老年高血壓特點(diǎn)及合理用藥

1、老年高血壓特點(diǎn)及合理用藥,保健科 趙偉杰13589167865,血壓的定義,血壓是指血液在血管內(nèi)流動(dòng)，對(duì)血管壁產(chǎn)生的側(cè)壓力。用血壓計(jì)在肱動(dòng)脈上測(cè)得的數(shù)值來(lái)表示，以mmHg(毫米汞柱)或kPa(千帕斯卡)為單位，這就是血壓。,高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn),在未服用抗高血壓藥的情況下收縮壓≥ 140mmHg和（或）舒張壓≥ 90mmHg)。只要收縮壓或舒張壓任何一個(gè)達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)都稱(chēng)高血壓。既往有高血壓，目前正在服用抗高血壓藥，但血壓低于1

2、40/90，仍稱(chēng)高血壓。,2014美國(guó)成人高血壓指南（JNC8）,起始降壓閾值和目標(biāo)值：在≥60歲的一般人群中，在收縮壓（SBP）≥150mmHg或舒張壓（DBP） ≥ 90mmHg時(shí)起始藥物治療，將血壓降至SBP <150mmHg和DBP<90mmHg的目標(biāo)值。在<60歲的一般人群中，在SBP≥140mmHg 或DBP≥90mmHg時(shí)起始藥物治療，將血壓降至SBP<140mmHg ，DBP<90mmH

3、g的目標(biāo)值。,JNC8指南放寬高血壓閾值對(duì)老年人血壓管理,JNC8指南放寬了老年高血壓患者需藥物治療的血壓閾值，60歲或以上普通人患者高血壓閾值為從140／90mmHg（JNC 7）放寬到150／90 mmHg。,我國(guó)高血壓病現(xiàn)狀,我國(guó)的高血壓現(xiàn)狀不容樂(lè)觀，據(jù)2002年衛(wèi)生部全國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查資料顯示：我國(guó)成人高血壓患病率為18.8%，全國(guó)有高血壓患者約1.6億。 最新數(shù)據(jù)是2014年4月份，國(guó)家疾控中心公布高血壓患病率

4、33.5%，約3.3億。相當(dāng)于每10名成人中有3.4人是高血壓患者。 人群龐大、上升速度非常快。,我國(guó)老年高血壓現(xiàn)狀,我國(guó)共有60歲以上老年人1.78億，占總?cè)丝诘?3.26%。其中老年人高血壓的患病率達(dá)49%，也就是說(shuō)每2個(gè)60歲老人中就有1個(gè)患有高血壓，全國(guó)約有老年高血壓患者8000萬(wàn)人。老年高血壓的治療率僅約32.2%，達(dá)標(biāo)率只有7.6%。,老年高血壓的特點(diǎn),1、收縮壓增高更常見(jiàn)； 2、脈壓增大； 3、血壓波動(dòng)

5、大； 4、容易發(fā)生體位性低血壓； 5、血壓晝夜節(jié)律異常； 6、并發(fā)癥多。,老年高血壓病的三種臨床類(lèi)型,1、混合型高血壓?。罕憩F(xiàn)為收縮壓及舒張壓均高，脈壓差正?；蛟龃?。多由中年高血壓延續(xù)而來(lái)，占49％。此型總外周阻力明顯增高，平均動(dòng)脈壓明顯升高，心排血量、血容量正?；蚪档汀?2、收縮期高血壓：表現(xiàn)為收縮壓升高，舒張壓正常或稍低，脈壓差大。是老年高血壓最常見(jiàn)的，占46％。此型高血壓與老年人大動(dòng)脈硬化、血管壁順應(yīng)性降

6、低有關(guān)，多合并嚴(yán)重動(dòng)脈硬化，心、腦、腎并發(fā)癥，多預(yù)后差?！?、舒張期高血壓：表現(xiàn)為舒張壓升高，收縮壓正?；蛏愿撸}壓差小。此型常同時(shí)有心功能受損、冠心病。,高血壓對(duì)老年人的危害,高血壓病不僅是一個(gè)獨(dú)立的疾病，同時(shí)，又是心腦血管疾病最大的危險(xiǎn)因素，會(huì)直接導(dǎo)致心，腦，腎，血管，眼底等靶器官結(jié)構(gòu)及功能的改變和損害?，F(xiàn)在腦卒中、心臟意外等心腦血管疾病致殘率、致死率高，嚴(yán)重威脅著老年人的生命安全。 其中62%的卒中病例和49%的心血管病

7、例都是由高血壓引起。,老年高血壓的治療策略,1、老年高血壓患者降壓治療時(shí)降壓藥應(yīng)從小劑量開(kāi)始； 2、降壓速度不宜過(guò)快，宜用長(zhǎng)效制劑平穩(wěn)降壓； 3、老年高血壓常同時(shí)存在多種心血管疾病的危險(xiǎn)因素和/或靶器官損害，宜選擇對(duì)靶器官有保護(hù)作用的降壓藥物，在降壓治療的同時(shí)積極評(píng)估并干預(yù)患者的其他心血管危險(xiǎn)因素。 4、多數(shù)老年高血壓患者需要聯(lián)合應(yīng)用兩種以上降壓藥物才能達(dá)到降壓目標(biāo)。,老年高血壓治療輔助用藥,其他藥物治療：1、抗血

8、小板凝聚治療：阿斯匹林或其他抗血小板藥物的應(yīng)用已被證明可減少冠心病和腦血管病人的致死性和非致死性冠心病事件、腦卒中和心血管病死亡的危險(xiǎn)。根據(jù)HOT研究，盡管血壓已得到嚴(yán)格控制，對(duì)伴高危冠心病的高血壓病人，如果沒(méi)有胃腸道和其他部位出血危險(xiǎn)。推薦使用較小劑量的阿司匹林治療。2、調(diào)理血脂質(zhì)：脂質(zhì)代謝紊亂常與高血壓伴隨存在，并使高血壓危險(xiǎn)性增加，總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇水平增加也增加冠心病和缺血性腦卒中的危險(xiǎn)。對(duì)伴脂質(zhì)代謝紊亂高血壓患者，

9、應(yīng)予以重視并積極治療。改善生活方式，避免使用影響血脂的降壓藥如大劑量的利尿劑（噻嗪類(lèi)和袢利尿劑）至少在短期內(nèi)可升高血清膽固醇和甘油三酯，并降低高密度脂蛋白膽固醇。對(duì)血脂影響比較小的藥物有：鈣拮抗劑、ACEI、血管緊張素受體拮抗劑。,我國(guó)常用降壓藥物,,,,,,,,,,,,,,,,,Ca+拮抗劑（伲福達(dá)）,,ACEI（卡托普利）,利尿劑（雙克、螺內(nèi)酯）,β-受體阻滯劑（倍他樂(lè)克）,其他種類(lèi)降壓藥（復(fù)方利血平、降壓0號(hào)）,ARB（纈沙坦、坎

10、地沙坦）,JNC8推薦的一線(xiàn)藥物,對(duì)除黑人外的一般人群（包括糖尿病患者）：初始降壓治療應(yīng)包括噻嗪類(lèi)利尿劑、鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。一線(xiàn)用藥缺少了β受體阻滯劑，在我國(guó)β受體阻滯劑仍作為一線(xiàn)用藥。,降壓藥物四（五類(lèi)藥）大家族,降壓藥中有ABCD四大家族： 它們分別是： A(ACEI和ARB)； B(β受體阻滯劑) ；

11、 C（鈣離子拮抗劑CCB）； D（利尿劑，Diuretics）。今天我們就來(lái) 復(fù)習(xí)一下降壓藥中的四大家族。,A家族（ACEI和ARB）,ACEI （血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑）：“XX普利”，比如患者常用的卡托普利，依那普利等，貝那普利等；ARB（血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑）：“XX沙坦”，現(xiàn)在常用的氯沙坦，纈沙坦，厄貝沙坦等。,藥物特點(diǎn),1、ACEI和AR

12、B可以有效地降低并控制血壓，改善心功能，預(yù)防高血壓引起的并發(fā)癥，減少尿蛋白的排出，保護(hù)腎功能（所以慢性腎功能不全患者最合適的降壓藥就是ACEI和ARB）。2、ACEI和ARB可以增強(qiáng)胰島素的敏感性， 2013年歐洲高血壓指南：糖尿病合并高血壓首選的降壓藥就是ACEI和ARB。,不良反應(yīng)及禁忌,1、ACEI可以引起干咳，如果患者對(duì)干咳不能忍受，可以換成ARB降壓藥。2、ACEI還有一種非常少見(jiàn)的不良反應(yīng)，稱(chēng)為血管神經(jīng)性水腫。如服用該藥

13、后可出現(xiàn)顏面部，唇周，口腔黏膜等地方的水腫。,,3、孕婦禁止使用ACEI和ARB類(lèi)藥物。4、高血鉀病人不能用ACEI和ARB。5、腎動(dòng)脈狹窄病人禁止使用。因?yàn)槟I動(dòng)脈狹窄的病人，腎臟本身是缺血的，而這類(lèi)藥物可以擴(kuò)張腎小球出球小動(dòng)脈，降低腎灌注壓，反而會(huì)嚴(yán)重影響腎功能。,,6、另外還要注意的是，ACEI和ARB雖然可以減少尿蛋白的濾過(guò)，保護(hù)腎功能，但同時(shí)也會(huì)降低肌酐清除率，升高血肌酐。所以，慢性腎功能不全的患者在使用ACEI和ARB類(lèi)藥

14、物時(shí)，要注意及時(shí)監(jiān)測(cè)血肌酐和血鉀。當(dāng)血肌酐超過(guò)264umol/L的時(shí)候要謹(jǐn)慎使用ACEI及ARB類(lèi)藥物，當(dāng)血鉀超過(guò)正常范圍，應(yīng)停用此類(lèi)藥物。,用法及配伍,ACEI和ARB可以作為單藥起始（今年美國(guó)的JNC8指南又重新強(qiáng)調(diào)單藥起始），也可以與其他類(lèi)降壓藥配伍，協(xié)同作戰(zhàn)。這類(lèi)降壓藥與鈣離子拮抗劑（CCB），噻嗪類(lèi)利尿劑都有非常好的效果。但ACEI和ARB卻不擅長(zhǎng)互相配合。因?yàn)樗齻兺饔糜赗AAS系統(tǒng)，聯(lián)合使用會(huì)產(chǎn)生1+1<2的效果，

15、不如和其他家族的降壓藥配伍效果好。,B家族（β受體阻滯劑）,β受體阻滯劑 ：家族內(nèi)成員都叫“XX洛爾”，比如“美托洛爾”“普萘洛爾”“阿替洛爾”等等 β受體阻滯劑多年以來(lái)一直作為非常重要的基礎(chǔ)降壓藥來(lái)使用。尤其是當(dāng)出現(xiàn)高血壓心臟病時(shí)，該藥在控制心率，改善心功能，延長(zhǎng)心衰患者生存期方面有良好的效果。,今年β受體阻滯劑帶來(lái)爭(zhēng)議,2014年美國(guó)最新的JNC8指南已經(jīng)把β受體阻滯劑踢出了一線(xiàn)降壓藥的行列。理由是β受體阻滯劑和其他三大家族的降壓

16、藥相比，對(duì)腦卒（中風(fēng)）的預(yù)防效果較差，而在改善心功能，防治心衰等方面與其它三類(lèi)降壓藥的作用相當(dāng)，沒(méi)有特別明顯的優(yōu)勢(shì)。,,然而JNC8的這項(xiàng)結(jié)論本身也存在著很大的爭(zhēng)議。多年以來(lái)，β受體阻滯劑在各指南中一直作為一線(xiàn)降壓藥推薦使用。在沒(méi)有充分證據(jù)之前，還不建議將β受體阻滯劑趕出一線(xiàn)行列。我國(guó)2011年的高血壓防治指南也指出，“β受體阻滯劑對(duì)預(yù)防心臟發(fā)作事件作用較強(qiáng)”。,用藥注意事項(xiàng),禁忌癥：第一，支氣管哮喘的病人禁用。因?yàn)樽铚率荏w（主要是

17、β2）可以引起支氣管平滑肌的收縮，誘發(fā)哮喘。第二，II度及III度房室傳導(dǎo)阻滯患者禁用。如果中老年患者平時(shí)心率較慢低于60次/分，應(yīng)該警惕。同時(shí)，如果患者服藥后心率低于60次/分，也密切觀察，必要時(shí)調(diào)整用藥。第三，嚴(yán)重的心臟收縮功能下降不可用。,,注意：1、首先慢性支氣管炎及COPD患者盡量避免使用。2、糖尿病患者不推薦，有代謝性疾病的患者不推薦。3、不能突然使用，突然停止。如果突然停藥，可能會(huì)引起血壓升高，心律失常加重，心絞

18、痛發(fā)作次數(shù)增加，甚至引發(fā)急性心梗或猝死。所以如果醫(yī)生給患者開(kāi)了β受體阻滯類(lèi)的藥物，千萬(wàn)不要不遵醫(yī)囑隨便停藥。在開(kāi)始使用的時(shí)候，也建議小劑量起始。突用突停對(duì)身體是非常不利的。,用法及配伍,用法正如上文所說(shuō)，建議小劑量起始，如果要停用的話(huà)，需要慢慢減量。在協(xié)同作戰(zhàn)方面，β受體阻滯劑沒(méi)有什么特別親密的戰(zhàn)友。相對(duì)來(lái)說(shuō)，它和噻嗪類(lèi)利尿劑合作的效果還不錯(cuò)。與鈣離子拮抗劑（CCB）和ACEI/ARB類(lèi)藥物合用也可以，但沒(méi)有1+1>2的那種效果

19、。,C家族（鈣離子通道拮抗劑CCB）,鈣離子拮抗劑包括二氫吡啶類(lèi)和非二氫吡啶類(lèi) 降壓藥物以二氫吡啶類(lèi)，即‘‘地平“類(lèi)為主： 二氫吡啶類(lèi)：硝苯地平（心痛定）、硝苯 地平控釋劑（拜新同）、硝苯地平緩釋劑（伲福達(dá)、得高寧）、尼群地平、尼卡地平、氨氯地平（絡(luò)活喜）、非洛地平緩釋片（波依定）、拉西地平（樂(lè)息平、司樂(lè)平）等。 非二氫吡啶類(lèi)：維拉帕米和地爾硫卓等。,藥物特點(diǎn),二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑在降壓作用方面有如下獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)：

20、1、降壓療效和降壓幅度相對(duì)較強(qiáng)2、對(duì)老年患者有較好降壓療效，收縮壓下降較明顯 3、幾乎可以與每類(lèi)抗高血壓藥聯(lián)合使用而增強(qiáng)降壓療效。,常見(jiàn)的不良反應(yīng),（1）體位性低血壓： （2）心動(dòng)過(guò)速：必要時(shí)可以與β受體阻滯劑阻滯劑合用以減少其發(fā)生，但應(yīng)該注意的是應(yīng)避免將非雙氫吡啶類(lèi)的鈣拮抗劑與β受體阻滯劑合用，以免加重或誘發(fā)對(duì)心臟的抑制作用。 （3）頭痛、顏面潮紅、多尿：（4）便秘：,,（5）脛前、踝部水腫：與利尿劑合用。 （6）心動(dòng)

21、過(guò)緩或傳導(dǎo)阻滯：多見(jiàn)于非雙氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑。常在與β受體阻滯劑合用、或存在基礎(chǔ)的竇房結(jié)、房室結(jié)功能障礙時(shí)發(fā)生，一旦出現(xiàn)應(yīng)停藥或減少用藥劑量。對(duì)存在竇房結(jié)、房室結(jié)病變的患者，禁止使用非雙氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑。 （7）抑制心肌收縮力：多見(jiàn)于非雙氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑。由于鈣拮抗劑用于治療心力衰竭的療效不肯定，故目前普遍認(rèn)為對(duì)心力衰竭患者，不推薦使用任何鈣拮抗劑，除非患者存在難以控制的高血壓。 （8）皮疹和過(guò)敏反應(yīng)：發(fā)生率很低，出現(xiàn)后應(yīng)停藥。,,綜

22、上所述，二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑常見(jiàn)副作用包括反射性交感神經(jīng)激活導(dǎo)致心跳加快、面部潮紅．腳躁部水腫、矛齦增生等。 二氫吡啶類(lèi)CCB沒(méi)有絕對(duì)禁忌證，但心動(dòng)過(guò)速與心力衰竭患者應(yīng)慎用，如必須使用，則應(yīng)慎重選擇特定制劑，如氨氯地平等分子長(zhǎng)效藥物。急性冠脈綜合征患者一般不推薦使用短效硝苯地平。,,非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑常見(jiàn)副作用包括抑制心臟收縮功能和傳導(dǎo)功能，有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)牙齦增生。二度、三度房室傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭患者，禁止使用。因此，在使用非二氫

23、吡啶類(lèi)CCB前應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查，并在用藥2~6周內(nèi)復(fù)查。,D家族（利尿劑Diuretics）,利尿劑的種類(lèi)：強(qiáng)效利尿藥：如呋塞米（速尿）中效利尿藥 ：包括噻嗪類(lèi)利尿藥：雙氫克 尿噻。低效利尿藥 ：包括螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶等保鉀利尿藥，,藥物特點(diǎn),利尿降壓藥適合于各級(jí)高血壓患者的治療，單獨(dú)應(yīng)用就能使部分患者的血壓降至正常；在應(yīng)用其它降壓藥物效果不佳時(shí)，加用利尿降壓藥，可增加這些降壓藥物的效果。 大規(guī)模的

24、臨床試驗(yàn)研究表明，老年高血壓患者適當(dāng)選用利尿藥治療，能收到良好的效果，因此世界衛(wèi)生組織推薦利尿藥作為老年性高血壓治療的主要藥物。,用藥注意事項(xiàng),1、劑量應(yīng)從小量開(kāi)始，根據(jù)病情適當(dāng)加量，尤其老年患者用強(qiáng)效降壓利尿劑時(shí)，初始劑量應(yīng)小，以防排鈉過(guò)多、血壓過(guò)低。2、用利尿降壓藥時(shí)不需限鈉，但勿進(jìn)高鹽飲食。3、保鉀利尿劑是弱降壓藥，單獨(dú)應(yīng)用效果不佳，常與其它利尿降壓藥合用，以防丟失鉀，所以用該藥時(shí)補(bǔ)鉀量可適當(dāng)減少，與ACEI、ARB合用時(shí)勿需

25、補(bǔ)鉀。4、單獨(dú)應(yīng)用中、強(qiáng)效利尿劑，包括有利尿作用的吲噠帕胺和含有利尿藥成分的復(fù)方制劑時(shí)，一定強(qiáng)調(diào)補(bǔ)鉀。因?yàn)槲覀冊(cè)谂R床工作中經(jīng)常遇到服上述藥物的病人不補(bǔ)鉀而引起低鉀的。,不良反應(yīng),1、低鉀血癥；2、高脂血癥；3、血糖升高；4、高尿酸血癥；5、血中尿素氮升高等。 降壓藥的這些副作用常見(jiàn)于大劑量應(yīng)用患者， 近年來(lái)主張使用小劑量（如雙氫克尿塞12.5毫克每日或更低）與其它抗高血壓藥合用，從而在減少不良反應(yīng)的同時(shí)