1、抗菌藥物使用評價調(diào)查表

1、表1：非手術(shù)病人抗菌藥物使用評價調(diào)查表非手術(shù)病人抗菌藥物使用評價調(diào)查表醫(yī)療機(jī)構(gòu)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)：年月日至日至年月日病歷號：病歷號：1基本情況基本情況性別：性別：年齡：年齡：歲入院時間：入院時間：出院時間：出院時間：2診斷診斷1、2、3、4、5、6、3過敏史過敏史青頭孢菌素頭孢菌素β內(nèi)酰胺酶抑制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑氨基糖苷類氨基糖苷類大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類、磺胺類類、磺胺類其他其他4科別科別內(nèi)外婦兒中醫(yī)中醫(yī)眼科眼科口腔口腔耳鼻喉耳鼻

2、喉ICUICU其它其它5用藥目的用藥目的□治療□治療感染感染有（診斷）有（診斷）無△預(yù)防△預(yù)防未用藥未用藥通用名通用名用法用量用法用量用藥頻數(shù)用藥頻數(shù)總用量總用量起止時間（年月起止時間（年月日）日）□△□△□△□△□△□△□△□△□△□△□△□△6用藥情況用藥情況治療在治療在□√□√預(yù)防在預(yù)防在△√△√累計使用抗菌素菌藥物累計使用抗菌素菌藥物種天7費(fèi)用費(fèi)用住院總費(fèi)用：住院總費(fèi)用：住院藥品總費(fèi)用住院藥品總費(fèi)用8治療用藥治療用藥前體溫：體溫

3、：℃白血球：白血球：ALTALT：ASTAST：BUNBUN：CrCr：病原學(xué)檢測：做（檢出病原學(xué)檢測：做（檢出未檢出）未做未檢出）未做藥敏試驗：做（相符藥敏試驗：做（相符不相符）未做不相符）未做9抗感染治抗感染治療結(jié)果療結(jié)果治愈治愈好轉(zhuǎn)好轉(zhuǎn)無效無效死亡死亡繼發(fā)（醫(yī)院）感染有繼發(fā)（醫(yī)院）感染有無1010用藥合理用藥合理性評價性評價（專家意（專家意見）見）合理○合理○不合理◇不合理◇○◇適應(yīng)癥○◇適應(yīng)癥○◇病原學(xué)檢測○◇病原學(xué)檢測○◇藥敏

4、試驗○◇藥敏試驗○◇藥物選擇○◇藥物選擇○◇用法用量○◇用法用量○◇給藥途徑○◇給藥途徑○◇治療用藥過程○◇治療用藥過程○◇聯(lián)合用藥（品種多○◇聯(lián)合用藥（品種多有拮抗有拮抗無指證無指證增加毒性增加毒性理論上無協(xié)同）理論上無協(xié)同）○◇發(fā)生○◇發(fā)生ADRADR處治處治○◇禁忌證○◇禁忌證1111備注備注1212說明：說明：1、本表為非手術(shù)病人抗菌藥物使用合理性評價表、本表為非手術(shù)病人抗菌藥物使用合理性評價表2、從全院出院病人的病歷中隨機(jī)，抽

5、取、從全院出院病人的病歷中隨機(jī)，抽取2020份，對每一份病歷按此表進(jìn)行評價。份，對每一份病歷按此表進(jìn)行評價。3、由評審專家根據(jù)此表填寫的內(nèi)容，判斷抗菌藥物使用的合理性，寫入備注中。、由評審專家根據(jù)此表填寫的內(nèi)容，判斷抗菌藥物使用的合理性，寫入備注中。1313說明：說明：1、本表為圍手術(shù)期病人抗菌藥物使用（含預(yù)防）合理性評價表。、本表為圍手術(shù)期病人抗菌藥物使用（含預(yù)防）合理性評價表。2、隨機(jī)抽取圍手術(shù)期病人病人、隨機(jī)抽取圍手術(shù)期病人病人1

6、010份，按此表對每一份病歷進(jìn)行評價。份，按此表對每一份病歷進(jìn)行評價。3、由評審專家根據(jù)此表填寫的內(nèi)容，判斷抗菌藥物使用的合理性寫入備注中。、由評審專家根據(jù)此表填寫的內(nèi)容，判斷抗菌藥物使用的合理性寫入備注中。附件附件圍手術(shù)期病人抗菌藥物使用合理性評價標(biāo)準(zhǔn)圍手術(shù)期病人抗菌藥物使用合理性評價標(biāo)準(zhǔn)（參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》制定）（參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》制定）評價項目評價項目合理合理不合理不合理適應(yīng)證適應(yīng)證有無術(shù)前給藥時間術(shù)前

7、給藥時間術(shù)前術(shù)前2h2h內(nèi)術(shù)前術(shù)前2h2h或術(shù)后或術(shù)后術(shù)中追加術(shù)中追加手術(shù)時間≥手術(shù)時間≥3h3h即追加即追加手術(shù)時間手術(shù)時間4h4h未追加未追加術(shù)后用藥術(shù)后用藥Ⅰ類切口Ⅰ類切口Ⅱ類切口Ⅱ類切口Ⅲ類切口Ⅲ類切口不用或不用或24h24h內(nèi)停藥內(nèi)停藥用藥用藥48h48h內(nèi)停藥內(nèi)停藥用藥用藥3737天時間時間24h24h時間時間48h48h時間時間77天聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥有指證二種有協(xié)同作用有指證二種有協(xié)同作用無指征或使用不正確無指征或使用不正

8、確藥物選擇藥物選擇正確正確不正確不正確給藥途徑給藥途徑正確正確不正確不正確用法用量用法用量正確正確不正確不正確發(fā)生發(fā)生ADRADR正確處置正確處置處治不當(dāng)，病情加重處治不當(dāng)，病情加重說明：說明：1、本表為圍手術(shù)期病人抗菌藥物使用合理性評價標(biāo)準(zhǔn)。、本表為圍手術(shù)期病人抗菌藥物使用合理性評價標(biāo)準(zhǔn)。（1）清潔手術(shù)）清潔手術(shù)①甲類：如疝、乳房、甲狀腺、精索靜脈、大隱靜脈曲張等一般中小清潔手①甲類：如疝、乳房、甲狀腺、精索靜脈、大隱靜脈曲張等一般中

9、小清潔手術(shù)，原則上可不用抗菌藥物。如需使用，可術(shù)前術(shù)，原則上可不用抗菌藥物。如需使用，可術(shù)前0.50.5～1小時內(nèi)或麻醉開始時使用小時內(nèi)或麻醉開始時使用一個劑量。介入治療術(shù)可參照處理。②乙類：如心臟、胸部、頭顱、骨、關(guān)節(jié)及一個劑量。介入治療術(shù)可參照處理。②乙類：如心臟、胸部、頭顱、骨、關(guān)節(jié)及有人工植入的大型清潔手術(shù)，以第一線抗菌藥物為主。在糖尿病或免疫功能低下有人工植入的大型清潔手術(shù)，以第一線抗菌藥物為主。在糖尿病或免疫功能低下等情況下

10、的介入治療可參照此類用藥。等情況下的介入治療可參照此類用藥。（2）清潔但易受污染的手術(shù)）清潔但易受污染的手術(shù)如胃、腸、肺、耳鼻咽喉科、婦產(chǎn)科、口腔頜面外科等手術(shù)及開放性創(chuàng)傷，如胃、腸、肺、耳鼻咽喉科、婦產(chǎn)科、口腔頜面外科等手術(shù)及開放性創(chuàng)傷，原則上手術(shù)當(dāng)日使用抗菌藥物，必要時可延長至術(shù)后原則上手術(shù)當(dāng)日使用抗菌藥物，必要時可延長至術(shù)后48h48h。如經(jīng)陰道子宮切除術(shù)，。如經(jīng)陰道子宮切除術(shù)，可用至術(shù)后可用至術(shù)后2323天。天。（3）污染手術(shù)）