急性呼吸窘迫綜合征診治和爭(zhēng)論ards

1、急性呼吸窘迫綜合征 ( ARDS ) 診治的進(jìn)展和爭(zhēng)論,,1994年美歐ARDS專題討論會(huì)(AECC)提出將“成人”呼吸窘迫綜合征改稱為“急性”(acute而不是adult)呼吸窘迫綜合征，并推薦新的ARDS和急性肺損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn) 。,ARDS的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn),表 急性肺損傷(ALI)和ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn),,ARDS可發(fā)生于任何年齡組，而不限于成人；以低氧血癥的嚴(yán)重程度作為區(qū)別ALI和ARDS的唯一標(biāo)準(zhǔn)，而不把機(jī)械通氣列入診斷指標(biāo)

2、；不把PEEP和順應(yīng)性作為診斷條件；簡(jiǎn)化診斷指標(biāo)，加強(qiáng)臨床可操作性；仍將ALI和ARDS共同列入診斷標(biāo)準(zhǔn)，將重度ALI定為ARDS。,新診斷標(biāo)準(zhǔn)與過(guò)去不同之處,爭(zhēng)論——放射影像學(xué)改變,ARDS的基本病理改變是高滲型非心源性肺水腫，因此肺的影像學(xué)改變，無(wú)論是胸片，還是CT、核磁、PET都應(yīng)符合這種肺水腫的改變。 然而現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)影像學(xué)的規(guī)定過(guò)于簡(jiǎn)單，加上床旁胸片質(zhì)量受限，一些ICU醫(yī)生又缺乏看胸片的專業(yè)訓(xùn)練和

3、從影像學(xué)上將ARDS與其他疾病鑒別的能力，導(dǎo)致不準(zhǔn)確診斷。,有一研究，將隨機(jī)選擇的28例（PaO2/FiO2 ＜300，已氣管插管的)患者的胸片，分別送給21位有經(jīng)驗(yàn)的專家，要求他們來(lái)判斷是否符合ALI/ARDS的雙側(cè)肺浸潤(rùn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 結(jié)果專家們的判斷，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的只有36%~71%。 如果由2位放射診斷學(xué)專家來(lái)診斷，符合率最好，而由麻醉科專家或ICU醫(yī)師來(lái)診斷時(shí)，符合率不佳。,爭(zhēng)論——氧

4、合指標(biāo),AECC推薦的ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)中，以氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤300或≤200mmHg作為氧合指標(biāo)，而不管是否應(yīng)用機(jī)械通氣。 但實(shí)際上氧合指數(shù)受機(jī)械通氣模式和策略，尤其是加用PEEP和肺復(fù)張操作所影響， 因此有可能發(fā)生這樣的情況，初始時(shí)符合診斷ARDS/ALI標(biāo)準(zhǔn)，而加用PEEP后就不符合了。,例如有1例患者，經(jīng)過(guò)肺復(fù)張以后，PaO2/FiO2從<100升至270，是否患者的診

5、斷要將ARDS改為ALI？ 故有人主張，應(yīng)該統(tǒng)一規(guī)定測(cè)定PaO2/FiO2時(shí)的條件（如機(jī)械通氣參數(shù)），以減少診斷標(biāo)準(zhǔn)的變異性。,爭(zhēng)論——心源性肺水腫的排除,AECC標(biāo)準(zhǔn)要求肺動(dòng)脈楔壓≤18mmHg或沒(méi)有左房高壓的臨床跡象，最近有研究顯示，有一些符合ARDS臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，其肺動(dòng)脈楔壓＞18mmHg。 有一些研究報(bào)道，X線胸片和PaO2/FiO2符合ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者中，有11%初始時(shí)

6、因肺動(dòng)脈楔壓＞18mmHg而排除了ARDS。但在病程過(guò)程中，因X線胸片和氧合指數(shù)持續(xù)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，而肺動(dòng)脈楔壓轉(zhuǎn)為正常又重新診斷。此外，ARDS患者常需加用較高的PEEP，也可導(dǎo)致肺動(dòng)脈楔壓測(cè)定呈假性增高。,其他爭(zhēng)議,對(duì)“急性”沒(méi)有什么時(shí)間規(guī)定，很顯然ARDS應(yīng)與間質(zhì)性肺疾病相鑒別,后者的發(fā)生常歷時(shí)數(shù)周至數(shù)月。 Seattle對(duì)695例危重病的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，Sepsis和創(chuàng)傷患者在24小時(shí)內(nèi)發(fā)生ARDS的分別為54%和29%；在危險(xiǎn)因素

7、診斷的5天內(nèi)，90%以上患者發(fā)生ARDS，到7天時(shí)，所有患者均發(fā)生ARDS。,至今，ARDS仍包括具有相同生理學(xué)和放射學(xué)異常特征的一組疾病，按照ARDS現(xiàn)在的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括諸如自家免疫性疾病（如狼瘡性肺炎），直接肺損傷（如肺炎，煙霧吸入等）和間接肺損傷（如菌血癥，創(chuàng)傷或胰腺炎等）。,其他爭(zhēng)議,早在20年前，Murray等就指出：將一些發(fā)病機(jī)制，治療方法和預(yù)后均明顯不同的疾病混為一談，沒(méi)有任何好處； 但Petty等反駁說(shuō)，ARDS

8、本來(lái)就是一個(gè)臨床表現(xiàn)、病理生理和形態(tài)學(xué)特征都相似的特殊臨床綜合征，它包括各種不同的疾病，與哮喘是不同的。,其他爭(zhēng)議,現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，不同病因引起的ARDS，其血液或組織中的介質(zhì)，如腫瘤壞死因子（TNF），白介素-1ß（IL-1），白介素-1a（IL-1a），可溶性黏附分子等的水平是不同的。 不同病因的ALI/ARDS，其發(fā)病機(jī)制可能不同，這也提示最終可能需要不同的治療，將來(lái)縮窄定義是有用的，但現(xiàn)在尚無(wú)足夠證據(jù)表明需要將AL

9、I/ARDS患者按其特殊的基礎(chǔ)病因再細(xì)分為亞型。,其他爭(zhēng)議,10多年的基礎(chǔ)研究和臨床實(shí)踐證明AECC 的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)有其準(zhǔn)確性和合理性的一面，但也確實(shí)存在不少問(wèn)題。 Moss 等已提出告誡：對(duì)于沒(méi)有明確誘因的病人，要應(yīng)用這些標(biāo)準(zhǔn)來(lái)診斷，其陽(yáng)性診斷的可靠性是低的。,為提高ARDS的診斷準(zhǔn)確性，在應(yīng)用1994年標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，建議注意以下幾點(diǎn)：,①應(yīng)該追查患者是否有ARDS的危險(xiǎn)因素，危險(xiǎn)因素致發(fā)生ARDS的時(shí)間應(yīng)在一周內(nèi)

10、；②兩肺陰影應(yīng)符合“肺水腫”的影像學(xué)改變及其衍變過(guò)程，肺陰影要與酷似ARDS的其他疾病，如肺不張、嚴(yán)重肺炎、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化等相鑒別。,如果有胸部CT片，早期的表現(xiàn)為基底區(qū)的高密度影和非基底區(qū)的低密度影，在亞急性期（7天左右），這種密度分布特征逐漸消失，而出現(xiàn)纖維條索影。,胸部CT的衍變,ARDS過(guò)度擴(kuò)張損傷,③PaO2/FiO2≤200mmHg是持續(xù)的而不是一過(guò)性的，PaO2/FiO2應(yīng)與肺陰影同時(shí)出現(xiàn)（兩者的時(shí)間差<24小

11、時(shí)）;④如果應(yīng)用機(jī)械通氣，應(yīng)計(jì)算順應(yīng)性，所需PEEP水平和肺內(nèi)死腔通氣分?jǐn)?shù)。,為提高ARDS的診斷準(zhǔn)確性，在應(yīng)用1994年標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，建議注意以下幾點(diǎn)：,今后制定ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)的方向,理想的ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)根據(jù)明顯的彌漫性肺泡損傷，以及血管滲透性增加，和患者有嚴(yán)重的呼吸窘迫，胸部X線片顯示與肺水腫相符合的兩肺彌漫浸潤(rùn)影和低氧血癥而做出。 然而由于患者病情危重，要取得肺組織做病理學(xué)診斷是不現(xiàn)實(shí)的。血管滲透性雖然可用無(wú)創(chuàng)性

12、方法來(lái)評(píng)價(jià)，但至今并無(wú)針對(duì)血管滲透性的特異治療，故所獲信息也價(jià)值不大。,1.尋找能特異性反映肺損傷及其嚴(yán)重程度的生物標(biāo)記物（Marker），如診斷急性心肌梗死，應(yīng)用CPK-MB和肌鈣蛋白那樣。 2.尋找能區(qū)別滲出性肺水腫與靜水壓性肺水腫的更可靠指標(biāo)？對(duì)肺水腫液中蛋白測(cè)定是否可行？肺動(dòng)脈閉合壓的閾值很難界定，總可能會(huì)有交叉。尋找可靠的能代表肺泡-毛細(xì)血管損傷或肺泡滲透性的無(wú)創(chuàng)測(cè)定指標(biāo)。,今后制定ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)的方向,3.ARDS的

13、“急性”，時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)在危險(xiǎn)因素發(fā)生后7天以內(nèi)。 4.補(bǔ)充和完善放射影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，提高臨床醫(yī)生通過(guò)兩肺彌漫浸潤(rùn)影鑒別ARDS與非ARDS，靜水壓性與高滲透性肺水腫的能力。,今后制定ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)的方向,相信在今后的臨床實(shí)踐和科學(xué)研究中，會(huì)對(duì)現(xiàn)在的ALI和ARDS定義進(jìn)行驗(yàn)證，并進(jìn)一步修改完善其診斷標(biāo)準(zhǔn)。 目前ARDS的診斷還是根據(jù)AECC所制定的標(biāo)準(zhǔn)。,ARDS通氣的肺保護(hù)策略(lung protection str

14、ategies),,,肺損傷的不均質(zhì)性 過(guò)高的壓力和VT導(dǎo)致部分通氣好的肺單位過(guò)度擴(kuò)張。肺萎陷區(qū)反復(fù)開(kāi)放和關(guān)閉 產(chǎn)生強(qiáng)大的剪切力,引起牽拉損傷，并減少表面活性質(zhì)。 生物傷 機(jī)械性損傷導(dǎo)致炎性介質(zhì)的釋放，損害遠(yuǎn)端器官和組織，引起多臟器功能不全。,ARDS肺導(dǎo)致VALI的原因,一、肺保護(hù)策略(lung protection strategies),(1)應(yīng)用小潮氣量 (5～8ml/kg)，平臺(tái)壓<30～

15、32cmH2O──允許高碳酸血癥；(2)肺開(kāi)放策略：打開(kāi)肺，保持肺開(kāi)放。 加用適當(dāng)PEEP，保持肺泡開(kāi)放，讓萎陷肺泡復(fù)原(recroitment)，避免肺泡在 潮氣呼吸時(shí)反復(fù)關(guān)閉和開(kāi)放引起的牽拉傷。,潮氣量 死亡率 研究者 例數(shù) P值 結(jié)果

16、分類(lèi) 傳統(tǒng)法 小VT 傳統(tǒng)法 小VT Amato 12a ≤ 6b 71 38 53 =0.005 有好處NHLBI ARDS 11.8b 6.2 b 40 31 861 ＜0.001 有好處Br

17、ochard 10.3c 7.1 c 38 47 116 0.38 無(wú)好處Stewart 10.8 7.2d 47 50 120 0.72 無(wú)好處Brower 10.2b 7.3b 46 50

18、 52 ＞0.05 無(wú)好處,,,,,,表 ALI/ARDS 肺保護(hù)通氣策略所用的VT,,a.  VT的表示：ml/kg 實(shí)測(cè)體重b.  VT的表示：ml/kg 預(yù)測(cè)體重（PBW） 男PBW（kg）=50+2.3[(身高以英寸表示)-60] 女PBW（kg）=45.5+2.3[(身高以英寸表示)-60]c. VT的表示：ml

19、/kg干體重（測(cè)定體重-估計(jì)的水鈉潴留量）d. VT的表示：ml/kg理想體重（IBW） IBW=25×[（身高以英寸表示）2],為什么5個(gè)研究結(jié)果不同？結(jié)果可分為：有好處或無(wú)好處？,值得注意的是：1.各個(gè)研究所用的VT不同（數(shù)值和表示方法均不同）；2.每個(gè)研究VT以外的其他措施不同，如氣道壓，加PEEP的水平和方法，呼吸性酸中毒的處理等不一樣；3.每個(gè)研究的病例數(shù)不一樣，薈萃分析時(shí)權(quán)重不一樣；對(duì)以上5

20、個(gè)研究進(jìn)行薈瘁分析，得出不少有意思的結(jié)果。,專家們最后的結(jié)論,對(duì)于潮氣量的研究和薈萃分析顯示： 結(jié)果支持ARDS患者應(yīng)用小潮氣量（6 ml/kg預(yù)計(jì)體重），但潮氣量并不是越低越好。只要平臺(tái)壓保持在允許值范圍（<30cmH2O），中等的潮氣量（8～10 ml/kg）是允許和相對(duì)安全的。,所謂“開(kāi)放肺”，就是讓有萎陷趨勢(shì)的肺復(fù)張并在整個(gè)呼吸周期保持復(fù)張狀態(tài)；開(kāi)放肺以理想的氣體交換為特征，以肺內(nèi)分流450mmHg；

21、同時(shí)能在較低氣道壓情況下保證適當(dāng)?shù)臍怏w交換，并減少對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的不良影響。,肺復(fù)張策略,其基本做法，都是應(yīng)用一較高的吸氣壓（或平均氣道壓）和呼氣末正壓（PEEP）使萎陷的肺組織開(kāi)放。,實(shí)施“肺開(kāi)放” 的動(dòng)作和方法,1．SI法 對(duì)氣道施加高壓力并持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，稱為SI。最常用的方法。 呼吸機(jī)被設(shè)置為CPAP/自主呼吸模式（指令頻率＝0），CPAP增加到30~40cmH2O并持續(xù)40秒鐘。,實(shí)施“肺開(kāi)放”

22、 的動(dòng)作和方法,2．PCV和逐漸增加PEEP法 應(yīng)用PCV模式，逐漸增加PEEP，每次增加5cmH2O，每次增加PEEP后維持?jǐn)?shù)分鐘（如2~5分鐘）。例如PC水平設(shè)置為20cmH2O，基線PEEP15cmH2O，PIP＝35cmH2O，指令頻率10次/分，I/E比＝1:1或1:2，然后逐步增加PEEP，其他參數(shù)保持不變。,實(shí)施“肺開(kāi)放” 的動(dòng)作和方法,3．PCV和高PEEP水平法 通氣模式為PCV，設(shè)置吸氣壓力大約是PEEP

23、以上20cmH2O，指令頻率10~12次/分，然后增加PEEP直至PIP至少達(dá)40cmH2O，高PEEP持續(xù)保持40~60秒鐘，然后降低到適當(dāng)?shù)某掷m(xù)充氣水平，防止肺重新萎陷。然后繼續(xù)以PCV模式進(jìn)行通氣,實(shí)施“肺開(kāi)放” 的動(dòng)作和方法,實(shí)施“肺開(kāi)放” 的動(dòng)作,（4）嘆氣法 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，傳統(tǒng)的嘆氣方式，即在許多次（常為100次）小潮氣量（VT）通氣以后，僅有一次嘆氣（1.5～2.0倍的預(yù)定VT）難以使萎陷肺復(fù)張，近年來(lái)有一些學(xué)者應(yīng)用

24、新的嘆氣方法，如Pelosi等采用45cmH2O的平臺(tái)壓，每分鐘連續(xù)3次嘆氣；Foti等以增加PEEP，VT不變，每分鐘連續(xù)2次嘆氣，均顯示可改善患者的氧合。,實(shí)施“肺開(kāi)放” 的動(dòng)作和方法,,ARDS肺復(fù)張操作總結(jié)：,1．RMs依靠加壓使萎陷肺單位開(kāi)放來(lái)改善氧合，減少分流，增加肺的順應(yīng)性。2．肺復(fù)張應(yīng)該在ARDS的早期進(jìn)行和胸壁力學(xué)沒(méi)有受損害的患者中進(jìn)行。3．繼發(fā)性（非肺源性）ARDS患者進(jìn)行RMs的效果比原發(fā)性ARDS要好。,AR

25、DS肺復(fù)張操作總結(jié)：,4．執(zhí)行RMs的方法沒(méi)有統(tǒng)一和規(guī)范。5．RMs可減少全身麻醉后患者的肺不張。6．至今所報(bào)道的研究資料顯示RMs操作一般是安全的，然而在操作過(guò)程中可發(fā)生低血壓和低氧血癥，并具有氣壓傷的潛在危險(xiǎn)。,ARDS肺復(fù)張操作總結(jié)：,7．根據(jù)CT掃描進(jìn)行的肺復(fù)張不產(chǎn)生肺的過(guò)度充氣。8．重要的是設(shè)置一個(gè)高于去復(fù)張曲線高拐點(diǎn)水平的PEEP以防止肺泡萎陷。9．僅有RMs而沒(méi)有加恰當(dāng)?shù)腜EEP可導(dǎo)致肺泡的不穩(wěn)定和可能引起VILI

26、。 10．RMs加上維持高于拐點(diǎn)的PEEP，當(dāng)與俯臥位聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，對(duì)于改善肺呼吸力學(xué)和增加氧合是更有效的。,有些問(wèn)題尚未找到答案。,復(fù)張的肺單位還不到CT片上可見(jiàn)高密度影的10%，復(fù)張這10%那么重要嗎？肺應(yīng)該總是開(kāi)放的嗎？ 有些肺單位用RMs也不能開(kāi)放，它們?cè)谖轄顟B(tài)有什么危害？肺不張就必須復(fù)張嗎？,有些問(wèn)題尚未找到答案。,日常臨床工作中，在肥胖患者的兩肺底部經(jīng)?？梢月?tīng)到細(xì)濕啰音，這些細(xì)濕啰音代表著肺單位的開(kāi)放和閉合，這種反復(fù)的開(kāi)

27、放和閉合是有害的嗎？,,在ARDS的治療中，雖有不少患者經(jīng)過(guò)肺復(fù)張改善了肺順應(yīng)性和氧合，但還需要進(jìn)一步研究，它是否能減少并發(fā)癥發(fā)生率和提高生存率。,美國(guó)衛(wèi)生研究院（NIH）研究,最近NIH組織了ARDS應(yīng)用肺復(fù)張操作的多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，所用的肺復(fù)張操作是：應(yīng)用40~45cmH2O的CPAP，每次持續(xù)40~45秒鐘，每天不多于4次。研究組的通氣以高呼氣末肺容量＋低吸氧濃度＋肺復(fù)張操作來(lái)進(jìn)行；對(duì)照組的通氣以低呼氣末肺容量＋高吸氧濃度

28、來(lái)進(jìn)行。,,共有550例ARDS患者納入研究。但中期分析的結(jié)果顯示，兩組患者的生存率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。該研究被迫在2002年2月提前結(jié)束。其中原因值得進(jìn)一步分析。究竟是該復(fù)張操作法效果不佳，還是由于不同病因和病情的ARDS，這樣籠統(tǒng)分組比較難見(jiàn)其效，值得深入研究。,肺復(fù)張操作（recruitment maneuvers） 的安全性和有效性評(píng)價(jià),該研究同時(shí)評(píng)價(jià)了隨機(jī)分配到高PEEP組的前80例患者進(jìn)行肺復(fù)張操作的安

29、全性和有效性。應(yīng)用35~40cmH2O的CPAP持續(xù)30s來(lái)進(jìn)行復(fù)張操作，與進(jìn)行假?gòu)?fù)張組患者比較，復(fù)張僅導(dǎo)致氧合的輕度和短暫的增加，但不改變存活率，而且與一過(guò)性的明顯低血壓和低氧血癥相關(guān)，因此中止研究。由于肺復(fù)張的長(zhǎng)期好處尚未證明，因此不應(yīng)該在ARDS患者中推薦常規(guī)應(yīng)用。,,實(shí)施“肺開(kāi)放”的動(dòng)作 ≠“開(kāi)放肺”策略 “開(kāi)放肺”策略≠肺保護(hù)策略,三、ARDS病人應(yīng)用PEEP的目的,增加和維持適當(dāng)?shù)慕M織氧合并降低FiO2；PEEP既有保持

30、復(fù)張肺泡的開(kāi)放作用，也具有協(xié)助平臺(tái)壓增加肺復(fù)張作用。若PEEP高于某閾值，減少靜脈血回流，因此顯著減少心輸出量和氧組織輸送。并導(dǎo)致過(guò)度擴(kuò)張，增加分流。,應(yīng)用PEEP好處的解釋,當(dāng)呼氣末壓不足以維持肺泡始終開(kāi)放時(shí)，每次潮氣周期均可壓出表面活性物質(zhì)進(jìn)入末梢氣道，在那里被滅活或經(jīng)氣道向外轉(zhuǎn)運(yùn)。不以PEEP來(lái)支持，某些萎陷肺泡隨每次呼吸周期開(kāi)放和閉合,在病損不同的組織接合處產(chǎn)生強(qiáng)大剪切力。,1．達(dá)到適當(dāng)氧合的最低PEEP: 在 Fi

31、O2 ≤ 0.6時(shí)能提供PaO2≥60mmHg的最低PEEP水平；或維持PaO2/FiO2≥300 為理想。,“最佳PEEP”的選擇,2．最大的氧輸送（DO2）：,逐漸增加PEEP水平，同時(shí)觀察心率，血壓、尿量等情況：若PEEP不高(≤10cmH2O)則出現(xiàn)循環(huán)改變，可給予補(bǔ)液(包括適當(dāng)補(bǔ)膠體液)、必要時(shí)加用多巴胺，多巴羥丁胺等；若加用PEEP達(dá)10cmH2O以上尚不能達(dá)到目標(biāo)PaO2(55~60mmHg)和SaO2(≥9

32、0%)，需進(jìn)一步增加PEEP水平，則主張插入Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管，測(cè)定心輸出量(Qt)，根據(jù)公式： DO2=1.39Hb×SaO2×Qt+0.003×PaO2,具體做法,“最佳PEEP”的選擇,計(jì)算DO2，確定進(jìn)一步增加PEEP的利弊。最佳PEEP是能使DO2達(dá)最大值時(shí)的水平。此法理論上是最好的，但需插漂浮導(dǎo)管和測(cè)定心輸出量，為有創(chuàng)傷性,DO2值的計(jì)算受Qt測(cè)定誤差的影響。Barna

33、s等在鹽水肺灌洗犬的模型研究中發(fā)現(xiàn)，DO2隨PEEP升高無(wú)變化，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)DO2達(dá)最大時(shí)的最佳PEEP。,“最佳PEEP”的選擇,,3．最低的肺內(nèi)分流率(Qs/Qt),這主要是 在 ARDS患者。測(cè)定QS/Qt需采用有創(chuàng)傷 性方法，且測(cè)定方法的影響因素較多， 結(jié)果不易準(zhǔn)確等限制了它的臨床應(yīng)用。4．最低的PaCO2－PetCO2(動(dòng)脈血和潮氣末 CO2分壓差)： Jardin等發(fā)現(xiàn)呼出氣C

34、O2 測(cè)定對(duì)于決定PEEP是無(wú)幫助的。,,5．最低的死腔氣量(VD/VT)之比； 6．恰當(dāng)?shù)难鹾牧?VO2)； 7．最好的順應(yīng)性； 8．最小的動(dòng)態(tài)過(guò)度充氣(DH)； 9．P-V曲線；10．對(duì)抗靜水壓的PEEP水平；,,為保持某肺區(qū)帶開(kāi)放所需要的PEEP等于作用于該肺區(qū)帶的靜水壓力。 某肺區(qū)帶的靜水壓力＝密度×高度。 ARDS 的肺組織密度為 0.5～0.8g/ml

35、，成年人胸部前后徑為12～25cm； 故所需PEEP為6cmH2O(12cm×0.5g/ml)至20cmH2O(25cm×0.8g/ml)，通常不超過(guò)15cmH2O 。 少數(shù)可能需要應(yīng)用較高PEEP。,P-V曲線,P-V曲線的生理學(xué)意義,P-V曲線的初始段順應(yīng)性較低，是因?yàn)橛幸欢〝?shù)量的肺泡處于萎陷狀態(tài)，隨著跨肺壓的增加，肺容量逐漸增加，萎陷肺泡逐漸復(fù)張以供通氣。 P-V曲線的中間段順應(yīng)

36、性最好，在此容量范圍內(nèi)時(shí)，所有肺泡均是開(kāi)放的。 曲線的高段，順應(yīng)性又趨下降，系呼吸系統(tǒng)過(guò)度擴(kuò)張所致，初始段與中間段，中間段與高段的交點(diǎn)分別稱為低拐點(diǎn)（LIP）和高拐點(diǎn)（UIP）。,吸氣P-V曲線與呼氣P-V曲線比較有明顯差別，吸氣相時(shí)輸送的肺容量到呼氣相結(jié)束均沒(méi)有恢復(fù)。 吸氣和呼氣曲線間這種滯后現(xiàn)象（hysteresis）和未恢復(fù)容量最可能是由于膺象（artifacts），隨著測(cè)定過(guò)程的延長(zhǎng)，氣道開(kāi)口處測(cè)出的容量比呼吸

37、系統(tǒng)實(shí)際容量降低更趨明顯。 一般認(rèn)為：恒定低流量(50ml/秒，即3L/分)法測(cè)定P-V曲線過(guò)程常約為35秒，較為理想。,P-V曲線的生理學(xué)意義,P-V曲線的描記方法—大注射器法,缺點(diǎn)測(cè)定時(shí)需將患者斷離通氣機(jī)，故有發(fā)生低氧血癥的危險(xiǎn),P-V曲線的描記方法—大注射器法,,,,,,,,V,P,delta P,VT,0,,,,,,P1,P2,P3,,,,P,F,,,,呼氣閉合,吸氣閉合,,,Ppl,PEEPi,VT,= 驅(qū)動(dòng)壓力

38、 (delta P),t,P-V曲線的描記方法—閉合壓力法,缺點(diǎn)繪出所有點(diǎn)需15 min,P-V曲線的描記方法—閉合壓力法,,,通氣機(jī)記錄的PV環(huán)(恒定流量 < 10 L/min),,P-V曲線的描記方法—恒定流量法,,,P-V曲線的描記方法—拐點(diǎn)測(cè)定,為了準(zhǔn)確測(cè)定，不管哪種方法，測(cè)定P-V曲線時(shí)均需避免患者的主動(dòng)呼吸而用肌松劑。均需從FRC位開(kāi)始測(cè)定，即在完全呼氣和PEEP=0的情況下開(kāi)始測(cè)定。為了達(dá)到測(cè)定時(shí)的靜態(tài)，容量法和

39、壓力法測(cè)出的都是一些“點(diǎn)”，將這些“點(diǎn)”連成曲線時(shí)難免會(huì)有誤差，而低恒定流量法可直接描出P-V曲線，誤差較小。,P-V曲線的描記方法,自主呼吸患者并不常規(guī)測(cè)定順應(yīng)性或描記P-V曲線，但在因急性呼吸衰竭而機(jī)械通氣的患者則是經(jīng)常監(jiān)測(cè)和十分有用的。Bone發(fā)現(xiàn)，從P-V曲線測(cè)定所獲得的資料，對(duì)25例需要輔助機(jī)械通氣患者中的22例的醫(yī)療處理發(fā)揮作用。事實(shí)上，在他們用其他診斷方法發(fā)現(xiàn)異常之前，P-V曲線則已檢出異常。,P-V曲線的臨床應(yīng)用,199

40、8年，Amato等報(bào)道一組根據(jù)P-V曲線的測(cè)定來(lái)設(shè)置和調(diào)節(jié)通氣機(jī)參數(shù)救治ARDS患者的結(jié)果，加用等于或略高于低拐點(diǎn)的PEEP以保持呼氣時(shí)肺泡的開(kāi)放，保持潮氣量或吸氣壓于低-高拐點(diǎn)之間，結(jié)果該組患者的死亡率為38%，而應(yīng)用常規(guī)方法機(jī)械通氣的對(duì)照組的死亡率為71%。,P-V曲線的臨床應(yīng)用,究竟是用吸氣還是用呼氣P-V曲線來(lái)指導(dǎo)設(shè)置或調(diào)整機(jī)械通氣參數(shù)較好機(jī)械通氣設(shè)置的PEEP應(yīng)高于、等于或略低于低拐點(diǎn)？如果沒(méi)有低拐點(diǎn)，是否需加用PEEP？此

41、時(shí)若加用PEEP是有利還是有弊在常規(guī)描記的P-V曲線中如何評(píng)價(jià)胸壁順應(yīng)性的影響UIP意味著什么按照P-V曲線設(shè)置參數(shù)的機(jī)械通氣是否能提高ARDS患者生存率,爭(zhēng)論,,,,,,,,,,,開(kāi)放,閉合壓,壓力,容積,,,,,,,PEEP,PIP,潮氣量,P-V環(huán)的描記及PEEP和PIP的選擇,研究表明，PV曲線的LIP和UIP可受異常的胸壁順應(yīng)性所影響，對(duì)呼吸力學(xué)總的測(cè)定并不能代表各肺區(qū)帶的改變。 在描繪這些曲線時(shí)，還要考慮PEEP（內(nèi)

42、源性或外源性PEEP）產(chǎn)生的容量，若不考慮這些因素，可以導(dǎo)致錯(cuò)誤的結(jié)論。隨著病情的變化，P-V曲線的形態(tài)也可以改變，因此應(yīng)反復(fù)的測(cè)定。P-V曲線的描繪和指導(dǎo)機(jī)械通氣的應(yīng)用有其局限性，只能供參考。,P-V曲線的局限性,,評(píng)價(jià)危重患者應(yīng)用PEEP的生理學(xué)作用時(shí)，存在大量的矛盾結(jié)果。很少有嚴(yán)格對(duì)照的研究檢查PEEP對(duì)臨床后果的影響。 Rouby等指出（Am J Respir Crit Care Med 2002;165:1182~118

43、6）自60年代后期開(kāi)始應(yīng)用PEEP，發(fā)表論文9000多篇，至今意見(jiàn)不一。,“最佳PEEP”的試驗(yàn),為了決定什么水平的PEEP是最有利的，應(yīng)該進(jìn)行系統(tǒng)的評(píng)估──PEEP“試驗(yàn)” 。在試驗(yàn)期間，PEEP應(yīng)該是唯一的變量。體位，鎮(zhèn)靜劑，F(xiàn)iO2，潮氣量或壓力和所有其它呼吸機(jī)參數(shù)保持在固定的安全水平。輸注的液體，增強(qiáng)心肌收縮藥和血管活性藥物也應(yīng)維持在恒定水平。,試驗(yàn)應(yīng)從疾病所處階段，判斷可能適合的最低PEEP開(kāi)始，選擇的FiO2盡可能接近完成

44、試驗(yàn)后要選用的PEEP時(shí)的FiO2。開(kāi)始PEEP試驗(yàn)前，吸凈氣道內(nèi)分泌物，讓患者俯臥或側(cè)臥位。在適當(dāng)鎮(zhèn)靜后開(kāi)始試驗(yàn)，每10~20分鐘增加PEEP2~3 cmH2O，直至達(dá)規(guī)定的上限(如15~20cmH2O)或見(jiàn)到明顯的好處或害處為止。,“最佳PEEP”的試驗(yàn),試 驗(yàn) 技 術(shù),在每一PEEP水平，應(yīng)測(cè)定氣道壓、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性、氧飽和度、血壓、心率和呼吸頻率，如有可能應(yīng)測(cè)定心輸出量和/或SvO2。每次間隔的時(shí)間應(yīng)該準(zhǔn)確(如果檢查動(dòng)脈血?dú)?/p>

45、，PEEP水平的定時(shí)改變不應(yīng)該因?yàn)樯弦淮螌?shí)驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果沒(méi)有回報(bào)而推遲)。,試 驗(yàn) 技 術(shù),整個(gè)試驗(yàn)應(yīng)迅速完成以減少除改變PEEP之外的其它因素所引起的PaO2偏移。然而在兩次增加PEEP的間歇時(shí)間應(yīng)是足夠的，以便能不遺漏“慢作用改善”的效果(應(yīng)該認(rèn)識(shí)到間歇20分鐘獲得的PaO2值仍可能低估最后的反應(yīng))。因?yàn)檫@種反應(yīng)的延遲和較高的PEEP水平可能開(kāi)放氣道，并在較低的PEEP水平維持通暢，很多醫(yī)生從PEEP范圍的高限值開(kāi)始，逐步降低PEEP來(lái)

46、確定最佳值。,舉例1:男，重癥肺炎患者,舉 例 2:增加PEEP對(duì)PvO2和相關(guān)參數(shù)的影響,3．高、低PEEP的比較以及肺復(fù) 張策略研究（ NHLBI的ARDS網(wǎng)上研究）,高PEEP組與對(duì)照組，第一天（d1）的平均PEEP分別為14.7±3.5和8.9±3.5cmH2O，d3的平均PEEP分別為12.9±4.5和8.5±4.7cmH2O，d7的平均PEEP分別為12.9±4.

47、0和8.4±4.3cmH2O。 結(jié)果表明，高水平的PEEP并不能降低死亡率，也沒(méi)有減少機(jī)械通氣時(shí)間。此試驗(yàn)的研究結(jié)果已被另外2個(gè)尚未發(fā)表的臨床研究的完成所證實(shí),,有意思的是，在這個(gè)ARDS網(wǎng)上研究中，低和高PEEP組的死亡率均已降低（分別為28%和25%），再一次證實(shí)了小潮氣量肺保護(hù)通氣策略已減低ARDS的總死亡率。,美國(guó)心肺血液研究所（NIH）組織的高水平和中水平PEEP的研究，沒(méi)有證明高水平PEEP能改善存活率。分析

48、原因：（1） 兩組的平臺(tái)壓均未超過(guò)危險(xiǎn)范圍；（2） 在加用PEEP之前，沒(méi)有進(jìn)行肺復(fù)張操作或加用PEEP的試驗(yàn)；（3） 隨機(jī)分組中，高PEEP組里老年患者數(shù)較多。,,④更重要的是，這種隨機(jī)分組的方法，沒(méi)有體現(xiàn)根據(jù)每位ALI/ARDS患者的病情和呼吸力學(xué)，個(gè)體化選擇PEEP的原則。盡管該研究的結(jié)果是陰性的，但大家仍一致認(rèn)為，ALI/ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)加用PEEP是必須的，只是最佳PEEP的選擇仍存爭(zhēng)議。,,4. 高頻通氣（hig

49、h frequency ventilation，HFV）的研究,HFV是一種高頻率低潮氣量的通氣方式，對(duì)防止ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷（VALI）可能有益。在多中心ARDS患者應(yīng)用高頻振蕩通氣（HFOV）的研究中，148例ARDS患者被隨機(jī)分為常規(guī)通氣組和HFOV組，常規(guī)通氣組所用潮氣量5~10ml/kg，PEEP≥10cmH2O，,,HFOV組應(yīng)用300次/min（5Hz）的震動(dòng)頻率，將平均氣道壓

50、（Paw）調(diào)至比常規(guī)通氣時(shí)的Paw高5cmH2O，壓力振幅初始設(shè)置于能達(dá)到胸壁振動(dòng)，然后與震動(dòng)頻率一起進(jìn)行調(diào)整以達(dá)到PaCO2 40~70mmHg。30天后患者的死亡率，常規(guī)通氣組為52%，而HFOV組為37%，雖然HFOV組的死亡率比常規(guī)通氣組低，但兩者沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.102）。該研究結(jié)果表明，HFOV是ARDS患者的一種安全有效的機(jī)械通氣方式。,5. 俯臥位通氣,ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)采用俯臥位的3個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究均顯示一致的

51、結(jié)果。即大多數(shù)患者在俯臥位時(shí)氧合改善，但沒(méi)有降低死亡率。Guerin等將791例急性呼吸衰竭（其中413例為ALI/ARDS）隨機(jī)分為俯臥位和仰臥位標(biāo)準(zhǔn)治療組。俯臥位每天至少8h，在28d的研究期間，俯臥位組的PaO2/FiO2 是明顯改善的（P＜0.001），但沒(méi)有降低28d和90d時(shí)的死亡率，而且明顯增加嚴(yán)重并發(fā)癥，如選擇性氣管插管、氣管內(nèi)導(dǎo)管阻塞和褥瘡等的發(fā)生率。,,Gattinoni等的研究也是類(lèi)似的結(jié)果。對(duì)于PaO2/FiO2

52、最低（≤88）患者的post hoc分析發(fā)現(xiàn)，俯臥位組的10d死亡率與仰臥位組比較，是明顯降低的（分別為23.1%對(duì)47.2%）。對(duì)于疾病嚴(yán)重性評(píng)分高或高潮氣量的患者，俯臥位也有類(lèi)似的好處，但post hoc分析所注意到的好處并沒(méi)有持續(xù)到ICU出院。,因此，ARDS需要機(jī)械通氣的患者，并不推薦普遍采用俯臥位，但對(duì)于那些嚴(yán)重持續(xù)低氧血癥，F(xiàn)iO2＞60%，平臺(tái)壓＞30cmH2O的患者可作為短期的搶救方法。此時(shí)應(yīng)將俯臥位通氣可能發(fā)生的嚴(yán)重并

53、發(fā)癥，包括氣管導(dǎo)管和中心靜脈導(dǎo)管的意外脫出，氣管導(dǎo)管的阻塞等，與短時(shí)間改善氧合的好處進(jìn)行權(quán)衡。,腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用問(wèn)題,應(yīng)用激素的可能好處是：①抗炎作用，減輕肺泡壁的炎性反應(yīng)；②減少血管滲透性，保護(hù)肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞；③穩(wěn)定細(xì)胞溶酶體作用，維護(hù)肺泡Ⅱ細(xì)胞分泌表面活性物質(zhì)功能；④緩解支氣管痙攣；⑤減輕組織的纖維化。,自1967年以來(lái)，皮質(zhì)激素在ALI/ARDS治療上的應(yīng)用研究可分3個(gè)方面：在嚴(yán)重膿毒癥（sepsis）、感染性

54、休克、ARDS早 期的應(yīng)用，降低ARDS的發(fā)生率；ARDS纖維增生期的應(yīng)用, 減輕肺纖維化的發(fā)生；替代療法，補(bǔ)充皮質(zhì)激素的相對(duì)不足。,四、腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用問(wèn)題,1.早期大劑量短程的應(yīng)用：,有11個(gè)臨床研究應(yīng)用大劑量（相對(duì)于強(qiáng)的松≥2 g/d）短療程（１~３ d），治療嚴(yán)重Sepsis、感染性休克、伴或不伴ARDS（4個(gè)研究主要是ARDS）；2個(gè)薈萃分析。 總結(jié)性意見(jiàn)：短期大劑量應(yīng)用皮質(zhì)激素對(duì)預(yù)防AR

55、DS的發(fā)生，逆轉(zhuǎn)損傷、縮短病程或減少死亡率均無(wú)效。對(duì)肺損傷的病理過(guò)程未見(jiàn)有明顯好處，存活率未提高，反可因加重感染、誘發(fā)上消化道出血、電解質(zhì)紊亂而增加死亡率。,Luce JM 等：大劑量強(qiáng)的松治療嚴(yán)重sepsis伴ARDS高度危險(xiǎn)患者，用藥組與安慰組的ARDS的發(fā)生率34%對(duì)38%，住院死亡率58%對(duì)54%，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。,舉例,然而有少數(shù)ARDS患者，在其血和肺內(nèi)（根據(jù)對(duì)支氣管肺泡灌洗液的測(cè)定）有大量的嗜酸細(xì)胞，這些患者的發(fā)病機(jī)制中，可

56、能有嗜酸細(xì)胞參與，或具有嗜酸細(xì)胞肺炎的某些特征，有些患者是在吸入可卡因后發(fā)生的綜合征，這些患者應(yīng)用皮質(zhì)激素可能有效。,２．亞急性期長(zhǎng)程中劑量應(yīng)用,在ARDS的亞急性期（纖維增生期），肺水腫逐漸吸收，開(kāi)始肺組織增生、機(jī)化和纖維化時(shí)其病理變化和臨床過(guò)程很像特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化，有些學(xué)者主張?jiān)诖藭r(shí)應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。 此時(shí)應(yīng)用皮質(zhì)激素，目的是減輕肺纖維化，減少死亡率。但重要的是要首先排除全身性感染，或保證感染已得到適當(dāng)

57、治療。,有7個(gè)研究，皮質(zhì)激素用量（相當(dāng)于強(qiáng)的松150mg ~1250mg，其中＞500 mg以上的有3組）用3~7 d后逐漸減量，持續(xù)3~6周； 結(jié)果：4個(gè)無(wú)對(duì)照的研究，患者存活率分別為72~ 83%；3個(gè)對(duì)照性研究，有2個(gè)減少死亡率（38% 對(duì)67%，12%對(duì)62%），1個(gè)無(wú)影響（19% ~ 20%）。 結(jié)論：ARDS網(wǎng)絡(luò)研究仍在進(jìn)行中，還沒(méi)有得出一致的意見(jiàn)。,皮質(zhì)激素的推薦用法是：,甲基強(qiáng)

58、的松龍，每日1～2mg/kg，分次靜脈滴注。如果氧合改善，胸片肺浸潤(rùn)影減輕或消失，即說(shuō)明臨床有效，這通常在用藥3～5日后明顯。在臨床出現(xiàn)明顯療效后，皮質(zhì)激素可逐漸減量，在1～2周內(nèi)逐漸減至每日0.5～1mg/kg，可能的話維持到拔管。如果初始對(duì)激素?zé)o明確療效，那么即可停用。,3．替代療法,補(bǔ)充皮質(zhì)激素的相對(duì)不足,Sepsis和ARDS患者，腎上腺功能相對(duì)不足的小劑量補(bǔ)充治療，文獻(xiàn)報(bào)道共有5個(gè)研究，除1963年的合作組的研究結(jié)果陰性

59、（死亡率沒(méi)有降低）。 1983年以來(lái)的4個(gè)研究對(duì)減低死亡率，減少應(yīng)用血管活性藥物時(shí)間，較快地糾正休克，預(yù)防多臟器功能不全的發(fā)生均有好處。應(yīng)用劑量通常為相當(dāng)于強(qiáng)的松40~80mg/d。,Annane等（2002年）報(bào)道，300例頑固性休克、少尿、乳酸酸中毒或急性肺損傷而行機(jī)械通氣者進(jìn)行隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照的多中心研究，治療組給予氫化考的松50mg iv，1/6h(相當(dāng)于強(qiáng)的松40mg)，隨后給予fludrocortis

60、one 50ug，每日口服，應(yīng)用7天，結(jié)果28天時(shí)的死亡率減低，應(yīng)用血管活性藥物的時(shí)間減少（7對(duì)10天），療效增強(qiáng)，并且沒(méi)有并發(fā)癥。,表 近年選擇性進(jìn)行的ALI/ARDS治療試驗(yàn)總結(jié),注： NHLBI ARDS=美國(guó)國(guó)立心肺血液研究所ARDS協(xié)作組； HFOV=高頻振蕩通氣； PAC=肺動(dòng)脈壓導(dǎo)管； CVP=中心靜脈壓導(dǎo)管；,五、ARDS機(jī)械通氣的輔助方法,①體外或肺外氣

61、體交換，包括體外膜肺氧合（ECMO），體外CO2去除和腔靜脈氧合；②氣管內(nèi)吹氣（TGI）；③俯臥位通氣；④高頻通氣；⑤液體通氣（LV）和部分液體通氣；⑥表面活性物質(zhì)替代療法和⑦吸入一氧化氮或前列環(huán)素等。目前尚不推薦為常規(guī)治療方法。,8．正在進(jìn)行的藥物治療研究,NHLBI的肺研究所還主持了幾個(gè)Ⅱ期臨床試驗(yàn)。加利福尼亞大學(xué)剛完成了應(yīng)用活化蛋白C治療早期ALI的試驗(yàn)，結(jié)果在2008年晚些時(shí)候可用。Johns Hopkins大學(xué)正在

62、進(jìn)行肺損傷早期應(yīng)用高頻通氣試驗(yàn)。Michigan大學(xué)正在進(jìn)行對(duì)早期肺損傷患者應(yīng)用粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞克隆刺激因子試驗(yàn)。在Seattle的華盛頓大學(xué)正在進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療和抗CD14治療早期ALI的試驗(yàn)。,,2007年8月NHLBI ARDS網(wǎng)絡(luò)研究已開(kāi)始?xì)馊苣z吸入β2受體激動(dòng)劑——沙丁胺醇治療早期ALI的隨機(jī)，安慰劑對(duì)照的研究。已有幾個(gè)臨床前期研究支持β受體激動(dòng)劑在上調(diào)肺泡水腫的吸收以及減輕肺的炎癥兩方面具有潛在治療價(jià)值。去年英國(guó)發(fā)表的Ⅱ期臨床試

63、驗(yàn)表明，靜脈注射沙丁胺醇可減少ALI患者的血管外肺水。,,總之，在ALI領(lǐng)域，實(shí)驗(yàn)和臨床的聯(lián)合研究已取得進(jìn)展，雖然還需要做更多的工作以闡明在肺損傷發(fā)展過(guò)程中分子和細(xì)胞途徑及其修復(fù)機(jī)制。,9．ALI的細(xì)胞治療研究,細(xì)胞治療是治療ALI的全新治療方法，近年來(lái)研究表明，造血干細(xì)胞并非是骨髓中存在的惟一干細(xì)胞，骨髓中還存在另一類(lèi)重要的干細(xì)胞：間充質(zhì)干細(xì)胞（MSC）。MSC廣泛存在于全身結(jié)締組織和器官間質(zhì)中，成人MSC主要來(lái)源于骨髓，MSC是具有

64、高度自我更新能力和多向分化潛能的成體干細(xì)胞。,,MSC免疫原性較低，移植MSC后較少發(fā)生急性移植物抗宿主病。因此在組織工程，創(chuàng)傷修復(fù)，細(xì)胞替代治療，支持造血，基因治療等方面有相當(dāng)廣闊的應(yīng)用前景。 Matthay研究小組最近發(fā)表了內(nèi)毒素致ALI小鼠用MSCs治療的實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果。在內(nèi)毒素致肺損傷模型建立約4h后，經(jīng)氣管內(nèi)給予MSCs，結(jié)果使ALI明顯減輕，并顯著降低ALI小鼠的死亡率。,,48h時(shí)的存活率：MSCs組80%

65、，對(duì)照組42%，P＜0.01；72h時(shí)存活率，MSCs組64%，對(duì)照組18%，P＜0.05。最近還有其他一些小鼠的研究顯示，MSCs有治療全身性感染和肺纖維化的價(jià)值。,,最近Matthay等研究組的工作顯示，用新的灌注的人肺制劑（同種異體的人MSCs）也有減輕人肺的內(nèi)毒素誘發(fā)的ALI的作用。所有這些研究資料均提示，MSCs部分地是以旁分泌機(jī)制來(lái)起作用的。,,例如，在小鼠模型的研究中，MSCs治療的小鼠，一些前炎癥細(xì)胞因子明顯減少，而抗炎

66、細(xì)胞因子相應(yīng)增加。而且也有某些證據(jù)顯示，由MSCs產(chǎn)生的生長(zhǎng)因子也對(duì)肺損傷有益。尚需做更多的臨床前研究工作來(lái)檢驗(yàn)MSCs對(duì)肺損傷的潛在治療價(jià)值及其作用機(jī)制。,結(jié) 論,過(guò)去10年，ALI/ARDS的治療已取得了相當(dāng)多的進(jìn)展以小潮氣量和嚴(yán)格限制平臺(tái)壓實(shí)施的肺保護(hù)通氣策略降低了ALI/ARDS的死亡率。以高水平PEEP進(jìn)行的肺復(fù)張動(dòng)作未能證明其有益價(jià)值；,,,,HFOV是ARDS患者的一種有效通氣方式。 俯臥位通氣雖不能普遍降低ARDS

67、的死亡 率，但可顯著改善氧合。 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素對(duì)晚期或持續(xù)的ARDS未見(jiàn) 其好處。,,輸液和導(dǎo)管試驗(yàn)的結(jié)果，提供了明確的證據(jù)：與中心靜脈導(dǎo)管比較，應(yīng)用肺動(dòng)脈導(dǎo)管并不改善ALI患者的預(yù)后，然而液體的保守治療策略，與開(kāi)放性補(bǔ)液策略比較，可顯著增加不用呼吸機(jī)的天數(shù)，這也許是因?yàn)楦斓馗纳屏朔喂δ艿纳碇笜?biāo)的緣故。,,現(xiàn)NHLBI正在組織進(jìn)行氣溶膠吸入β受體激動(dòng)劑以及特殊的營(yíng)養(yǎng)支持策略治療ALI患者的研究；最后根據(jù)臨

68、床前期的研究，用MSCs進(jìn)行的細(xì)胞治療，作為治療各種器官損傷，包括肺損傷、急性腎衰竭和急性肝衰竭的頗有希望的一種方法正在出現(xiàn)。其機(jī)制似乎主要取決于旁分泌效應(yīng)。,謝 謝,表 根據(jù)當(dāng)前的循證醫(yī)學(xué)結(jié)果，為ALI/ARDS患者推薦的治療,ALI/ARDS的治療 結(jié)果 推薦 最高證據(jù)水平 等級(jí)低VT，低Pplat通氣 ↓死亡率 是

69、 Ⅰ B ↑不用呼吸機(jī)天數(shù) 是 Ⅰ B開(kāi)放肺處理 ↓死亡率 是

70、 Ⅱ C ↑不用呼吸機(jī)天數(shù) 是 Ⅱ C肺泡復(fù)張動(dòng)作:高水平CPAP 　 ↑氧合 不