全血細(xì)胞減少鑒診

1、1,全血細(xì)胞減少癥的鑒別診斷,,全血細(xì)胞減少（pancytopenia）并非特發(fā)于某一種單一的疾病，而是多種疾病所造成的一種周圍血象的改變。它是指外周血中血液的有形成分——紅細(xì)胞/血紅蛋白、血小板、白細(xì)胞的記數(shù)持續(xù)低于正常值。全血細(xì)胞減少的疾病，可發(fā)生于血液系統(tǒng)疾?。灰部砂l(fā)生于非造血系統(tǒng)疾??；而某些藥物的副作用及某些化學(xué)、生物毒素所導(dǎo)致的全血細(xì)胞減少亦可見于文獻(xiàn)的報(bào)道。盡管引起全血細(xì)胞減少的疾病種類繁多，但就其致病機(jī)理來說，還是有規(guī)律

2、可循。,2,3,外周血： WBC＜4.0×109/L Hb＜100g/L Plt＜100×109/L非一獨(dú)立疾病而是一組高度異質(zhì)性疾病，但有共同表現(xiàn),全血細(xì)胞減少癥,4,第一部分,全血細(xì)胞減少癥的病因分類,5,分 類,按照病理生理的不同分為1.骨髓造血機(jī)能衰竭。2.骨髓無效造血。3.骨髓造血干細(xì)胞的異?？寺≡錾种屏斯撬枵Ｔ煅δ軐?dǎo)致正常細(xì)胞增生受抑，或惡性細(xì)胞侵占骨髓，導(dǎo)致正

3、常細(xì)胞增生受抑4.造血原料缺乏。5.血細(xì)胞破壞增多。,,1、引起骨髓造血機(jī)能衰竭的原因從大體上可分為因基因缺陷所致的造血干細(xì)胞的誘導(dǎo)缺陷及造血干細(xì)胞的破壞、骨髓間質(zhì)的微環(huán)境衰竭、造血細(xì)胞生長因子的生成或釋放異常毒素及體內(nèi)的各種異常分泌的激素和藥物對骨髓造血的直接抑制和骨髓結(jié)構(gòu)的破壞。,6,,表現(xiàn)為外周血三系減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值明顯減低；骨髓增生低下，粒系、紅系增生低下，淋巴細(xì)胞比例相對增高，非造血細(xì)胞易見，巨核細(xì)胞明顯減少

4、，骨髓小粒造血細(xì)胞減少，骨髓活檢以脂肪細(xì)胞為主，造血細(xì)胞減少。,,①  干/祖細(xì)胞量或/和質(zhì)異常 再生障礙性貧血（AA）：先天性AA包括范可尼貧血、家族性增生低下性貧血（Estren—Dameshek性）及胰腺功能不全性AA（Shwachman—Diamond綜合征）。獲得性AA。②骨髓基質(zhì)細(xì)胞受損 ：骨髓壞死、骨髓纖維化、骨髓硬化癥、大理石病、髓外腫瘤的骨髓轉(zhuǎn)移及各種感染或非感染性骨髓炎、射線均可因損傷骨

5、髓基質(zhì)細(xì)胞、損傷造血微環(huán)境（也可損傷造血細(xì)胞）而影響血細(xì)胞生成，導(dǎo)致貧血及血細(xì)胞減少。,8,,③造血調(diào)控因子水平異常 ：腎功能不全、垂體/或甲狀腺功能低下、肝病等均可因產(chǎn)生Epo不足而導(dǎo)致貧血。腫瘤性疾病或某些病毒感染會(huì)誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生較多的炎性因子等造血負(fù)調(diào)控因子也會(huì)導(dǎo)致貧血，在慢性腎功能衰竭性貧血中，雖然EPO缺乏本身就能解釋貧血的發(fā)展，但人們認(rèn)為尿毒癥毒素也可損害紅細(xì)胞生成過程，而且對貧血的發(fā)展也起一定作用。特別是精胺，當(dāng)給

6、予中毒劑量的精胺時(shí)，人們發(fā)現(xiàn)其不僅僅抑制紅細(xì)胞的生成，而且抑制所有的細(xì)胞成分，從而導(dǎo)致全血細(xì)胞的減少。甲狀旁腺激素，可以通過誘導(dǎo)骨髓纖維化而引起一般的骨髓抑制，最終導(dǎo)致全血細(xì)胞的減少。④而許多抗腫瘤的藥物亦可導(dǎo)致骨髓造血機(jī)能的衰竭,,9,,在嚴(yán)重感染、自身免疫性溶血性貧血等患者中，部分患者會(huì)出現(xiàn)急性造血功能停滯，這種造血功能衰竭往往是一過性的。另外，戈謝病和尼曼皮克病可以因?yàn)榫奘杉?xì)胞內(nèi)大量的代謝物質(zhì)（葡萄糖腦苷酯和鞘磷酯、膽固醇

7、）的異常儲(chǔ)積，導(dǎo)致骨髓內(nèi)這類的異常巨噬細(xì)胞在骨髓內(nèi)的大量沉積，進(jìn)而破壞骨髓結(jié)構(gòu)，出現(xiàn)外周血全血細(xì)胞減少的癥狀。,10,,2、骨髓無效造血:實(shí)際上,骨髓的無效造血究其原因來說亦是骨髓造血干細(xì)胞的異?？寺≡錾?。只不過,它的這種異?？寺≡錾潭容^輕,未達(dá)到抑制了骨髓正常造血功能的地步,它的來源主要是一個(gè)異常克隆增生的造血干細(xì)胞,這種異?？寺〉脑煅杉?xì)胞可以導(dǎo)致造血細(xì)胞及其前體細(xì)胞性質(zhì)異常,因此,無效造血的定義主要是指骨髓前體細(xì)胞的成熟存在缺陷

8、，典型MDS。,11,,3、骨髓造血干細(xì)胞的異常克隆增生抑制了骨髓正常造血功能導(dǎo)致正常細(xì)胞增生受抑，或惡性細(xì)胞侵占骨髓，導(dǎo)致正常細(xì)胞增生受抑。,12,,良性克隆增殖性：PNH惡性克隆增殖性： AL 淋巴瘤骨髓浸潤 毛細(xì)胞白血病（HCL） 多發(fā)性骨髓瘤（MM） 惡性腫瘤骨髓轉(zhuǎn)移 惡性腫瘤骨髓轉(zhuǎn)移引起,13,,4、造血原料缺

9、乏所致的全血細(xì)胞減少：通常在臨床上，造血原料多指參與DNA合成的葉酸，鈷胺素（維生素B12），當(dāng)缺乏鐵或者葉酸，鈷胺素時(shí)，會(huì)導(dǎo)致DNA合成障礙，而導(dǎo)致貧血。,14,,5.血細(xì)胞破壞：血細(xì)胞的破壞，亦是導(dǎo)致全血細(xì)胞減少的一個(gè)重要機(jī)制，其破壞的場所可分為髓內(nèi)和髓外。也可分為免疫性的，因機(jī)體產(chǎn)生血細(xì)胞抗體而引起血細(xì)胞破壞出現(xiàn)全血細(xì)胞減少，有Evans 綜合征、SLE、TTP及其他免疫性全血細(xì)胞減少。非免疫性的有脾亢。,15,,⑴發(fā)生于骨髓

10、內(nèi)的血細(xì)胞被破壞，自身抗體可以直接激活補(bǔ)體引起原位溶解骨髓細(xì)胞?；蚩赡苡纱x、炎癥或腫瘤引起，如噬血細(xì)胞綜合征⑵發(fā)生于骨髓外的血細(xì)胞被破壞：脾功能亢進(jìn)。和全血細(xì)胞減少一樣，脾功能亢進(jìn)并不是一種疾病，而是多種疾病發(fā)生發(fā)展階段中的某一種癥狀：即脾腫大，脾功能亢進(jìn)，原因可能為a.感染可見于敗血癥、EBV、HIV等；b.充血性脾腫大由門脈高壓引起，也常合并脾功能亢進(jìn)，如肝硬變、肝豆?fàn)詈俗冃缘龋籧.慢性溶血性貧血，如遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、地

11、中海貧血等；d.自身免疫性疾??；e.溶酶體貯積病等,16,,6．其他非血液系統(tǒng)疾病所導(dǎo)致的全血細(xì)胞減少：一些非血液系統(tǒng)疾病亦可導(dǎo)致類似的癥狀：如各種急慢性肝病、感染、結(jié)締組織病、腫瘤、內(nèi)分泌疾病、藥物等。這些病的種類繁多、臨床癥狀可輕可重、可以是一過性的、或者為持續(xù)性的、但都和上述的五種機(jī)制相關(guān)。往往均伴有原發(fā)病，而血液系統(tǒng)的改變相對來說，比之原發(fā)病，并不顯得突出。他們或通過產(chǎn)生各種細(xì)胞因子或毒素直接抑制骨髓造血，或通過浸潤骨髓破壞骨髓

12、的正常造血，或通過免疫機(jī)制抑制骨髓，或繼發(fā)脾腫大、脾功能亢進(jìn)而導(dǎo)致血細(xì)胞的破壞。,17,18,全血細(xì)胞減少在不同血液病中的分布,再生障礙性貧血(AA) 40.3 急性白血病(AL) 13.6 骨髓增生異常綜合癥(MDS) 13.1 骨髓纖維化（MF）

13、 12.0 巨幼細(xì)胞性貧血(MA) 7.6 脾功能亢進(jìn) 7.2 缺鐵性貧血(IDA) 5.1 惡性組織細(xì)胞病(MH) 5.0 特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP) 4.3 陣發(fā)性血紅蛋

14、白尿(PNH) 2.5,疾病 百分比%,,,,19,第二部分 診斷,,20,要想在如此多的可能導(dǎo)致外周血全血細(xì)胞減少的疾病中，予以患者正確的診斷和治療，注意詢問病史：患者既往史：肝病等，用藥史，感染表現(xiàn)，還應(yīng)注意免疫性疾病表現(xiàn)，消耗表現(xiàn)、尿色等詳細(xì)的體格檢查：黃疸、淋巴結(jié)、肝脾等必要的實(shí)驗(yàn)室檢查亦是至關(guān)重要。,,21,1、血細(xì)胞計(jì)數(shù)，網(wǎng)織紅細(xì)

15、胞計(jì)數(shù)，外周血涂片檢查，注意紅細(xì)胞MCV、MCH、MCHC。2、血清EPO3、紅細(xì)胞葉酸水平及血清維生素B12檢測血清鐵蛋白、血清鐵，總鐵結(jié)合力,,22,4、骨髓穿刺：骨髓穿刺的重要性，對于全血細(xì)胞病因的診斷是毋庸質(zhì)疑的。它的意義在于：①明確骨髓增生情況②明確骨髓細(xì)胞的形態(tài)有無異常③明確有無造血原料的缺乏④明確骨髓結(jié)構(gòu)有無異常。5、骨髓活檢：骨髓活檢在多數(shù)情況下，可作為骨髓穿刺的補(bǔ)充性檢查，甚至可以優(yōu)于骨髓穿刺，在一些點(diǎn)、灶性

16、的骨髓改變中，骨髓穿刺往往因穿刺的細(xì)胞數(shù)量過少而未能正確的反映出這種骨髓改變的變化和程度，而骨髓活檢則可以彌補(bǔ)骨髓穿刺的這一缺陷。例如在各種腫瘤的骨髓浸潤、組織細(xì)胞增殖性疾病、漿細(xì)胞增生病、慢性再障中，骨髓活檢的正確率要高于骨髓活檢。,,23,6、免疫學(xué)檢查：Coomb試驗(yàn)，抗核抗體， 風(fēng)濕三項(xiàng)，免2，24小時(shí)尿蛋白定量等7、感染相關(guān)檢查，乙肝、丙肝，HIV等，注意布病、流出等8、腫瘤檢查：腫瘤標(biāo)記物9、影像學(xué)檢查：胸部CT,肝膽

17、脾情況。,全血細(xì)胞減少,骨髓增生減低,骨髓增生活躍,AA、MF、腫瘤,,,,,胸骨穿刺、活檢,,,血液腫瘤,,溶血檢查,,Ham試驗(yàn)CD55、CD59,病態(tài)造血或巨幼樣變,,,MDS,AIHA,染色體,,,感染性疾病,腫瘤篩選,,Coombs’試驗(yàn),AA-PNH,,,,,,,觀察８周,自身抗體,腫瘤篩選,骨髓干細(xì)胞疾病,,,,,,,,,病毒、藥物,CTD,腫瘤性疾病,AA、MDS,自身抗體,,CTD,,,葉酸B12,,MA,,,,,腫瘤

18、性疾病,,,,病原學(xué)檢查,,注意：,①全面評價(jià)造血功能  不要單純地看到血小板、血紅蛋白、白細(xì)胞數(shù)量減少和髂骨增生減低，同時(shí)注意Ret、ANC比例和胸骨的造血功能情況。②全面分析患者臨床特征，全血細(xì)胞減少不能局限于血液系統(tǒng)疾病，全面病史及查體，發(fā)現(xiàn)可能病因。③多部位骨髓穿刺  在不同部位骨髓穿刺，減少因取材不良而導(dǎo)致的診斷偏差。④有條件者應(yīng)行細(xì)胞生物學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)檢查和發(fā)病機(jī)制性檢查⑤多指標(biāo)，綜合動(dòng)態(tài)觀察確定