預(yù)防接種卡

1、表 4-2 4-2 預(yù)防接種卡 預(yù)防接種卡兒童編碼： 身份證號(hào)： 出生證號(hào)： 兒童姓名： 性別： 出生日期：

2、年 月 日 時(shí)出生醫(yī)院： 出生體重: 千克監(jiān)護(hù)人姓名： 與兒童關(guān)系： 聯(lián)系電話： 家庭住址： 省 市 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 村（居委會(huì)）戶籍地址： 省

3、 市 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）預(yù)防接種異常反應(yīng)史： 接種禁忌： 傳染病史:

4、 遷入時(shí)間： 年 月 日 遷出時(shí)間： 年 月 日 遷出原因： 建卡日期： 年 月 日 建卡人： 疫苗與劑次 疫苗與劑次 接種 接種日期 日期接種 接種部位 部位疫苗 疫苗批號(hào) 批號(hào)疫苗 疫苗有效期 有效期生產(chǎn) 生產(chǎn)企業(yè) 企業(yè)接種 接種人員

5、 人員 備注 備注12 乙肝疫苗3卡介苗123脊灰疫苗4123百白破疫苗4白破疫苗麻風(fēng)疫苗1麻腮風(fēng)疫苗21 A 群流腦多糖疫苗 21 A 群 C 群流腦多糖疫苗 2預(yù)防接種證與預(yù)防接種卡填寫(xiě)說(shuō)明 預(yù)防接種證與預(yù)防接種卡填寫(xiě)說(shuō)明一、預(yù)防接種證格式 一、預(yù)防接種證格式1、 預(yù)防接種證主要內(nèi)容為：兒童基本資料、疫苗免疫程序、預(yù)防接種記錄、兒童監(jiān)護(hù)人須知。其中“預(yù)防接種記錄”可增加空白頁(yè)。2、 各省可根據(jù)需要，增加疫苗可預(yù)防疾病、接種禁忌、接種

6、預(yù)約、查驗(yàn)預(yù)防接種證記錄、異常反應(yīng)記錄、患病記錄和抗體水平檢測(cè)記錄等內(nèi)容。3、 預(yù)防接種證大小為 10cm×14cm，采用線裝式，使用可實(shí)現(xiàn)證書(shū)打印的紙質(zhì)材料制作，雙面印刷。4、 預(yù)防接種證各頁(yè)上、下、左、右的頁(yè)邊距均為 1cm；除正面和背面外，預(yù)防接種證各頁(yè)的標(biāo)題統(tǒng)一采用五號(hào)黑體字，正文采用六號(hào)宋體字。二、預(yù)防接種卡格式 二、預(yù)防接種卡格式1、 預(yù)防接種卡內(nèi)容包括兒童基本資料和預(yù)防接種記錄兩部分，共兩頁(yè)。2、 預(yù)防接種卡標(biāo)題

7、推薦采用四號(hào)黑體字，正文采用五號(hào)宋體字，可使用 A4 或 16 開(kāi)（18.4cm×26cm）大小的硬質(zhì)紙張，雙面印刷。三、兒童基本情況與預(yù)防接種記錄 三、兒童基本情況與預(yù)防接種記錄1、 “兒童編碼”為兒童 18 位唯一碼，由“建檔縣國(guó)標(biāo)碼 6 位＋建檔接種單位編碼 4 位（鄉(xiāng)編號(hào) 2 位＋接種單位編號(hào) 2 位）＋出生年份 4 位＋流水號(hào) 4 位”組成，可通過(guò)兒童預(yù)防接種信息管理系統(tǒng)自動(dòng)生成，是查詢兒童信息的識(shí)別碼，也是條形碼等

8、識(shí)別介質(zhì)中的識(shí)別碼。2、 “兒童姓名”可暫缺，兒童取名后應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充記錄；“出生日期”和其它各種日期均為公歷日期，按年/月/日格式填寫(xiě)；“監(jiān)護(hù)人姓名”只填寫(xiě)一個(gè)，并在“與兒童關(guān)系”中注明母親、父親或其它關(guān)系；“家庭住址”應(yīng)詳細(xì)填寫(xiě)至門牌號(hào)， “戶籍住址”只填寫(xiě)至鄉(xiāng)級(jí)。3、 “發(fā)證單位”須加蓋接種單位公章。使用條形碼的兒童預(yù)防接種信息管理系統(tǒng)實(shí)施地區(qū)，應(yīng)將條形碼粘貼或打印在預(yù)防接種證的“條形碼”處，條形碼編號(hào)應(yīng)與兒童 18 位編碼一致。4、

9、 每次完成預(yù)防接種后，接種人員應(yīng)將接種日期、接種部位、疫苗批號(hào)、生產(chǎn)企業(yè)、接種單位等內(nèi)容登記到預(yù)防接種證中，并簽名；同時(shí)將接種日期、接種部位、疫苗批號(hào)、有效日期、生產(chǎn)企業(yè)、接種人員等內(nèi)容登記到兒童預(yù)防接種卡中。其中， “接種部位”只填寫(xiě)注射用疫苗的接種部位：1-左側(cè)上臂，2-右側(cè)上臂、3-左側(cè)大腿、4-右側(cè)大腿。5、 “備注”欄用于記錄某疫苗某劑次預(yù)防接種的其他重要信息，例如：接種乙肝疫苗的種類(酵母苗/CHO 苗)、特殊情況下的不同接