喉罩與氣管插管全麻用于非小細(xì)胞肺癌根治術(shù)的對(duì)比研究.pdf

1、目的:
　　由于之前文獻(xiàn)報(bào)道了許多非氣管插管條件下，患者行胸腔鏡手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，我們進(jìn)行了這項(xiàng)臨床隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，主要將患者置于全麻條件下，行小型胸腔鏡手術(shù)，來治療患者非小細(xì)胞肺癌，通過患者預(yù)后等數(shù)據(jù)，評(píng)估其手術(shù)方式的可行性及安全性。同時(shí)，為將來可進(jìn)行喉罩與氣管插管全麻用于非小細(xì)胞肺癌根治術(shù)的臨床研究，提供一些相關(guān)經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)臨床數(shù)據(jù)指導(dǎo)。另外，本次臨床研究創(chuàng)新性地使用了FACT-L生存質(zhì)量量表對(duì)患者術(shù)后生存質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，提高了實(shí)驗(yàn)研究的

2、可信度并且這一量表現(xiàn)已國際通用。
　　方法:
　　回顧性分析我院2016年03月09日至2016年08月25日間40例非小細(xì)胞肺癌根治術(shù)患者的臨床資料，其中喉罩組20例，氣管插管組20例，比較兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況、全身炎癥反應(yīng)和術(shù)后生存質(zhì)量等指標(biāo)。
　　1.患者麻醉
　　1.1 通過喉罩采用全麻組麻醉方式
　　所有患者在知情同意后，采取30°半臥位進(jìn)行麻醉，麻醉前，通過纖支鏡和支堵塞器等相關(guān)器械進(jìn)行，目的是

3、必要時(shí)可快速行氣管插管。麻醉前30分鐘霧化吸入2％利多卡因10毫升。進(jìn)入手術(shù)室后持續(xù)監(jiān)測心電圖(ECG)、心率(HR)、血壓(Bp)、脈搏氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率(RR)、腦電雙頻譜指數(shù)和尿量。麻醉誘導(dǎo)方式采用了:患者提前量泵入右旋美托咪啶（0.3微克/公斤），然后泵入異丙酚（維持維持血漿目標(biāo)濃度為于2.5微克/毫升），以及瑞芬太尼（維持血漿目標(biāo)濃度為于3納克/毫升）。
　　麻醉維持處理:
　　監(jiān)測患者的腦電雙頻指數(shù)（

4、腦電雙頻譜指數(shù)），將其維持在40到60左右?；颊哽o脈內(nèi)泵注:異丙酚藥劑（維持血漿1.5到3微克/毫升）以及瑞芬太尼（維持血漿目標(biāo)濃度為2到4.5納克/毫升），切皮操作前，靜脈內(nèi)給予舒芬太尼（0.15微克/公斤）。胸腔鏡術(shù)中關(guān)閉胸腔前，再次給予舒芬太尼（0.1微克/公斤）。術(shù)后，判斷清醒時(shí)間，以呼喚患者可睜眼為標(biāo)準(zhǔn)，最終麻醉技師決定拔除喉罩的時(shí)機(jī)，并在復(fù)蘇室內(nèi)拔除患者喉罩后，入住ICU進(jìn)行維持處理。
　　1.2 氣管插管全麻組麻醉方

5、式
　　所有納入研究的患者，均取健側(cè)臥位行麻醉處理。麻醉監(jiān)測方法同喉罩組一致。麻醉誘導(dǎo)方法，采用了右旋美托咪啶（0.6微克/公斤）處理，然后再次分別泵入異丙酚藥劑（維持血漿目標(biāo)濃度為3-3.5微克/毫升）以及瑞芬太尼藥劑（維持血漿目標(biāo)濃度為4-6納克/毫升），順阿曲庫銨藥劑（0.2毫克/公斤）?；颊邭夤懿骞芎髮⒑粑鼨C(jī)設(shè)置為:潮氣量8到10毫升/公斤，呼吸頻率為15次/分鐘，吸呼比率為1∶2，吸氧濃度50％，維持PetCO2在28到

6、35毫米汞柱，手術(shù)后即立刻開始后行單肺通氣。麻醉維持時(shí)，腦電雙頻譜指數(shù)為40到60，患者靜脈泵注異丙酚（維持血漿目標(biāo)濃度為2到4微克/毫升），瑞芬太尼（維持血漿目標(biāo)濃度為4-6納克/毫升），切皮前追加舒芬太尼0.15-0.2微克/公斤。根據(jù)手術(shù)需要追加順阿曲庫銨0.05毫克/公斤，胸腔鏡術(shù)中關(guān)閉胸腔前，追加舒芬太尼0.1微克/公斤。手術(shù)期間，保持患者氧飽和度≥90％。術(shù)后，判斷清醒時(shí)間，以呼喚患者可睜眼為標(biāo)準(zhǔn)，最終麻醉技師決定拔除喉罩的

7、時(shí)機(jī)，并在復(fù)蘇室內(nèi)拔除患者喉罩后，入住ICU進(jìn)行維持處理。
　　2.胸腔鏡手術(shù)
　　手術(shù)中設(shè)置胸腔鏡的觀察孔，主要位于患者腋前線的第7肋間，而常用的手術(shù)切口在3-4肋間，手術(shù)的輔助操作孔常位于腋后線的第9肋間。術(shù)側(cè)胸壁切口使肺萎陷并造成醫(yī)源性氣胸后，于肺表面噴灑2％利多卡因5-10毫升，術(shù)者在胸腔鏡直視下，迷走神經(jīng)胸部干（右側(cè)位于奇靜脈弓上方氣管表面;左側(cè)位于肺根上方升主動(dòng)脈表面縱隔胸膜下）、膈神經(jīng)（左右兩側(cè)膈神經(jīng)從縱膈胸膜

8、與心包之間下行到達(dá)膈，最終于中心腱附近穿入膈）、切口肋間神經(jīng)注射2％利多卡因2-3毫升;當(dāng)考慮行肺葉切除或預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間超過2小時(shí)，可使用0.5％羅哌卡因，且術(shù)中每2小時(shí)間中給藥。肺葉切除程序與常規(guī)胸腔鏡手術(shù)無異。手術(shù)關(guān)閉胸膜腔并縫合切口后，面罩輔助加壓通氣，并且輔助吸引器吸引胸管幫助肺組織膨脹。同時(shí)停止靜脈輸注藥物，轉(zhuǎn)送麻醉恢復(fù)室，待患者蘇醒后，即可安返病房。氣管插管全麻組手術(shù)過程按照普通雙腔氣管插管麻醉過程進(jìn)行。
　　3.術(shù)后止

9、痛及護(hù)理
　　對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組的術(shù)后管理基本保持一致，其共同的施行方法為:術(shù)后止痛處理采用留置患者自控鎮(zhèn)痛泵以及非甾體類止痛藥處理。在患者術(shù)后當(dāng)天，或者第一天清晨時(shí)攝X線胸正位片。對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組患者全部允許在拔除喉罩或者氣管導(dǎo)管后，2到4小時(shí)內(nèi)恢復(fù)進(jìn)食及飲水。此外，胸腔的閉式引流順暢時(shí)，提示無漏氣，同時(shí)24小時(shí)內(nèi)的引流量≤100毫升，便可拔除患者胸導(dǎo)管。
　　內(nèi)容及過程:
　　1.研究內(nèi)容
　　1.1 術(shù)中部分

10、r>　　記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血情況以及血?dú)夥治鰧?shí)時(shí)結(jié)果，術(shù)野暴露效果和麻醉效果評(píng)分均給予記錄。
　　1.2 術(shù)后部分
　　返回病房后，記錄患者術(shù)后開始進(jìn)食和下地活動(dòng)的時(shí)間，術(shù)后使用抗生素時(shí)間（以無肺部感染癥狀、體征以及術(shù)后白細(xì)胞將至正常為標(biāo)準(zhǔn)，停用抗生素），胸管留置時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)間，術(shù)后患者生存質(zhì)量評(píng)分。手術(shù)前后72小時(shí)抽血檢測白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分比、超敏C反應(yīng)蛋白水平。
　　麻醉滿意度評(píng)分:1分:麻醉非常完善:患

11、者無痛感、表現(xiàn)安靜，手術(shù)過程良好，血流動(dòng)力學(xué)一直保持相對(duì)穩(wěn)定;2分:麻醉欠完善，患者有輕度疼痛表現(xiàn)，需術(shù)中用鎮(zhèn)靜劑處理，血流動(dòng)力學(xué)有非病理改變引起的波動(dòng);3分:麻醉不完善，患者有疼痛明顯，呻吟躁動(dòng)，在手術(shù)中輔助用藥處理后，情況才有所改善，但整體不夠理想，勉強(qiáng)完成操作;4分:需改用另外的麻醉方式，才能完成手術(shù)。
　　手術(shù)視野滿意度評(píng)分:1分:術(shù)中野暴露充分滿意，便于完成手術(shù);2分:手術(shù)視野比較充分且清晰，同時(shí)肺塌陷一般，但無需中斷手

12、術(shù)另行處理;3分:手術(shù)視野暴露較差，患者肺塌陷不滿意，大部分時(shí)間需要中斷手術(shù)操作來處理手術(shù)視野;4分:手術(shù)視野暴露較差，以致無法進(jìn)行相關(guān)手術(shù)，改行插管手術(shù)。
　　本研究首次使用了評(píng)估肺癌患者的生存質(zhì)量的FACT-L量表，F(xiàn)ACT-L量表能對(duì)患者進(jìn)行完整的術(shù)前、術(shù)后的生活質(zhì)量進(jìn)行可靠地評(píng)估[4，5]?；颊呤紫纫邮茚t(yī)師和護(hù)士的指導(dǎo)，隨后使用FACT-L量表，采取自填和問詢結(jié)合的方式，完整評(píng)估患者生存質(zhì)量，包括情緒改變、角色類型、軀體

13、功能和社會(huì)交往活動(dòng)等情況進(jìn)行相應(yīng)的評(píng)分。得分與生活質(zhì)量正相關(guān)，兩組患者在術(shù)后1周均全部進(jìn)行問卷調(diào)查。
　　2.研究過程
　　2.1 一般資料
　　本研究選取2016年03月09日至2016年08月25日于南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院（以下簡稱“我院”）行肺癌根治術(shù)（肺葉切除+系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)）的患者共40例為研究對(duì)象，所有納入研究的患者麻醉評(píng)分（美國ASA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)）≥3分，BMI＜25，且無凝血障礙、心肺功能異常等。排除標(biāo)準(zhǔn):

14、患者有精神疾并、協(xié)作性差，血容量不足難以手術(shù)、血液系統(tǒng)疾病等難以手術(shù)的血液病患者。肺葉切除術(shù)入選標(biāo)準(zhǔn)按照陳進(jìn)興報(bào)道標(biāo)準(zhǔn)[3]:術(shù)前或術(shù)中冰凍確診為非小細(xì)胞肺癌患者，腫瘤最大直徑小于6cm，并且無侵犯胸壁、隔肌、心包、主氣管等組織。按不同麻醉方式將患者分為使用喉罩全麻的研究組（20例）和使用氣管插管全麻的對(duì)照組（20例）。研究組男11例，女9例，平均年齡（54.6±15.2）。對(duì)照組男12例，女8例，平均年齡（51.6±12.0）。兩組患

15、者的性別比、平均年齡、吸煙史、BMI值、ASA評(píng)分等的差異，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值＞0.05），未顯示其明顯的患者個(gè)體差異性。
　　2.2 患者分組與手術(shù)進(jìn)行
　　采用Excel軟件進(jìn)行患者隨時(shí)的分組，實(shí)驗(yàn)組，行喉罩條件下（采用小潮氣量高頻雙肺通氣）全麻下行胸腔鏡手術(shù)，對(duì)照組，在雙腔氣管插管（全麻單肺通氣下），行胸腔鏡手術(shù)治療。記錄術(shù)中評(píng)估指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)情況。
　　2.3 數(shù)據(jù)分析
　　本次實(shí)驗(yàn)所得的計(jì)量資料，均采用

16、均數(shù)(Mean)±標(biāo)準(zhǔn)差(SEM)進(jìn)行描述，兩組間的差異在方差齊性檢驗(yàn)通過后，采用t檢驗(yàn)的方法進(jìn)行。計(jì)數(shù)資料用百分率表示，組間差異比較采用卡方檢驗(yàn)。所有數(shù)據(jù)，均采用SPSS軟件分析，a設(shè)置為0.05認(rèn)為其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)果:
　　所以患者均手術(shù)順利無明顯事故出現(xiàn)，無手術(shù)死亡患者，對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)間、最低氧飽和度、最高呼氣末的二氧化碳分壓、手術(shù)視野和麻醉滿意度、失血量方面，無明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。喉罩組患者術(shù)后進(jìn)食