急性呼吸窘迫綜合征患者俯臥位通氣治療規(guī)范化流程

1、摘要 摘要俯臥位通氣是中、重度急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者重要的治療措施之一，可有效改善患者氧合，降低病死率。但我國重癥醫(yī)學醫(yī)療資源分布極不均衡，俯臥位通氣治療依從性不高且缺乏規(guī)范化的治療流程。中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會重癥呼吸學組制定了 ARDS 患者俯臥位通氣治療的規(guī)范化流程，旨在促進 ARDS 患者俯臥位通氣規(guī)范化實施與管理，推動俯臥位通氣治療的同質化。急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是常見的重癥疾病之一，其原發(fā)疾病多樣、機制復雜

2、、致病環(huán)節(jié)多，病死率高達 40%~50% ［ 1 ］。機械通氣是救治 ARDS 患者的關鍵醫(yī)療措施，如何促進機械通氣策略的實施成為重點。隨著對 ARDS 病理生理的認識，俯臥位通氣治療作為機械通氣治療的一個環(huán)節(jié)越來越受重視。2017年歐洲重癥醫(yī)學會和美國胸科協(xié)會強烈推薦嚴重 ARDS 患者行俯臥位通氣治療［ 1 , 2 ］，其具有改善氧合、改善高碳酸血癥、利于肺保護性通氣策略的實施及改善右心功能等作用，并降低病死率。但對全球 50 個

3、國家 ARDS 診治的調查發(fā)現(xiàn)，重癥 ARDS 患者接受俯臥位通氣治療的比例僅有 16.3% ［ 3 ］。我國重癥ARDS 患者接受俯臥位通氣治療的比例僅 8.7% ［ 4 ］。目前我國重癥醫(yī)學醫(yī)療資源分布極不均衡，俯臥位通氣治療依從性不高且多缺乏規(guī)范化的實施流程。為此，中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會重癥呼吸學組制定了 ARDS 患者俯臥位通氣治療的規(guī)范化流程，以提高 ARDS 患者俯臥位通氣治療的依從性，推動俯臥位通氣治療的同質化管理和持續(xù)質

4、量改進。一、俯臥位通氣對 一、俯臥位通氣對 ARDS ARDS 的治療作用 的治療作用1. 改善氧合：俯臥位通氣可改善約 70%~80%的 ARDS 患者的氧合，氧合指數(shù)［動脈血氧分壓（PaO2)/吸入氧濃度（FiO2)］平均升高 35 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）［5］，氧合改善的主要機制是降低肺內分流。大量重力依賴區(qū)肺泡塌陷是導致中/重度 ARDS 患者肺內分流的主要原因，俯臥位通氣減少了肺本身重力對靠近脊柱側的重力依

5、賴區(qū)肺泡的壓迫，降低重力依賴區(qū)胸膜腔內壓，使腹側和背側的胸膜腔內壓分布更均勻，同時減少心臟和縱隔對部分肺組織的壓迫，有利于背側部分塌陷肺泡復張，改善背側區(qū)域通氣［5］。同時俯臥位通氣后，背側區(qū)域血流分布減少并不明顯。因此，俯臥位通氣明顯降低背側區(qū)域的肺內分流，而不增加腹側區(qū)域肺內分流，總體上起到降低肺內分流的作用，進而改善 ARDS 患者二、俯臥位通氣實施指征的評估 二、俯臥位通氣實施指征的評估1. 實施指征：中/重度 ARDS 頑固

6、性低氧血癥，當呼氣末正壓（PEEP）≥5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），氧合指數(shù)≤150 mmHg 時應積極行俯臥位通氣［11］。2. 相對禁忌證：俯臥位通氣無絕對禁忌證，相對禁忌證包括：(1）嚴重血流動力學不穩(wěn)定; (2）顱內壓增高; (3）急性出血性疾病; (4）頸椎、脊柱損傷需要固定; (5）骨科術后限制體位; (6）近期腹部手術需限制體位者或腹側部嚴重燒傷; (7）妊娠; (8）顏面部創(chuàng)傷術后; (9）不能

7、耐受俯臥位姿勢。三、俯臥位通氣操作規(guī)范 三、俯臥位通氣操作規(guī)范(一）操作前準備 一）操作前準備1. 評估：(1）血流動力學：生命體征相對平穩(wěn)，可耐受俯臥位通氣。(2）鎮(zhèn)靜狀態(tài)：機械通氣患者俯臥位通氣時建議深鎮(zhèn)靜，Richmond 躁動-鎮(zhèn)靜評分（RASS）-4 至-5 分［12］。(3）人工氣道：確認氣管插管或氣管切開管位置，清理氣道及口鼻腔分泌物。(4）胃腸道：俯臥位通氣前 2 h 暫停腸內營養(yǎng)的供給，操作前回抽胃內容物，避免過多胃殘

8、余量致反流誤吸；危重型重度 ARDS 患者早期置入鼻空腸管。(5）其他：檢查各導管在位通暢，并確認可否暫時夾閉；檢查局部敷料是否需要更換；檢查易受壓部位皮膚狀況。2. 物品準備：翻身單（可承擔患者重量且大小合適的單子)、方形與橢圓形泡沫輔料數(shù)張、頭枕（軟枕或馬蹄形枕頭)、2~3 個圓柱形枕頭、硅膠軟枕數(shù)個。3. 患者準備：(1）確定俯臥位通氣翻轉方向：根據(jù)儀器設備連接及患者體位反轉的方便性，決定俯臥位的操作是由患者左向右或右向左進行