非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管用藥

1、非心臟手術(shù)圍手術(shù)期 心血管用藥,浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科鄭良榮,常見心血管疾病圍術(shù)期用藥/處理,冠心病高血壓心力衰竭心律失常心臟瓣膜病,冠心病常用藥物的調(diào)整,術(shù)前已在使用β-受體阻斷劑的患者:圍術(shù)前應(yīng)繼續(xù)使用，不要停藥或換用其他藥物（I類適應(yīng)證）術(shù)前未使用β-受體阻斷劑而無禁忌癥的患者:建議至少在術(shù)前1周開始β-受體阻斷劑的滴定治療（控制目標靜息心率60-70bpm，收縮壓>100

2、mmHg）（I類適應(yīng)證）術(shù)前已在使用他汀類藥物的患者:圍手術(shù)期應(yīng)繼續(xù)使用（I類適應(yīng)證）未使用他汀類藥物而無禁忌癥者:建議至少在術(shù)前1周開始使用他汀類藥物（I類適應(yīng)證）,冠心病常用藥物的調(diào)整,對于伴有左室功能不全的冠心病患者:如術(shù)前已經(jīng)在使用ACEI，圍手術(shù)期建議繼續(xù)使用（I類適應(yīng)證）。上述患者如術(shù)前未使用而無禁忌證，如擬進行高心血管風險的外科手術(shù):圍手術(shù)期建議開始使用ACEI（I類適應(yīng)證）。上述患者如術(shù)前未使用而無禁忌證，如擬進

3、行中低心血管風險的外科手術(shù):圍手術(shù)期可以考慮開始使用ACEI（IIa類適應(yīng)證）。,冠心病常用藥物的調(diào)整,圍手術(shù)期使用硝酸酯類意義不肯定，部分研究顯示能減少圍手術(shù)期缺血事件的發(fā)作，但對心梗及死亡率等終點事件的減少無作用，反而可能增加術(shù)中發(fā)生低血壓的風險，因此對圍術(shù)期使用硝酸酯類的推薦級別為IIb。,冠心病常用藥物的調(diào)整,對于術(shù)前已使用CCB的變異性心絞痛患者:建議圍手術(shù)期繼續(xù)CCB治療（I類適應(yīng)證）對于使用β-受體阻斷劑有禁忌而需要控制

4、心室率的冠心病患者:圍手術(shù)期應(yīng)可以考慮使用非二氫吡啶類CCB。（IIb類適應(yīng)證）對于使用β-受體阻斷劑有禁忌而需要控制心室率的冠心病患者:圍手術(shù)期應(yīng)也可以考慮使用伊伐布雷定阿司匹林一般不建議停用，除非擬進行的外科手術(shù)出血風險很高，出血難以控制。（IIa）,對于既往PCI者的處理,,ESC 2009 Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperat

5、ive cardiac management in non-cardiac surgery,高血壓,高血壓患者圍手術(shù)期:應(yīng)繼續(xù)原有降壓治療，手術(shù)當日的清晨應(yīng)照常服用降壓藥（利尿劑則建議當日停用）,術(shù)后應(yīng)在麻醉恢復后及時恢復降壓治療。對于降壓藥物的選擇遵從高血壓治療指南:目前沒有證據(jù)表明在圍手術(shù)期某種降壓治療優(yōu)于另一種。但對于合并冠心病的患者來說，推薦使用β-受體阻滯劑。,高血壓,術(shù)前尚未開始降壓治療或降壓治療未達標的高血壓患者:

6、 1.對于單純的高血壓1級或2級的患者，沒有必要為了等待患者血壓達標而延遲手術(shù) 2.對于高血壓3級的患者則需權(quán)衡延遲手術(shù)帶來的風險和高血壓帶來的危害根據(jù)具體情況決定,心力衰竭,失代償心衰:如非急診手術(shù)應(yīng)延遲或暫停外科手術(shù)，先給予抗心衰治療。慢性穩(wěn)定性心衰:圍手術(shù)期的治療遵從心力衰竭的相關(guān)指南，口服利尿劑可持續(xù)至手術(shù)當日，圍手術(shù)期給予靜脈利尿劑治療，可能情況下盡早恢復口服治療。,心律失常,室性心律失常：持續(xù)性室速:

7、 立即處理，圍手術(shù)期應(yīng)給予抗心律失常藥物治療。 術(shù)前已用胺碘酮和β阻劑患者，圍手術(shù)期應(yīng)繼續(xù)使用。非持續(xù)性室速及室早: 不建議圍手術(shù)期給予抗心律失常治療。,,ESC 2009 Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery,,心律失常,室

8、上性心律失常心房顫動：圍手術(shù)期主要以控制心室率為目標。術(shù)前已在使用的抗心律失常藥物圍手術(shù)期繼續(xù)使用。室上性心動過速：如血流動力學穩(wěn)定則給予藥物或刺激迷走神經(jīng)，如血流動力學不穩(wěn)定立即給予電復律。,ESC 2009 Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surger

9、y,心律失常,緩慢性心律失常植入臨時起搏器的指征同植入永久起搏的指征。已植入永久起搏器的患者圍手術(shù)期術(shù)前、術(shù)后都應(yīng)進行程控檢查,ESC 2009 Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery,心臟瓣膜病,心臟瓣膜病：術(shù)前進行詳細的心臟超聲檢查及臨床評估，

10、如有必要，術(shù)前先行心臟瓣膜手術(shù)。,ESC 2009 Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery,心臟瓣膜病,主動脈瓣狹窄： 1. 嚴重主狹（<1.0cm2）伴有癥狀者，應(yīng)在外科手術(shù)前先行換瓣術(shù)或擴張術(shù)。 2.不伴有癥狀者可耐受中低心血

11、管風險的手術(shù)。 3. 如擬進行高危心血管手術(shù)則應(yīng)進一步評估，根據(jù)具體情況決定。,心臟瓣膜病,二尖瓣狹窄： 1. 嚴重二狹（<1.5cm2）伴有癥狀者應(yīng)先行換瓣術(shù)或擴張術(shù) 2. 非嚴重狹窄或嚴重狹窄無癥狀者一般可耐受外科手術(shù)，控制心室率及限制入量很重要，抗凝治療也很重要。,心臟瓣膜病,主動脈瓣關(guān)閉不全及二尖瓣關(guān)閉不全： 1. 重度主閉或二閉患者，伴有癥狀或左室功能不全（EF30%者一般可耐受外科手術(shù)。,心血

12、管常用藥物圍手術(shù)期的調(diào)整,阿司匹林術(shù)前已使用者，圍手術(shù)期應(yīng)繼續(xù)使用（IIa類適應(yīng)證）只對那些術(shù)中出血風險很高、難以控制的患者才考慮圍手術(shù)期停用（IIa類適應(yīng)證）,心血管常用藥物圍手術(shù)期的調(diào)整,β-受體阻斷劑建議用于擬行高危心血管風險手術(shù)的患者（I）術(shù)前因冠心病、心律失常、高血壓等原因已使用β-阻劑者，建議繼續(xù)使用（I）擬行中危心血管風險手術(shù)的患者，可以考慮使用β-阻劑。（IIa）術(shù)前因慢性心衰患者使用β-阻劑者，可以考慮繼續(xù)

13、使用。（IIa）,心血管常用藥物圍手術(shù)期的調(diào)整,β-受體阻斷劑擬行低危心血管風險手術(shù)且有心血管危險因素的患者，也可以考慮使用β-阻劑（IIb）不建議圍手術(shù)期未經(jīng)滴定治療直接給予大劑量的β-受體阻斷劑（III）擬行低危心血管風險手術(shù)且無心血管危險因素的患者，不建議圍手術(shù)期使用β-受體阻斷劑（III）,,心血管常用藥物圍手術(shù)期的調(diào)整,ACEI已經(jīng)服用ACEI的慢性穩(wěn)定心衰患者，圍手術(shù)期建議繼續(xù)使用（I類適應(yīng)證）未使用ACEI的慢性

14、穩(wěn)定心衰患者，如擬進行高心血管風險的外科手術(shù)，如無禁忌證，建議圍手術(shù)期開始使用ACEI（I類適應(yīng)證）未使用ACEI的慢性穩(wěn)定心衰患者，如擬進行中低心血管風險的外科手術(shù)，如無禁忌證，圍手術(shù)期可以考慮開始使用ACEI（IIa類適應(yīng)證）,心血管常用藥物圍手術(shù)期的調(diào)整,ACEI如僅為降壓治療使用ACEI(或ARB),可考慮在術(shù)前暫時停用（IIa類適應(yīng)證）,心血管常用藥物圍手術(shù)期的調(diào)整,CCB術(shù)前已在使用CCB的變異性心絞痛患者，圍手術(shù)期應(yīng)

15、繼續(xù)使用CCB（I-C）使用β-受體阻斷劑有禁忌而需要控制心室率的患者，圍手術(shù)期應(yīng)可以考慮使用非二氫吡啶類CCB（IIb）不推薦圍手術(shù)期常規(guī)使用CCB以降低心血管風險。（III-C）,,ESC 2009 Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery,心血

16、管常用藥物圍手術(shù)期的調(diào)整,他汀類擬行高危心血管風險手術(shù)者，建議術(shù)前至少30天-1周內(nèi)開始他汀治療（I）術(shù)前使用他汀者，建議圍手術(shù)期繼續(xù)他汀治療（I）,心血管常用藥物圍手術(shù)期的調(diào)整,硝酸酯類圍手術(shù)期使用硝酸酯類的意義不肯定，僅為IIb類推薦,ESC 2009 Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac manageme

17、nt in non-cardiac surgery,心血管常用藥物圍手術(shù)期的調(diào)整,利尿劑建議術(shù)前先糾正電解質(zhì)紊亂（I）術(shù)前為降血壓使用的小劑量利尿劑，建議手術(shù)當日暫停用，術(shù)后可能情況下盡早恢復治療（I）心衰患者口服利尿劑可用至手術(shù)當日，圍手術(shù)期改靜脈利尿劑維持，術(shù)后可能情況下盡早恢復口服治療（I）,,ESC 2009 Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and