老年高血壓的治療進(jìn)展江蘇錢衛(wèi)沖教授

1、老年高血壓的處理策略,,,南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 錢衛(wèi)沖,內(nèi) 容,老年高血壓流行情況及危害性；老年高血壓的特征；老年高血壓的治療策略；,,心血管疾病是對(duì)人類健康最大的威脅,20年內(nèi)，心血管疾病死亡將繼續(xù)穩(wěn)居全球死亡率排行榜之首，遠(yuǎn)高于癌癥。,2008年,2015年,2030年,0%,2%,4%,6%,8%,10%,12%,14%,16%,18%,20%,22%,24%,,,,,,,,,,,,,心血管死亡,癌癥死

2、亡,呼吸科疾病死亡,糖尿病死亡,……,2008WHO:WORLD HEALTH STATISTICS,2000年全球總死亡率:高血壓及其他危險(xiǎn)因素的作用,歸因死亡：百萬(wàn) (total: 55,861,000),發(fā)展中國(guó)家發(fā)達(dá)國(guó)家,,,0,8,7,6,5,4,3,2,1,,,,,,,,,,,高血壓,煙草,高膽固醇,不安全的性行為,超重,體力活動(dòng)過(guò)少,飲酒,低體重,Ezzati et al. Lancet 2002;360:1347–6

3、0,ESC歐洲高血壓指南,2009ESC指南再評(píng)價(jià),2010版中國(guó)高血壓防治指南,2012KDIGO：CKD血壓管理指南,2012加拿大指南,JNC8ASH/ISH AHA/ACC/CDCESH高血壓指南,為了優(yōu)化血壓管理，近年來(lái)各國(guó)指南推陳出新,2011NICE高血壓指南,2013ADA糖尿病指南,什么是人口老齡化？,人口老齡化是指總?cè)丝谥幸蚰贻p人口數(shù)量減少、年長(zhǎng)人口數(shù)量增加而導(dǎo)致的老年人口比例相應(yīng)增長(zhǎng)的動(dòng)態(tài)國(guó)際上通?？捶ㄊ?，

4、當(dāng)一個(gè)國(guó)家或地區(qū)60歲以上老年人口占人口總數(shù)的10%，或65歲以上老年人口占人口總數(shù)的7%，即意味著這個(gè)國(guó)家或地區(qū)的人口處于老齡化社會(huì),http://baike.baidu.com/view/109749.htm?fr=aladdin,中國(guó)步入老齡化社會(huì)的進(jìn)程,World Population Prospects: The 2004 Revision (2005),美國(guó)各年齡段高血壓患病率比較Fields LE et al. Hype

5、rtension. 2004;44:398-404,中國(guó)各年齡段ISH的患病率中國(guó)心血管病報(bào)告2011. P19,中國(guó)老年高血壓患病率呈上升趨勢(shì),我國(guó)老年人高血壓患病率呈增加趨勢(shì)，1991年全國(guó)高血壓抽樣調(diào)查顯示，64-74歲人群高血壓患病率為41.9%，2000-2001年一項(xiàng)全國(guó)12省市人群的高血壓抽樣調(diào)查則顯示，64-74歲人群高血壓患病率為48.8%據(jù)2002年全國(guó)營(yíng)養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)年齡≥60歲高血壓患病率為49.1%，

6、據(jù)此患病率和2005年我國(guó)人口數(shù)算，目前我國(guó)老年高血壓患者已達(dá)8346萬(wàn)，約每2個(gè)人中就有1人患有高血壓,老年高血壓比例（%）,王薇, 等. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志. 2005;24(4):246-7中國(guó)老年高血壓治療共識(shí)專家委員會(huì). 中華老年心腦血管病雜志. 2008;10(9):641-9,兩大原因?qū)е挛覈?guó)老年高血壓人數(shù)持續(xù)增加,我國(guó)老齡化的不斷發(fā)展,人群高血壓患病率增加,中國(guó)老年高血壓治療共識(shí)專家委員會(huì). 中華老年心腦血管病雜志.

7、 2008;10(9):641-9,根據(jù)2000年國(guó)家衛(wèi)生部公布的數(shù)據(jù)，年齡≥60歲的人群占總?cè)丝诘?0.45%，2003年為11.96%，2005年為13.00%,1991年全國(guó)高血壓調(diào)查結(jié)果顯示，年齡≥60歲人群高血壓患病率為40.4%，到2002年增加8.7%，增幅為21.5%。另有研究顯示，部分老年人群高血壓患病率≥60%,老年高血壓患者，心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加,Lawes CM, et al. J Hypertens. 2

8、003;21(4) 707-16,旨在評(píng)估血壓與心血管事件之間年齡、性別、區(qū)域特異性關(guān)系研究來(lái)自于澳大利亞、中國(guó)大陸、香港、臺(tái)灣、日本、新西蘭、新加坡及韓國(guó)的亞太群組研究，共納入425325例受試者,ESRD = 終末期腎臟疾病; SBP ?165 mmHg.*男性.,單純SBP升高使心腦血管和腎臟疾病的危險(xiǎn)性增加,Adapted from Am J Hypertens. 2000;13:3S-10S;. Hypertension

9、. 1995;25(part 1):587-594;N Engl J Med. 1996;334:13-18; Ugeskr Laeger. 1996;158:3779-3783; Arch Intern Med. 1992;152:56-64.,內(nèi) 容,老年高血壓流行情況及危害性；老年高血壓的特征；老年高血壓的治療策略；,國(guó)內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查：我國(guó)老年高血壓患者中，有一半以上為ISH,在我國(guó)22個(gè)省、5個(gè)自治區(qū)和3個(gè)

10、直轄市274個(gè)調(diào)查點(diǎn)中對(duì)年齡15歲及以上城鄉(xiāng)自然人群950356人進(jìn)行血壓測(cè)量 ,我國(guó)老年ISH患病率為21.5%, 占老年高血壓總?cè)藬?shù)的53.2%,中華心血管病雜志2003 年6 月第31 卷第6 期,診斷標(biāo)準(zhǔn)按照1999 年世界衛(wèi)生組織/ 國(guó)際高血壓聯(lián)盟高血壓治療指南的規(guī)定劃分, 即SBP≥140 mmHg 和DBP< 90 mmHg,,,,,,其他,,46.8%,ISH,,53.2%,單純收縮期高血壓的病理機(jī)制van V

11、arik BJ, et al. Front Genet. 2012;3:290,ISH患者內(nèi)皮功能受損，動(dòng)脈僵硬度增加,Hypertension. 2007;50:228-233.,隨年齡增長(zhǎng)，ISH患者主動(dòng)脈壓升高FMD明顯下降,注：FMD：Flow-mediated Dilation，指血流介導(dǎo)的舒張，評(píng)估動(dòng)脈內(nèi)皮功能；aPWV： aortic Pulse Wave Velocity，指大動(dòng)脈脈搏波速度，評(píng)估動(dòng)脈僵硬度,FMD

12、下降， aPWV明顯上升,老年高血壓動(dòng)脈僵硬度與脈搏反射Mitchell GF, et al. Curr Hypertens Res 2004;6:436-441,隨著年齡的增長(zhǎng)，腎小球發(fā)生硬化,Gerontology. 1998;44(3):123-31.,腎小球硬化與年齡的關(guān)系,中-重度AS者（n=57）,輕度AS者（n=57）,注：研究者對(duì)57例輕度全身動(dòng)脈硬化與另外57例年齡、性別匹配的中-重度動(dòng)脈硬化者進(jìn)行了尸檢,腎小球硬

13、化一方面使腎血管阻力增大，有效的腎血漿流量減少,有效腎血漿流量,Kidney International, Vol. 51(1997), pp. 1196 -1204,腎血管阻力,,,有效腎血漿流量（ml/min/1.73m2）,腎血管阻力（mmHg/ml/min）,研究分4個(gè)組：正常血壓青年組(N=24，男性13例，平均年齡26±3歲)；正常血壓的老年組 (N=29，男性13例，68±7歲)；老年高血壓患者(N=

14、25，男性13例，70±6歲)；老年伴輕-中度心衰組(N=14，男性6例，69±6歲).,,ISH患者的病理生理特點(diǎn)：水鈉潴留；動(dòng)脈僵硬度增加,腎小球硬化,腎血漿流量↓,腎血管阻力↑,局部RAS激活,腎臟濾過(guò)↓,鈉排出↓,鹽敏感高血壓,增齡,動(dòng)脈僵硬度增加,,水鈉潴留,利鈉物質(zhì)生成 ↓腎內(nèi)鈉/鉀-ATP酶活性 ↓,水鈉潴留,外周血管阻力↑,RAAS過(guò)度激活,血管收縮,,中華高血壓雜志 2012年 4月 第20卷

15、第4期.325-330,老年高血壓患者常有晝夜節(jié)律異常,杜瑞雪, 等. 實(shí)用老年醫(yī)學(xué). 2007;21(1):36-8,旨在觀察治療中的老年高血壓患者血壓晝夜節(jié)律的控制情況，并分析其影響因素入選638例老年高血壓患者，男性563例，女性75例，平均年齡為（78.2±6.9）歲,%,不同血壓波動(dòng)類型的心血管風(fēng)險(xiǎn),與正常的杓型血壓患者相比，超杓型和反杓型血壓波動(dòng)類型高血壓患者無(wú)癥狀性腦梗死發(fā)生率更高且卒中預(yù)后更差,J Cardi

16、ovasc Pharmacol. 2003;41 Suppl 1:S61-6.,卒中發(fā)生率(%),單發(fā)性SCI,血波動(dòng)類型,無(wú)癥狀性腦梗死發(fā)生率(%),總共54例35例(65%)缺血性7(13%)例出血性12(22%)未知,超杓型(n=64),杓型(n=153),非杓型(n=111),反杓型(n=33),超杓型(n=97),杓型(n=230),非杓型(n=185),反杓型(n=63),血波動(dòng)類型,P=0.

17、01,P=0.001,P=0.03,P=0.055,P=0.0001,P=0.002,12例,14例,14例,14例,,,多發(fā)性SCI,非致死性卒中,,,致死性卒中,老年患者，血壓波動(dòng)增大,血壓波動(dòng)大：表現(xiàn)為清晨高血壓增多、高血壓合并體位性低血壓和餐后低血壓患者增多清晨高血壓發(fā)生率在年齡40-79歲為19.4%，80歲及以上為21.8%,,中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì), 等. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志. 2014;33(7):689-701,血壓晨

18、峰升高與靶器官損害、心血管事件密切相關(guān),,卒中（缺血性和出血性）無(wú)癥狀腦梗死↑,白蛋白尿↑腎血管阻力↑,血管,止血功能異常血小板聚集↑,腦,心臟,腎,微血管功能障礙↑頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度↑血管僵硬度↑血管炎癥↑不穩(wěn)定性斑塊↑,心臟肥大舒張功能不全心肌梗死QTc離散度和間期↑冠心病,血壓晨峰升高,Yano Y, et al. Curr Hypertens Rep. 2012;14(3):219-27,IDACO: 短時(shí)

19、BPV的預(yù)測(cè)價(jià)值,Hansen TW, et al. Hypertension. 2010;55:1049-57.,The International Database of Ambulatory Blood Pressure in relation to Cardiovascular Outcome,ASCOT-BPLA研究顯示：隨著血壓波動(dòng)性的逐漸增加，冠脈事件逐漸增加,血壓波動(dòng)性是冠脈事件強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因素,,ASCOT-BPLA

20、研究顯示：隨著血壓波動(dòng)性的增加，卒中風(fēng)險(xiǎn)逐漸增大,血壓波動(dòng)性是卒中的重要預(yù)測(cè)因素,,15175例高血壓病人降壓藥物1年及4年的依從性Conlin et al. Clin Ther 2001; 23: 1999-2010,﹡P<0.05 vs ARBs﹡﹡P<0.01 vs ARBs,藥物數(shù)量增加，依從性下降,Chapman, et al. Arch Intern Med. 2005;165:1147–1152,,降壓和

21、降脂治療前的藥物數(shù)量,0,1,,,,依從性降低,依從性升高,1.73 (1.56–1.90; p<0.001),1.25 (1.13–1.39; p<0.001),0.96 (0.86–1.06; p=0.41),0.87 (0.79–0.94; p<0.001),接受降壓和降脂治療依從性（>80%）比數(shù)比 (95% CI; p )非校正,2,3–5,,0.65 (0.59–0.71; p<0.001)

22、,≥6,,,0.5,1,1.5,2,2.5,ARB加小劑量利尿劑持續(xù)用藥比例最高,,Poluzzi E, et al, Eur J Clin Pharmacol. 2005 Sep;61(8):603-9. Epub 2005 Aug 5.,依從性差的患者心血管風(fēng)險(xiǎn)增高，所以，治療方案應(yīng)注重提高患者依從性,Medical Care 2010; 48(5):420-425,*依從性是通過(guò)MPR[藥物持有率=[總的藥物供應(yīng)天數(shù)/研究的隨訪

23、時(shí)間（3年）]×100% MPR≥80%：依從性好；MPR<80%：依從性差。,59,647名原發(fā)性高血壓患者的隊(duì)列研究,入選患者年齡在45~85之間,既往沒(méi)有明確心血管疾病,在1999年到2002年之間新診斷并治療,共隨訪三年。,內(nèi) 容,老年高血壓流行情況及危害性；老年高血壓的特征；老年高血壓的治療策略；,眾多證據(jù)一致表明，降壓可降低高齡高血壓患者卒中風(fēng)險(xiǎn),Aronow WS. Curr Hype

24、rtens Rep. 2013;15(6):582-9,在臨床研究中可以達(dá)到的收縮壓的數(shù)值,100,110,120,130,140,150,160,,,,,,,,,,,Uncomplicated HT,120,130,140,150,160,,170,180,190,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,HT in the elderly,148,130,140,130,150,145,149,138,142,137,172,150,

25、180,162,170,143,188,167,168,154,162,155,160,152,159,144,149,145,147,138,,BPA,Benefit,Partial benefit,,,,No benefit,,,BPA,Benefit,,,Partial benefit,PL,Active,Zanchetti Grassi,et al. J Hypertens 2009;27:923-934,OS HDFP AU

26、S MRC FEV,EW SHEP MRC S.China SCOPE,CW STOP S.Eur HYVET JATOS,老老年高血壓降壓治療心血管死亡率的匯總分析Beian-Angoulvant T et al. J Hypertens. 2010; 28:1366-1372,老老年高血壓降壓治療總死亡率的匯總分析Beian

27、-Angoulvant T et al. J Hypertens. 2010; 28:1366-1372,降壓治療對(duì)老年癡呆的預(yù)防作用Peters R For HYVET-COG研究組. Lancet Neurol. 2008; 7:683-689,血壓與心血管事件及總死亡率的J型曲線關(guān)系Dorresteijn JA, et al. Hypertension. 2012; 59:14-21,老年高血壓血壓水平及步行速度與總死亡率的

28、關(guān)系Sabayan B et al. Stroke. 2013; 44:15-20,從ISH患者特點(diǎn)看適宜治療的藥物,主要病生特點(diǎn)：水鈉潴留,更易發(fā)生靶器官損害,大動(dòng)脈僵硬度增加,排鈉,提供靶器官保護(hù),改善動(dòng)脈僵硬度,,,,ISH患者特點(diǎn),治療藥物需要具備的特點(diǎn),服藥依從性差,簡(jiǎn)化治療方案，提高患者依從性,,2000年前，以利尿劑和CCB為基礎(chǔ)的治療是老年ISH治療的主要方案,JAMA. 1991;265:3255-3264.,

29、Lancet 1997; 350: 757–64,Journal of Hypertension 1998, 16:1823–1829,SHEP、Syst-Eur、Syst-China三大研究主要心血管事件與死亡,DIO140504011,42,,2000年后，ARB類藥物在ISH治療中的地位得到認(rèn)可,2002年2003年2004年2005年2010年,氯沙坦，LIFE研究ISH亞組纈沙坦，VAL-SYST研究

30、坎地沙坦，SCOPE研究替米沙坦，ARAMIS研究纈沙坦，VALISH研究,,,,,,,LIFE研究 ISH亞組：ARB 顯著降低ISH患者心腦血管事件及死亡,心血管死亡,腦卒中,,46%,,40%,P = 0.01,P = 0.02,ARB老年ISH治療中循證醫(yī)學(xué)證據(jù)日漸豐富,（n=1326）,JAMA. 2002;288:1491-1498,J Am Coll Cardiol 2004;44:1175– 80,Journa

31、l of Hypertension 2005, 23:2055–2061,CLINICAL THERAPEUTICS®/ VOL. 25, NO. 11, 2003,Hypertension. 2010;56:196-202,DIO140504011,43,加利尿劑,?-阻滯劑.,加利尿劑,?-阻滯劑.,氨氯地平加量,氨氯地平 2.5～5mg/day,坎地沙坦 4～8mg/day,坎地沙坦加量,,,,,,,BP recordi

32、ng,Informed consentBP recordingEnrollment,3 years or more,,,1 month,坎地沙坦 :4 to 8 mg/day. If necessary,the does was increased up to 12 mg/day.氨氯地平:2.5 to 5mg/day. If necessary.the does was increased up to 10 mg/day.

33、If the response was insufficient,diuretics or ? -blockers etc were added to the regimen in both groups.,CASE-J試驗(yàn)流程,,,,,,,,,坎地沙坦氨氯地平,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

34、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,兩組血壓控制結(jié)果相似,180,160,140,120,100,80,60,Baseline,6,12,18,24,30,36,42,48,SBP,DBP,Mean±SD,(months),坎地沙坦 :162.5±14.2/ 91.6±11.0→134.4±13.

35、0/ 76.2±9.7 (4years)氨氯地平 :163.2±14.2/ 91.8±11.4→133.2±11.8/ 76.4±8.2 (4years),,,,,(mmHg),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,首要終點(diǎn)——復(fù)合心血管事件,氨氯地平,(%),1.0,2.0,3.0,4.0,5.0,6.0,7.0,8.0,9.0,48,42,36,30,24,18,12,6,

36、Baseline,坎地沙坦,(months),P=0.969,HR=1.01;95% CI 0.79-1.28,坎地沙坦 17.7/1000 patient years氨氯地平 17.6/1000 patient years,Proportion of patients with first event,國(guó)內(nèi)外指南推薦利尿劑、CCB和ARB用于老年ISH的治療,2013年ESH/ESC高血壓指南,2003年WHO/ISH高血壓

37、指南,2010年臺(tái)灣高血壓指南,ISH單藥治療推薦利尿劑、CCB、ARB,2010年中國(guó)高血壓防治指南,ISH治療降壓藥可用小劑量利尿劑、CCB、ACEI或ARB,ISH單藥治療推薦利尿劑、CCB,ISH單藥治療推薦利尿劑、CCB,DIO140504011,47,ARB+HCTZ更適合高鹽攝入/鹽敏感人群,,,容量增加,循環(huán)RAAS激活,,組織RAAS激活,,,低腎素型高血壓,高腎素型高血壓,高鹽攝入,應(yīng)激,ARB+HCTZ有

38、效,ARB有效,HCTZ有效,Journal of the Renin-Angiotensin-Aldosterone System 2010;11:124-126.,復(fù)代文? ：具有“雙重排鈉+擴(kuò)張血管”作用，機(jī)理上契合ISH患者病理生理特點(diǎn),中華高血壓雜志 2012年 4月 第20卷 第4期.325-330,外周血管阻力,水鈉儲(chǔ)留,二者聯(lián)用，更全面干預(yù),ValVET 研究：復(fù)代文?有效降低ISH患者SBP，安全降低DBP,J C

39、lin Hypertens (Greenwich). 2011;13:722–730.,在第4周時(shí)，各治療組對(duì)坐位收縮壓、舒張壓的控制,ValVET（The Valsartan Very Elderly Trial）：纈沙坦治療老老年患者研究。入選384例ISH患者，隨機(jī)分為復(fù)代文®160/12.5mg/d組、纈沙坦160mg/d組 和氫氯噻嗪12.5mg/d組。在第4、8或12周時(shí)，如患者血壓未能<140/90mmH

40、g，則上調(diào)劑量最大至纈沙坦/HCTZ 320/25mg,,,,,,,,2周,平均坐位收縮壓（mmHg）,平均坐位舒張壓（mmHg）,,,,,,,2周,復(fù)代文?有效降低ISH患者SBP,復(fù)代文?安全降低ISH患者DBP,復(fù)代文®（n=126）,復(fù)代文®（n=126）,ValVET 研究：復(fù)代文?ISH患者安全性良好,J Clin Hypertens (Greenwich). 2011;13:722–730.,Val

41、VET 研究中 低血壓及因不良事件停藥率（%）,復(fù)代文?并不會(huì)增加低血壓及因不良事件停藥率,復(fù)代文?顯著提高患者依從性和治療持續(xù)性,Curr Med Res Opin 2008;24(9):2597-607.,持續(xù)性(定義為患者連續(xù)治療365天),復(fù)代文組 n=1628,纈沙坦 與氫氯噻嗪片自由聯(lián)合組 n=561,P <0.001,54%,19%,62.1%,53.0%,P <0.001,依從性(藥物持有率),,,,

42、,,,,,隨訪12個(gè)月，患者治療持續(xù)性和依從性比較,HYVET研究,研究設(shè)計(jì),入選標(biāo)準(zhǔn)年齡≥80歲收縮壓160-199mmHg +舒張壓<110mmHg簽署知情同意,安慰劑,,,,,,,,安慰劑,+ 安慰劑,+ 安慰劑,目標(biāo)血壓：150/80mmHg,Beckett NS,et al. N Engl J Med. 2008;358(18):1887-98.,n=3845,HYVET研究,血壓的變化,15mmHg,6 mmHg

43、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,70,80,90,100,110,120,130,140,150,160,170,180,0,1,2,3,4,5,隨訪(年),血壓 (mmHg),,,,安慰劑,,,活性治療組,,中位隨訪期：1.8年,Beckett NS,et al. N Engl J Med. 2008;358(18):1887-98.,,HYVET研究,30%,0 1 2

44、 3 4,安慰劑組N= 1912,活性治療組N= 1933,P=0.055,876543210,隨訪時(shí)間(年),事件數(shù)/100名患者,所有卒中,,,0 1 2 3 4,,39%,致死性卒中,P=0.046,隨訪時(shí)間(年),543210,Beckett NS,et al. N Engl J Med. 2008;35

45、8(18):1887-98.,,HYVET研究,老老年高血壓降壓治療心血管死亡率的匯總分析Beian-Angoulvant T et al. J Hypertens. 2010; 28:1366-1372,ESH2013年老年高血壓治療推薦Mancia G et al. Eur Heart J. 2013;34:2159-2219,,JNC8對(duì)啟動(dòng)治療時(shí)機(jī)及目標(biāo)血壓閾值的推薦：對(duì)于≥60歲的老年患者，血壓閾值為150/90mmHg

46、,推薦 1,60歲及以上的普通人群，起始接受降壓藥物治療的SBP≥150mmHg或DBP≥90mmHg，治療血壓目標(biāo)值為＜150/90mmHg強(qiáng)烈推薦-A級(jí)基于推薦1的推論推薦年齡≥60歲的患者，如果藥物治療使達(dá)標(biāo)的SBP更低(比如＜140mmHg)且耐受性較好、對(duì)健康和生活質(zhì)量無(wú)不良事件發(fā)生，治療無(wú)需進(jìn)行調(diào)整專家意見(jiàn)-E級(jí),http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=