非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管疾病評估與治療

1、非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管疾病評估與治療,心血管病患者接受非心臟外科手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn),已有心血管疾病對手術(shù)帶來的風(fēng)險(xiǎn)外科手術(shù)對心血管疾病的影響麻醉對心血管疾病及手術(shù)的影響,外科手術(shù)的類型與心血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),緊急手術(shù)： 外科情況不迅速處理可能危及生命。比如：內(nèi)臟急性穿孔、大出血、主動脈瘤破裂等。此時(shí)，不必太考慮心臟的狀況，應(yīng)盡快施行手術(shù)。擇期手術(shù)： 外科情況危及生命，非手術(shù)不能解決，但并非緊急。如：惡性腫瘤，應(yīng)充分準(zhǔn)備后盡早手

2、術(shù)。一般手術(shù)： 外科情況屬一般慢性病，或可用非手術(shù)治療解決。此時(shí)，宜多考慮心臟狀況，心臟病較重者選擇不做手術(shù)或延遲手術(shù)。,外科手術(shù)類型與圍手術(shù)期心血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),高度危險(xiǎn)性手術(shù)（心?；蛐脑葱运劳雎食＃?%）： 主動脈大血管手術(shù)； 外科血管手術(shù)； 急診大手術(shù)，特別是老年人危險(xiǎn)性更大； 預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間長伴體液轉(zhuǎn)移較多或失血量大的手術(shù)中度危險(xiǎn)性手術(shù)（心?；蛐脑葱运劳雎食?-5%）：

3、 胸腔或腹腔內(nèi)手術(shù)； 頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)； 頭頸部手術(shù)； 矯形外科手術(shù)； 前列腺手術(shù)等。低度危險(xiǎn)性手術(shù)（心?；蛐脑葱运劳雎食＃?%）： 內(nèi)鏡檢查和手術(shù)； 白內(nèi)障手術(shù)； 淺表組織活檢術(shù)； 乳腺手術(shù)等。,非心臟外科術(shù)前心血管疾病危險(xiǎn)性評估與處理,非心臟外科術(shù)前心血管疾病危險(xiǎn)性評估與處理(1),冠心病： 冠心病是圍手術(shù)期并發(fā)癥的重要危險(xiǎn)因素； 有過

4、心梗者發(fā)生圍手術(shù)期心梗的危險(xiǎn)性是無冠心病者的5-50倍； 對于擇期的外科手術(shù)，應(yīng)推遲到心梗后6個(gè)月再行外科手術(shù)； 運(yùn)動耐量及有無活動性心肌缺血，決定圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)； 成功接受冠脈血運(yùn)重建者，能夠耐受較大的手術(shù)且死亡率低； 運(yùn)動或藥物心臟負(fù)荷試驗(yàn)具有重要評價(jià)意義； 動態(tài)心電圖檢測能夠識別90%的將發(fā)生術(shù)后缺血并發(fā)癥的患者。,非心臟外科術(shù)前心血管疾病危險(xiǎn)性評估與處理(2),降低冠心病患者圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)的方法： (1)藥物治療：

5、 所有心臟藥物服用至手術(shù)當(dāng)天，術(shù)后盡快恢復(fù)用藥； β受體阻滯劑：將減少術(shù)后發(fā)生心肌缺血及心梗的風(fēng)險(xiǎn)； 硝酸酯類藥物：降低風(fēng)險(xiǎn)證據(jù)不足，但危重患者可預(yù)防性 給予靜脈制劑； （2）冠脈血運(yùn)重建術(shù)： 普通患者：不主張外科術(shù)前常規(guī)行冠造及預(yù)防性血運(yùn)重建術(shù)； 高?；颊撸悍e極行冠造并預(yù)防性行血運(yùn)

6、重建治療是合理的 選擇。因?yàn)檫@類患者接受非心臟手術(shù)將面臨5- 25%死亡風(fēng)險(xiǎn)。,非心臟外科術(shù)前心血管疾病危險(xiǎn)性評估與處理(3),原發(fā)性高血壓：與血壓正常者比較，高血壓患者圍手術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加；風(fēng)險(xiǎn)主要原因是這些患者可能合并CHD、心功能不全、腎功能不全等異常；輕重度高血壓，且無靶器官損害者接受非心臟外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)

7、很小；一般無需推遲手術(shù)日期；術(shù)前有嚴(yán)重高血壓者，圍手術(shù)期發(fā)生心梗和心衰的風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)在術(shù)前有效控制血壓；術(shù)前服用利尿劑類降壓藥物者，應(yīng)警惕術(shù)中出現(xiàn)血容量不足?？稍谛g(shù)前適當(dāng)補(bǔ)液。,非心臟外科術(shù)前心血管疾病危險(xiǎn)性評估與處理(4),瓣膜性心臟病施行非心臟外科手術(shù)的主要風(fēng)險(xiǎn)是心衰、心律失常、栓塞及感染性心內(nèi)膜炎；心功能Ⅱ級以下，且沒有風(fēng)濕活動及心律失常者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低；心功能Ⅲ、Ⅳ級者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)在心功能改善后再行外科手術(shù)；重度主

8、動脈瓣及二尖瓣狹窄者應(yīng)先行瓣膜糾治手術(shù)，再行非心臟外科手術(shù)；有風(fēng)濕活動者，應(yīng)在風(fēng)濕活動控制2-3個(gè)月后再考慮外科手術(shù)；心臟瓣膜（包括人工瓣膜）病患者需在手術(shù)前給予抗生素以預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生。,非心臟外科術(shù)前心血管疾病危險(xiǎn)性評估與處理(5),充血性心力衰竭：充血性心力衰竭是圍手術(shù)期危險(xiǎn)的重要因素，心功能越差死亡率越高；心衰得到滿意控制的患者術(shù)后發(fā)生肺水腫的風(fēng)險(xiǎn)仍然很高；心衰未得到控制者，則圍手術(shù)期死亡危險(xiǎn)性高達(dá)15%；

9、術(shù)前應(yīng)使用利尿劑及擴(kuò)血管藥糾正心衰，一周后再行手術(shù)較理想；使用利尿劑者應(yīng)警惕術(shù)中血容量不足。,非心臟外科術(shù)前心血管疾病危險(xiǎn)性評估與處理(6),心律失常：可為器質(zhì)性心臟病的表現(xiàn)，常為圍手術(shù)期心臟并發(fā)癥的信號；無器質(zhì)性心臟病者的室早不應(yīng)視為心臟并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素；產(chǎn)生心律失常的基礎(chǔ)心臟病與心臟并發(fā)癥的關(guān)系較心律失常本身與心臟并發(fā)癥的關(guān)系更為密切；室性心律失常： 器質(zhì)性心臟病者的室早或非持續(xù)性室速與不良心臟

10、結(jié)果無 關(guān)，無證據(jù)顯 示對此預(yù)防性用藥的必要性；心房纖顫： 心室率控制良好的慢性房顫，無需在術(shù)前復(fù)律治療，只需術(shù)中及術(shù)后加 強(qiáng)監(jiān)護(hù)；室上性心動過速： 既往有過室上性心動過速者，術(shù)后易復(fù)發(fā)；洋地黃可用于治療，但預(yù)防 性用洋地黃的獲益缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)；鑒于洋地黃的毒副作用，不再常規(guī)預(yù)

11、 防性應(yīng)用；,非心臟外科術(shù)前心血管疾病危險(xiǎn)性評估與處理(7),緩慢性心律失常： 房室傳導(dǎo)阻滯： 無癥狀的一度或二度房室傳導(dǎo)阻滯及病態(tài)竇房結(jié)綜合征 ， 一般可耐受手術(shù)，但在麻醉及手術(shù)過程中防止刺激迷走神 經(jīng)而出現(xiàn)三度房室傳導(dǎo)阻滯或心臟停搏； 右束支傳導(dǎo)阻滯： 心功能良好者，手術(shù)不增加風(fēng)險(xiǎn)； 完全性左束支傳

12、導(dǎo)阻滯： 常發(fā)生于較嚴(yán)重的心臟病，需引起注意。,非心臟外科術(shù)前心血管疾病危險(xiǎn)性評估與處理(8),緩慢性心律失常：以下情況需在手術(shù)前保護(hù)性安裝臨時(shí)或永久起搏器：有三度或二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯；雙束支阻滯；既往有阿斯綜合征者；SSS伴暈厥、黑蒙或頻繁長間歇心臟停搏者。,在緊急時(shí)來不及安裝起搏器，則可用阿托品、異丙腎等提高心室率,非心臟外科術(shù)前心血管疾病危險(xiǎn)性評估與處理(9),肺源性心臟?。褐饕ｋU(xiǎn)為：肺炎、

13、肺不張及心力衰竭；所有患者術(shù)前應(yīng)進(jìn)行肺功能檢查；心肺功能代償較好者，可以耐受較大的手術(shù)；吸煙的患者至少應(yīng)戒煙兩周左右再行手術(shù)，以減少發(fā)生肺部并發(fā)癥；,非心臟外科術(shù)前心血管疾病危險(xiǎn)性評估與處理(10),肺源性心臟病：有下列異常者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大： 最大通氣量小于預(yù)測值的50%； 動脈血CO2分壓異常升高； 用力肺活量比值小于0.5； 最大呼

14、吸中段流速小于0.6L/min; 肺活量小于1L;心電圖異常； 動脈血氧分壓小于50mmHg； 使用支氣管擴(kuò)張劑后上述指標(biāo)無明顯改善； 核素肺通氣灌注掃描異常。,非心臟外科術(shù)前心血管疾病危險(xiǎn)性評估與處理(11),人工心臟瓣膜：多數(shù)患者需要長期抗凝治療以防血栓；圍手術(shù)期需要停用抗凝藥以防術(shù)中或術(shù)后出血；于術(shù)前4天起停用華發(fā)林，使INR從2

15、-3降到1.5以下；發(fā)生栓塞的高危人群，應(yīng)在圍手術(shù)期停用華發(fā)林，改應(yīng)用肝素，在術(shù)前6小時(shí)停用肝素，術(shù)后至少12小時(shí)后恢復(fù)使用肝素。,非心臟外科術(shù)前心血管疾病危險(xiǎn)性評估與處理(12),先天性心臟?。合刃牟』颊呓邮芊切呐K手術(shù)的主要風(fēng)險(xiǎn)： 并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎； 出血； 低氧血癥； 反常體循環(huán)栓塞。所有先心病患者，接受手術(shù)前均應(yīng)給予抗生素，以防

16、并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎；心功能Ⅱ級左向右分流者：如房缺、室缺、動脈導(dǎo)管未閉者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并不增加；,非心臟外科術(shù)前心血管疾病危險(xiǎn)性評估與處理(13),先天性心臟病以下情況手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，應(yīng)盡量改善心功能或行畸形矯治手術(shù)后再考慮非心臟性外科手術(shù)： 畸形較重； 心功能差； 大量右向左分流； 嚴(yán)重肺動脈口狹窄； 重度肺動脈高壓伴發(fā)

17、紺者；右向左分流伴發(fā)紺型先心病者，常有繼發(fā)性紅細(xì)胞增多，出凝血機(jī)制差，易出血，HCT＞65%者術(shù)前應(yīng)行等容稀釋治療，使HCT降到50%左右。,ACC/AHA關(guān)于非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管疾病評估的幾個(gè)觀點(diǎn)(2007修訂版),非心臟手術(shù)前需要進(jìn)行評估和治療的活動性心臟病,不穩(wěn)定型冠狀動脈綜合征： 不穩(wěn)定或嚴(yán)重心絞痛（CCSⅢ或Ⅳ級）； 一個(gè)月內(nèi)的心肌梗死。失代償性心力衰竭（NYHA Ⅲ或Ⅳ級）嚴(yán)重心律失常：

18、 莫氏Ⅱ型ABV;高度或三度AVB; 癥狀性室性心律失常； 心室率難以控制的室上性心律失常（包括房顫靜息心率＞100bpm）； 癥狀性心動過緩；新發(fā)的室性心律失常嚴(yán)重的心臟瓣膜?。?嚴(yán)重的主動脈瓣狹窄（平均壓力梯度＞40mmHg，主動脈瓣口＜１ cm2，或有癥狀）； 有癥狀的二尖瓣狹窄（勞力性呼吸困難、勞力性先兆暈厥或心力衰

19、竭）,美國非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管疾病評估與治療指南　2007年修訂版,要求強(qiáng)化治療，并可能導(dǎo)致手術(shù)推遲或取消,圍手術(shù)期心血管并發(fā)癥相關(guān)的主要臨床危險(xiǎn)因素,既往缺血性心臟病史代償性或既往心力衰竭史腦血管疾病史糖尿病腎功能不全,美國非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管疾病評估與治療指南　2007年修訂版,非心臟外科術(shù)后常見心血管并發(fā)癥及其處理,非心臟外科術(shù)后常見心血管并發(fā)癥及其處理(1),術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，防止并發(fā)癥：生命體征：BP、HR、

20、RR、T；尿量及尿比重；心電圖；水電解質(zhì)及酸堿平衡；必要時(shí)：中心靜脈壓、肺動脈壓、PCWP等,非心臟外科術(shù)后常見心血管并發(fā)癥及其處理(2),冠心病不少病例為無痛性心肌缺血或梗死；術(shù)后第3天為心梗高峰，故應(yīng)檢測至少5天；心動過速、低氧血癥、低血壓、低心排量為其誘因；術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用小劑量肝素，有助于減少血栓栓塞及心梗的并發(fā)癥；提早發(fā)現(xiàn)無痛性心肌缺血，糾正誘發(fā)因素，并給予靜點(diǎn)硝甘、抗凝等處理可預(yù)防心梗的發(fā)生；一旦發(fā)生心梗，

21、處理同非手術(shù)患者。,非心臟外科術(shù)后常見心血管并發(fā)癥及其處理(3),冠心病藥物用法： 硝酸甘油：10ug/min起靜點(diǎn)； 抗凝：低分子肝素 0.4 IH Q12H； 或普通肝素 7500u IH Q12H; 抗血小板：阿司匹林 100 mg qd; 或氯吡格雷 75mg qd;

22、 β受體阻滯劑：酒石酸美托洛爾 6.25-25mg bid; 降脂藥：阿托伐他汀 10-20mg qn等。,非心臟外科術(shù)后常見心血管并發(fā)癥及其處理(4),低血壓或低心排綜合征表現(xiàn)：低血壓、尿少、嚴(yán)重時(shí)四肢厥冷、發(fā)紺、脈搏細(xì)　　　　　弱、神志淡漠或煩躁不安等；主要原因：心功能低下或血容量不足；中心靜脈壓測定：幫助診斷并指導(dǎo)治療；處理：　擴(kuò)容：低分子右旋糖酐100-200ml， 20ml/min;

23、　升高血壓：多巴胺2-5ug/min.kg ivgtt;　糾正心衰：西地蘭 0.2-0.4mg iv; 速尿20-40mg iv.,非心臟外科術(shù)后常見心血管并發(fā)癥及其處理(5),心律失常：原因：　主要為非心臟原因如，疼痛、發(fā)熱、焦慮、貧血、感染、低氧血癥、高或低血壓、血容量不足或過多、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂；處理原則：　先去除上述原因，再考慮應(yīng)用抗心律失常藥物。,非心臟外科術(shù)后常見心血管并發(fā)癥及其處理(6),心律失常：竇

24、性心動過：　　　β受體阻滯劑：鹽酸埃斯洛爾　0.5-1mg/kg iv;　　　鈣離子拮抗劑：鹽酸地爾硫卓　5-10 mg iv 5-15ug/min　　　　　　　　　　　靜滴；　　　　洋地黃類：除非有心衰引起，否則不主張用；,非心臟外科術(shù)后常見心血管并發(fā)癥及其處理(7),心律失常：心房纖顫：　控制心室率：　　　β受體阻滯劑：鹽酸埃斯洛爾　0.5-1mg/kg iv;　　　鈣離子拮抗劑：鹽酸地爾硫卓　5-10 mg iv

25、5-15ug/min　　　　　　　　　　　靜滴；　　　　洋地黃類：除非有心衰引起，否則不主張用；　轉(zhuǎn)復(fù)為竇律：　　　心律平：35-70mg iv;　心功能正常者首選； 胺碘酮：150mg iv/10min, 1mg/min ivgtt6h, 減量為 0.5mg/min ivgtt 18h.心功能差或伴有冠心病者

26、 首選；　抗凝治療：４８小時(shí)內(nèi)未轉(zhuǎn)復(fù)者應(yīng)給予肝素皮下注射。,非心臟外科術(shù)后常見心血管并發(fā)癥及其處理(8),心律失常：室上性心動過速：病因：多為房室結(jié)雙經(jīng)路或房室折返途徑引起；處理： 刺激迷走神經(jīng)法 藥物：異搏定　5-10mg 緩慢靜推； 　 心律平：35-70mg緩慢靜推; 　　　　注意：須在心電監(jiān)測下用藥。,非心臟外科術(shù)后常

27、見心血管并發(fā)癥及其處理(9),心律失常：室性心律失常偶發(fā)室性早搏：無需治療；頻發(fā)或非持續(xù)性室速： 如癥狀明顯或有血流動力學(xué)改變應(yīng)用藥治療； β受體阻滯劑：鹽酸埃斯洛爾　0.5-1mg/kg iv; 胺碘酮：150mg iv/10min, 1mg/min ivgtt6h, 減量為 0.

28、5mg/min ivgtt 18h； 利多卡因：50mg iv ,1-4mg/min ivgtt.持續(xù)性室性心動過速： 往往有血流動力學(xué)改變，應(yīng)及時(shí)予電轉(zhuǎn)復(fù)（50-100J）；,非心臟外科術(shù)后常見心血管并發(fā)癥及其處理(10),緩慢性心律失常：原因：某些藥物、電解質(zhì)紊亂、低氧血癥或心肌缺血等；處理：　　　藥物：氨茶堿：0.25g ivgtt qd;　　　　　　　　阿托品: 1mg iv;

29、　　　　　　異丙腎:0.5-4ug/min ivgtt;嚴(yán)重SSS或完全性傳導(dǎo)阻滯：臨時(shí)起搏器或永久起搏器治療。,非心臟外科術(shù)后常見心血管并發(fā)癥及其處理(11),高血壓原因： 常有疼痛、焦慮、低氧血癥、停止正壓通氣后容量負(fù)荷過重引起；處理：止痛、吸氧、利尿等；嚴(yán)重高血壓者： 硝普納：10ug/min起持續(xù)靜滴，根據(jù)血壓調(diào)整劑量，最 大100-200ug

30、/min； 硝酸甘油：10ug/min起持續(xù)靜滴，根據(jù)血壓調(diào)整劑量， 最大100-200ug/min；,非心臟外科術(shù)后常見心血管并發(fā)癥及其處理(12),心力衰竭：原因：　　　除了基礎(chǔ)心臟病之外，多數(shù)為輸液量過多或過快引起；多數(shù)發(fā)生在正壓通氣停止或術(shù)后24-48小時(shí)出現(xiàn)；處理：　　　利尿劑：效果最快；速尿20-40mg iv;　　　擴(kuò)血管藥：硝普納、硝酸甘油等。