中醫(yī)院醫(yī)保合醫(yī)質(zhì)量管理醫(yī)保

1、中醫(yī)院醫(yī)保合醫(yī)質(zhì)量管理,合作醫(yī)療單病種質(zhì)量分析,合作醫(yī)療單病種質(zhì)量分析,一、單病種限價(jià)管理相關(guān)規(guī)定1、單病種最高限價(jià)費(fèi)用即住院醫(yī)療費(fèi)用，包括各種檢查費(fèi)、醫(yī)藥費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)、材料費(fèi)等等?；颊邔?shí)際醫(yī)療費(fèi)用高于限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，按限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，患者不支付超出費(fèi)用部分；患者實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用低于限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，按實(shí)際費(fèi)用結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)院可根據(jù)參合患者單病種最高限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，要求患者在入院時(shí)協(xié)議向醫(yī)院繳納自付費(fèi)用，對(duì)超出最高限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用由醫(yī)

2、院自行承擔(dān)。2、我市實(shí)施50個(gè)單病種最高限價(jià)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指黃石市內(nèi)的三級(jí)、二級(jí)、?？坪痛笠笔卸?jí)、一級(jí)、?？撇?shí)施了現(xiàn)場補(bǔ)償?shù)亩c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在省級(jí)（三級(jí)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非定點(diǎn)醫(yī)院住院的同類參合患者不在此范圍內(nèi)，按補(bǔ)償方案報(bào)銷、結(jié)算。,合作醫(yī)療單病種質(zhì)量分析,3、參合患者入院時(shí)，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均應(yīng)嚴(yán)格按照各病種臨床醫(yī)療途徑合理治療、合理檢查、合理用藥，規(guī)范書寫病歷，不得隨意減少患者應(yīng)該享受的醫(yī)療服務(wù)。禁止分解患者住院次數(shù)，或讓患者提前出

3、院。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得以任何理由和名義向參合農(nóng)村居民收取任何其他費(fèi)用，不得以門診收費(fèi)的形式分解收費(fèi)。如收到群眾對(duì)于以上違規(guī)行為的舉報(bào)，一經(jīng)查實(shí)按費(fèi)用的兩倍予以處罰，從新農(nóng)合補(bǔ)償基金中扣除。4、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得推諉病人。凡經(jīng)核實(shí)推諉的病人在他院住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由當(dāng)事醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。5、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)合醫(yī)站、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要組織經(jīng)辦人員和全體醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，落實(shí)單病種限價(jià)管理政策，嚴(yán)格執(zhí)行單病種最高限價(jià)管理制度，掌握各病種限價(jià)、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)

4、，并在本院醒目位置、《入院須知》中公布單病種限價(jià)及補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，充分宣傳單病種限價(jià)管理政策，做好細(xì)致的解釋工作，讓參合農(nóng)民家喻戶曉。,合作醫(yī)療單病種質(zhì)量分析,二、合并癥的處理及規(guī)定1、單病種治療過程中出現(xiàn)的一般并發(fā)癥或合并癥（如上感、胃腸炎等等），治療費(fèi)用仍在包干范圍內(nèi)。伴有嚴(yán)重疾病需同時(shí)治療的，可退出單病種限價(jià)范圍，按照常規(guī)病種住院收費(fèi)和補(bǔ)償。2、單病種手術(shù)過程中在同一切口下行其他手術(shù)的患者出院按以下規(guī)定結(jié)算：醫(yī)療費(fèi)用最高定額=該單病

5、種最高限價(jià)費(fèi)用+其他疾病手術(shù)費(fèi)用的50%。補(bǔ)償費(fèi)用=單病種定額補(bǔ)償金額+其他疾病手術(shù)費(fèi)用的50%按該級(jí)別醫(yī)院補(bǔ)償比例結(jié)算費(fèi)用。3、單病種手術(shù)過程中不在同一切口下行其他手術(shù)的患者出院按以下規(guī)定結(jié)算：醫(yī)療費(fèi)用最高定額=該單病種最高限價(jià)費(fèi)用+其他疾病手術(shù)費(fèi)用（含麻醉費(fèi)和必需特殊材料費(fèi)）。補(bǔ)償費(fèi)用=單病種定額補(bǔ)償金額+其他疾病手術(shù)費(fèi)用按該級(jí)別醫(yī)院補(bǔ)償比例結(jié)算費(fèi)用。,合作醫(yī)療單病種質(zhì)量分析,4、單病種患者入院后合并其他疾病的，不能按診療常規(guī)擇期

6、手術(shù)的，由科室填寫《單病種病情審查表》報(bào)醫(yī)院合醫(yī)辦和相關(guān)核管員審核簽字，必要時(shí)報(bào)市合醫(yī)辦審批?！秵尾》N病情審查表》隨同補(bǔ)償資料一起上報(bào)市合醫(yī)辦，然后按常規(guī)比例結(jié)算補(bǔ)償。未經(jīng)審批同意的病例，一律按單病種相關(guān)規(guī)定結(jié)算。,大冶市新型農(nóng)村合作醫(yī)療50個(gè)單病種最高限價(jià)標(biāo)準(zhǔn),大冶市新型農(nóng)村合作醫(yī)療50個(gè)單病種最高限價(jià)標(biāo)準(zhǔn),大冶市新型農(nóng)村合作醫(yī)療50個(gè)單病種最高限價(jià)標(biāo)準(zhǔn),大冶市新型農(nóng)村合作醫(yī)療50個(gè)單病種最高限價(jià)標(biāo)準(zhǔn),大冶市新型農(nóng)村合作醫(yī)療

7、50個(gè)單病種最高限價(jià)標(biāo)準(zhǔn),中醫(yī)院醫(yī)保合醫(yī)質(zhì)量管理,2012年12月18日醫(yī)保辦發(fā)文件到各臨床科室。2012年12月20日組織科主任、護(hù)士長學(xué)習(xí)文件內(nèi)容，并要求科主任、護(hù)士長將文件精神傳達(dá)到每個(gè)醫(yī)護(hù)人員。,中醫(yī)院醫(yī)保合醫(yī)質(zhì)量管理,合作醫(yī)療一月份單病種質(zhì)量分析,中醫(yī)院醫(yī)保合醫(yī)質(zhì)量管理,合作醫(yī)療單病種質(zhì)量分析,合作醫(yī)療一月份單病種質(zhì)量分析,元月份運(yùn)行效果：1、大部分科室沒有單病種管理意識(shí)，單病種費(fèi)用嚴(yán)重超標(biāo)。 2、對(duì)有合并癥、并發(fā)

8、癥的單病種不知如何退出單病種管 理。3、部分科室醫(yī)生反映不知道有單病種管理。醫(yī)保辦審核2013年元月每一份合醫(yī)病人報(bào)銷資料（580份），將各科單病種資料捋出，對(duì)存在問題及時(shí)反饋到各臨床科室，提出整改意見。與市合醫(yī)辦溝通：由于單病種開始運(yùn)行階段，各科對(duì)政策理解不透，請(qǐng)求給予我院整改機(jī)會(huì)，減少扣款。參加部分科室晨交班，進(jìn)一步解讀合醫(yī)單病種政策。與科主任、護(hù)士長溝通，要求加強(qiáng)科室合醫(yī)單病種管理工作。

9、將2012年12月合醫(yī)考核結(jié)果反饋到各科室，其中高價(jià)輸液器扣款1.9萬元未落實(shí)到科室。2013元月高價(jià)輸液器扣款1.5萬元，外1科沒有使用高價(jià)輸液器。,中醫(yī)院醫(yī)保合醫(yī)質(zhì)量管理,合作醫(yī)療二月份單病種質(zhì)量分析,中醫(yī)院醫(yī)保合醫(yī)質(zhì)量管理,合作醫(yī)療二月份單病種質(zhì)量分析,合作醫(yī)療二月份單病種質(zhì)量分析,2013年2月合醫(yī)辦單病種扣款10189元，高價(jià)輸液器扣除4504元，使用科室有：內(nèi)2、內(nèi)3、骨1、骨2、腫瘤科。2013年2月審核每一份合醫(yī)病

10、人報(bào)銷資料（470份），將各科單病種資料捋出，對(duì)存在問題及時(shí)反饋到各臨床科室，提出整改意見。執(zhí)行較好的科室有：內(nèi)1、內(nèi)2、骨1,合作醫(yī)療三月份單病種質(zhì)量分析,2013年3 月審核850份合醫(yī)資料，將各科單病種資料捋出，對(duì)存在問題及時(shí)反饋到各臨床科室，提出整改意見。 結(jié)果：大部分科室費(fèi)用管理較好，婦產(chǎn)科剖宮產(chǎn)、順產(chǎn)費(fèi)用管理明顯好轉(zhuǎn)。還有個(gè)別科室醫(yī)生不知道單病種管理，部分科室醫(yī)生對(duì)有合并癥的單病種病人不知道申請(qǐng)退出單病種。,合作醫(yī)療單病

11、種病例分析,病歷書寫工整,合作醫(yī)療單病種病例分析,字跡潦草，不易識(shí)別。,合作醫(yī)療單病種病例分析,剖宮產(chǎn)病例，使用催產(chǎn)素、頭孢他啶、甲銷唑、脂溶性維生素等。剖宮產(chǎn)病例，麻醉科費(fèi)用2472.19元，超限價(jià)572元。,合作醫(yī)療單病種病例分析,腰椎間盤突出癥，行開窗減壓術(shù)，使用蘭索拉唑。,合作醫(yī)療單病種病例分析,闌尾切除術(shù)病例，住院5天，使用頭孢噻肟6天、脂溶性維生素5天、泮托拉唑6次、奧美拉唑1次。,合作醫(yī)療單病種病例分析,前列腺增生電切術(shù)

12、病例，限價(jià)11000元，實(shí)發(fā)生費(fèi)用13670元，臨床科超費(fèi)用2670元：因疝氣入院，發(fā)現(xiàn)并解決前列腺增生問題，術(shù)前住院5天，門診沒有對(duì)前列腺作相應(yīng)診查。術(shù)前用泮托拉唑5天，術(shù)后用蘭索拉唑5天，住院志病史無消化性潰瘍記錄。,合作醫(yī)療單病種病例分析,慢性胃炎病例，使用頭孢噻肟鈉6天、丹紅注射液5天、果糖注射液等。,合作醫(yī)療單病種病例分析,剖宮產(chǎn)病例總費(fèi)用4451.2元，限價(jià)3800元，費(fèi)用清單如圖，新生兒護(hù)理75元、新生兒游泳200元、VI

13、P床位費(fèi)80元*3天。,合作醫(yī)療單病種病例分析,鎖骨骨折術(shù)后，內(nèi)固定拔除術(shù)病例：使用頭孢噻肟鈉7天，脂溶性維生素8天。,合作醫(yī)療單病種病例分析,肺部感染病例，使用燈盞花素16天。,合作醫(yī)療單病種病例分析,,合作醫(yī)療單病種病例分析,卵巢囊腫腹腔鏡手術(shù)病例，限價(jià)6500元，實(shí)際發(fā)生費(fèi)用8815元，其中麻醉科手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、手術(shù)耗材等費(fèi)用3268元，麻醉藥品1632元，麻醉科超限價(jià)2323元，扣減1621元。,大冶職工醫(yī)保質(zhì)量分析,,2013

14、年一季度大冶職工醫(yī)?？傎M(fèi)用3609918元，較去年同期增長67.51%.,大冶職工醫(yī)保質(zhì)量分析,2013年一季度大冶職工醫(yī)?？?cè)藬?shù)673人，較去年同期增長72.12%。,大冶職工醫(yī)保質(zhì)量分析,,大冶職工醫(yī)保質(zhì)量分析,大冶職工醫(yī)保質(zhì)量分析,,大冶職工醫(yī)保質(zhì)量分析,1.部分科室人均費(fèi)用過高。根據(jù)本院1號(hào)文相關(guān)規(guī)定，外1科、內(nèi)1科、腫瘤科超出標(biāo)準(zhǔn)過高，控制較好的科室有針推科、骨1科、內(nèi)2科。2.根據(jù)醫(yī)保相關(guān)協(xié)議，我院與醫(yī)保局按定額結(jié)算醫(yī)保病