要從《傷寒論》與《金匱要略》所有與失眠相關(guān)的39個(gè)條文著手，通過系統(tǒng)化整理歸納，總結(jié)出仲景辨治失眠之規(guī)律，其辨證分類為11證型，失眠方21首。深入研究，探索仲景辨治失眠體系之妙，其特色分別見

2、于(1)歸于六經(jīng)、尤重心主(2)雖賴針?biāo)?，?xì)究證異(3)善滋陰血，獨(dú)擅溫陽(4)精制方藥，融匯諸法等內(nèi)容中?？梢?，仲景續(xù)《內(nèi)經(jīng)》之源流，開拓發(fā)展，其內(nèi)容飽滿充實(shí)，治法方藥更為豐富，具甚高的臨床價(jià)值，基本奠定了后世辨證失眠的基礎(chǔ)。
　　仲景辨治失眠理論影響后世深遠(yuǎn)，許多醫(yī)家在其理論基礎(chǔ)上，結(jié)合自己的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，在理、法、方、藥上皆有所發(fā)揮，在失眠辨治中，亦形成各家學(xué)說。除了上述的21首失眠方外，出現(xiàn)不少非治失眠經(jīng)方，共獲39首，分別歸

3、納在扶陽劑、調(diào)和營衛(wèi)劑、和解劑理氣劑、祛濕劑、清熱劑、理血?jiǎng)?、補(bǔ)益劑、祛痰劑、瀉下劑、驅(qū)蟲劑等11劑型中。這些方在臨床經(jīng)辨證下藥后，均可獲效。在辨證理論指導(dǎo)下用藥，任何方藥，只要藥證相符，正中病機(jī)，靈活加減運(yùn)用，臨床皆可收效。這完全體現(xiàn)了仲景辨證理論之精神，值得推廣。臨床部分
　　研究目的:探討治療失眠的臨床規(guī)律與特點(diǎn)，確認(rèn)其相關(guān)臟腑、常見中醫(yī)證型、用藥及其與性別、年齡的關(guān)系以及探討周春祥教授治療失眠用藥規(guī)律與特點(diǎn)，為指導(dǎo)臨床失眠

4、辨證理論及選方用藥提供依據(jù)，給予借鑒。
　　研究方法:收集2011年1月至2013年12月于南京明基醫(yī)院，周春祥教授門診就診的失眠病例。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版》制定。中醫(yī)失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)按照《中藥新藥治療失眠的臨床試驗(yàn)指導(dǎo)原則》。參考《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》、第7版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》、第7版《中醫(yī)診斷學(xué)》。從符合標(biāo)準(zhǔn)的病例中，進(jìn)行中醫(yī)辨證分型。將證型、臟腑、性別、年齡等資料，進(jìn)行數(shù)據(jù)采集與統(tǒng)計(jì)分析，尋找其

5、中關(guān)系，并通過確認(rèn)常見證型及相關(guān)的臟腑，找出常見證型的高頻用藥。以excel軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。
　　研究結(jié)果:共收集108例失眠患者。男性31例，占28.7％，女性77例，占71.3％;男女比例為1∶2.48。108例，按年齡段分為10-19歲、20-39歲、40-59歲、60-80歲，4個(gè)分段?；颊咻^多集中在40-59歲之間，占總體56.48％。女性患者多集中在40-59歲，66.23％，總體47.22％。男性患者多集中在20-

6、39歲，41.94％，總體12.04％。失眠最多的證型為陰虛證，氣虛證次之，火熱證排第三，百分率分別為62.96％、33.33％和26.85％。仲景失眠證型除了寒濕證以外，皆出現(xiàn)于證型之中。陰虛證，女性64.94％，男性58.06％。女性多于男性的證型有:陰虛、血虛、陰血虧虛、血瘀、肝郁、肝陽上亢、濕濁等;男性多于女性的證型有氣虛、氣陰兩虛、氣血兩虛、陰虛火旺、虛熱、火熱、濕熱、痰濁等。女性失眠陰虛證明顯多發(fā)生在40-59歲，占74％;

7、而男性多出現(xiàn)在20-39歲，占44.44％。腎陰虛百分率顯著多于其他臟腑，達(dá)到69.12％。肝亞之，29.41％。陰虛證涉及兩臟最多見的臟腑為肝腎，20.59％。女性在陰虛證中，與腎、肝、肝腎關(guān)系較男性密切，其百分率皆多于男性。女性陰虛證，涉及的腎、肝、肝腎、心等臟腑多集中在40-59歲;而男性僅心陰虛多出現(xiàn)在這年齡段。脾氣虛出現(xiàn)頻次最高，百分率為75％。男女皆以脾氣虛多見，分別為66.67％和79.17％。在脾氣虛證，男女相同多出現(xiàn)在

8、40-59歲，心氣虛證則多出現(xiàn)在20-39歲。女性腎氣虛證明顯突出，多集中在40-59歲。男性火熱證多分布在20-39歲，占54.55％;女性則多分布在40-59歲，占72.22％。結(jié)果顯示，火熱證最多見于心，占41.38％，胃居第二，27.59％。心火熱證都見于男性，百分率為54.55％。男性心火熱證多發(fā)生在20-39歲，女性心火熱證多在40-59歲。脾濕濁占90％。心、肝及心肝血虛女性病患皆出現(xiàn)在40-59歲。結(jié)果顯示，心、腎是證型

9、之中，出現(xiàn)頻率最高的臟腑，百分率均為47.11％。男性與心、脾的關(guān)系較女性來的密切。而女性則與腎、肝的關(guān)系更為密切。
　　失眠高頻用藥從高至低依序?yàn)?br>　　腎陰虛:白芍＞鱉甲＞山藥=當(dāng)歸＞山茱萸=川芎;
　　肝陰虛:白芍＞鱉甲＞川芎=當(dāng)歸=酸棗仁=桑葉;
　　心陰虛:酸棗仁=麥冬＞百合＞白芍＞當(dāng)歸=苦參=桑葉;
　　脾氣虛:遠(yuǎn)志=當(dāng)歸＞黨參＞酸棗仁=炙甘草＞白芍=炒白術(shù)＞大棗=茯神=麥冬。
　　心氣虛:

10、白芍＞茯神=酸棗仁＞當(dāng)歸＞炒白術(shù)=大棗=丹參=麥冬＞黨參=黃芪=遠(yuǎn)志=炙甘草;
　　腎氣虛:杜仲＞白芍=丹參=山藥=山茱萸=遠(yuǎn)志;
　　心血虛:當(dāng)歸＞酸棗仁＞白芍=百合＞茯神＞炒白術(shù)＞龍齒=山藥=遠(yuǎn)志;
　　肝血虛:白芍＞當(dāng)歸＞炒白術(shù)=川芎＞龍齒=生地黃=酸棗仁;
　　心虛熱:百合＞黃連=苦參=生地黃＞白芍=川芎=丹參=蓮子心=麥冬=知母;
　　肝陽上亢:白芍=鱉甲=桑葉＞當(dāng)歸;
　　心火熱:苦參＞黃

11、連＞丹參＞茯神;
　　脾濕濁:法半夏＞遠(yuǎn)志＞茯苓＞炙甘草;
　　心血瘀:紅花＞丹參=琥珀＞瓜子金=馬鞭草=生蒲黃=五靈脂=遠(yuǎn)志;
　　脾胃濕熱:法半夏＞黃連=黃芩=遠(yuǎn)志;
　　肝郁:春柴胡＞白芍=百合=生麥芽＞黃芩=知母＞當(dāng)歸=法半夏=合歡花=酸棗仁=太子參=遠(yuǎn)志
　　研究結(jié)論:
　　在我們的臨床研究方面，得到以下結(jié)論:
　　1)“婦人以血為本”治療女性疾病，“調(diào)其血”為其大法。臨證時(shí)，治療女性

12、失眠，應(yīng)以“女子以血為本”為指導(dǎo)，時(shí)時(shí)顧護(hù)陰血，結(jié)合辨證論治.
　　2)心主神明與失眠息息相關(guān)。心為君主，心之氣血陰陽充盈條暢，則主安神明，寤寐如常。若氣血陰陽失調(diào)，心神失養(yǎng)而浮游，陽不入陰而失眠。凡能影響心主神明之功能者，皆能引起失眠。臨床依辨證用藥，可酌加養(yǎng)心安神之品如茯神、遠(yuǎn)志、酸棗仁、琥珀等等。
　　3)臨床發(fā)現(xiàn)腎陰虛失眠最多見，因?yàn)槟I為先天之本，主五臟之精，故腎精虧虛則臟腑之精不足，形神不安。腎與腦相連，腎中陰精化

13、生腦髓以養(yǎng)元神，若腎精不足則髓腦空虛，神明失養(yǎng)而失眠。臨床治療腎陰虛失眠以陰血雙補(bǔ)，肝腎兼顧為法。以白芍為主，配以當(dāng)歸、川芎等補(bǔ)血藥，或四物湯加減以補(bǔ)肝之陰血，再以補(bǔ)真陰之鱉甲，配山藥、山茱萸，并入肝腎，補(bǔ)下焦之陰。
　　4)臨床發(fā)現(xiàn)，失眠中年女性與肝腎關(guān)系最為密切，故這段期間，治療女性失眠不可忽略從肝腎論治。
　　5)周春祥教授治療失眠常見證型的用藥規(guī)律與特點(diǎn)
　　腎陰虛:在治療腎陰虛失眠主要用白芍、鱉甲。其藥用特色

14、為陰血雙補(bǔ)，肝腎兼顧。白芍配以當(dāng)歸與川芎，補(bǔ)養(yǎng)肝之陰血。再以補(bǔ)真陰之鱉甲，配以山藥及山茱萸，并入肝腎，補(bǔ)下焦之陰。
　　肝陰虛:治療肝陰虛失眠，滋養(yǎng)肝陰的同時(shí)，應(yīng)兼顧肝血。白芍配以鱉甲、酸棗仁，入肝而養(yǎng)肝陰;配以當(dāng)歸、川芎，補(bǔ)血和血。若陰虛生熱，則在大隊(duì)的陰虛藥中，加入桑葉，涼血益陰。
　　心陰虛:治療陰虛失眠，以滋陰為主，兼以益血。酸棗仁與麥冬為最常用的補(bǔ)心陰虛藥，配以百合，補(bǔ)心陰，安心神，配以白芍、當(dāng)歸養(yǎng)血。若心陰虛有熱

15、，則在多味陰虛藥中，加入苦參或桑葉。
　　脾氣虛:遠(yuǎn)志安神，配以補(bǔ)氣藥，借助中焦之氣轉(zhuǎn)樞，升舉下陷之腎氣，上交于心。黨參為最常用的脾氣虛藥，配以炙甘草、炒白術(shù)、茯神等，含四君之義。再配以當(dāng)歸、酸棗仁、炙甘草、炒白術(shù)、白芍、大棗、茯神等等，臨床可加減應(yīng)用歸脾湯。
　　心氣虛:治療心虛失眠，宜氣血雙補(bǔ)，尤重后天脾胃之氣，再加安神之品。茯神為首選，配以酸棗仁、丹參、遠(yuǎn)志等，加重安神之力。白芍為最配以當(dāng)歸，滋養(yǎng)心肝之血。炒白術(shù)、大棗

16、、黨參、炙甘草、黃芪等亦常兼用之，培補(bǔ)后天水谷之氣以資心氣。
　　腎氣虛:治療腎氣虛失眠，以杜仲為主，配以山藥、山茱萸，共湊補(bǔ)腎固澀之功，兼以遠(yuǎn)志，安神定志，溫升使心腎得以交通。
　　心血虛:治療血虛失眠，以補(bǔ)益心肝，尤重補(bǔ)血，兼以養(yǎng)陰。當(dāng)歸是最常用的補(bǔ)心血藥，其味甘而重，專能補(bǔ)血，氣輕而辛，又能行血，補(bǔ)中有動(dòng)，行中有補(bǔ)，為血中之氣藥、血中之圣藥。配以白芍、百合、酸棗仁，山藥共奏補(bǔ)養(yǎng)心肝陰血之功。炒白術(shù)健脾益氣。茯神、百合、

17、龍齒、遠(yuǎn)志寧心安神，則夜能安寐。
　　肝血虛;當(dāng)歸與白芍是最常用的補(bǔ)肝血藥，且常與川芎、生地合用，即四物湯類，專在補(bǔ)血。炒白術(shù)健食消谷，為脾臟補(bǔ)氣第一要藥，用于此處之妙在實(shí)脾土以保氣血生化之源充足，則脾能統(tǒng)血，肝能藏血。四物、炒白術(shù)再配以酸棗仁、龍齒，則氣血生化之源不斷，肝之陰血得充，神魂得定，眠自安香。
　　心虛熱:百合為最常用的清虛熱藥，生地次之。二味合用，即仲景治療百合病之百合地黃湯，養(yǎng)陰清熱，邪去而正安。黃連與苦參入

18、心經(jīng)，清心之火熱，常兼用補(bǔ)養(yǎng)陰血之品以扶正，如白芍、麥冬、川芎、丹參等。
　　肝陽上亢:治療肝陽上亢失眠，白芍、鱉甲、桑葉最常使用。白芍、鱉甲配伍，共同滋補(bǔ)肝腎之陰，平肝潛陽，加入桑葉疏風(fēng)平肝。白芍、當(dāng)歸，養(yǎng)血柔肝。上藥合用，肝腎陰血充足，肝陽得潛，魂能歸舍，自可安然入眠。
　　心火熱:治療心火熱證失眠，以心主神明之學(xué)術(shù)觀點(diǎn)出發(fā)，除了應(yīng)用清熱瀉火之藥，同時(shí)宜兼以寧心安神之品如丹參、茯神?？鄥樽畛Ｓ弥逍幕馃嶂?，黃連居二。

19、二味合用，具清熱燥濕，瀉火解毒之功。
　　脾濕濁:治療脾濕濁失眠重在祛濕邪，祛邪同時(shí)不忘扶正，標(biāo)本兼顧。半夏與遠(yuǎn)志具祛痰濕及安神作用。茯苓、炙甘草顧中焦脾胃。
　　心血瘀:在治療心血瘀失眠中，活血祛瘀藥的同時(shí)，常兼以安神藥如遠(yuǎn)志。紅花最常用，其他活血藥還有瓜子金、生蒲黃、五靈脂等。丹參、琥珀共用，活血安神。
　　脾胃濕熱:法半夏與遠(yuǎn)志為治療脾胃濕熱失眠最常用的藥對。而黃連、黃芩則為治療中焦?jié)駸嶂帉?。上藥合用，濕熱除?/p>

20、脾胃和，神志寧，則臥能安。
　　肝郁:春柴胡是最常應(yīng)用的解肝郁藥，配白芍，為半個(gè)四逆散，補(bǔ)散兼施，既疏達(dá)肝邪，又能養(yǎng)陰滋液。配以黃芩、半夏、太子參等藥，有小柴胡湯之義，能和解少陽樞機(jī)，使肝郁得疏。百合、知母合用，即百合知母湯，具有養(yǎng)陰潤燥，除煩安神之功。配以生麥芽、太子參，健脾消食，補(bǔ)益中焦。周教授治療肝郁失眠結(jié)合了仲景三方之內(nèi)涵，即四逆散、小柴胡湯以及百合知母湯，并兼顧護(hù)中焦脾胃，及適當(dāng)加入合歡花、酸棗仁、遠(yuǎn)志等安心神之品。