重型地中海貧血造血干細(xì)胞移植后血細(xì)胞減少原因的臨床研究.pdf

1、研究背景:重型β地中海貧血(thalassemia major)是β-珠蛋白鏈合成減少或消失，導(dǎo)致α-珠蛋白鏈不平衡和無效紅細(xì)胞被破壞產(chǎn)生溶血性貧血的一種遺傳性疾病。雖然規(guī)律輸血加去鐵治療已顯著改善了患者預(yù)期壽命。然而與鐵過載相關(guān)的并發(fā)癥并不能通過去鐵治療而治愈，同時一生輸血很難遵守，唯一根治療法依然是通過異基因造血干細(xì)胞移植替代缺陷紅細(xì)胞生成。我中心使用獨創(chuàng)NF-08-TM新預(yù)處理方案包括加強預(yù)防急性移植物抗宿主病，通過克服異基因造血

2、干細(xì)胞移植高排斥率，明顯提高了無關(guān)供者外周血干細(xì)胞移植和HLA全相合同胞供者移植的治療效果。然而移植后隨診過程中我們觀察到少數(shù)患兒出現(xiàn)血細(xì)胞減少，目前這一病因并不清楚?？赡艿牟∫虬A(yù)處理時使用骨髓毒性藥物、病毒感染及與移植相關(guān)的一些因素，如供者年齡、HLA配型，供受者CMV狀態(tài)，干細(xì)胞來源和慢性移植物抗宿主病。因此找出病因十分重要，有人認(rèn)為可能與使用環(huán)胞素A導(dǎo)致自身免疫抑制有關(guān)，另有人認(rèn)為可能與慢性移植物抗宿主病或其它病因有關(guān)。至目前

3、，尚未有關(guān)于重型地中海貧血造血干細(xì)胞移植后血細(xì)胞減少的文獻報道及其發(fā)病原因，因此，我們對我中心行造血干細(xì)胞移植重型地中海貧血187例患兒的資料進行總結(jié)、分析。
　　 研究目的:本課題旨在探討重型地中海貧血患兒在異基因造血干細(xì)胞移植28天后發(fā)生血細(xì)胞少的原因，通過對與血細(xì)胞減少的相關(guān)危險因素進行分析，以便找出與血細(xì)胞減少相關(guān)的危險因素，以此為臨床治療提供指導(dǎo)。
　　 研究方法:回顧性分析2009年1月～2012年11月于該

4、中心行造血干細(xì)胞移植的重型β-地中海貧血患兒187例，其中男117例，女70例，年齡2.0～16歲，中位年齡6歲。中位隨訪時間19個月（范圍1-44個月）。120例接受變更供者移植(ADT)(無關(guān)供者109例，父母供者11例)，67例行同胞移植。其中發(fā)生血細(xì)胞減少的共39例，對39例發(fā)生血細(xì)胞減少患兒與148例未發(fā)生血細(xì)胞減少的患兒進行比較、分析。根據(jù)地貧患兒年齡、肝臟大小和鐵蛋白水平，將重型地中海貧血分為Ⅰ度、Ⅱ度和Ⅲ度。與血細(xì)胞減少

5、的相關(guān)危險因素包括:供受者年齡、性別、血清中巨細(xì)胞病毒感染情況，HLA配型、ABO血型、干細(xì)胞來源、移植類型、急性移植物抗宿主病及慢性移植物抗宿主病。
　　 預(yù)處理方案、GVHD預(yù)防所有患兒均采用該中心NF-08-TM新預(yù)防處理方案，新方案主要由環(huán)磷酰胺CY(-10天～-9天)，氟達拉濱Flu(-8天～-4天)，靜脈馬利蘭Bu(-8天～-6天)，塞替哌TT(-5天)組成，其中馬利蘭的藥物劑量根據(jù)患幾年齡制定。馬利蘭的穩(wěn)態(tài)血液濃度

6、維持在300-600ng/ml為宜，當(dāng)小于300ng/ml或大于600ng/ml時均進行藥量調(diào)整，即總量再增加或減少1.2mg/kg，增加或減少的劑量在-6d分次給藥。所有的患兒在移植前-45天時開始服用硫唑嘌呤3mg/kg/d及羥基脲30mg/kg/d。GVHD的預(yù)防采用多種免疫抑制劑聯(lián)合治療，包括環(huán)胞素A(Cs-A)、嗎替麥考酚酯(MMF)及短療程的甲氨喋呤，具體方法是靜脈應(yīng)用環(huán)胞素A(Cs-A)-10天～-2天、劑量為1.5mg/

7、kg.d，在-1天～+25天劑量為3mg/kg.d，之后口服給藥，使血藥濃度維持在200±50 ng/ml。MMF在+1天～+30天序貫給藥，劑量為15mg/kg.d、分兩次口服，這一序貫療法的前提是移植后沒有Ⅱ度以的GVHD(graft-versus-host disease)，MTX是在移植后+1天、+3天、+6天靜脈給藥，劑量分別是15 mg/m2、10 mg/m2、10 mg/m2。在變更供者移植組，所有患兒均接受外周血干細(xì)胞移

8、植，且大部分患兒接受無關(guān)供者移植。
　　 植入證據(jù)檢測：移植后常規(guī)于28天、第2月、第3月、第6月及移植后1年行植入證據(jù)檢測，如果一個患兒植入不佳，可以隨時進行植入證據(jù)檢測。當(dāng)供受者性別不同時，以FISH檢查染色體變化為依據(jù)，性別相同者進行HLA定量監(jiān)測DNA短程串聯(lián)重復(fù)序列多態(tài)性分析。植入成功的標(biāo)準(zhǔn)有間接指標(biāo)和直接指標(biāo)。(1)、間接指標(biāo):移植后臨床存活時間超過21天;各造血系統(tǒng)恢復(fù)正常，包括紅系、粒系、淋巴系、巨核系等;臨床上

9、發(fā)生GVHD。腫大的肝脾回縮至正常大小;乳酸脫氫酶(LDH)降至正常水平。(2)、直接指標(biāo):紅細(xì)胞抗原(ABO和Rh型轉(zhuǎn)換成供者血型)、細(xì)胞遺傳學(xué)標(biāo)記（外周血或骨髓性染色體轉(zhuǎn)變成供者型）、HLA抗原（在HLA配型不全相合的病例中，HLA抗原轉(zhuǎn)換為供者型）、分子遺傳學(xué)證據(jù)（應(yīng)用PCR擴增短串聯(lián)重復(fù)序列＜PCR-STR＞分析移植后病例外周血中，供者的遺傳學(xué)標(biāo)記及所占的比例）。
　　 血細(xì)胞減少定義滿足以下標(biāo)準(zhǔn)之一我們就定義為血細(xì)胞減

10、少;1）外周血白細(xì)胞計數(shù)小于3G/L，持續(xù)4周或4周以上;2）中性粒細(xì)胞計數(shù)小于0.5G/L，持續(xù)4周或4周以上;3)血紅蛋白小于9.0g/dl，持續(xù)4周或4周以上;4）血小板小于20.0×103/mm3，持續(xù)4周或4周以上;自身免疫性溶血性貧血(AIHA)定義為臨床上有明確的溶血，且實驗室檢查Coombs試驗陽性。
　　 統(tǒng)計學(xué)分析：單因素和多因素logistic回歸模型評估了與上述定義的血細(xì)胞減少相關(guān)風(fēng)險因素的優(yōu)勢比及其95

11、％置信區(qū)間。協(xié)變量（與血細(xì)胞減少的相關(guān)危險因素）包括供者年齡、受者年齡、供者性別、受者性別、供受者ABO血型是否相合、供受者巨細(xì)胞病毒感染狀態(tài)，HLA配型、干細(xì)胞來源、移植類型、急性移植物抗宿主病及慢性移植物抗宿主病。如果單因素分析單個協(xié)變量時，其P值小于0.05，此協(xié)變量即納入多因素分析，所有P值均為雙側(cè)檢驗。此外，我們采用混合效應(yīng)模型進一步探討了外周血白細(xì)胞計數(shù)與環(huán)胞素A血藥濃度、甲強劑量之間的關(guān)系，同時x2比較了變更供者移植組與同

12、胞供者移植組兩組血細(xì)胞減少發(fā)病率。統(tǒng)計學(xué)軟件我們采用SPSS13.0和SAS9.2進行分析。
　　 結(jié)果：187例造血干細(xì)胞移植的重型地中海貧血患兒，共39例在移植28天后發(fā)生血細(xì)胞減少，累積一年發(fā)病率20.9％(95％置信區(qū)間11.5％～26.7％)。血細(xì)胞減少發(fā)生的中位時間為移植后102天（范圍48天～189天），血細(xì)胞減少持續(xù)的中位時間70天（范圍28天～308天）。39例發(fā)生血細(xì)胞減少的患兒，白細(xì)胞計數(shù)小于3G/L、2G

13、/L、1G/L，分別有24例、9例、3例，其中有34例患兒僅白細(xì)胞減少、2例AIHA、1例血小板減少、1例白細(xì)胞減少合并AIHA，還有1例白細(xì)胞+血小板減少。我們比較了ADT組與MST組兩組的發(fā)病率，結(jié)果顯示ADT組發(fā)病率明顯高于MST組(25.8％ vs.11.9％，P=0.025)，具有統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與ADT組中HLA不相合的例數(shù)多有關(guān)。我們進一步分析了ADT組中HLA配型相合與否的發(fā)病率，結(jié)果顯示HLA不相合的發(fā)病率明顯高于H

14、LA相合的發(fā)病率(31/120，36.4％ vs8/67，19.7％，P=0.045)。進一步比較C1C1純合子受者與C1C2雜合子受者的發(fā)病率，結(jié)果顯示前者的發(fā)病率明顯高于后者(P=0.018)。
　　 單因素分析結(jié)果顯示，與血細(xì)胞減少相關(guān)的危險因素有HLA配型不相合（尤其A、DR位點不相合）和干細(xì)胞來源(同胞移植與變更供者移植相比，同胞移植不易發(fā)生血細(xì)胞減少，OR=0.389，P=0.028)，因HLA配型B、C位點不相合例

15、數(shù)太少，并沒有納入分析。多因素分析結(jié)果顯示僅HLA不相合具有統(tǒng)計學(xué)意義(OR=2.561，P=0.023)，同時混合效應(yīng)模型結(jié)果顯示白細(xì)胞計數(shù)與環(huán)胞素A(β=0.002037 P＜0.001)、甲強劑量(β=0.6053 P＜0.001)具有顯著統(tǒng)計學(xué)差異，與患兒年齡亦有統(tǒng)計學(xué)差異(β=0.1357 P=0.0364)，但甲強劑量與患幾年齡之間存在交互效應(yīng)(β=-0.04345 P＜0.001)，與患兒性別沒有統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.724

16、1)。
　　 34例僅白細(xì)胞減少的患兒，通過調(diào)整環(huán)胞素A和（或）甲強劑量，或者改環(huán)胞素A為他克莫司膠囊，有些患兒需聯(lián)合甲氨喋呤進行治療。經(jīng)治療后，其中有30例患幾經(jīng)過中位時間70天（范圍28天-308天）白細(xì)胞均恢復(fù)正常。39例患兒中有2例發(fā)生白細(xì)胞減少患兒予兔抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白(Thymoglobuline)(總量5mg/kg)，1例患兒白細(xì)胞已恢復(fù)正常，另1例血象仍在2G/L左右，此外還有3例患兒移植后已3月余，至此次研

17、究結(jié)束時白細(xì)胞減少并未恢復(fù)正常。39例血細(xì)胞減少患兒僅1例于移植后5月余死于繼發(fā)性糖尿病和肺部感染。
　　 結(jié)論：(ADT供者、HLA不相合、對免疫抑制劑治療反應(yīng)良好、減Cs-A和MP劑量過程中出現(xiàn)皮疹、白細(xì)胞計數(shù)與Cs-A濃度相關(guān)、C1C1受者血細(xì)胞減少的高發(fā)病率及血細(xì)胞減少發(fā)生的時間）這些因素通常與惡性疾病造血干細(xì)胞移植后cGVHD有關(guān)?；谝陨线@些原因，認(rèn)為移植28天后血細(xì)胞減少這一并發(fā)癥，可能是年齡較小患兒在接受異基因造