糖尿病高危人群管理卡、隨訪卡

1、糖尿病高危人群管理卡糖尿病高危人群管理卡（首頁）高危人群信息卡號：建檔日期：年月日建檔單位建檔醫(yī)生基本信息患者姓名出生日期性別婚姻狀況身份證號民族籍貫血型職業(yè)狀況文化程度家庭住址家庭電話工作單位單位電話付費方式定點醫(yī)療單位個人史：現病史：糖尿病家族史：過敏史：危險因素情況糖調節(jié)受損者（IFG和IGT）者是否有糖尿病家族史者（雙親或同胞患糖尿?。┦欠穹逝趾统卣撸˙MI≥24kgm2）是否妊娠糖尿病患者是否高血壓患者（血壓≥14090mm

2、Hg）和（或）心腦血管病變者是否曾經分娩巨大兒（出生體重≥4kg）的婦女是否年齡45歲以上且常年不參加體力活動者是否有高密度脂蛋白膽固醇降低（≤35mgdl，即0.91mmolL）和（或）高甘油三酯血癥（≥250mgdl，即2.75mmolL）者是否膳食不平衡有無每天主食兩體力活動不足有無每周次每次分鐘吸煙有無每天支最近一次檢查結果最近一次檢查結果身高m體重kg體重指數（BMI）kgm2空腹血糖mmolL餐后血糖mmolL甘油三酯mmo

3、lL總膽固醇mmolL低密度脂蛋白膽固醇（LDLC）mmolL高密度脂蛋白膽固醇（HDLC）mmolL血壓mmHg其他乏力視力模糊手腳麻木手足疼痛四肢發(fā)涼精神緊張其他癥狀檢查項目檢查項目身高m體重kg空腹血糖mmolL餐后血糖mmolL甘油三酯mmolL總膽固醇mmolL低密度脂蛋白膽固醇（LDLC）mmHg高密度脂蛋白膽固醇（HDLC）mmolL血壓mmHg其他危險因素進展情況危險因素進展情況糖調節(jié)受損（IFG和IGT）者是否有糖尿病

4、家族史者（雙親或同胞患糖尿?。┦欠穹逝趾统卣撸˙MI≥24kgm2）是否妊娠糖尿病患者是否高血壓患者（血壓≥14090mmHg）和（或）心腦血管病變者是否曾經分娩巨大兒（出生體重≥4kg）的婦女是否年齡45歲以上且常年不參加體力活動者是否有高密度脂蛋白膽固醇降低（≤35mgdl，即0.91mmolL）和（或）高甘油三酯血癥（≥250mgdl，即2.75mmolL者是否非藥物治療情況非藥物治療情況體力活動每周次每次分鐘飲食每天餐每餐平均