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1、營員身體健康情況表營員身體健康情況表尊敬的營員家長:您好!為了確保營員正常參加金獎挑戰(zhàn)營活動,需了解營員身體健康狀況,希望認(rèn)真配合,如實填寫。謝謝合作!一、填寫身體健康表一、填寫身體健康表備注:上述資料請據(jù)實填寫,在對應(yīng)“□”內(nèi)打鉤,并請監(jiān)護(hù)人簽字或蓋章。二、其他注意事項二、其他注意事項營員如有特殊體質(zhì)或特殊原因,確實需要在生活上給予關(guān)照的也請在以下說明:三、上交說明三、上交說明1.營員家長填寫本表后,由營員上交學(xué)校大隊輔導(dǎo)員,向?qū)W校確
2、認(rèn)參加挑戰(zhàn)營;2.營委會將嚴(yán)格保護(hù)營員隱私,并于活動結(jié)束后及時銷毀相關(guān)信息。學(xué)生姓名:監(jiān)護(hù)人簽字:(手寫)監(jiān)護(hù)人聯(lián)系電話:杭州市少工委辦公室2018年4月(一)□目前身體狀況一切正常?!趸顒忧鞍雮€月內(nèi)有感冒發(fā)燒或其他特殊癥狀:□過敏史:(二)個人疾病史:□01.心臟病□02.血友病□03.哮喘□04.紅斑性狼瘡□05.重大手術(shù)□06.糖尿病□07腦血管□08.肝炎(ABCDE)□09.疝氣□10.精神疾病□11.腎臟病□12.肺結(jié)核□1
3、3.癲癇□14.過敏物質(zhì)□15.低血糖□16.其他(三)上述疾?。骸跻讶跷慈壳安恍柚委煛跷慈?,持續(xù)治療中(四)因上述疾病,需特別注意事項:(五)因先天性疾病或意外引起的缺陷或殘疾:營員身體健康情況表營員身體健康情況表尊敬的營員家長:您好!為了確保營員正常參加金獎挑戰(zhàn)營活動,需了解營員身體健康狀況,希望認(rèn)真配合,如實填寫。謝謝合作!一、填寫身體健康表一、填寫身體健康表備注:上述資料請據(jù)實填寫,在對應(yīng)“□”內(nèi)打鉤,并請監(jiān)護(hù)人簽
4、字或蓋章。二、其他注意事項二、其他注意事項營員如有特殊體質(zhì)或特殊原因,確實需要在生活上給予關(guān)照的也請在以下說明:三、上交說明三、上交說明1.營員家長填寫本表后,由營員上交學(xué)校大隊輔導(dǎo)員,向?qū)W校確認(rèn)參加挑戰(zhàn)營;2.營委會將嚴(yán)格保護(hù)營員隱私,并于活動結(jié)束后及時銷毀相關(guān)信息。學(xué)生姓名:監(jiān)護(hù)人簽字:(手寫)監(jiān)護(hù)人聯(lián)系電話:杭州市少工委辦公室2018年4月(一)□目前身體狀況一切正常?!趸顒忧鞍雮€月內(nèi)有感冒發(fā)燒或其他特殊癥狀:□過敏史:(二)個人
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