喉罩全麻胸腔鏡手術(shù)的臨床研究.pdf

1、開(kāi)胸手術(shù)切口大、并發(fā)癥多，對(duì)機(jī)體造成較大創(chuàng)傷。高精度光學(xué)技術(shù)，高清攝像系統(tǒng)，內(nèi)腔手術(shù)器械、麻醉和監(jiān)護(hù)水平的發(fā)展，使現(xiàn)代胸腔鏡外科的發(fā)展具備了必要條件。在世界范圍內(nèi)，胸腔鏡外科發(fā)展飛速、普及迅速，從以往的診斷為主轉(zhuǎn)變?yōu)橹委煘橹鞯耐饪剖侄?。?yīng)用范圍涉及到普通胸外科的幾乎各個(gè)領(lǐng)域，成為診斷和治療多種胸科疾病，且不限制手術(shù)時(shí)間的專門技術(shù)。胸腔鏡手術(shù)開(kāi)口小、損傷小、術(shù)中生命指標(biāo)平穩(wěn)、生理指標(biāo)影響少、術(shù)后恢復(fù)更快，已廣泛的用于常見(jiàn)臨床肺部疾病的診療

2、[1]。
　　 在胸腔鏡手術(shù)中，雙腔氣管插管肺隔離技術(shù)提供單側(cè)肺通氣或兩側(cè)肺分別通氣，使健側(cè)支氣管、肺免受污染，并且充分暴露術(shù)野[2]，從而使胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)實(shí)施提供了可靠條件。單肺通氣可能產(chǎn)生低氧血癥，缺血再灌注損傷，缺氧性肺損傷，機(jī)械牽張性肺損傷，呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷，非通氣側(cè)肺損傷等并發(fā)癥[3，4，5]。增加吸入氧分?jǐn)?shù)、糾正管端錯(cuò)位可防治低氧血癥;另外可通過(guò)應(yīng)用靜脈麻醉藥，暫停手術(shù)并向非通氣肺持續(xù)氣道正壓通氣，增加通氣側(cè)肺呼氣

3、末正壓來(lái)降低肺內(nèi)分流率[6]來(lái)改善低氧血癥。啟動(dòng)單肺通氣時(shí)，增加呼吸頻率，降低潮氣量，對(duì)通氣側(cè)肺行壓力控制通氣，使吸氣峰壓的上升幅度降低，或縮短單肺通氣時(shí)間去防治呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷[7，8，9]。但單側(cè)肺通氣的其他并發(fā)癥，如非通氣側(cè)肺損傷，缺血再灌注損傷等較難避免。
　　 近年來(lái)，為避免氣管插管相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)[10，11]，國(guó)外一些學(xué)者報(bào)道了在單純硬膜外麻醉清醒狀態(tài)下行胸科手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)[12，13]。他們證實(shí)非單肺通氣麻醉，保留自主呼

4、吸的情況下可進(jìn)行一些小型的胸腔鏡手術(shù)。之后有臺(tái)灣學(xué)者在硬膜外麻醉結(jié)合胸內(nèi)迷走神經(jīng)阻滯行胸腔鏡肺葉切除術(shù)取得良好效果[14]。然而，這些非氣管插管麻醉方法技術(shù)要求高、需要麻醉醫(yī)生和外科醫(yī)生密切配合。近前，意大利學(xué)者Ambrogi報(bào)道[15]了8例側(cè)臥位喉罩通氣胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸獲得成功，但這種方法的可行性和安全性尚未完全明確，也未與氣管插管麻醉行對(duì)照研究。
　　 目的和意義：
　　 借鑒已有的非氣管插管胸腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)

5、，我們進(jìn)行了這項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床研究來(lái)評(píng)估喉罩全麻胸腔鏡手術(shù)治療胸科疾病的安全性和可行性，獲取相關(guān)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，為開(kāi)展喉罩全麻胸腔鏡手術(shù)治療復(fù)雜胸科疾病積累經(jīng)驗(yàn)。
　　 研究方法：
　　 2012年4月至2012年12月，試驗(yàn)組選取33例胸部疾病（肺大皰14、漏斗胸5、多汗癥10、肺外周結(jié)節(jié)4）患者，在喉罩小潮氣量高頻雙肺通氣全麻下行胸腔鏡手術(shù)治療;對(duì)照組包括33例胸部疾病對(duì)照組包括33例胸部疾?。ǚ未蟀?6、漏斗胸6、多汗癥8

6、、肺外周結(jié)節(jié)3）患者，在雙腔氣管插管全麻單肺通氣下進(jìn)行胸腔鏡手術(shù)治療。
　　 1.麻醉方法
　　 1.1.喉罩全麻組麻醉方法
　　 所有患者均采取30°半臥位，麻醉前配備纖維支氣管鏡、氣管插管設(shè)備、支氣管堵塞器，必要時(shí)可立即行氣管插管。所有患者常規(guī)持續(xù)監(jiān)測(cè)心電、脈氧、呼吸頻率、血壓、體溫。麻醉誘導(dǎo)采用右旋美托咪啶0.3μg/kg提前10分鐘泵入，繼后分別泵入異丙酚（血漿靶濃度2.5μg/ml），瑞芬太尼（血漿靶濃

7、度3ng/ml）;順阿曲庫(kù)銨0.15mg/kg。
　　 麻醉維持:監(jiān)測(cè)腦電雙頻指數(shù)(BIS)，維持在40～60。靜脈泵注異丙酚（血漿靶濃度1.5～3μg/ml），瑞芬太尼（血漿靶濃度2～4.5ng/ml），切皮前追加舒芬太尼0.15μg/kg，根據(jù)手術(shù)需要追加順阿曲庫(kù)銨0.05mg/kg。手術(shù)期間保持氧飽和度≥90％。取1.5cm切口做觀察孔，同時(shí)造成醫(yī)源性氣胸，使患側(cè)肺逐漸萎陷，必要時(shí)可器械輔助擠壓肺葉。關(guān)胸前追加舒芬太尼0.

8、1μg/kg，停止泵藥。術(shù)后清醒時(shí)間以呼喚睜眼為準(zhǔn)，由麻醉師決定拔除喉罩時(shí)機(jī)，在復(fù)蘇室拔除喉罩后送ICU。
　　 1.2氣管插管全麻組麻醉方法
　　 所有患者均取健側(cè)臥位，麻醉監(jiān)測(cè)同喉罩組。麻醉誘導(dǎo)采用右旋美托咪啶0.6μg/kg提前10分鐘泵入，繼后分別泵入異丙酚（血漿靶濃度3～3.5μg/ml），瑞芬太尼（血漿靶濃度4～6ng/ml）;順阿曲庫(kù)銨0.2mg/kg。置入氣管插管接呼吸機(jī)后潮氣量設(shè)為8-10ml/kg，呼

9、吸頻率為15次/分，吸呼比為1∶2，吸氧濃度50％，維持PetCO2在28-35mmHg，手術(shù)開(kāi)始后單肺通氣。麻醉維持時(shí)BIS為40～60，靜脈泵注異丙酚（血漿靶濃度2～4μg/ml），瑞芬太尼（血漿靶濃度4～6ng/ml），切皮前追加舒芬太尼0.15～0.2μg/kg。根據(jù)手術(shù)需要追加順阿曲庫(kù)銨0.05 mg/kg，關(guān)胸前追加舒芬太尼0.1μg/kg，停止泵藥。手術(shù)期間保持氧飽和度≥90％。術(shù)后清醒時(shí)間以呼喚睜眼為準(zhǔn)，由麻醉師決定拔管

10、時(shí)機(jī)，在復(fù)蘇室拔管后送ICU。
　　 2.胸腔鏡手術(shù)
　　 喉罩組患者取30°半臥位，使塌陷的肺順勢(shì)下落，增加器械操作的角度及空間。據(jù)具體術(shù)式選擇合適肋間置觀察孔，切開(kāi)皮膚約1.5cm，安置戳卡，置入30°0.5cm細(xì)鏡頭或可操作鏡探查。取其他合適肋間作0.5cm切口，在胸腔鏡監(jiān)視下置入小戳卡，并將小鏡頭移至該切口作為觀察，必要時(shí)可另置第二操作孔。胸腔鏡監(jiān)視下操作建立良好視野、操作空間。二個(gè)或三個(gè)戳卡套管可交替用作觀察孔

11、或操作孔。用卵圓鉗輕壓使肺略塌陷，確定病變部位，選擇最佳操作孔處理病變。術(shù)畢沖洗胸腔，帶喉罩膨肺，視具體情況留置引流管。
　　 氣管插管組患者取健側(cè)臥位，置腋下墊，增寬術(shù)側(cè)肋間隙。據(jù)具體術(shù)式選擇合適肋間置觀察孔，切開(kāi)皮膚約1.5cm，安置戳卡，置入30°鏡頭或可操作鏡探查。取其他合適肋間作0.5cm切口，在胸腔鏡監(jiān)視下置入小戳卡，必要時(shí)可另置第二操作孔。胸腔鏡監(jiān)視下操作建立良好視野、操作空間。二個(gè)或三個(gè)戳卡套管可交替用作觀察孔或

12、操作孔。用卵圓鉗輕壓使肺略塌陷，確定病變部位，選擇最佳操作孔處理病變。術(shù)畢沖洗胸腔，帶氣管插管膨肺，視具體情況留置引流管。
　　 研究?jī)?nèi)容和過(guò)程：
　　 1.研究?jī)?nèi)容
　　 1.1術(shù)中部分
　　 對(duì)每例手術(shù)進(jìn)行視野暴露、麻醉效果進(jìn)行評(píng)分，記錄手術(shù)時(shí)間和麻醉時(shí)間，術(shù)中最低SpO2、術(shù)中最高PetCO2、失血量。比較試驗(yàn)組與對(duì)照組在以上方面有無(wú)差異。
　　 1.2術(shù)后部分
　　 記錄所有患者術(shù)

13、后開(kāi)始進(jìn)食時(shí)間、開(kāi)始下地活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。手術(shù)前后WBC、NEU％變化情況，有無(wú)胃腸道癥狀、咽痛、聲嘶。比較試驗(yàn)組與對(duì)照組在以上方面有無(wú)差異。
　　 2.研究過(guò)程
　　 2.1根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)選取病例
　　 試驗(yàn)組與對(duì)照組均須符合相同的入組標(biāo)準(zhǔn)，包括年齡10-65歲，經(jīng)臨床確診，無(wú)結(jié)核病史、COPD病史、呼吸睡眠綜合癥病史等呼吸系統(tǒng)疾病，無(wú)冠心病、先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病等循環(huán)系統(tǒng)疾病的病史，非復(fù)雜性肺大皰，

14、影像學(xué)上患側(cè)胸未見(jiàn)胸膜粘連，無(wú)活動(dòng)性感染性疾病臨床征象。而有精神疾患、不能很好合作，血容量不足、血液系統(tǒng)疾病或者凝血機(jī)制障礙的血液病患者，ASA評(píng)分≥3，肺功能FEV1.0＜60％，肺結(jié)節(jié)直徑＞6cm，氣管解剖異常或者病變累及支氣管的患者，BMI≥30的患者則不能入組。本研究通過(guò)南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院倫理委員會(huì)審查，所有參與的患者均簽署知情同意書。
　　 2.2分組與手術(shù)
　　 采用Excel軟件進(jìn)行隨機(jī)分組。試驗(yàn)組行喉罩

15、小潮氣量高頻雙肺通氣全麻下胸腔鏡手術(shù)，對(duì)照組在雙腔氣管插管全麻單肺通氣下進(jìn)行胸腔鏡手術(shù)治療。記錄術(shù)中評(píng)估指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)情況。
　　 2.3數(shù)據(jù)分析
　　 年齡、體重等計(jì)量資料采用(X)±S描述。組間比較采用t檢驗(yàn)。性別、吸煙情況等分類變量采用百分率表示，并用x2檢驗(yàn)進(jìn)行分析。所有的數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0處理，P＜0.05時(shí)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　 結(jié)果
　　 喉罩組與插管組在麻醉和手術(shù)時(shí)間、最低氧飽和度、