危重患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及護(hù)理

1、危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與護(hù)理,ICU 余慧英,,,四、管飼喂養(yǎng)及護(hù)理要點(diǎn),三、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑及制劑選擇,二、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)及適應(yīng)、禁忌癥,一、腸道的功能及營(yíng)養(yǎng)支持,主要內(nèi)容,一、胃腸道的重要功能,75%免疫組織,80%免疫球蛋白,50%淋巴細(xì)胞,腸有關(guān)的淋巴樣組織與SIgA,,,,,腸道—重要的免疫器官,一、腸道的功能及營(yíng)養(yǎng)支持,營(yíng)養(yǎng)支持途徑與演變,腸道功能障礙時(shí)腸外營(yíng)養(yǎng)仍是主要營(yíng)養(yǎng)支持，它將與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)長(zhǎng)期并用,60年代開始,,8

2、0年代中期,,腸內(nèi)配方飲食和胃腸外營(yíng)養(yǎng)同時(shí)應(yīng)用于臨床，但當(dāng)時(shí)人們高度贊揚(yáng)腸外營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)，隨著臨床實(shí)踐增多，TPN導(dǎo)致腸粘膜廢用萎縮，營(yíng)養(yǎng)不全，導(dǎo)管及代謝并發(fā)癥多等缺點(diǎn)逐漸暴露,人們逐漸認(rèn)識(shí)到腸粘膜的屏障功能，EN有促進(jìn)腸粘膜細(xì)胞增生，維護(hù)腸粘膜屏障作用，防止細(xì)菌易位，而且營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)由小腸吸收經(jīng)門靜脈流入肝臟，符合生理要求，EN應(yīng)用才備受關(guān)注。,一、腸道的功能及營(yíng)養(yǎng)支持,,,對(duì)于不能耐受正常膳食的患者，經(jīng)口服或管飼途徑，將只需化學(xué)性消化或不

3、需消化，由中小分子營(yíng)養(yǎng)素組成的營(yíng)養(yǎng)液直接注入胃腸道，提供代謝需要的能量及營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持原則,★重癥病人常合并代謝紊亂與營(yíng)養(yǎng)不良，需要給予營(yíng)養(yǎng)支持★重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)充分到考慮受損器官的耐受能力,二、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)及適應(yīng)、禁忌癥,,,,◆當(dāng)危重病人需要營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。,◆危重病人在進(jìn)入ICU24-48小時(shí)開始早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)◆早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能改善營(yíng)養(yǎng)攝取，降低危重病人死亡率，顯著降低感染并發(fā)率。,◆

4、只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（EN）。（B級(jí)）◆任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營(yíng)養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。（C級(jí)）,二、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)及適應(yīng)、禁忌癥,與腸外營(yíng)養(yǎng)相比，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更能改善危重病人預(yù)后,與晚期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持相比，早期腸營(yíng)養(yǎng)支持能改善危重病人預(yù)后,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥和時(shí)機(jī),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn),二、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)及適應(yīng)、禁忌癥,,,1. 經(jīng)口攝食不足或禁忌△經(jīng)口進(jìn)食困難、攝食不足、

5、禁忌2. 胃腸道疾?。篜N?EN△炎性腸道疾病 潰結(jié)△短腸綜合癥△胰腺疾病△結(jié)腸手術(shù)與診斷準(zhǔn)備 清潔灌腸△頑固性腹瀉 AIDS△神經(jīng)性厭食或胃癱瘓 胃輕瘓3. 胃腸外疾病△放/化療輔助△術(shù)前后營(yíng)養(yǎng)支持△燒傷/創(chuàng)傷,1、絕對(duì)禁忌： △腸道梗阻2、不宜EN△胰腺炎急性發(fā)作期△嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)、麻痹性腸梗阻、上消化道出血小腸廣泛切除PN 4-6W3個(gè)月內(nèi)的嬰兒△完全性腸梗阻及胃腸蠕動(dòng)嚴(yán)重減慢△胃

6、大部切除易產(chǎn)生傾倒綜合癥△沒有明顯的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證的病人3、慎用EN△嚴(yán)重吸收不良綜合征及長(zhǎng)期少食衰弱者△有足夠吸收面積的空腸瘺患者△休克、昏迷△癥狀明顯的糖尿病、糖耐量異常,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥和禁忌癥,適應(yīng)癥,禁忌癥,二、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)及適應(yīng)、禁忌癥,三：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑選擇,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑選擇,誤吸危險(xiǎn),,有,,鼻空腸管或鼻十二指腸管,鼻胃管,,經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管（PEJ）,經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）,時(shí)間長(zhǎng)于6周,,,無,,

7、胃潴留、連續(xù)鎮(zhèn)靜或肌松、腸道麻痹、急性重癥胰腺炎病人或需要鼻胃管引流的病人。,三、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑及制劑選擇,與經(jīng)胃 VS 經(jīng)小腸營(yíng)養(yǎng)能否改善預(yù)后？,,,與經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)比較，經(jīng)小腸營(yíng)養(yǎng)具有減少肺炎發(fā)生率，提高危重病人的熱卡和蛋白的攝取量，同時(shí)減少營(yíng)養(yǎng)用至全量的時(shí)間,三、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑及制劑選擇,短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑 整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑,,三、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑及制劑選擇,根據(jù)胃腸道功能，選擇合適的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑,,胃腸道功能不全

8、使用短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑,胃腸道功能完整使用整蛋白制劑,無,,,,,病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎?,,胃腸是否有功能？,,,消化吸收功能是否正常？,,,需要限制水的攝入？,,,標(biāo)準(zhǔn)配方,,腸外營(yíng)養(yǎng),,經(jīng)口進(jìn)食(能攝入80％以上的營(yíng)養(yǎng)),,短肽或氨基酸制劑,,,高熱卡配方,,是,否,整蛋白配方,有,是,否,是,否,,危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)決策流程圖,三、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑及制劑選擇,整蛋白營(yíng)養(yǎng)制劑,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的投給方法,１.口服 口服每次1份(200~300

9、ml),一日6~10次２.管飼(1)一次推注,每次250~400ml,一日4~6次(2)間歇重力滴注,每次250~400ml,一日4~6次(3)連續(xù)經(jīng)泵滴注,連續(xù)滴注可持續(xù)16~24小時(shí),,不同管飼方式比較,,五、管飼喂養(yǎng)及護(hù)理要點(diǎn),,喂養(yǎng)計(jì)劃：從管飼到口服,1.管飼喂養(yǎng)不應(yīng)該一次性停掉。2.如果允許，應(yīng)持續(xù)管飼喂養(yǎng)直到口服可以3.滿足病人營(yíng)養(yǎng)攝入量的2/3。4.應(yīng)該嚴(yán)格記錄出入量。,,,,,1,2,3,4,五、管飼喂

10、養(yǎng)及護(hù)理要點(diǎn),五、管飼喂養(yǎng)及護(hù)理要點(diǎn),案例：如何確保鼻胃管位置正確,,確保鼻胃管位置正確,2.傳統(tǒng)床邊監(jiān)測(cè)鼻胃管的方法簡(jiǎn)便易行,1.放置鼻胃管后，每次喂食前均需檢查鼻胃管的位置，尤其是剛置管時(shí)。,,1.鼻飼管錯(cuò)位并使用被認(rèn)為是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)最大的風(fēng)險(xiǎn);2.放射學(xué)是確定飼管位置的最好方法;（金標(biāo)準(zhǔn)）3.二氧化碳圖與PH值測(cè)定經(jīng)常不一致；聽診雖然常被應(yīng)用于確定飼管位置，但其準(zhǔn)確性欠佳。4.床邊超聲定位（最新方法）,安全置管

11、a.遇阻力不要強(qiáng)行送管b.堵管的預(yù)防與處理,五、管飼喂養(yǎng)及護(hù)理要點(diǎn),鼻飼管安全固定,盡可能選擇蠕動(dòng)式腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵,按排空情況調(diào)整滴速，以減少誤吸的發(fā)生,五、管飼喂養(yǎng)及護(hù)理要點(diǎn),注意！危重病人在接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時(shí)應(yīng)采取頭高位/半臥位，最好達(dá)到上胸部抬高（30－45度)。喂養(yǎng)前做好翻身扣背吸痰等操作，喂養(yǎng)后1小時(shí)內(nèi)盡量不要吸痰等操作。持續(xù)鼻飼泵入的病人，吸引時(shí)關(guān)閉鼻飼通道。,千萬不要忘記哦!,五、管飼喂養(yǎng)及護(hù)理要點(diǎn),氣囊上方持續(xù)低

12、負(fù)壓吸引物的觀察,注意！管飼過程中病人出現(xiàn)明顯嗆咳，呼吸急促，口鼻腔內(nèi)溢漏營(yíng)養(yǎng)液等．應(yīng)立即停止管飼進(jìn)行吸引。,聲門下吸引物觀察,、,增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性措施,1.對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受不良（胃潴留＞200ml、嘔吐）的病人，可使用胃腸動(dòng)力藥物（嗎丁啉，莫沙比利，胃復(fù)安，足三里注射新斯的明）2.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開始營(yíng)養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃3.使用動(dòng)力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增4.加用微生態(tài)制劑，消化酶5.減少對(duì)胃腸功能干擾的藥物如廣譜抗生素，抑酸