非心臟手術(shù)患者圍期心血管危險(xiǎn)評(píng)估

1、,the American College of Cardiology, ACC the American Heart Association, AHA,美國(guó)每年非心臟手術(shù)約3300萬(wàn)。其中約4％，即125萬(wàn)發(fā)生并發(fā)癥！！且與心血管相關(guān)的并發(fā)癥最常見(jiàn)！為此，ACC/AHA中負(fù)責(zé)修訂《2002年非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管評(píng)估指南》委員會(huì)2007年發(fā)布了指南修訂版意義：對(duì)心血管科和麻醉科醫(yī)生有很好的指導(dǎo)作用！,非心臟手術(shù)患者圍術(shù)期心

2、血管危險(xiǎn)評(píng)估 2007年ACC/AHA指南,臨床評(píng)估非心臟手術(shù)術(shù)前評(píng)估步驟 非心臟手術(shù)術(shù)前針對(duì)特定疾病的評(píng)估 冠心病 高血壓 心力衰竭 瓣膜性心臟病 心律失常和傳導(dǎo)障礙非心臟手術(shù)術(shù)前評(píng)估輔助檢查非心臟手術(shù)的圍術(shù)期治療,,,,,,臨床評(píng)估 －六個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素,1.缺血性心臟?。盒墓Ｊ?、運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性史、使用硝酸甘油、胸痛認(rèn)為繼發(fā)于冠脈缺

3、血或ECG有異常Q波2.充血性心衰 ：心衰病史、肺水腫、夜間陣發(fā)性呼吸困難、外周水腫、雙肺啰音、S3或X線顯示肺血流重新分布,臨床評(píng)估 －六個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素,3. 腦血管疾病：短暫腦缺血發(fā)作或卒中病史4 高危手術(shù)：腹主動(dòng)脈瘤或其他血管手術(shù)、胸腹部或矯形手術(shù)5 術(shù)前使用胰島素治療的糖尿病6腎功能不全：術(shù)前肌酐大于2mg/dl,臨床評(píng)估：危險(xiǎn)因素 － ACC新指南,新指南提出：當(dāng)存在一種或以上的較大的臨床風(fēng)險(xiǎn)的活動(dòng)性心臟病

4、時(shí)，可能需要推遲或取消手術(shù)，但急診手術(shù)除外。,Table 1. Active Cardiac Conditions for Which the Patient Should Undergo Evaluation and Treatment Before Noncardiac Surgery (Class I, Level of Evidence: B),,臨床評(píng)估 ：危險(xiǎn)因素 － ACC新指南,將有MI病史或ECG異常Q波視為一項(xiàng)臨床危

5、險(xiǎn)因素近期心梗定義為評(píng)估前7d－1月內(nèi)有MI證據(jù)Although there are no adequate clinical trials on which to base firm recommendations, it appears reasonable to wait 4 to 6 weeks after MI to perform elective surgery.???,,非心臟手術(shù)術(shù)前評(píng)估步驟,第一步 確定非心

6、臟手術(shù)的緊急性。如是緊急手術(shù)，立即手術(shù)（Ⅰ C），醫(yī)生進(jìn)行圍術(shù)期監(jiān)護(hù)及相關(guān)治療。于術(shù)后進(jìn)行危險(xiǎn)分層并處理危險(xiǎn)因素。如為非緊急手術(shù)則進(jìn)入下一步。第二步 判定患者有無(wú)活動(dòng)性心臟病。如無(wú)，進(jìn)入第三步。如有不穩(wěn)定性心絞痛、失代償心衰、嚴(yán)重心律失?；虬昴ば孕呐K病，應(yīng)考慮推遲或取消手術(shù)，直到心臟病得到確診和合適的治療（ Ⅰ B）。,非心臟手術(shù)術(shù)前評(píng)估步驟,第三步 患者進(jìn)行的是低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)嗎？如是低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，即使高危的患者，致殘率和致死率相加不到

7、1％。有研究報(bào)道，大多數(shù)非心臟急診手術(shù)當(dāng)日死亡率實(shí)際低于術(shù)后30天死亡率，表明進(jìn)行非心臟急診手術(shù)增加的風(fēng)險(xiǎn)可以忽略。第四步 患者功能狀態(tài)是否良好且無(wú)癥狀？功能狀態(tài)可用代謝當(dāng)量來(lái)判斷。如患者M(jìn)ET≥4,且無(wú)癥狀，可按計(jì)劃手術(shù)（ Ⅰ B）。,,,非心臟手術(shù)術(shù)前評(píng)估步驟,第五步 如患者功能狀態(tài)差，有癥狀或功能狀態(tài)不清楚，可根據(jù)是否存在臨床危險(xiǎn)因素決定是否需要進(jìn)一步評(píng)估。無(wú)臨床危險(xiǎn)因素，可按計(jì)劃手術(shù)（Ⅰ B）。 如存在1－2個(gè)危險(xiǎn)因

8、素，用β受體阻斷劑來(lái)控制心率后按計(jì)劃手術(shù)是合理的。如有3個(gè)以上臨床危險(xiǎn)因素時(shí)，手術(shù)的心臟危險(xiǎn)性取決于手術(shù)的類(lèi)型。,,手術(shù)危險(xiǎn)性分層－手術(shù)的心臟風(fēng)險(xiǎn)因素,術(shù)前準(zhǔn)備的情況患者的特異性因素(患者存在導(dǎo)致心臟風(fēng)險(xiǎn)增加的疾病)手術(shù)特異性因素(如液體的轉(zhuǎn)移,應(yīng)激的水平,手術(shù)持續(xù)的時(shí)間以及失血量等),手術(shù)危險(xiǎn)性分層－手術(shù)的心臟風(fēng)險(xiǎn)因素,盡管冠狀動(dòng)脈疾病是圍術(shù)期心臟病發(fā)生的最大危險(xiǎn),但是不同的手術(shù)應(yīng)激與心臟病的發(fā)病率和死亡率也有密切的關(guān)系.大

9、血管的手術(shù)被認(rèn)為是高風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù),目前明確規(guī)定在術(shù)前要對(duì)這樣的患者進(jìn)行進(jìn)一步的評(píng)估對(duì)于中等風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù),其圍術(shù)期心臟病的發(fā)病率和死亡率取決于手術(shù)的部位和范圍.一些手術(shù)操作可能很短,僅有少量的液體轉(zhuǎn)移,而其他的手術(shù)時(shí)間可能很長(zhǎng),伴有大量的液體轉(zhuǎn)移,其術(shù)后心肌缺血和呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)明顯提高.醫(yī)師必需準(zhǔn)確的判斷手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)以及進(jìn)一步評(píng)估的必要性.,非心臟手術(shù)的心臟風(fēng)險(xiǎn)分層,高危(心臟的風(fēng)險(xiǎn)大于5%) ：主動(dòng)脈或其他大血管的手術(shù)、外周血管的手術(shù)

10、中危(心臟的風(fēng)險(xiǎn)在1%-5%)：腹部或胸腔的手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)、頭頸部手術(shù)、矯形外科手術(shù)、前列腺手術(shù)低危(心臟的風(fēng)險(xiǎn)小于1%)：內(nèi)鏡手術(shù)、淺表部位的手術(shù)、白內(nèi)障手術(shù)、乳房手術(shù),,基礎(chǔ)氧耗量Metabolic equivalents(METs),例如一名40歲，體重70kg的男性在休息狀態(tài)下METs是3.5ml/(kg.min)，即為1 METs功能狀態(tài)分級(jí)（functional capacity) e

11、xcellent ：greater than 10 METs good ：7 to 10 METs moderate ：4 to6 METs poor ：less than 4 METs unknown,,,,,,術(shù)前評(píng)估－冠心病,許多無(wú)心臟病癥狀的患者可能有嚴(yán)重的兩支或三支血管病變，因?yàn)檫@些患者表現(xiàn)不典型，或由于嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎或周?chē)芗膊?dǎo)致活動(dòng)功能受限，不易診斷。,術(shù)前評(píng)估－冠心病,對(duì)于明確冠心病的患

12、者,以及以前患有隱匿性冠心病的患者,非心臟手術(shù)術(shù)前病史和體檢的重要目的是明確： 1) 多少心肌處于危險(xiǎn)之中？ 2)心肌缺血的閾值？（產(chǎn)生心肌缺血的應(yīng)激的量） 3)患者的心功能怎樣 4)患者是否接受了最佳的藥物治療,術(shù)前評(píng)估－冠心病,1.非侵襲性應(yīng)激試驗(yàn)是預(yù)測(cè)冠心病人非心臟手術(shù)心臟風(fēng)險(xiǎn)的重要手段,血管擴(kuò)張劑和腎上腺素能激動(dòng)劑的藥理學(xué)應(yīng)激,結(jié)合放射性核素檢查或超聲心動(dòng)圖檢查,可以為不能接受運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的患者預(yù)測(cè)其圍術(shù)期

13、發(fā)生心臟病的風(fēng)險(xiǎn). 2.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈造影（PCI),指南對(duì)大量的臨床研究進(jìn)行了分析,結(jié)果顯示冠脈搭橋手術(shù)并沒(méi)有帶來(lái)更大的益處,建議采用經(jīng)皮冠脈血管血運(yùn)重建(PCI). I類(lèi)A級(jí)的推薦是:,⑴對(duì)存在明顯的左冠狀動(dòng)脈主干狹窄的患者,如果其伴隨穩(wěn)定型心絞痛,那么在非心臟手術(shù)前進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建是有益的.⑵對(duì)患有穩(wěn)定型心絞痛的患者,如果存在3條血管疾病,在非心臟手術(shù)前進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建是有益的.⑶對(duì)患有穩(wěn)定型心絞痛的患者,如果存在

14、2條血管疾病,同時(shí)伴有明顯的左前降支的狹窄,以及射血分?jǐn)?shù)低于0.5或應(yīng)激實(shí)驗(yàn)證實(shí)的心肌缺血的存在,那么在非心臟手術(shù)前進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建是有益的.⑷對(duì)伴有高風(fēng)險(xiǎn)的不穩(wěn)定型心絞痛或非ST段抬高的心肌梗塞患者,在非心臟手術(shù)前進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建是被推薦的.⑸對(duì)急性ST段抬高的心肌梗塞患者,在非心臟手術(shù)前進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建是被推薦的.,術(shù)前評(píng)估 －高血壓,1級(jí)或2級(jí)高血壓并不是圍術(shù)期心血管并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素確診高血壓的患者，抗高血壓

15、藥物在圍術(shù)期應(yīng)繼續(xù)使用,術(shù)前評(píng)估 －高血壓,對(duì)于3級(jí)高血壓的患者(收縮壓≥180mm Hg,舒張壓≥110mm Hg),應(yīng)該權(quán)衡推遲手術(shù)接受抗高血壓治療的利弊.對(duì)舒張壓在110到130mm Hg的患者,之前沒(méi)有心梗史、不穩(wěn)定型或嚴(yán)重的心絞痛、腎衰、妊娠導(dǎo)致的高血壓、左心室肥大、冠狀動(dòng)脈重建、主動(dòng)脈狹窄、心律失常以及中風(fēng)的患者,沒(méi)有證據(jù)顯示推遲其擇期手術(shù)的益處 （ Weksler N, Klein M, Szendro G, e

16、t al. The dilemma of immediate preoperative hypertension: to treat and operate, or to postpone surgery? J Clin Anesth 2003;15:179–83.）,術(shù)前評(píng)估 －高血壓,有報(bào)道術(shù)前高血壓患者比非高血壓患者更有可能出現(xiàn)術(shù)中低血壓，而術(shù)中低血壓比術(shù)中高血壓更高的圍術(shù)期心臟和腎臟并發(fā)癥發(fā)生率特別在使用ACEI or

17、ARB的患者更容易出現(xiàn)低血壓，可能與血容量下降有關(guān)。有作者建議手術(shù)當(dāng)天早晨應(yīng)停用ACEI和ARB,術(shù)前評(píng)估－心力衰竭,研究表明非心臟手術(shù)時(shí)心衰的發(fā)生與預(yù)后有關(guān)無(wú)論是心衰病史、典型的心衰的癥狀如陣發(fā)性夜間呼吸困難以及體征包括雙肺啰音和S3等都與圍術(shù)期的不良預(yù)后有關(guān)應(yīng)努力通過(guò)仔細(xì)的病史詢(xún)問(wèn)和體格檢查發(fā)現(xiàn)未被懷疑的心衰如果可能，必須找出心衰的原因，因?yàn)檫@可能提供關(guān)于圍術(shù)期心衰和死亡風(fēng)險(xiǎn)的線索,術(shù)前評(píng)估－瓣膜性心臟?。褐鲃?dòng)脈瓣狹窄,嚴(yán)重主

18、動(dòng)脈瓣狹窄：對(duì)非心臟手術(shù)最為危險(xiǎn)！ 1 如有癥狀，擇期非心臟手術(shù)通常應(yīng)取消或推遲 2對(duì)非做不可的手術(shù)，擇期手術(shù)前患者應(yīng)行主動(dòng)脈瓣置換術(shù) 3如主動(dòng)脈瓣狹窄嚴(yán)重但無(wú)癥狀，近1年未行瓣膜評(píng)估者應(yīng)取消或推遲手術(shù) 4如患者換瓣手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大或因嚴(yán)重的內(nèi)科疾病不宜做換瓣手術(shù)，可作經(jīng)皮穿刺主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張術(shù),術(shù)前評(píng)估－瓣膜性心臟?。憾獍戟M窄,二尖瓣輕度或中度狹窄時(shí)，應(yīng)控制好圍術(shù)期心率：因LV舒張末期充盈的減少伴有心動(dòng)過(guò)速，可致肺充血

19、但非心臟手術(shù)前用外科手術(shù)糾正二尖瓣狹窄并無(wú)指征當(dāng)二尖瓣狹窄嚴(yán)重時(shí)，高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)前行二尖瓣球囊擴(kuò)張或換瓣可能使患者獲益,術(shù)前評(píng)估－瓣膜性心臟?。褐鲃?dòng)脈瓣返流,主動(dòng)脈瓣返流應(yīng)注意容量控制和減輕心臟后負(fù)荷嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣返流不能從減慢HR中獲益：延長(zhǎng)的舒張期會(huì)增加返流量,術(shù)前評(píng)估－瓣膜性心臟病：二尖瓣關(guān)閉不全,應(yīng)用利尿劑減低前負(fù)荷，可使重度二尖瓣關(guān)閉不全患者獲益心率偏快（但不宜超過(guò)110bpm）對(duì)二尖瓣關(guān)閉不全患者有利：返流減少避免增加LV

20、后負(fù)荷，維持較低 的外周阻力，以增加前向血流，減少返流,術(shù)前評(píng)估－瓣膜性心臟病,如患者曾行瓣膜置換，施行可能引起菌血癥 的手術(shù)時(shí)需預(yù)防心內(nèi)膜炎，同時(shí)需進(jìn)行謹(jǐn)慎的抗凝治療,心律失常和傳導(dǎo)障礙,出現(xiàn)圍術(shù)期心律失常時(shí)應(yīng)尋找原因：如潛在的心肌缺血、心梗、藥物毒性或代謝紊亂盡管某些心律失常相對(duì)良性，但可能暴露某些潛在的心臟疾病并增加其嚴(yán)重性 1如房顫和室上性心律失常可引起冠心病患者心肌需氧量增加，導(dǎo)致心肌缺血 2伴旁路的房顫其快速心

21、律失常可能惡化為室顫 3室性心律失常無(wú)論是單個(gè)室早、復(fù)雜性室早或非持續(xù)性室速，除非危及患者血流動(dòng)力學(xué)，通常不需治療,心律失常和傳導(dǎo)障礙,完全性房室傳導(dǎo)阻滯可能會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，必須行永久或臨時(shí)起搏器左或右束支傳導(dǎo)阻滯，如無(wú)嚴(yán)重的心臟阻滯病史或癥狀，圍術(shù)期極少發(fā)展為完全性傳導(dǎo)阻滯,,非心臟手術(shù)術(shù)前評(píng)估輔助檢查,左室功能評(píng)估 研究表明非心臟手術(shù)前患者的LVEF值與術(shù)后并發(fā)癥和死亡率密切相關(guān)。LVEF<40％的患者圍術(shù)期

22、不良事件多，包括心臟病死亡、非致死性心梗、不穩(wěn)定性心絞痛、心衰及室速等 對(duì)原因不明的呼吸困難患者，最好進(jìn)行術(shù)前左室功能評(píng)估；對(duì)于目前或既往患心衰者出現(xiàn)呼吸困難加重或其他臨床情況改變的患者，最好在術(shù)前行左室功能評(píng)估,Kertai et al found,LVEF less than 35% had a sensitivity of 50% and a specificity of 91% in the prediction of

23、peri-operative nonfatal MI or cardiac death. The greatest risk of complications was observed in patients with an LVEF at rest of less than 35%. In the peri-operative phase, poor LV systolic or diastolic func-tion is main

24、ly predictive of postoperative HF and, in critically ill patients, death. It is noteworthy, however, that resting LV function was not found to be a consistent predictor of perioperative ischemic events.,,非心臟手術(shù)的圍術(shù)期治療