兒童全血細胞減少的臨床分析.pdf

1、研究目的：
　　回顧性分析兒童全血細胞減少（Pancytopenia PCP）的病因構成及其相關臨床特點，為臨床兒科醫(yī)師對兒童全血細胞減少的早期診斷與鑒別提供一定的思路。
　　研究對象及方法：
　　應用了計算機病案管理系統(tǒng)檢索了我院（鄭州大學第一附屬醫(yī)院）2014年7月1日至2016年12月31日的兒內(nèi)科住院患兒，根據(jù)納入和排除標準選取了416例PCP患兒，并收集其病歷資料，應用SPSS21.0統(tǒng)計軟件回顧性地總結分析

2、了兒童 PCP的臨床表現(xiàn)、病因構成及不同病因引起的 PCP的血細胞減少程度、紅細胞形態(tài)、血乳酸脫氫酶(LDH)、鐵蛋白以及其骨髓象特點，并觀察分析了在肝腎疾病中血紅蛋白量與血清白蛋白(ALB)、尿素氮(BUN)、肌酐(CREA)的關系。
　　結果：
　　1.一般情況：416例PCP患兒，男孩239例，女孩177例，年齡2月~16歲，中位年齡6歲（2歲11月，9歲）。
　　2.全血細胞減少患兒的臨床表現(xiàn)
　　416

3、例PCP患兒中，臨床表現(xiàn)主要有發(fā)熱277例（66.59％）、出血199例（47.84%，有出血點、瘀斑、鼻衄、嘔血、便血等）、淋巴結腫大88例（21.15%）、肝大125（30.05%）、脾大73例（17.55%）、骨/關節(jié)痛22例（5.29%）、感染232例（55.77%，多為呼吸道感染，也有皮膚、腸道、口腔等感染，其中口腔感染9例占2.16%，多為真菌感染鵝口瘡）、咳嗽135例（32.45%）、明顯食欲差93例（22.36%）、嘔吐

4、34例（8.17%）、腹痛34例（8.17%），另外還有流涕、乏力、頭暈等不同表現(xiàn)，同時在不同病因中表現(xiàn)出其特有的表現(xiàn)。
　　（1）中性粒細胞NE減少分組中發(fā)熱率的比較
　　粒細胞減少與發(fā)熱間有一定相關性（r=0.137，P0=0.019）；粒缺組發(fā)熱率73.37%（146/199）高，粒細胞減少組60.82%（104/171）次之，正常組58.70%（27/46）最少。三組間發(fā)熱率有差異，且這種差異有統(tǒng)計學意義（統(tǒng)計值為7

5、.956， P=0.019）；其中兩兩比較粒細胞缺乏組與粒細胞減少組（P=0.010）和粒細胞缺乏組和正常組比較（P=0.049），P均＜0.05，發(fā)熱率差異有統(tǒng)計學意義；粒細胞減少組與正常組比較（P=0.794），P＞0.05，兩組發(fā)熱率差異無統(tǒng)計學意義。
　?。?）血小板計數(shù)PLT各組出血率的比較
　　PLT與出血有相關性（r=0.384，P0＜0.001）；PLT≤25×109/L組出血率71.35%（122/171）

6、，PLT≤50×109/L組出血率37.12％(49/132)，PLT≤75×109/L出血率31.5％(23/73)，PLT＜100×109/L出血率12.5%（5/40）。血小板計數(shù)各組出血率的差異（卡方值=71.763，P=0.000）有統(tǒng)計學意義；兩兩比較PLT≤50×109/L組與 PLT≤75×109/L組出血率比較（P＞0.05），差異無統(tǒng)計學意義；其他兩兩比較間出血率差異（P＜0.05）有統(tǒng)計學意義。其中出血多為皮膚出血

7、（出血點、瘀斑），也可見胃腸道等內(nèi)臟出血。
　　3.病因構成
　　416例 PCP患兒，診斷為血液系統(tǒng)疾病有344例，占82.69%，非血液系統(tǒng)疾病有63例，占15.15%，不明原因9例，占2.16%。
　?。?）引起PCP的血液系統(tǒng)疾病病因構成
　　引起 PCP的血液系統(tǒng)疾病共344例（占全部 PCP患者的82.69%），其中再生障礙性貧血162例（38.94%）、急性白血病89例（21.39%）、噬血細胞綜合

8、癥53例（12.74%）、免疫性血小板減少癥16例（3.84%）、骨髓增生異常綜合征12例（2.88%）、巨幼細胞性貧血3例（0.72%）、朗格漢斯組織細胞增生癥3例（0.72%）、范可尼貧血2例（0.48%）、骨髓壞死2例（0.48%）、遺傳性球形紅細胞增生癥1例（0.24%）和皮下脂膜炎樣 T細胞淋巴瘤1例（0.24%）。
　?。?）非血液系統(tǒng)疾病引起 PCP病因構成
　　引起 PCP的非血液系統(tǒng)疾病共63例（占全部 P

9、CP患者的15.15%），其中感染相關性28例（6.73%）、肝臟疾病11例（2.64%）、腎臟疾病7例（1.68%）、自身免疫性疾病10例（共占2.40%，系統(tǒng)性紅斑狼瘡5例占1.20%，幼年特發(fā)性關節(jié)炎2例占0.48%，其他結締組織病3例占0.72%）、神經(jīng)母細胞瘤2例（0.48%）、腎母細胞瘤1例（0.24%）和遺傳代謝病4例（共占0.96%，其中戈謝病2例占0.48%，尼曼匹克病1例占0.24%，石骨癥1例占0.24%）。

10、>　?。?）不明原因構成
　　不明原因者有9例，占2.16%，擬診為血液系統(tǒng)惡性腫瘤、免疫缺陷性疾病、感染相關性等疾病。
　　4.血液系統(tǒng)疾病與非血液系統(tǒng)疾病的比較分析
　　（1）三系減少值的統(tǒng)計比較，白細胞計數(shù)方差齊（F=0.100，P=0.752），無明顯差異（P=0.496）；血紅蛋白值方差齊（F=0.433，P=0.511），同時血液系統(tǒng)疾病血紅蛋白值更低（P＜0.001），有統(tǒng)計學意義。血小板計數(shù)方差不齊（F

11、=10.280，P=0.001），同時血液系統(tǒng)更低（P＜0.001），有統(tǒng)計學意義。
　?。?）三系減少程度（輕度、中度、重度、極重度）的統(tǒng)計比較，白細胞減少程度間的差異(P=0.432)無統(tǒng)計學意義；血紅蛋白減少程度間的差異（P=0.009）、血小板減少程度間的差異（P＜0.001）均有統(tǒng)計學意義，與三系減少值結果一致，血液系統(tǒng)疾病的血紅蛋白量和血小板計數(shù)與非血液系統(tǒng)疾病相比，均更低，而白細胞計數(shù)無明顯差異。
　　5. A

12、A、AL、HLH、感染性疾病間的比較分析
　?。?）四種病因中年齡分布差異：6月~6歲組與6~16歲組，認為在兩年齡組中 AA、AL、HLH和感染性疾病四種病因的分布不同（卡方值=27.250， P<0.001）。其中兩兩比較發(fā)現(xiàn)：AA與AL（卡方值=5.357，P=0.021）、AA與HLH（卡方值=20.892，P＜0.001）、AL與 HLH（卡方值=6.120，P=0.013）、AA與感染性疾病（卡方值=11.279，P=

13、0.001）在兩年齡組分布上均有顯著差異。
　?。?）AA、AL、HLH、感染性疾病四種病因的白細胞計數(shù)、血紅蛋白量、血小板計數(shù)均數(shù)的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩兩比較：AA與HLH、AL與HLH間白細胞計數(shù)的均數(shù)差別有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）；AA與AL、AA與HLH、AA與感染性疾病、HLH與感染性疾病、AL與感染性疾病之間的血紅蛋白均值的差別均有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）；AA與AL、AA與感染性疾病、HLH與 A

14、L、HLH與感染性疾病間的血小板計數(shù)均值的差別均有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。
　　（3）三系減少程度上， AA、AL、HLH三者的白細胞減少程度差異（H=14.886，P=0.002）有統(tǒng)計學意義；兩兩比較：AA與AL（P=0.792）、AA與感染性疾?。≒=0.336）、AL與感染性疾?。≒=0.398）、HLH與感染性疾病（P=0.167），差異無統(tǒng)計學意義，AL與HLH（P=0.001）和AA與HLH（P＜0.001）差異

15、均有統(tǒng)計學意義；AA、AL、HLH和感染性疾病的血紅蛋白減少程度（H=31.328，P＜0.001），差異有統(tǒng)計學意義；兩兩比較：AL與HLH（P=0.375）兩者差異無明顯統(tǒng)計學意義；AA與AL（P=0.006）、AA與HLH（P=0.003）、AA與感染性疾?。≒＜0.001）、AL與感染性疾病（P＜0.001）、HLH與感染性疾?。≒＜0.001），其差異有統(tǒng)計學意義；AA、AL、HLH三組的血小板減少程度（H=57.439，P<

16、0.001），差異有統(tǒng)計學意義；兩兩比較，AA與AL（P=0.000）、AL與 HLH（P=0.000）、AA與感染性疾?。≒＜0.001）、HLH與感染性疾?。≒=0.002），差異有統(tǒng)計學意義，AA與HLH比較（P=0.678）、AL與感染性疾?。≒=0.735），差異無統(tǒng)計學意義。
　　（4）關于血LDH，進行了LDH檢測的AA的24.6%、AL的59.6%、HLH的100%、感染性疾病的83.4%均出現(xiàn)不同程度的LDH升高

17、；四種疾病的LDH值均值比較（H=131.941，P＜0.001），差異有統(tǒng)計學意義；兩兩比較：AA與AL（P＜0.001）、AA與 HLH（P＜0.001）、AA與感染性疾?。≒=0.041）、AL與HLH（P＜0.001）、HLH與感染性疾?。≒=0.022）間LDH差異均有統(tǒng)計學意義；AL與感染性疾?。≒=0.532），其LDH值差異無統(tǒng)計學意義。
　?。?）關于鐵蛋白，進行了鐵蛋白檢測的AA的88.9%、AL的100%、H

18、LH的100%、感染性疾病的81.25%均出現(xiàn)不同程度的鐵蛋白升高；四種疾病的LDH值均值比較（H=63.522，P＜0.001），差異有統(tǒng)計學意義；兩兩比較：AA與HLH（P＜0.001）、AL與HLH（P＜0.001）、感染性疾病與HLH（P＜0.001）鐵蛋白含量的差異均有統(tǒng)計學意義，而AA與AL（P=0.258）、AA與感染性疾?。≒=1.000）、AL與感染性疾病（P=0.849）間比較差異無明顯統(tǒng)計學意義。
　　（6）

19、多數(shù)疾病的骨髓表現(xiàn)符合其典型的骨髓象特點；比較四種疾病，其骨髓增生程度與疾病種類有一定相關性（r=0.274，P=0.001）；四種疾病的骨髓增生程度比較（卡方值=26.392，P＜0.001），有明顯的統(tǒng)計學意義。兩兩比較：AA與AL（P＜0.001）、AA與HLH（P=0.001）、AA與感染性疾?。≒=0.004）骨髓增生程度的差異有統(tǒng)計學意義，AL與HLH（P=0.894）、AL與感染性疾?。ㄐＵǎ琍=0.593）、HLH與感

20、染性疾?。ㄐＵ?，P=0.577），骨髓增生程度的差異無統(tǒng)計學意義。
　　6.部分疾病的MCV、MCH、MCHC、RDW的分析比較
　　HLH和感染性疾病呈現(xiàn)小細胞性貧血，余指標未見明顯特異性改變；本研究中MA出現(xiàn)三系減少的只有3例，但均表現(xiàn)為典型的大細胞性貧血，AA介于正細胞與大細胞之間。根據(jù) MCV、RDW觀察，MDS、感染性疾病、肝臟疾病三者存在明顯不均一性貧血，ITP貧血的均一性相對較高。
　　7.骨髓活檢與骨

21、髓象的增生程度對比
　　骨髓活檢和骨髓細胞學檢查均進行的174例患兒中，骨髓活檢中增生減低的占77.6%，骨髓涂片檢查中增生減低的占41.4%，且應用配對卡方檢驗比較分析發(fā)現(xiàn)兩者的這種結果差異（P＜0.001）有統(tǒng)計學意義，即在三系減少患兒中，骨髓活檢更容易發(fā)現(xiàn)骨髓增生程度的減低。
　　8.出現(xiàn)PCP的腎臟疾病中，血紅蛋白量與BUN、CREA的關系
　　7例腎臟疾病中，血紅蛋白量與 BUN間無明顯的線性相關（相關系數(shù)為

22、-0.584，P=0.168）、血紅蛋白量與CREA有一定的線性相關（相關系數(shù)為-0.846， P=0.017），結合散點圖，發(fā)現(xiàn)CREA與血紅蛋白量呈一定的負相關關系，血BUN與血紅蛋白量間未見明顯線性相關性。
　　9.出現(xiàn)PCP的肝臟疾病中，血紅蛋白量與ALB的關系
　　11例肝臟疾病中，血紅蛋白量與ALB（相關系數(shù)為0.831，P=0.002），結合散點圖，發(fā)現(xiàn)ALB值與血紅蛋白量呈一定的正相關關系。
　　結論：

23、
　?。?）兒童PCP病因較多，可分為兩大類：血液系統(tǒng)疾病和非血液系統(tǒng)疾病，其中血液系統(tǒng)疾病以AA、AL、HLH三者最為常見。非血液系統(tǒng)疾病包括：感染性、肝臟疾病、腎臟疾病、自身免疫性疾病、實體腫瘤和遺傳代謝病。
　?。?）出現(xiàn)兒童PCP時，結合臨床表現(xiàn)及體征，Hb和PLT均出現(xiàn)重度及極重度減少時血液系統(tǒng)疾病的可能性更大。
　?。?）根據(jù)患兒發(fā)病年齡、血常規(guī)三系指標、紅細胞形態(tài)、血LDH、鐵蛋白以及我們已經(jīng)用來進行指導

24、鑒別的骨髓細胞學檢查和骨髓活檢這些指標，我們可以更加早期、及時、準確的明確診斷（AA、AL、HLH和感染性疾?。┎⒅贫ɑ蛘{(diào)整合適的診療方案；6歲~16歲組、PLT減低明顯、LDH基本正常、鐵蛋白輕度升高、骨髓增生減低、呈正細胞或大細胞性貧血的PCP患兒AA可能性更大；Hb較低、PLT中重度減低、LDH和鐵蛋白輕度增高、骨髓增生活躍、正細胞性貧血的PCP患兒AL的可能性更大；6月~6歲、三系均明顯減低（多為重度極重度減低）、LDH和鐵蛋白