老年高血壓及其治療

1、老年高血壓特點及其治療,,一、老年高血壓的定義和特點：,定義：老年生物學(xué)分界概念 我國將60歲及以上者劃入老年范疇老年高血壓年齡超過60歲、達(dá)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)者。,二、流行病學(xué)：,在60 歲以上的老年人中，高血壓病包括單純收縮期高血壓的患者超過半數(shù)以上，已成為老年人群最常見疾病。其中單純收縮期高血壓患病率占53.21%。,據(jù)此估計，我國約有老年單純收縮期高血壓患者2881 萬人。而在西方國家，老年人群中高血壓患病率為60-70%

2、，其中單純性收縮期高血壓約占60%。,心血管病并發(fā)癥的危險增加了3倍。腦血管意外的危險和心血管病病死率增高2倍。與較年輕的高血壓患者相比，老年高血壓患者發(fā)生心腦血管并發(fā)癥的危險性更高，是老年人致死致殘的首要原因。,三、老年高血壓的診斷,收縮壓≥ 140mmHg 和／或舒張壓≥90mmHg；老年單純收縮期高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)為收縮壓≥ 140mmHg 和舒張壓＜ 90mmHg。,四、老年高血壓的臨床特點：,1、ISH 隨著年齡的增加，

3、收縮壓（SBP）逐漸增高而舒張壓（DBP）則有下降的傾向，被稱為SBP和DBP分離現(xiàn)象。,Framingham 研究指出65 歲以上的ISH病人為混合型高血壓病人的2 倍。2003 年我國流行病學(xué)研究資料顯示，我國老年人中ISH患病率達(dá)21.5%，是所有老年高血壓患者的53.21%。,以往認(rèn)為收縮壓的增高是人類衰老的自然結(jié)果，為一良性狀態(tài)，故未予以重視。近年來隨著大量流行病學(xué)研究及大樣本隨機化臨床試驗工作的開展，人們逐漸認(rèn)識到收縮期

4、血壓升高對人類的危害。,Framingham 研究資料表明ISH患者年齡標(biāo)化后心血管病發(fā)病率與病死率至少是血壓正常者的3 倍，腦卒中發(fā)病率也明顯增加，而且與早期腎功能損害密切相關(guān)。,年齡小于50歲的人，舒張壓仍是心血管事件危險的最強預(yù)測因素；年齡小于60歲的人，收縮壓和舒張壓對心血管事件的預(yù)測價值相同；,但≥60歲的人，收縮壓和脈壓是心血管病病死率和并發(fā)癥發(fā)生率的最重要的預(yù)測因素，在此年齡組，脈壓增大是評估危險度的最重要因素，但它幾乎

5、總伴有收縮期高血壓。,≥60歲的病人，收縮壓和危險度呈正相關(guān)，舒張壓和危險度呈負(fù)相關(guān)。,收縮壓是冠心病、全因死亡、卒中或終末期腎病一個重要的危險因素。,ISH產(chǎn)生的機制,其機制為大動脈壁的結(jié)構(gòu)和功能的改變。,隨著年齡增加，動脈變硬，順應(yīng)性下降，引起血流量改變，脈波速度加快，使收縮期血流回沖變早，形成向后反射波，導(dǎo)致收縮晚期主動脈、左室高壓，減少了舒張早期局部血管床的灌注。,2、血壓波動大，易發(fā)生體位性低血壓,老年人高血壓無論是普通的高血

6、壓還是單純收縮期高血壓均比年輕患者有較大的血壓波動，尤其是SBP波動更明顯。,老年高血壓患者24 小時內(nèi)SBP平均相差40mmHg，DBP平均相差20mmHg。老年單純收縮期高血壓一年內(nèi)收縮壓波動幅度為0-130mmHg，平均61±36mmHg。,血壓波動的影響因素,1、老年人竇房結(jié)功能減退、主動脈弓頸動脈竇壓力感受器敏感性下降。2、血管本身對血管內(nèi)壓力變化調(diào)節(jié)功能障礙；,3、血容量隨年齡的增長而下降，但由于動脈擴張度和容

7、積下降，很小的容量增加可引起較大幅度的動脈壓，尤其是SBP波動。 4、腎臟入球小動脈有明顯透明樣變，感受腎灌流和管壁張力的壓力受體刺激腎素釋放作用減弱。,3、并發(fā)癥多且嚴(yán)重,在我國尤以腦血管并發(fā)癥多見，死亡原因以腦出血占首位，且ISH患者更多見。老年高血壓以SBP升高多見，且左室肥厚、心力衰竭與猝死的危險性增高。,4、假性高血壓多見,假性高血壓是指袖帶測壓法測得的血壓值高于經(jīng)動脈穿刺直接測得的血壓值。主要是由于肱動脈過度硬化，難以

8、被氣囊壓迫，使聽診法測得的SBP和DBP均明顯高于同時用動脈內(nèi)直接法測得者。,老年假性高血壓與動脈硬化有關(guān)，并在某種程度上反映了動脈硬化的程度。假性高血壓在進行藥物降壓時可出現(xiàn)嚴(yán)重副作用，因此是老年高血壓治療比較復(fù)雜的原因之一。,對于老年高血壓患者，必須要排除假性高血壓尤其是對于肱動脈、橈動脈觸診有條索感，X光片示主動脈強直、僵硬、鈣化者及難治性高血壓和血壓控制在目標(biāo)水平時出現(xiàn)頭暈，頭重腳輕等腦供血不足的患者，應(yīng)給予高度警惕。,白大衣

9、性高血壓,占臨床接診高血壓病人的20-30%，老年人發(fā)生率為15-20%。 過去認(rèn)為白大衣性高血壓主要見于年輕人，實際上在老年人尤其是ISH中并不少見。,白大衣性高血壓是否需要藥物治療，尚有爭議，公認(rèn)應(yīng)密切監(jiān)測血壓，改變生活模式，根據(jù)其靶器官損害的程度、合并癥及其危險因素來考慮藥物治療。,由于隨著年齡的增加發(fā)生假性高血壓、白大衣性高血壓的頻率增高，我們在面對老年純收縮期高血壓患者時要避免過度降壓。,（五）常同時患有多種疾病,老年高血

10、壓患者常與糖尿病、高脂血癥、動脈粥樣硬化、前列腺肥大、腎功能不全等疾病共存。這些疾病相互影響，使老年高血壓的治療變得復(fù)雜。,五、老年高血壓的治療：,2003年5月公布的JNC7指出：積極控制收縮壓的意義重大：(1)ISH可增加心血管病事件發(fā)生危險的2-4倍，收縮壓對心血管病人轉(zhuǎn)歸的預(yù)測作用比舒張壓更強；,(2)老年人積極治療收縮期高血壓，可降低腦卒中危險25%-44%，降低冠心病危險至少27%，降低心衰22%-55%，降低總心血管病

11、危險17%-40%。,SHEP、EWPHE、MRC-HOA、STOP 等證實了利尿劑和β- 受體阻滯劑治療老年高血壓可以顯著減少患者心腦血管事件的發(fā)生率。而且，有效降壓治療所獲得的益處超過年輕患者。,SYS-EUR、SYS-CHINA 和STONE 等試驗證實老年高血壓病人經(jīng)鈣拮抗劑長期治療能明顯降低心腦血管并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率。,HOT、ALLHAT等重要臨床試驗和眾多觀察性資料都顯示，聯(lián)合藥物治療能使90%的患者舒張壓控制在90m

12、mHg以下，但只有60%左右的患者收縮壓能控制在140mmHg以下，更值得注意的是，即使舒張壓降至≤80mmHg，也不能進一步降低心血管事件的危險。,關(guān)于年齡超過80 歲的超老齡高血壓患者是否需要進行積極的抗高血壓治療目前尚未達(dá)成共識。Fletcher 等報道流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示血壓越高，死亡率不一定越高。,2003 歐洲高血壓指南指出，在降壓治療和隨機對照試驗中，80 歲以上患者的致死性和非致死性心血管事件均顯著降低，但總死亡率沒有

13、降低。因此，對這種超高齡的高血壓患者的治療對策還需大量的臨床循證醫(yī)學(xué)提供依據(jù)。,（一）治療目標(biāo),最大限度地降低心血管病的死亡和病殘的總危險。在治療高血壓的同時，干預(yù)患者檢查出來的所有可逆性危險因素（如吸煙、高脂血癥、糖尿?。?。,目標(biāo)血壓,2005年公布的我國高血壓防治指南規(guī)定高血壓治療的目標(biāo)血壓是SBP、DBP降至140/90mmHg 以下，老年患者的SBP降至150mmHg以下，有糖尿病或腎病的高血壓患者，降壓目標(biāo)是130/80m

14、mHg 以下。,但應(yīng)避免將DBP降得過低，有研究結(jié)果表明，將患者DBP降至70mmHg 以下時，心血管死亡率明顯增加。,（二）治療方法,非藥物治療藥物治療,1、非藥物治療,限鹽 減輕體重 限制飲酒 增加攝鉀 行為療法,限鹽,有助于恢復(fù)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)對鈉平衡的調(diào)節(jié)作用減少交感神經(jīng)系統(tǒng)張力降低加壓反射靈敏度 WHO/ISH推薦每日攝鹽應(yīng)少于6g鹽或2.3g鈉。,減輕體重目前對減重降壓的機制尚不清楚。 由于

15、胰島素抵抗在肥胖與高血壓間起著某種中介聯(lián)系，推測減重降壓可能與組織對胰島素的敏感程度改善有關(guān)。,,限制飲酒,酒精增加交感神經(jīng)系統(tǒng)活性，并且活化腎素-血管緊張素系統(tǒng)；增高血漿皮質(zhì)醇水平，增加細(xì)胞外液容積；最大飲酒量每日不應(yīng)多于2杯（乙醇＜28g)。,增加攝鉀,血鉀增高可以促進尿鈉排泄降低血漿腎素活性改變壓力感受器的閾值，增加其靈敏度降低血漿兒茶酚胺的濃度血鉀對阻力血管具有直接擴張作用,2、藥物治療,利尿劑 以低劑量利尿劑特別

16、是以噻嗪類利尿劑為基礎(chǔ)治療老年單純收縮期高血壓，能顯著減少各種心腦血管事件的發(fā)病率和總死亡率。,SHEP首先確立了老年人應(yīng)用利尿劑治療的優(yōu)越性。Messerli 等對所有比較β- 受體阻滯劑和利尿劑預(yù)防60 歲以上高血壓患者發(fā)生腦卒中和心臟病的臨床試驗進行了分析。結(jié)果顯示利尿劑能更有效地控制血壓，使各種病因死亡率下降14%，使腦卒中的發(fā)生減少39%，使心臟病發(fā)作減少26%。,噻嗪類利尿劑所導(dǎo)致的低鉀血癥是心血管病發(fā)生和致死的一個因素。

17、許多分析表明每日50mg的HCTZ治療的低血鉀發(fā)生率為20-30%。每日25mg的HCTZ在治療高血壓中與每日50mg的效果相同，前者副反應(yīng)發(fā)生率低，所以應(yīng)采用低劑量。,兼有血管擴張作用的利尿劑如吲達(dá)帕胺等對糖、脂肪代謝無明顯影響，且作用緩和，可經(jīng)腎外膽汁排出，可用于輕度腎功能不全者。,β-受體阻斷劑：,β-受體阻斷劑抗高血壓作用的可能機制有抗腎上腺素能受體興奮的作用；有降低血漿腎素活性的作用；有抗動脈硬化的作用；有抗心律失常的

18、作用；有抗心肌缺血的作用；可防止或逆轉(zhuǎn)左室肥厚。,但β- 受體阻滯劑潛在的負(fù)性變時變力作用，可產(chǎn)生心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、心肌收縮抑制等，對支氣管痙攣、胰島素敏感性下降等不利影響也不容忽視。,對心梗后降低致死性再梗、心源性猝死，β-受體阻滯劑有獨特的作用。近年來采用極低劑量起始緩慢逐漸增加劑量的方法，證實β- 受體阻滯劑治療心力衰竭可明顯改善心功能。長期應(yīng)用應(yīng)避免驟然停藥，以防血壓反跳發(fā)生“停藥綜合癥”。,美托洛爾： 為脂

19、溶性β1-受體阻斷劑，選擇性作用于心臟，易通過血腦屏障，單用治療輕、中度高血壓也可取得一定效果，還可改善心肌梗死者的生存率，減少猝死。另外，該藥還可抑制神經(jīng)系統(tǒng)活性，其減少猝死、逆轉(zhuǎn)左室肥厚、抗動脈粥樣硬化的作用可能與此有關(guān)。,鈣拮抗劑,鈣拮抗劑最主要的特征是抑制某些組織中的鈣內(nèi)向電流，而抑制這些組織的動作電位的觸發(fā)，如血管平滑肌和竇房結(jié)、房室結(jié)。,左室肥厚是對外周阻力升高的主要生理反應(yīng)，也是影響心血管發(fā)病率和死亡率的獨立危險因素。鈣

20、拮抗劑不僅可以降低血壓，而且可阻止動脈粥樣硬化的發(fā)展，預(yù)防甚至消退左室肥厚。,此外，鈣拮抗劑對脂代謝有好的影響，如減低總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇?？捎绊懷“寰奂屠w維蛋白原的活性。對糖尿病患者血糖及胰島素反應(yīng)基本無影響或很少影響。對電解質(zhì)無影響或無不利影響。對于老年高血壓患者應(yīng)該避免使用短效制劑，宜選用長效制劑。,ACE-I和AgⅡ-受體阻斷劑,ACEI抗高血壓的可能機制有抑制循環(huán)腎素-血管緊張素Ⅱ系統(tǒng)；抑制組織和血管腎素

21、-血管緊張素系統(tǒng)；增加緩激肽和擴血管的前列環(huán)素的形成；減少醛固酮的分泌及鈉潴留。,有研究證實ACEI能顯著降低各型心衰病人的總死亡率，對心肌梗死后心功能改善，及對2型糖尿病、糖尿病腎病都具有良好的治療效果。,ACEI作用平穩(wěn)，副作用少于利尿劑、β- 受體阻滯劑和中樞性降壓藥，易為老年人耐受，對脂質(zhì)、糖代謝有良好影響，更重要的是能保護甚至逆轉(zhuǎn)靶器官損害。,但ACEI單藥降壓起效緩慢，對于一些中、重度高血壓，往往需要聯(lián)用其他藥物。臨床

22、研究表明ACEI與利尿劑聯(lián)用可大大增強其降壓效果。,ACEI 副作用：,血管性水腫：常發(fā)生于首劑及用藥后48小時內(nèi)，血管性水腫可能與緩激肽聚集有關(guān)，偶有發(fā)生?？人裕狠^常見，發(fā)生率在3%-22%，可能與前列環(huán)素增加有關(guān)。低血壓：ACEI治療心衰時可發(fā)生低血壓，對高腎素性高血壓亦可發(fā)生首劑低血壓反應(yīng)。,腎功能損害：可能機制是擴張出球小動脈作用較強，使腎小球濾過率（GFR）降低。ACEI治療心衰時發(fā)生腎功損害，主要是低血壓所致的GFR下降

23、，使血肌酐、尿酸聚積。高血鉀：抑制醛固酮的釋放所致。其他：粒細(xì)胞減少、味覺異常等，發(fā)生率很低。,ACEI 禁忌癥：,絕對禁忌癥雙側(cè)腎動脈狹窄單側(cè)腎動脈狹窄伴另一側(cè)腎臟切除主動脈縮窄妊娠病人,α1-阻斷劑：,α- 受體阻滯劑適用于血脂異常和糖耐量異常的患者，但會出現(xiàn)嚴(yán)重的體位性低血壓、眩暈、暈厥、心悸等（即“首劑效應(yīng)” ），不適合用于治療老年高血壓病。,聯(lián)合用藥,對于許多高血壓患者來說，單一藥物治療并不能使血壓降至理想水平，而

24、藥物劑量的增加常伴隨副作用的加大，往往使患者難以耐受，這時最佳的選擇便是聯(lián)合用藥。,改善動脈彈性的途徑,1.硝酸酯類藥物2.他汀類藥物3.ACEI和ARB,總結(jié)：老年高血壓的治療原則,首先應(yīng)考慮到老年高血壓病理生理特點，如低血容量、低心輸出量、心率緩慢和高血管阻力。其次，應(yīng)考慮老年人常見的伴發(fā)病，如糖尿病、動脈硬化、痛風(fēng)、前列腺肥大等。,第三，應(yīng)考慮老年高血壓的并發(fā)癥，如腦卒中、心肌梗死、心力衰竭、腎功能不全等。第四，應(yīng)密切注