高血壓合并糖尿病

1、高血壓伴糖尿病的規(guī)范化治療,河北省人民醫(yī)院郭藝芳,1,目錄,高血壓伴糖尿病疾病概述流行病學(xué)現(xiàn)狀診斷和評估高血壓伴糖尿病的治療,2,超過60%的糖尿病患者合并高血壓,Singapore Med J 2008; 49(11): 868-873,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,12.7,16.6,8.1,10.3,0,2,4,6,8,10,12,14

2、,16,18,男性,女性,患者比例（%）,,,,,,,,,,,,,糖尿病,,,,,,,,,,,,,糖尿病合并,高血壓,63.8%,62.1%,合并高血壓的糖尿病患者比例：,我國門診37%的高血壓患者合并糖尿病,胡大一等 中華心血管雜志2010；38（3）：230-238,一項全國范圍內(nèi)多中心橫斷面臨床流行病學(xué)調(diào)查，累計收集心內(nèi)科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科門診18歲以上高血壓患者5086例,高血壓合并糖尿病患病率37.2%,目錄,高血壓伴糖尿病疾

3、病概述流行病學(xué)現(xiàn)狀診斷和評估高血壓伴糖尿病的治療,5,高血壓伴糖尿病的診斷,6,糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn),,注：無糖尿病癥狀者，需改日重復(fù)檢查；空腹?fàn)顟B(tài)指至少8小時未進(jìn)食熱量；隨機血糖指不考慮上次用餐時間，一天中任意時間的血糖，不能用來診斷空腹血糖受損或糖耐量減低；a只有相對應(yīng)的2小時毛細(xì)血管血糖值有所不同，糖尿病：2小時血糖≥12.2 mmol/L；糖耐量減低：2小時血糖≥8.9 mmol/L且＜12.2 mmol/L,注

4、：在靜息（安靜）狀態(tài)下，進(jìn)行非同日三次血壓測量，均達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)可診斷為高血壓,中國2型糖尿病防治指南（2010年版）,糖尿病 + 高血壓 = 事件風(fēng)險加倍,糖尿病一旦合并高血壓：心腦血管事件的風(fēng)險至少是單純高血壓或單純糖尿病的２倍加速視網(wǎng)膜病變以及腎臟病變的發(fā)生和發(fā)展死亡風(fēng)險將增加7.2倍,7,中國高血壓防治指南2010,高血壓伴糖尿?。壕鶎儆凇昂芨呶！比巳?高血壓患者心血管風(fēng)險水平分層,8,中國高血壓防治指南2010,高血壓伴糖

5、尿病的其它危險因素,9,糖尿病患者多重心血管危險因素綜合管理中國專家共識,目錄,高血壓伴糖尿病疾病概述高血壓伴糖尿病的治療總體治療策略生活方式管理血糖管理血壓管理血脂管理微量白蛋白尿的篩查與干預(yù)抗血小板治療,10,高血壓伴糖尿病需進(jìn)行多種心血管因素的綜合干預(yù),11,多種心血管因素的綜合干預(yù)措施,《糖尿病患者多重心血管危險因素綜合管理中國專家共識》建議多重心血管危險因素綜合管理應(yīng)包括：生活方式管理血糖管理血壓管理

6、血脂管理微量白蛋白尿的篩查與干預(yù) 抗血小板治療,12,糖尿病患者多重心血管危險因素綜合管理中國專家共識,目錄,高血壓伴糖尿病疾病概述高血壓伴糖尿病的治療總體治療策略生活方式管理血糖管理血壓管理血脂管理微量白蛋白尿的篩查與干預(yù)抗血小板治療,13,飲食,14,合理飲食結(jié)構(gòu)與總熱量攝入是降糖的基石，也是降低心血管風(fēng)險的有效措施,中國2型糖尿病防治指南（2010年版）,飲食（續(xù)）,15,中國2型糖尿病防治指南（2010年版）

7、,規(guī)律運動,1.中國高血壓防治指南2010 . 2.中國高血壓防治指南（2009年基層版）3.中國2型糖尿病防治指南（2010年版）,16,控制體重,中國高血壓防治指南2010,17,戒煙,中國高血壓防治指南2010,18,不良情緒矯治,19,精神狀況檢查（量表測評）,焦慮/抑郁等心理疾患,疾病相關(guān)性精神緊張,正常,非藥物或藥物治療,重癥患者,精神心理科醫(yī)生協(xié)助診治,病情評估的常規(guī)內(nèi)容,糖尿病患者多重心血管危險因素綜合管理中國專

8、家共識,目錄,高血壓伴糖尿病疾病概述高血壓伴糖尿病的治療總體治療策略生活方式管理血糖管理血壓管理血脂管理微量白蛋白尿的篩查與干預(yù)抗血小板治療,20,降糖治療的目標(biāo)值,HbA1c是血糖控制的金標(biāo)準(zhǔn)，2010年中國2型糖尿病防治指南將HbA1c的控制標(biāo)準(zhǔn)定為＜7.0%，基于以下原因：與國際上主要的糖尿病指南保持一致多項大型循證醫(yī)學(xué)研究證明，HbA1c降至7.0%時微血管并發(fā)癥已明顯降低，進(jìn)一步降低使低血糖風(fēng)險增加新近多

9、項臨床試驗發(fā)現(xiàn)，病程較長、攜帶大血管病變危險因子較多或已發(fā)生大血管病變的2型糖尿病患者中，進(jìn)一步降低血糖可能增加死亡發(fā)生的風(fēng)險,21,中國2型糖尿病防治指南（2010年版）,注：HbA1c：糖化血紅蛋白,目錄,高血壓伴糖尿病疾病概述高血壓伴糖尿病的治療總體治療策略生活方式管理血糖管理血壓管理血脂管理微量白蛋白尿的篩查與干預(yù)抗血小板治療,22,高血壓是最重要的心血管疾病危險因素,中華心血管病雜志.2006, 34(12)

10、：1133-8.,中國11省市隊列人群危險因素與心血管病發(fā)病危險的比較（n=30 378）,降壓獲益及降壓目標(biāo),臨床研究證據(jù)降壓目標(biāo)一般糖尿病患者：＜130/80mmHg；老年或伴嚴(yán)重冠心病：＜140/90mmHg。,中國高血壓防治指南2010,24,降壓藥物的應(yīng)用時機,BP≥ 140/90mmHg或有蛋白尿,非藥物治療3個月血壓仍未達(dá)標(biāo),非藥物治療+藥物治療,SBP=130-139mmHg或DBP=80-8

11、9mmHg,高血壓伴糖尿病,中國高血壓防治指南2010,25,,,,,降壓藥物的選擇,糖尿病患者多重心血管危險因素綜合管理中國專家共識,ARB/ACEI及CCB在高血壓伴糖尿病中的治療地位,27,1.中國高血壓防治指南20102.糖尿病患者多重心血管危險因素綜合管理中國專家共識,ARB可顯著改善糖代謝,P< 0.0001,P< 0.0001,Cardiovascular Diabetology 2007, 6:36,厄貝

12、沙坦治療代謝綜合征患者6個月的變化,一項前瞻性、開放性、觀察性研究：在3259名德國患者中評價了厄貝沙坦（150mg或300mg/d）單藥或與HCTZ（12.5mg/d）聯(lián)合治療6個月的療效，750名醫(yī)生對患者進(jìn)行了評估，每名醫(yī)生最多評估5名連續(xù)的代謝綜合征患者（58.9%為糖尿病）。,ARB可顯著改善胰島素抵抗,Hypertens Res. 2006; 29: 849–856,與基線比較：*P< 0.05; **P<

13、0.01,**,一項多中心、雙盲、隨機對照研究：入組188例2型糖尿病合并代謝綜合征患者，接受常規(guī)降糖治療基礎(chǔ)上加用厄貝沙坦 150mg/天，治療12個月,HOMA(Homeostasis Model Assessment):用于評價胰島素敏感性。HOMA指數(shù)越高，提示胰島素抵抗越嚴(yán)重,利尿劑、β受體阻斷劑及а受體阻斷劑在高血壓伴糖尿病中的治療地位,30,*ARB/ACEI、CCB及利尿劑,糖尿病患者多重心血管危險因素綜合管理中國專家

14、共識,中國三甲醫(yī)院高血壓伴糖尿病患者達(dá)標(biāo)率僅15％,開放性、多中心的橫斷面觀察性登記研究，入組已接受降壓藥物治療的門診高血壓患者2009年4月-6月，共納入全國22個城市，100家三甲醫(yī)院涉及心血管科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科5186例高血壓患者,胡大一等，中華心血管病雜志2010年3月,提示在中國一線臨床實踐中需大力提倡“起始聯(lián)合治療早期達(dá)標(biāo)”,糖尿病患者多重心血管危險因素綜合管理中國專家共識強調(diào)“及早聯(lián)合降壓”,聯(lián)合用藥是提高糖尿病患者

15、降壓治療達(dá)標(biāo)率的有效措施若患者血壓水平超過目標(biāo)值20/10mmHg，可以直接啟動聯(lián)合治療為使血壓盡早達(dá)標(biāo)，若患者能夠耐受，血壓輕度升高者也可以直接小劑量聯(lián)合兩種降壓藥物,32,糖尿病患者多重心血管危險因素綜合管理中國專家共識,ESH及ADA對高血壓伴糖尿病患者聯(lián)合治療的推薦,2009 ESH指南,通常需要聯(lián)合治療以有效降低血壓ARB/ACEI應(yīng)始終包含在內(nèi)，因為其在預(yù)防腎病的發(fā)生和進(jìn)展中具有卓越的保護作用,2012ADA指南,高血

16、壓藥物治療方案必須包括ARB/ACEI若需進(jìn)一步控制血壓可加用利尿劑或CCB為降壓達(dá)標(biāo)，常需要多個藥物(≥2個) 進(jìn)行治療(B),33,ESH：歐洲高血壓學(xué)會；ADA：美國糖尿病學(xué)會,中國高血壓及糖尿病指南對糖尿病伴高血壓患者聯(lián)合治療的推薦,2010中國高血壓防治指南,血壓≥140/90mmHg的患者，應(yīng)在非藥物治療基礎(chǔ)上立即開始藥物治療；伴微量白蛋白尿的患者，也應(yīng)直接使用藥物治療首先考慮使用ARB或ACEI，對腎臟有保護作用，

17、且有改善糖脂代謝的好處；需要聯(lián)合用藥時,也應(yīng)當(dāng)以其中之一為基礎(chǔ),2010中國2型糖尿病防治指南,如生活方式干預(yù)3個月后血壓不能達(dá)標(biāo)或初診時血壓即≥140/90 mm Hg，即應(yīng)開始藥物治療為達(dá)到降壓目標(biāo)，通常需要多種降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。聯(lián)合用藥推薦以ARB或ACEI為基礎(chǔ)的降壓藥物，可以聯(lián)合使用CCB、利尿劑等,34,高血糖導(dǎo)致血漿滲透壓增高葡萄糖鈉轉(zhuǎn)運體激活→鈉離子重吸收↑RAS激活/胰島素抵抗/交感激活→腎小管鈉離子重吸收↑,A

18、RB/HCTZ是優(yōu)化聯(lián)合降壓方案：針對高血壓伴糖尿病RAS激活和容量增多的病理生理特點,ARB/HCTZ 有效阻斷RAS，降低血容量和總外周阻力,Chin J Hypertens; 2012; 20(4): 315-318,,循環(huán)容量↑,腎小球系膜細(xì)胞血管緊張素受體 ↑ 腎小球足突細(xì)胞不同RAS成分表達(dá) ↑ 近端腎小管血管緊張素原 ↑ 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶↑ 心肌細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞內(nèi)血管緊張素水平 ↑,RAS激活,,INCLUSIV

19、E研究亞組分析糖尿病是ARB降壓治療的獲益優(yōu)勢人群,糖尿病患者比非糖尿病患者SBP下降多5.0±1.2 mmHg,Saunders E, et al J of Clin Hyper 2008;10(1):27-33,INCLUSIVE 研究： 收縮壓反應(yīng)的預(yù)測因子(n=728),一項多中心、前瞻性、單臂研究：納入1005名≥18歲經(jīng)抗高血壓治療4周收縮壓仍為140-159mmHg（糖尿病患者130-159mmHg）的患者，治

20、療程序為安慰劑（4-5周），氫氯噻嗪12.5mg（2周），厄貝沙坦/氫氯噻嗪150/12.5mg（8周），及厄貝沙坦/氫氯噻嗪300/25mg（8周），評估厄貝沙坦對單藥治療血壓未達(dá)標(biāo)的患者的療效和安全性。,目錄,高血壓伴糖尿病疾病概述高血壓伴糖尿病的治療總體治療策略生活方式管理血糖管理血壓管理血脂管理微量白蛋白尿的篩查與干預(yù)抗血小板治療,37,血脂管理,改善生活方式 控制飲食總熱量攝入，將體重控制在理想水平內(nèi)

21、血脂控制目標(biāo)LDL-C 1.0 mmol/L (40mg/dl) (男性) 或 1.3 mmol/L (50mg/dl) (女性) 藥物治療時機當(dāng)嚴(yán)格實施治療性生活方式3-4月后，血脂水平不能達(dá)標(biāo)，則考慮藥物治療，首選他汀類藥物發(fā)生動脈粥樣硬化性心血管疾病，無論其血脂水平如何, 均應(yīng)在改善生活方式的基礎(chǔ)上予以他汀治療,糖尿病患者多重危險因素綜合管理中國專家共識專家委員會,高血壓伴糖尿病患者使用他汀治療的適應(yīng)證：1. 確診

22、CVD者均需應(yīng)用他汀，無論血脂水平如何；2. 無CVD但≥40歲均需用他汀，無論血脂水平如何；3.無CVD且年齡2.6也建議用他汀；4.若他汀用至最大耐受劑量但LDL-C仍未達(dá)標(biāo)，可以LDL-C降低30-40%為治療目標(biāo)；5.由于在他汀治療基礎(chǔ)上加用其他調(diào)脂藥物不能獲取更多心血管獲益，一般不建議聯(lián)合使用調(diào)脂藥物治療,目錄,高血壓伴糖尿病疾病概述高血壓伴糖尿病的治療總體治療策略生活方式管理血糖管理血壓管理血脂管理微量

23、白蛋白尿的篩查與干預(yù)抗血小板治療,39,蛋白尿定義,1.AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154 2.Diabetes Care, 2009 ; 32(SUPPL 1): s1-s98,,MAU檢測常用兩種方法： 1. 采集任意時刻尿樣（清晨首次尿最佳）檢測UACR， 若UACR為30mg/g-300mg /g即可診斷為MAU。 此方法較為簡便，因

24、此推薦作為首選方法； 2. 留取24h尿樣檢測MAU，若尿白蛋白排泄量為 30mg-300mg/24h則可診為MAU MAU的診斷通常以3個月內(nèi)2~3次UACR或尿白蛋白排泄量 或二者聯(lián)合測定為基礎(chǔ)。,MAU的檢測方法,高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識,DEMAND研究中國數(shù)據(jù)高血壓伴糖尿病患者M(jìn)AU發(fā)生率為44%,微量蛋白尿發(fā)生率(%),高血壓,非高血壓,Parving H

25、H et al. Kidney Int 2006; 69:2057-2063,一項橫斷面研究評估了全球33個國家32208名(中國5143例)2型糖尿病患者蛋白尿的發(fā)生情況,MAU在高血壓伴糖尿病中的診斷價值,43,Zeeuw DD,et al. J Am Soc Nephrol 2005;16: 1883–1885,高血壓/糖尿病患者M(jìn)AU篩查和治療流程圖,44,出現(xiàn)MAU，無論血糖/血壓水平如何均應(yīng)首選ARB/ACEI治療,高血壓

26、與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識,Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):870-878,IRMA-2研究：ARB有效降低MAU,一項多中心、前瞻性、隨機雙盲、對照研究：入選了590例合并微量蛋白尿的2型糖尿病高血壓，患者隨機分組接受安慰劑、厄貝沙坦150mg或厄貝沙坦300mg治療，隨訪2年，觀察患者蛋白尿變化及糖尿病腎病發(fā)生率。,安博維治療3個月,ARB顯著降低血

27、壓正常糖尿病患者蛋白尿,Cetinlalp SS,et al.Saudi Med J.2008;29(10):1414-8,基線,微量蛋白尿水平(mg/24h),P<0.001,110.8,45.6,一項前瞻性、非對照研究：共納入40名血壓正常的2型糖尿病患者，給予厄貝沙坦300mg/d治療3個月，主要評估標(biāo)準(zhǔn)為微量蛋白尿的變化,目錄,高血壓伴糖尿病疾病概述高血壓伴糖尿病的治療總體治療策略生活方式管理血糖管理血壓管理血

28、脂管理微量白蛋白尿的篩查與干預(yù)抗血小板治療,47,抗血小板治療,48,應(yīng)用阿司匹林應(yīng)注意：需在血壓控制穩(wěn)定后開始應(yīng)用，否則可能增加腦出血風(fēng)險用前應(yīng)篩查有無消化道出血的高危因素，如有需要采用預(yù)防措施合并活動性胃潰瘍、嚴(yán)重肝病、出血性疾病者需慎用或停用阿司匹林,1.糖尿病患者多重心血管危險因素綜合管理中國專家共識2.中國高血壓防治指南2010 .,二級預(yù)防：阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75mg,高血壓伴糖尿病患者使用阿司

29、匹林的適應(yīng)證：男>50歲或女>60歲，均需用阿司匹林一級預(yù)防；所有已發(fā)生CVD者均需用阿司匹林二級預(yù)防。男<50歲或女<60歲的無CVD的患者需根據(jù)具體情況確定是否用,小 結(jié),高血壓伴糖尿病患者需干預(yù)多重心血管危險因素，主要包括生活方式、血糖、血壓、血脂及血小板的管理及蛋白尿的篩查與干預(yù)高血壓伴糖尿病患者選擇降壓藥物時，要兼顧藥物的降壓療效、對糖代謝的影響和靶器官的保護作用，ARB/ACEI被推薦為治療的基石