危重患者的營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理

1、危重患者的營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理,王健重癥醫(yī)學(xué)科,目錄CONTENT,,概述,1,,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理,2,4,,腸外營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理,3,4,,小結(jié),4,1,概述Part1,,1,,危重患者的營(yíng)養(yǎng)支持目的,2,,營(yíng)養(yǎng)支持的評(píng)估,3,,危重患者的營(yíng)養(yǎng)支持原則,4,危重患者的代謝變化,危重癥患者的代謝變化,蛋白質(zhì)分解代謝加速,脂肪代謝紊亂,營(yíng)養(yǎng)不良,死亡率,并發(fā)癥,危重患者的營(yíng)養(yǎng)支持目的,,,,1,2,3,供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營(yíng)養(yǎng)底物

2、，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能,通過(guò)營(yíng)養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，這是實(shí)現(xiàn)重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的總目標(biāo),合理的營(yíng)養(yǎng)支持，可減少凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，防治其并發(fā)癥,營(yíng)養(yǎng)支持的評(píng)估,,,營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的測(cè)定方法,,,,能量與蛋白質(zhì)需要量的評(píng)估,包括：,營(yíng)養(yǎng)治療方式選擇流程圖,營(yíng) 養(yǎng) 評(píng) 價(jià),開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)治療選擇,胃腸道功能,有,無(wú),梗阻、腹膜炎、頑固嘔吐

3、急性胰腺炎、腸麻痹,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),腸外營(yíng)養(yǎng),長(zhǎng)期胃造口空腸造口,短期鼻胃管鼻十二指腸管鼻空腸管,胃腸道功能,正常,受損,整蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng),成分明確膳,足夠,不夠,完全經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng),PN補(bǔ)充,過(guò)渡到口服,足夠,復(fù)雜膳食或口服,短期,中、長(zhǎng)期,周圍靜脈,中心靜脈,胃腸功能恢復(fù),是,否,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持原則,選擇適宜的營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)機(jī),控制應(yīng)激性高血糖,選擇適宜的營(yíng)養(yǎng)支持途徑,合理的

4、能量供給,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理Part2,,1,,2,,3,,4,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥及禁忌癥,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸注方式,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥與護(hù)理,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）是一種安全、經(jīng)濟(jì)、有效的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給方法，是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)治療方式。 當(dāng)胃腸道允許時(shí)盡量采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)!,EN的淵源,早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的概念：“進(jìn)入ICU24—48h內(nèi)”，并且血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無(wú)EN禁忌癥的情況下開(kāi)始腸道喂養(yǎng)。

5、 及時(shí)補(bǔ)充優(yōu)于事后糾正 推薦意見(jiàn)：重癥病人在條件允許時(shí)應(yīng)盡早開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 早期EN可有較低的感染并發(fā)癥,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)在入院后第一個(gè)24—48小時(shí)及早給予并在以后的48—72小時(shí)達(dá)到預(yù)期量。復(fù)蘇后，呼吸、循環(huán)、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定時(shí)開(kāi)始，一般在入ICU或手術(shù)室24—48h或更長(zhǎng)。由少到多，由淡到濃，逐漸增量（20ml/h開(kāi)始，3-5d達(dá)全量）,入住ICU的頭7天，如不能給予EN可不給予營(yíng)養(yǎng)支

6、持治療，在發(fā)生危重病前，無(wú)蛋白質(zhì)熱卡營(yíng)養(yǎng)不良證據(jù)的病人，TPN應(yīng)延遲至住院第一個(gè)7天后，EN又不能應(yīng)用時(shí)，開(kāi)始給予。,禁忌癥,嚴(yán)重腹脹腹瀉經(jīng)一般處理無(wú)改善患者，建議暫時(shí)停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(Enteral nutrition, EN),鼻胃管 鼻空腸管 胃造瘺 空腸造瘺,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑,口服,,,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),鼻胃/腸管,胃/腸造口,鼻胃管,鼻腸管,胃造口,空腸造口,,,,,,,,,,,,,

7、,,,< 30天,> 30天,胃功能良好,胃功能障礙,胃功能良好,胃功能障礙,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥與護(hù)理,機(jī)械性并發(fā)癥 包括因?qū)Ч苓^(guò)粗，材料較硬等造成的咽部刺激和粘膜損傷，營(yíng)養(yǎng)管堵塞 以及導(dǎo)管異位。呼吸道并發(fā)癥 誤吸與肺部感染，多發(fā)生于昏迷、導(dǎo)管位置及胃排空不良時(shí)，尤其是接 受了食管、胃手術(shù)使解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變。胃腸道并發(fā)癥 如惡心、嘔吐、腹脹、腸痙攣、腸蠕動(dòng)過(guò)強(qiáng)、腹瀉、胃潴留等，

8、可能與 不適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)制品配方選擇，或不適當(dāng)?shù)妮斪舛扰c速度有關(guān)。代謝性并發(fā)癥 包括葡萄糖不耐受，電解質(zhì)失衡及某些營(yíng)養(yǎng)素缺乏或過(guò)剩。,一、管道堵塞：導(dǎo)管細(xì)、時(shí)間長(zhǎng)、濃度高、沖洗不充分、藥物碾磨不細(xì)每次喂液前后以溫水或生理鹽水沖洗交替進(jìn)行持續(xù)滴注時(shí)4—6 h 沖洗一次營(yíng)養(yǎng)泵的應(yīng)用NaHCO3 、尿激酶沖管溶解蛋白及纖維凝塊,機(jī)械性并發(fā)癥處理,二、鼻胃/十二指腸/空腸管喂養(yǎng)導(dǎo)致：鼻、咽、食管等炎癥、糜爛、壞

9、死、潰瘍氣管食管瘺腸梗阻、穿孔選擇質(zhì)地柔軟、細(xì)管徑喂養(yǎng)管更換部位長(zhǎng)期EN應(yīng)選擇造口置管喂養(yǎng)。,三、胃空腸造口喂養(yǎng)所致：造口處出血、滲漏、瘺形成、梗阻、疝、 感染等處理：調(diào)換導(dǎo)管或拔出導(dǎo)管、抗感染、換藥喂養(yǎng)管錯(cuò)位和移位原因：牽拉、劇烈咳嗽、嘔吐、固定不牢預(yù)防：固定好、做標(biāo)記、喂養(yǎng)前確定在位、測(cè)喂養(yǎng)管外長(zhǎng)度、抽吸胃/ 腸液、X線或透視,感染性并發(fā)癥處理,主要是預(yù)防反流與誤吸，避免吸入性肺炎

10、行氣管插管給予人工通氣治療的病人，合并一些胃腸功能障礙，胃液潴留、腹脹等，使反流、誤吸的發(fā)生率增高，所以在EN支持時(shí)，最好采取空腸置管。并避免采用分次注射或滴注的方式。表現(xiàn)：呼吸急促、心率加快、X線肺部浸潤(rùn)影預(yù)防：喂養(yǎng)管柔軟 尖端超過(guò)幽門 胃內(nèi)殘留 < 100 ml 控制速度或停止EN 半臥位30~500

11、 鼓勵(lì)咳嗽，清除氣管內(nèi)液體、顆粒 氣管鏡檢查、沖洗吸出 靜脈輸液、應(yīng)用抗生素,胃腸道并發(fā)癥處理,一旦出現(xiàn)腹痛、腹脹、腹瀉等癥狀時(shí)，可暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的滴注，待上述癥狀緩解后再重新開(kāi)始。預(yù)防：稀釋—在開(kāi)始接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，應(yīng)將營(yíng)養(yǎng)液的濃度稀釋1/4~1/2，在某些危重病人，可從溫開(kāi)水或鹽水開(kāi)始，逐漸增加濃度。最高要素飲食濃度一般為25%滴速—開(kāi)始階段

12、以緩慢滴速滴注，如25ml/h開(kāi)始，如耐受良好，可適量增加，如50ml/h→80ml/h→100ml/h，6~24小時(shí)后，根據(jù)病人對(duì)開(kāi)始階段或前一階段腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液輸注情況，逐漸增加輸注的速度與濃度。,代謝性并發(fā)癥的處理,糖代謝紊亂糖尿病或糖耐量異常、重癥胰腺炎，感染、創(chuàng)傷等應(yīng)激后患者可出現(xiàn)血糖升高。初期階段注意血、尿糖的檢測(cè)，由小劑量開(kāi)始逐漸增加。必要時(shí)補(bǔ)充胰島素或服用降糖藥物，此類病人往往需要降低葡萄糖的供給量。EN支持停止的過(guò)程應(yīng)

13、是逐步的，因?yàn)槟c道對(duì)較高濃度的糖已適應(yīng)，突然停止，易發(fā)生低血糖反應(yīng)。電解質(zhì)失衡存在消化液大量丟失及應(yīng)用利尿藥物的重癥病人，注意鈉、鉀、鎂等的補(bǔ)充。腎功能障礙時(shí)應(yīng)限制鉀的攝入，顱腦損傷的重癥病人，可合并有中樞性水鹽代謝紊亂（如出現(xiàn)尿崩癥，使排尿增加并出現(xiàn)頑固性低鈉及血鉀的改變）,腸外營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理Part3,,1,,2,,3,腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥及禁忌癥,腸外營(yíng)養(yǎng)的途徑,腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥與護(hù)理,腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）指營(yíng)養(yǎng)物從腸外,如靜脈、肌

14、肉、皮下、 腹腔等途徑供給。其中以靜脈為主要途徑，故腸外營(yíng)養(yǎng)可 狹義地稱為靜脈營(yíng)養(yǎng)（intravenous nurition）。若患者所需的全部營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)（包括碳水化合物、氨基酸、 脂肪乳劑、微量元素、水、維生素、電解質(zhì)）完全由腸外 供給，則稱全腸外營(yíng)養(yǎng)(totalparenteralnutrition,TPN), 使患者在不進(jìn)食的情況下，仍能維持良好的營(yíng)養(yǎng)狀況，增 加體重，愈合創(chuàng)傷。

15、,腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥與禁忌癥,適用患者類型胃腸道功能障礙的重癥患者由于手術(shù)或解剖問(wèn)題禁止適用胃腸道的重癥患者存在有尚未控制的腹部情況者：如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等,適用對(duì)象,不能耐受腸內(nèi)的重癥患者,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌的重癥患者,為保證最大限度地代謝利用各種營(yíng)養(yǎng)素，應(yīng)將各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)混合輸注！,“全合一營(yíng)養(yǎng)液”的優(yōu)點(diǎn) all in one,或三合一(three in one)靜脈輸入的高營(yíng)養(yǎng)液,高濃度葡萄糖被稀釋，利于充分氧化利用

16、脂肪成分輸入減慢，減少副作用熱、氮同時(shí)輸入，生理效應(yīng)提高全封閉輸注系統(tǒng)，減少污染機(jī)會(huì)一次性完成全天輸液量，減少護(hù)士工作量TNA ( total nutrient admixture,全營(yíng)養(yǎng)混合液) 滲透壓低，可經(jīng)周圍靜脈輸入,禁忌患者類型早期復(fù)蘇階段、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重的水電解質(zhì)與酸堿失衡嚴(yán)重肝功能衰竭急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥嚴(yán)重高血糖尚未控制,一旦患者胃腸道可以安全使用時(shí)，則應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或口服飲

17、食過(guò)度,,全合一液配制,,,,胰島素,磷酸鹽（如格里福斯）,,氨基酸,脂溶性維生素（如維他利匹特）,,,,電解質(zhì)、水溶性維生素（如水樂(lè)維他）,微量元素（如安達(dá)美）,脂肪乳劑,,3L袋,混合,氨基酸或葡萄糖液,腸外營(yíng)養(yǎng)的途徑,腸外營(yíng)養(yǎng)(Parenteral nutrition, PN),,中心靜脈：適用于長(zhǎng)期、高滲低PH值營(yíng)養(yǎng)液的營(yíng)養(yǎng)支持。 上腔靜脈：鎖骨下靜脈穿刺置管

18、 頸內(nèi)/頸外靜脈穿刺置管 外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC) 下腔靜脈：股靜脈穿刺置管周圍靜脈：適用于短期、低濃度的營(yíng)養(yǎng)支持。門 靜 脈：經(jīng)臍靜脈插管、術(shù)中經(jīng)胃網(wǎng)膜右靜脈,腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥與護(hù)理,,,,,,,,,,,,,,,,,,置管操作引起,空氣栓塞,電解質(zhì)紊亂,機(jī)械并發(fā)癥,感染性并發(fā)癥,代謝性并發(fā)癥,導(dǎo)管堵塞,低血糖,高血糖,最常見(jiàn)、最嚴(yán)重,機(jī)械性并發(fā)癥處理,熟練掌握操作技

19、術(shù)流程與規(guī)范，操作輕柔，減少損傷輸注過(guò)程中及時(shí)調(diào)節(jié)變慢的速度，輸注結(jié)束根據(jù)患者情況用生理鹽水或肝素溶液進(jìn)行正壓封管置管時(shí)讓患者頭低位，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，清醒患者囑其屏氣；輸液過(guò)程中加強(qiáng)巡視；嚴(yán)格執(zhí)行導(dǎo)管護(hù)理；拔管速度不宜過(guò)快，拔管后密切觀察,感染性并發(fā)癥處理,正確選擇適宜的導(dǎo)管（首選隧道形管道或PICC導(dǎo)管）選好導(dǎo)管放置的途徑（首選鎖骨下靜脈）置管過(guò)程中無(wú)菌技術(shù)（最有效的手段）導(dǎo)管穿刺部位皮膚保護(hù)（無(wú)菌透明、透氣性好的貼膜，無(wú)

20、菌紗布）導(dǎo)管連接部位保護(hù)（肝素帽，局部消毒）配液過(guò)程中嚴(yán)格無(wú)菌操作技術(shù)（層流環(huán)境）嚴(yán)格三查七對(duì)藥物配伍禁忌（按配液流程）營(yíng)養(yǎng)液保存溫度40C，室溫24h輸注完畢不隨意加入其他藥液，防止脂肪微粒破壞,代謝性并發(fā)癥處理,嚴(yán)密觀察生命體征，準(zhǔn)確記錄出入量留24尿、便測(cè)定氮量嚴(yán)密監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及血糖與尿糖變化，及早發(fā)現(xiàn)代謝紊亂，并配合醫(yī)生做好對(duì)癥處理 ---電解質(zhì)、肝、腎功能測(cè)定，1—2次/周 ---血?dú)夥治?，血PH

21、值1—2次/周 ---測(cè)定血糖1—2次/日 ---動(dòng)態(tài)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況,小結(jié),營(yíng)養(yǎng)支持選擇原則------------ PN與EN兩者之間應(yīng)優(yōu)先選擇EN EN不足時(shí)，可用PN加強(qiáng) 營(yíng)養(yǎng)需要高或期望短期改善營(yíng)養(yǎng)時(shí)用PN 需較長(zhǎng)時(shí)間營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)應(yīng)設(shè)法用EN,臨床營(yíng)養(yǎng)四步曲----- 腸外營(yíng)養(yǎng)與管飼結(jié)合（全面營(yíng)養(yǎng)） 管飼