妊娠與血小板減少

1、妊娠期血小板減少指南(ACOG 2016),血小板減少是妊娠期女性一種常見的疾病，其發(fā)病率約為 7%～12%。 在非妊娠期，血小板計數(shù)的正常范圍是 165～415×10^9/L。通常情況下，在妊娠期，血小板減少被定義為血小板計數(shù)小于 150×10^9/L。但是，孕婦的血小板水平一般會隨著妊娠月份的增加而減少，在妊娠的最后幾個月，妊娠女性的血小板水平顯著低于非妊娠女性。,血小板減少一般是由于血小板破壞增加或生成減少

2、所致。在妊娠期，多數(shù)血小板減少是由于血小板破壞增加所導致，妊娠期血小板減少癥是目前妊娠期最常見的血小板減少原因，其發(fā)病率約占妊娠女性的 5%-11%。雖然妊娠期血小板減少癥的發(fā)病機制尚不確定，但目前認為其發(fā)生可能與血液稀釋和血小板消耗增加有關。雖然妊娠期血小板減少癥可以出現(xiàn)在孕早期，但它的典型臨床表現(xiàn)一般在孕晚期出現(xiàn)。,評估孕婦血小板減少的適宜檢查方法是什么？,全血細胞計數(shù)和外周血涂片檢查一般用于評估產(chǎn)婦的血小板減少癥。全血細胞計數(shù)有助

3、于排除全血細胞減少。血小板聚集也許是假性血小板減少癥的一個原因，通過外周血涂片評估血小板計數(shù)能夠避免血小板聚集。對于血小板減少癥的孕婦，為了鑒別血小板減少是由于血小板的生成不足還是消耗增加而進行骨髓穿刺檢查是很少有必要的。通過抗血小板抗體檢測，并不能夠鑒別妊娠期血小板減少癥與特發(fā)性血小板減少性紫癜。在孕早期和孕中期最可能的診斷是妊娠期血小板減少癥或特發(fā)性血小板減少性紫癜。也應該注意到是，雖然妊娠期血小板減少癥可以出現(xiàn)在孕早期，但它的

4、典型臨床表現(xiàn)一般在孕晚期出現(xiàn)。,評估孕婦血小板減少的適宜檢查方法是什么？,患者出現(xiàn)無癥狀性的血小板減少癥、血小板計數(shù)在 100×109～149×10^9/L 之間、無出血史的孕婦通常是患有妊娠期血小板減少癥。血小板計數(shù)小于 100×10^9/L 更多提示為特發(fā)性血小板減少性紫癜，血小板計數(shù)小于 50×10^9/L 幾乎一定是特發(fā)性血小板減少性紫癜。在孕晚期或產(chǎn)后期間，孕婦突然出現(xiàn)明顯的血小板減

5、少，應考慮子癇前期、血栓性血小板減少性紫癜、溶血性尿毒綜合征、急性脂肪肝，或彌散性血管內(nèi)凝血，但是 ITP 也可以出現(xiàn)這種表現(xiàn)。,什么是妊娠期血小板減少癥的合適產(chǎn)科管理？,妊娠期血小板減少癥通常不增加產(chǎn)婦出血并發(fā)癥或胎兒血小板減少癥的風險。因此，對于這些孕婦，進行剖宮分娩和胎兒血小板計數(shù)檢測是無指征的。妊娠期血小板減少癥的婦女，除了需要后續(xù)的血小板計數(shù)檢查，不需要任何其他額外的檢測或?qū)I(yè)治療。沒有證據(jù)可用于指導血小板計數(shù)檢測的頻率，因此

6、，后續(xù)實驗室檢測的時間應根據(jù)臨床推理決定。診斷妊娠期血小板減少癥多是在分娩的時候。然而，如果診斷是在產(chǎn)前，專家建議從 34 周開始，血小板計數(shù)每周進行檢查。分娩后，血小板計數(shù)應產(chǎn)后重復 1～3 個月。,有必要治療與子癇前期相關的血小板減少嗎？,重度子癇前期、HELLP 綜合征相關的孕婦血小板減少癥（血小板計數(shù)小于 100×10^9/L）的主要治療方法是適時分娩。雖然已有報道產(chǎn)前通過藥物治療來改善血小板減少癥，但是這種治療并不

7、常見。分娩方式應該根據(jù)胎齡、胎先露、宮頸狀態(tài)、產(chǎn)婦和胎兒情況來確定。 子癇前期的孕婦，大出血并不常見，但少量出血，如剖宮產(chǎn)手術部位滲血是常見的。對于血小板計數(shù)小于 50×10^9/L 或 DIC 的孕婦，為了改善止血狀況，有時需要輸注血小板。血小板輸注是最適用于血小板減少伴活動性出血的患者。共識指南建議在大手術之前，進行血小板輸注以增加產(chǎn)婦血小板計數(shù)，使其超過50×10^9/L。,在產(chǎn)后 24～48 小

8、時，血小板計數(shù)往往減少，隨后將快速恢復。大部分患者在產(chǎn)后 2～6 天，血小板計數(shù)將超過 100×10^9/L。雖然與嚴重子癇前期、HELLP 綜合征相關的血小板減少癥在糖皮質(zhì)激素或清宮術治療后(?)，也許會得到改善，但是對于這兩種治療方式，產(chǎn)婦死亡率或發(fā)病率無差異的。,有必要治療與子癇前期相關的血小板減少嗎？,妊娠合并ITP女性進行藥物治療目標是為了減少與麻醉相關的出血并發(fā)癥和分娩相關的血小板減少癥的風險。因為這些患者的血小

9、板功能通常是正常的，因此，沒有必要保持他們的血小板計數(shù)在正常范圍內(nèi)。目前沒有一個特定的血小板的臨界值用來指導孕期 ITP 患者的治療。當患者出現(xiàn)有癥狀的出血，血小板計數(shù)低于 30×10^9/L，或為了使血小板計數(shù)增加到一個安全水平，相關治療應該開始。在分娩時，ITP 的治療是基于對產(chǎn)婦分娩和硬膜外麻醉相關出血風險的評估，目前推薦的最小的血小板計數(shù)為：硬膜外置管時要求血小板不小于 80×109/L，剖宮產(chǎn)手術要求血小

10、板不少于 50×109/L。,免疫性血小板減少癥的患者何時接受藥物治療？,糖皮質(zhì)激素和丙種球蛋白都是孕婦 ITP 的一線治療藥物。專家推薦以糖皮質(zhì)激素為標準的初始治療，療程長達21天。治療應根據(jù)個體化原則，要考慮到出血的發(fā)生率和嚴重程度、期望的血小板增加速度和可能的副作用。對于最初治療后出現(xiàn)的與出血相關的復發(fā)性或持續(xù)性血小板減少，目前缺少證據(jù)來指導這方面的治療。建議在妊娠期的最初治療中，潑尼松應以低劑量（10～20mg/d

11、）給予，然后調(diào)整到能使血小板足夠增加的劑量。最初治療起效通常發(fā)生在治療后的4～14 天，在1～4周達到峰值。建議糖皮質(zhì)激素應至少給予 21 天，然后逐漸減少用量。最低劑量應該保證在血小板計數(shù)能夠防止大出血的水平。,妊娠期免疫性血小板減少癥如何治療？,靜脈注射免疫球蛋白適用于那些對皮質(zhì)類固醇治療效果不明顯，或使用皮質(zhì)激素出現(xiàn)明顯副作用，或需要迅速增加血小板的患者。靜脈注射免疫球蛋白應最初以1g/kg為一次性劑量，但如果必要的話可以重復。最

12、初治療起效通常發(fā)生在1～3天，在2～7天達到峰值。不過，靜脈注射免疫球蛋白治療的費用是高昂的。對于一線藥物治療無效的ITP患者，脾切除是一種可選擇的治療方法。不過在孕晚期，脾切除可能導致胎兒丟失的風險且手術操作困難，通常應避免孕期脾切除。如果必要的話，比較理想的時機是中孕期間。對于手術的風險程度以及理想的手術方式選擇（開放式與腹腔鏡手術），目前尚缺乏這方面的研究數(shù)據(jù)。,妊娠期免疫性血小板減少癥如何治療？,血小板輸注只適用于那些需要臨時

13、控制危及生命的出血或準備手術的病人。輸入比通常劑量大（2～3倍）的血小板，同時每30分鐘到8小時，靜脈注射大劑量糖皮質(zhì)激素或丙種球蛋白。這些治療對血小板計數(shù)的影響是短暫的。,妊娠期免疫性血小板減少癥如何治療？,對于無癥狀緩解期的ITP的婦女，孕早中晚期都需要監(jiān)測血小板計數(shù)。對于有血小板減少的孕婦，血小板檢測應更加頻繁。妊娠合并ITP患者應盡量避免使用非甾體類抗炎劑、水楊酸類藥物和出現(xiàn)創(chuàng)傷。脾切除患者應接種肺炎球菌、流感嗜血桿菌和腦膜炎雙

14、球菌疫苗。,免疫性血小板減少的患者應該給予哪些其他的專業(yè)治療？,雖然在ITP孕婦中，胎兒或新生兒顱內(nèi)出血產(chǎn)婦并不常見。靜脈注射免疫球蛋白和類固醇激素，并不能明確地防止胎兒的血小板減少或改善胎兒預后。沒有證據(jù)表明，對于由于ITP引起的血小板減少的孕婦，在胎兒安全性方面，剖宮產(chǎn)比陰道分娩更安全。研究通過統(tǒng)計超過800名ITP產(chǎn)婦的新生兒后，發(fā)現(xiàn)這些新生兒顱內(nèi)出血發(fā)生率小于1%，血小板減少癥嬰兒的出血性并發(fā)癥發(fā)生率與分娩方式無關。大多數(shù)的

15、新生兒出血發(fā)生在出生后的24~48小時，此時血小板計數(shù)處于最低值。鑒于嚴重新生兒出血發(fā)生風險非常低，妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜孕婦的分娩方式應該只根據(jù)產(chǎn)科情況來決定。,胎兒或新生兒的顱內(nèi)出血能預防嗎？,對于ITP的孕婦，不能通過對其進行檢測或某些臨床特征來可靠的預測嬰兒血小板減少癥的嚴重程度。除此之外，母體的血清學、脾切除史、血小板計數(shù)和血小板相關抗體，所有的這些與新生兒血小板減少癥有較少的關聯(lián)性。,哪些檢測或特點能夠用來預測胎兒血

16、小板減少？,無論以何種分娩方式，分娩都應該在如下條件下完成，即分娩時有熟悉免疫性血小板減少的臨床醫(yī)生和必要的治療藥物，以應對可能的新生兒并發(fā)癥。在分娩時，應該通過臍帶靜脈穿刺采血來進行血小板檢測。在血小板計數(shù)結(jié)果出來之前，肌內(nèi)注射（如維生 K）應該保留。由于嬰兒血小板計數(shù)會在產(chǎn)后的2-5天內(nèi)到達最低值，所以應該對新生兒進行臨床觀察和監(jiān)測血液指標。,患有免疫學血小板減少孕婦的新生兒，有哪些適當?shù)闹委煟?沒有研究來評估能夠安全硬膜外麻醉所需

17、要的血小板計數(shù)的下限值。也有沒有數(shù)據(jù)來確定安全麻醉時要求的最低血小板計數(shù)。若患者血小板計數(shù)大于或等于80×10^9/L 的，患者無其他獲得性或先天性凝血功能障礙，且血小板功能正常，患者不服用任何抗血小板或抗凝的藥物，那么硬膜外麻醉或腰麻應該是安全的。更低的血小板計數(shù)可能也可以接受，對于血小板計數(shù)小于75×10^9/L 的患者，應考慮風險和收益，對麻醉方式進行個性化選擇。,血小板減少的患者能夠進行麻醉嗎？,對于那些其他

18、原因不能解釋的胎兒或新生兒血小板減少癥、出血或超聲檢查結(jié)果符合顱內(nèi)出血的患者，應考慮胎兒-新生兒同種免疫性血小板減少癥的可能。實驗室診斷包括測定人血小板抗原、父母的配型、母親血小板抗體對父親和胎兒或新生兒血小板和不相容抗原的特異性。因此可通血清學或基因分型對血小板進行配型。測試應該在一個有相關操作經(jīng)驗的實驗室完成。,新生兒同種免疫性血小板減少癥進行評估？,與特發(fā)性血小板減少性紫癜一樣，目前沒有足夠的間接方法確定胎兒血小板計數(shù)。母體抗血小

19、板抗體滴度與該病的嚴重程度的相關性較差。此外，曾經(jīng)受影響的子代的情況（如出生時的血小板計數(shù)或產(chǎn)后診斷的顱內(nèi)出血）并不能準確反映目前胎兒血小板減少的嚴重程度。目前，準確評估胎兒血小板計數(shù)的方法是經(jīng)皮臍帶血采樣。但是該操作導致的嚴重并發(fā)癥的發(fā)病率高達 8%。,如何了解胎兒的血小板計數(shù)？,用于增加胎兒血小板計數(shù)和避免顱內(nèi)出血的治療方法包括靜脈注射免疫球蛋白和胎兒的血小板輸注。顱內(nèi)出血高風險的胎兒被定義為在妊娠 20 周時通過臍帶血的取樣檢測血

20、小板，胎兒血小板計數(shù)小于20×10^9/L 或孕婦曾經(jīng)生育過顱內(nèi)出血的胎兒。對于「標準風險」(之前分娩的胎兒無顱內(nèi)出血史和在妊娠 20 周，最初的胎兒血小板計數(shù)大于 20×109/L)的孕婦，免疫球蛋白或潑尼松治療都是有效的，兩種治療方法的療效無明顯差異。然而，沒有一個治療方法對所有的患者都是有效的。為了增加胎兒血小板計數(shù)，給孕婦輸注血小板的治療方法是一直有效的。然而，血小板的壽命較短，因此輸血要每周都要進行，而且

21、還有可能加重同種免疫。,對于胎兒 - 新生兒同種免疫性血小板減少癥，如何進行適當?shù)漠a(chǎn)科管理？,新生兒同種免疫性血小板減少癥的治療，為了確定是否需要治療和療效，傳統(tǒng)上應對胎兒血進行采樣。前瞻性試驗的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，早期臍帶穿刺術是不必要的?；谔猴B內(nèi)出血復發(fā)的風險，目前的指南建議對該病進行早期經(jīng)驗性治療。治療應根據(jù)患者的病史、母親體內(nèi)的抗血小板抗體和胎兒的血小板抗原情況。 建議對于打算陰道分娩的孕婦，在 32 周之前胎兒血采樣應保留。對

22、于胎兒血小板計數(shù)大于 50×10^9/L 的孕婦，陰道分娩并不是禁忌，但對于胎兒血小板計數(shù)低于這個水平的孕婦，建議剖宮分娩。分娩應該在有足夠能力應對嚴重的新生兒血小板減少癥的條件下進行。,對于胎兒 - 新生兒同種免疫性血小板減少癥，如何進行適當?shù)漠a(chǎn)科管理？,對于無出血疾病史、出現(xiàn)無癥狀的血小板減少且血小板計數(shù)在 100×10^9/L-149×10^9/L 的孕婦，應考慮有妊娠期血小板減少癥引起。由于新生兒

23、嚴重出血的發(fā)病風險較低，對于妊娠合并 ITP的孕婦的分娩方式的選擇，應僅依據(jù)產(chǎn)科考慮來決定。顱內(nèi)出血高風險的胎兒被定義為在妊娠 20 周時通過臍帶血的取樣來檢測血小板，胎兒血小板計數(shù)小于 20×109/L 或孕婦曾經(jīng)生育過顱內(nèi)出血的胎兒。為了增加血小板，孕婦使用免疫球蛋白聯(lián)合強的松治療比單獨免疫球蛋白治療更有效。對于「標準風險」的孕婦，免疫球蛋白或潑尼松治療都是有效的，兩種治療方法療效無明顯差異。,建議總結(jié)(B級),共識指南

24、建議，在大手術之前要通過給孕婦輸注血小板，使孕婦血小板計數(shù)超過 50×109/L。 若患者血小板計數(shù)大于或等于 80×109/L 的，患者無其他獲得性或先天性凝血功能障礙，不服用任何抗血小板或抗凝的藥物，且血小板功能正常，那么硬膜外麻醉或腰麻是可以接受的。 對于其他原因不能解釋的胎兒或新生兒血小板減少癥、出血或與超聲檢查結(jié)果符合的顱內(nèi)出血的患者，應考慮胎兒 - 新生兒同種免疫性血小板減少癥的可能,建議總結(jié)(C級)

25、,2014 年日本妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜診療共識,妊娠合并ITP 的治療推薦使用糖皮質(zhì)激素或丙球（推薦級別1C）。治療方案應結(jié)合患者孕周及其他合并癥綜合考慮。有出血傾向者推薦以下治療方案：（1）輕微出血傾向：同妊娠前治療，使用激素者維持妊娠前用量。（2）明顯出血傾向：起始劑量為潑尼松10~20 mg/d，起效后逐漸減至維持量5~10 mg。（3）妊娠前首次診斷者出現(xiàn)明顯血小板減少及出血傾向：起始劑量為潑尼松0.5~1 mg/（

26、kg·d），血小板計數(shù)維持（20~30)×10^9/L以上且出血傾向改善后2 周可逐漸減量.（4）嚴重出血傾向：期待快速起效時，可考慮大劑量的丙球0.4 g/（kg·d）持續(xù)3~5 d，或甲基潑尼松龍1 g/d持續(xù)3 d，同時可輸注血小板。（5）糖皮質(zhì)激素和丙球可同時使用。,ITP 患者的分娩時機及分娩方式,血小板計數(shù)控制正常的情況下，可等待自然臨產(chǎn)。如果超過預產(chǎn)期、具有產(chǎn)科引產(chǎn)指征、胎膜早破無宮縮，可考慮

27、人工引產(chǎn)。隨著孕周增大，多數(shù)患者血小板計數(shù)進一步降低，尤其在妊娠晚期可能會顯著下降，故在妊娠37 周后結(jié)合宮頸成熟度可考慮計劃分娩。如果患者對標準治療無效，血小板進行性下降或存在出血傾向時，可遵循以下原則計劃分娩：妊娠不足34 周者，盡可能保守治療，延長孕周；妊娠34 周后，則考慮終止妊娠。根據(jù)產(chǎn)科指征選擇分娩方式。經(jīng)陰道分娩者建議血小板計數(shù)＞ 50×109/L；椎管內(nèi)麻醉下剖宮產(chǎn)者建議血小板計數(shù)＞ 80×109/

28、L?？稍诜置淝笆褂锰瞧べ|(zhì)激素或大劑量丙球治療（推薦級別2C）。,術后注意事項及哺乳,注意患者的出血傾向。口服糖皮質(zhì)激素者應警惕術后感染風險增加。糖皮質(zhì)激素或丙球治療對哺乳影響較小，產(chǎn)后不需要限制哺乳。,新生兒出血的風險、評估及治療,新生兒血小板計數(shù)＜ 50×10^9/L 的發(fā)生率約為10%，顱內(nèi)出血的發(fā)生率約為1%。無論新生兒是否存在出血癥狀，推薦通過分娩時臍血或新生兒外周血測定血小板計數(shù)。新生兒出生時血小板計數(shù)＜ 15