危重癥患者轉運風險評估與實施

1、危重癥患者轉運風 險評估與實施,,崔 嫻,案例1：,13:06，患者反復嘔吐半天120急診來院醫(yī)師考慮：嘔吐待查。開出檢查項目：腹部彩超，腹部立位平片胸片，血生化等患者精分癥數(shù)十年，醫(yī)師要求護士陪同檢查......,案例1：,尸檢報告：被鑒定人腸梗阻，嘔吐物入氣道明確，其死亡原因為嘔吐物誤吸如氣道導致的窒息死亡嘔吐物誤導致窒息與死亡之間為直接因果關系,,內容提要,CONTENTS,01,概 概 述,02,轉運風險,03

2、,轉運實施,04,小 結,重癥患者轉運的目的是為了尋求和完成更好的診療措施，以期改善預后根據(jù)轉運實施的不同地域重癥患者轉運為院內轉運及院際轉運,一,概述,病情相關設備相關轉運并發(fā)癥,二,危重患者轉運風險,循環(huán)系統(tǒng),呼吸系統(tǒng),中樞神經(jīng),其他,低氧血癥、高氣道壓、分泌物阻塞、劇烈咳嗽,顱內壓增高煩躁,出血等,低血壓、高血壓、心動過速或過緩、其他心律失常,病情相關危險事件,1,,1.呼吸回路斷開2.呼吸囊漏氣，密封不夠3.氧氣源

3、不足,1.電池不足2.藥物不夠,1.斷開2.長度不足3.輸液架出現(xiàn)問題,1.沒有負壓吸引或吸引力不夠2.沒有電源3.沒有醫(yī)生,1.功能異常2.電池不足3.干擾4.看不到屏幕,設備因素,其他,輸注設備,靜脈通道,監(jiān)護儀,設備相關危險事件,2,,,,,,,,,,,,,,,氣管插管移位,引流管脫出,定時藥物和治療未能按時給予,長途運輸氧氣不夠,,墜床,靜脈留置針和測壓管道滑脫或堵塞,轉運并發(fā)癥,3,案例2:,患者男，35歲，當

4、地醫(yī)院診療過程中09:20突發(fā)神志不清，心搏驟停，呼吸停止立即行胸外心臟按壓，人工輔助呼吸，心電圖示室顫，予除顫三次，10:20恢復自主心率12:33和13:06患者又相繼發(fā)生室顫，除顫三次，急查血鉀：3.0mmol/L，pH：7.27,重癥患者轉運的專業(yè)化,,一個移動的 ICU,,,轉運中記錄 與交接,與接收部門 的協(xié)調,轉運方式的 選擇,轉運前病人 的準備,轉運途中設 備準備,轉運途中藥

5、 物準備,轉運醫(yī)護人 員要求,轉運中監(jiān)測 與治療,轉運前權衡 與評估,,,,,,,,,,,,,,,三,危重患者轉運實施,,,主管醫(yī)生認真評估及權衡,知情同意,,使患者得到必要的整治，轉運決策應充分權衡獲益與風險,,轉運前權衡與評估,1,如病人在轉運前生命體征不穩(wěn)定而必須行診斷性檢查和治療，須由主管醫(yī)生同往，并做好充分準備,轉運前權衡與評估：轉運前評估,1,在現(xiàn)有條件下，積極處理后血流動力學仍不穩(wěn)定，不能維持有效氣道開放

6、、通氣及氧合的患者不宜轉運但須立即外科手術干預的急癥，如胸、腹（主動脈瘤破裂等），視病情與條件仍可積極轉運,轉運前權衡與評估：轉運決策,1,反應前應將轉運的必要性和潛在風險告知獲得患者和家屬的知情同意，并簽字緊急情況下為搶救患者生命，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或授權的負責人簽字,轉運前權衡與評估：知情同意,1,放射部門應設置空氣接頭，以保證呼吸機工作，備有供氧裝置，配有足夠的插座，配備搶救車,危

7、重病人檢查綠色 通道,估計前往科室的路程和所需時間，聯(lián)系好電梯，熟知路程中能提供搶救設備的科室,在轉運病人前與接收部門聯(lián)系,與接收部門的協(xié)作,2,轉運前因于接收方及相關人員進行溝通，做好充分準備，以保證轉運安全,轉運方法的選擇,3,應盡可能維持患者呼吸循環(huán)功能穩(wěn)定，并有針對性的對原發(fā)疾病進行處理,病人的核對,身份、診斷、檢查部位、手術部位,設備的核對,A氣道、B呼吸、C循環(huán)、D藥物、E設備,,,轉運前病人的準備,4,A：氣道管理永遠處于

8、首要位置,1.轉運前檢查并記錄人工氣道位置和固定情況2.轉運過程中專人管理氣道，由轉運組長負責3.每次搬運病人后立即核實人工氣道位置,B：保證轉運中適當呼吸和氧合,1.推薦使用轉運呼吸機2.盡量保持轉運前的呼吸支持條件，密切監(jiān)測氧合3.同時密切監(jiān)測患者的胸廓運動,C：循環(huán)波動是轉運最常見并發(fā)癥,1.轉運前糾正電解質紊亂2.保證轉運過程中充分鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛3.轉運前確認血管活性藥物輸注順利，保證兩條通暢可隨時使用的靜脈通道4.檢

9、查注射泵、蓄電池,轉運前病人的準備,4,確保病人的異常血氣化驗已得到處理頸椎損傷轉運前應使用頸托長骨骨折應行夾板固定檢查各個引流管，胸管，胃管等，并妥善固定以整床轉運，以避免多次搬動造成管道脫開的轉運中給予抬高床頭，妥善約束等記錄轉運前生命體征,轉運前病人的準備,4,轉運途中設備準備,4,,1.患者的轉運應使用符合要求的轉運床,2.重癥患者的轉運需配備監(jiān)護治療設備,,,轉運監(jiān)護儀記憶功能,儀器有蓄電池的注射泵,氧氣供應夠全

10、程所需，并富余30分鐘以上,轉運途中設備準備:儀器要求,4,,轉運途中設備準備:儀器要求,4,氧氣瓶,推注泵,轉運呼吸機,轉運藥箱,簡易呼吸器,心電監(jiān)護,,,轉運途中藥物準備,6,,專業(yè)訓練,,,,,,基本生命支持、高級生命支持,心律失常識別與處理,人工氣道建立、機械通氣,休克救治,,轉運設備應用,轉運醫(yī)護人員要求:專業(yè)培訓,7,轉運人員至少有一名具備急重癥護理資格護士患者病情不穩(wěn)定時，必須由一名醫(yī)師參與轉運,專人擔任轉運組長,組長統(tǒng)

11、籌規(guī)劃和管理轉運過程,組長進行所有轉運相關的決策，指令要明確,各司其職非常重要,轉運醫(yī)護人員要求,7,負責管路氣道和生命體征的任務要明確到人,重要,轉運過程中一切聽從轉運負責人安排，其他人不得擅自搬動患者,轉運過程中一切聽從轉運負責人安排，其他人不得擅自搬動患者,在目的地等待盡可能采用壁氧，而非氧氣罐供養(yǎng),應盡量減少被服覆蓋，搬動前由轉運負責人檢查所有管路連接，保證搬動過程中管路安全，轉運負責人負責人工氣道,患者搬動后要評估生命體征，應

12、測試各管路長度，保證檢查過程中不會滑脫,轉運呼吸機和監(jiān)護儀屏幕面向觀察者,,,,,,,,,轉運過程,,,,,完善的計劃,對于長時間外出或不穩(wěn)定的患者,充分的溝通,與患者及家屬的溝通，與到達科室的溝通,明確團隊領導和各成員的職責,團隊成員間建立有效的溝通,保證患者生命體征平穩(wěn),轉運前充分穩(wěn)定患者生命體征,,,,,,,,,轉運前準備,,轉運期間應提供必要的監(jiān)測治療措施，轉運過程中應盡可能保持原有監(jiān)測治療措施的連續(xù)性,轉運中監(jiān)測與治療,8,嚴

13、密監(jiān)測病人的生命體征改變，包括心率，心律血氧飽和度及病人的意識狀態(tài)，呼吸頻率與呼吸形態(tài)等各種管道是否固定順暢，如氣管插管，中心靜脈導管，導尿管，胃管，胸腔閉式引流管等原發(fā)病及并發(fā)癥的進展與變化,轉運中監(jiān)測與治療,8,案例2：,患者13:25轉院，行車15分鐘，再次發(fā)生室顫，于200J除顫，胺碘酮150mg靜脈注射，約15秒恢復竇律，轉運全程歷時35分鐘,轉運過程中患者的情況及醫(yī)療行為需全程記錄記錄內容： 病人的監(jiān)測指標數(shù)值 意

14、識活動狀態(tài) 檢查和治療期間情況 對于轉運過程中意外發(fā)生的救治記錄頻率：至少三次,轉運中記錄與交接,9,規(guī)范交接流程：給氧，保持氣道通暢，心電監(jiān)護交接的內容：病史、重要體征、實驗室檢查，治療經(jīng)過，以及轉運中有意義的臨床事件交接后應書面簽字確認,轉運中記錄與交接,9,重癥傳染病患者轉運,,案例2:,患者男，35歲，當?shù)蒯t(yī)院診療過程中09:20突發(fā)神志不清，心搏驟停、呼吸停止立即行胸外心臟按壓，人工輔助呼吸，心電圖示室顫除顫三次；