病歷在訴訟中的價(jià)值和地位

1、病歷在訴訟中的價(jià)值和地位,一、病歷的概念,病歷（case history）是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，進(jìn)行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程的記錄。也是對(duì)采集到的資料加以歸納、整理、綜合分析，按規(guī)定的格式和要求書(shū)寫(xiě)的患者醫(yī)療健康檔案。病歷既是臨床實(shí)踐工作的總結(jié)，又是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，是國(guó)家的寶貴財(cái)富。病歷對(duì)醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理等都有重要的作用。,醫(yī)療訴訟病歷,醫(yī)療訴訟病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程

2、中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷，屬于書(shū)證的一種。病歷資料不僅可以證明醫(yī)患關(guān)系的存在，也是全部診療過(guò)程的證明，是判斷醫(yī)院是否應(yīng)對(duì)患者的身體或健康受到傷害承擔(dān)責(zé)任的重要甚至是惟一的證據(jù)材料，在醫(yī)療糾紛的解決中作用至關(guān)重要,醫(yī)療訴訟病歷的分類(lèi),1.從內(nèi)容上說(shuō)，醫(yī)療訴訟病歷分兩大類(lèi)：客觀病歷和主觀病歷。客觀病歷是客觀記載患者病情、檢查、治療等情況的資料，主要包括門(mén)診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑

3、單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄及其他病歷。主觀病歷資料是記錄醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者病情、治療進(jìn)行分析、討論的主觀意見(jiàn)的資料，主要包括死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見(jiàn)、病程記錄等。,2.從保管形式上說(shuō)，醫(yī)療訴訟病歷也分為兩類(lèi): 自行保管的病歷資料和醫(yī)院保管的病歷?；颊咦孕斜９艿牟v是指，沒(méi)有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立門(mén)（急）診病歷檔案的，患者就診的門(mén)

4、（急）診病歷等由患者自行保管，患者有責(zé)任妥善保存，使其保持原貌及完整性，不得在病歷上涂改、添加等。如果患者丟失自行保管的病歷資料，可能會(huì)因?yàn)闊o(wú)法證明醫(yī)院診療存在過(guò)錯(cuò)而面臨敗訴。醫(yī)院保管的病歷是指，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門(mén)（急）診病歷檔案的，其門(mén)（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管；住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病歷。發(fā)生醫(yī)療糾紛后，醫(yī)院負(fù)有提供由其保管的病歷原件的義務(wù)。在醫(yī)療糾紛訴

5、訟中，如果因醫(yī)院對(duì)病歷保管不力，導(dǎo)致無(wú)法提供病歷原件以證明醫(yī)院診療無(wú)過(guò)錯(cuò)的，醫(yī)院要承擔(dān)對(duì)其不利的后果。,病歷（證據(jù)）的效力 病歷是證明醫(yī)療無(wú)過(guò)錯(cuò)最直接最有效的證據(jù)，病歷的有無(wú)及質(zhì)量的好壞直接關(guān)系到醫(yī)療侵權(quán)訴訟的成敗。病歷正在從純粹的醫(yī)學(xué)文書(shū)向醫(yī)學(xué)法律文書(shū)轉(zhuǎn)變寫(xiě)病歷就是在寫(xiě)法律證據(jù)（打官司就是在打證據(jù)）病歷（證據(jù)）的保管 護(hù)士站是盜竊、騙取病歷的重點(diǎn)目標(biāo)。 養(yǎng)成遇特殊情況隨時(shí)記錄的良好習(xí);重視記錄上級(jí)醫(yī)師

6、對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估;重視護(hù)理文書(shū)對(duì)醫(yī)療病歷的補(bǔ)充作用病歷書(shū)寫(xiě)要有證據(jù)意識(shí);把握急診病歷書(shū)寫(xiě)的關(guān)健部位。,病歷對(duì)于訴訟的作用歸納,1、病歷的基礎(chǔ)屬性決定了它在發(fā)生醫(yī)療爭(zhēng)議時(shí)所起的原始證據(jù)作用，它是解決醫(yī)療爭(zhēng)議、判斷法律責(zé)任等事項(xiàng)不可缺少的法律依據(jù)。 2、為處理意外傷害類(lèi)事件，鑒定傷者受傷程度及身體恢復(fù)情況，提供不可缺少的依據(jù)。 3、病歷是決定公民民事權(quán)利的證據(jù)。依據(jù)公民出生、死亡的記錄，決定公民的民事權(quán)利。 4、對(duì)

7、某些病人，病歷是判斷其行為能力的一個(gè)重要依據(jù)。如是否承擔(dān)自己的民事責(zé)任的能力、是否患精神病、有無(wú)家族遺傳病等。 5、病歷記錄是司法鑒定、勞動(dòng)力鑒定、保險(xiǎn)公司賠付等不可缺少的依據(jù)。,相關(guān)案例一,2011年1月16日15時(shí)，劉某某發(fā)生交通事故受傷,肇事車(chē)逃逸至今未查明.路人發(fā)現(xiàn)報(bào)警后,被120送往被告醫(yī)院治療.經(jīng)診斷顯示其頭顱有腦積水，于2月6日先后實(shí)施右側(cè)腦室一腹腔分流術(shù)和開(kāi)顱血腫清除術(shù)。術(shù)后，在長(zhǎng)達(dá)六個(gè)小時(shí)內(nèi)，因沒(méi)有醫(yī)生對(duì)其病情進(jìn)行

8、觀察和采取對(duì)應(yīng)措施，使其一直處于植物人狀態(tài)。2010年6月7日，被告以醫(yī)療條件有限為由，哄騙其出院。出院時(shí),原告從被告處復(fù)印了一份病歷.其后,原告家屬及時(shí)委托筆者代理維權(quán),包括談判與提起訴訟.筆者介入后,當(dāng)即到被告處要求封存所有原始病歷,當(dāng)天予以了封存。,,前期與被告醫(yī)院談判兩次,均無(wú)果,醫(yī)院均以患者一方要求超過(guò)他們調(diào)解權(quán)限為由而拒絕接受,并明確告知患者一方可以起訴,法院判多少就賠多少。無(wú)奈的當(dāng)事人只好提起訴訟。訴狀中,根據(jù)原告的損

9、害后果及實(shí)際情況,患者一方主張被告賠償醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金、交通費(fèi)、精神損害撫慰金等共18萬(wàn)多元.訴訟過(guò)程中,患方申請(qǐng)傷殘等級(jí)鑒定,包括后期醫(yī)療費(fèi),護(hù)理依賴(lài)程度鑒定等事項(xiàng).鑒定下來(lái)后,變更訴訟請(qǐng)求為801430.8元。,,訴訟中,被告提出醫(yī)療過(guò)錯(cuò)司法鑒定申請(qǐng),并提交被封存的病歷.該病歷在庭審質(zhì)證時(shí),在法院主持下開(kāi)封后,筆者竟發(fā)現(xiàn)該封存的病歷與原告出院時(shí)復(fù)制的病歷多處存在不同.當(dāng)即提出異議,認(rèn)為被告?zhèn)?/p>

10、造了病歷.被告對(duì)此無(wú)以辯解,只是說(shuō)是工作失誤造成了兩份不同的病歷,并沒(méi)有偽造.對(duì)被告的說(shuō)法,法院當(dāng)然沒(méi)有采信.據(jù)此,法院認(rèn)定被告存在偽造病歷的過(guò)錯(cuò)行;而醫(yī)療鑒定又主要依賴(lài)病歷,直接導(dǎo)致無(wú)法進(jìn)行醫(yī)療鑒定.根據(jù)侵權(quán)責(zé)任法及舉證規(guī)則,被告醫(yī)院對(duì)此應(yīng)承擔(dān)不理后果.法院最終判決被告醫(yī)院對(duì)原告損害承擔(dān)全責(zé),判賠650340.8元.,,這是一起因醫(yī)院偽造病歷而被判承擔(dān)全責(zé)的案例.之前,諸如此類(lèi)涉及到醫(yī)院偽造病歷的情況的案件有很多,醫(yī)院偽造了其中的部分

11、病歷;有的只是偽造了一頁(yè)病歷,但最終,醫(yī)療過(guò)錯(cuò)司法鑒定的申請(qǐng)都被鑒定機(jī)構(gòu)所接受。而不像本案中的醫(yī)院,對(duì)同一個(gè)病人的同一次住院,竟然出現(xiàn)兩份不同的病案,偽造顯然很明顯,也是鑒定機(jī)構(gòu)不予接受的原因。最終的結(jié)果,就是醫(yī)院為此行為買(mǎi)單。,拓展鏈接,相關(guān)案例二,1997年10月5日晨8時(shí)許，南平下崗工人余某的懷有雙胞胎的妻子李某在福建省某醫(yī)院待產(chǎn)，經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)師檢查認(rèn)為當(dāng)時(shí)產(chǎn)婦和胎兒情況一切正常。下午3時(shí)55分，第一胎男嬰順利產(chǎn)出，按說(shuō)，十幾分鐘以

12、后，第二胎也應(yīng)娩出，單據(jù)李某回憶，醫(yī)生曾經(jīng)用手伸入產(chǎn)道對(duì)胎兒進(jìn)行手法復(fù)位幫助其娩出，第二胎男嬰一出世便有窒息，抽搐等現(xiàn)象，甚至出現(xiàn)呼吸停止和昏迷等緊急情況。第三天，醫(yī)院對(duì)孩子診斷為：“蛛網(wǎng)膜下腔出血，缺血缺氧，并伴有陰囊水腫、腦水腫”。 余某事后得知，妻子在分娩時(shí)已有剖腹產(chǎn)指征，兩個(gè)嬰兒前后娩出的時(shí)間相差一個(gè)小時(shí)，胎兒在母體內(nèi)又有窘迫，第二個(gè)孩子出生時(shí)阿氏評(píng)分僅3分，認(rèn)為，嬰兒出生時(shí)的窒息現(xiàn)象與醫(yī)院相救措施不當(dāng)有必然聯(lián)系。

13、 1998年5月，余某向市衛(wèi)生局申請(qǐng)醫(yī)療事故鑒定。同年8月，某市醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)根據(jù)某醫(yī)院提供的病歷做出“不屬于醫(yī)療事故”的鑒定結(jié)論。在醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)的《醫(yī)療事故鑒定書(shū)》“病歷摘要欄”中，余某發(fā)現(xiàn)這份病歷和自己手中接產(chǎn)醫(yī)生補(bǔ)寫(xiě)的病歷大相徑庭，如，病歷上的阿氏評(píng)分是3分，而鑒定書(shū)“病歷摘要”中卻是6分；嬰兒第二天抽搐直至呼吸停止的原因是“家屬喂黃連水”，而接產(chǎn)醫(yī)生補(bǔ)寫(xiě)的病歷更本就沒(méi)有這些記載。,2001年6月，余某將醫(yī)院

14、告上法庭，當(dāng)年10月，某市中級(jí)人民法院將病歷送到設(shè)在上海的司法部司法技術(shù)鑒定中心進(jìn)行司法鑒定。2003奶奶鑒定結(jié)論確認(rèn)該份病歷共有68處被“擦刮添改”，其中大多被擦刮處內(nèi)容“無(wú)法辨認(rèn)”。此后，法院先后委托司法部技術(shù)鑒定中心、北京市法庭科學(xué)技術(shù)鑒定研究所鑒定“醫(yī)院在診療過(guò)程中有無(wú)過(guò)錯(cuò)”，但兩部門(mén)都認(rèn)為原始病歷有68處涂改，真實(shí)性已經(jīng)收到質(zhì)疑，繼續(xù)鑒定無(wú)實(shí)際意義，因此均不予受理。法院又委托中華醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)該案進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定，同樣被退回。此后，

15、經(jīng)過(guò)3年多的艱苦等待和反復(fù)奔走，余某才等來(lái)法院的判決，判令被告醫(yī)院賠償余某之子和妻子醫(yī)療費(fèi)等共計(jì)15萬(wàn)元，精神損害撫慰金3萬(wàn)元。法律分析：本案最終原告的訴求得到法院的支持，醫(yī)院為其涂改病歷的行為承擔(dān)了相應(yīng)的責(zé)任。但這一過(guò)程是及其艱辛的。如果患方及時(shí)復(fù)制了客觀病歷，封存主觀病歷，就會(huì)減少醫(yī)院涂改病歷的概率，而且在涂改的情況下，經(jīng)過(guò)對(duì)照能夠更有效地證實(shí)當(dāng)時(shí)的真實(shí)記錄情況和病歷的偽造情況，可能會(huì)使案件更有效的解決。因此鑒于在實(shí)踐中涂改病歷

16、的情況時(shí)有發(fā)生，所以，建議患方還是在事后及時(shí)采取保全病歷的措施，以減少今后索賠中的不便。,關(guān)于證據(jù)收集和保護(hù)： 由于病歷反映患者從就診到發(fā)生醫(yī)療糾紛之日的整個(gè)治療過(guò)程，病歷是解決醫(yī)療糾紛事故爭(zhēng)議的關(guān)鍵。對(duì)于不同的病歷可以采取不同的方式予以保護(hù)：對(duì)于門(mén)急診病歷： 由患者自己保存，因此在提出醫(yī)療事故處理或者鑒定的時(shí)候提交即可； 住院病歷： 分為兩種，一種是客觀病歷，如各種化驗(yàn)單護(hù)理記錄等

17、，另一種是主觀病歷，指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療過(guò)程中通過(guò)對(duì)患者病情的討論，觀察，分析并提出診治意見(jiàn)等而記錄的資料，如死亡病例討論，上級(jí)醫(yī)師查房記錄，會(huì)診記錄等。 患者可以依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定，對(duì)于客觀病歷，要求醫(yī)院復(fù)印所有的材料，復(fù)印完畢后，雙方應(yīng)當(dāng)對(duì)復(fù)印內(nèi)容和數(shù)量進(jìn)行核對(duì)；對(duì)于主觀病歷，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方都在場(chǎng)的情況下進(jìn)行封存和啟封。,案例分析感悟,訴訟，無(wú)論是民事訴訟，還是刑事訴訟，抑或是行政訴訟，甚至仲裁組織的仲裁活動(dòng)、行政機(jī)關(guān)的行政

18、處罰活動(dòng)，都離不開(kāi)證據(jù)。因?yàn)樵V訟、仲裁和行政處罰，首先是一個(gè)事實(shí)認(rèn)定的問(wèn)題，而需要認(rèn)定的這個(gè)事實(shí)在爭(zhēng)訴之時(shí)已經(jīng)不存在或者已經(jīng)發(fā)生變化，因此，對(duì)于這種過(guò)去狀態(tài)的認(rèn)定就需要借助追憶的辦法、推理的辦法、證明的辦法。而這推理和證明的辦法都離不開(kāi)客觀存在的賴(lài)以使用的材料或者事實(shí)。如果缺乏這種材料的輔助作用，過(guò)去的事實(shí)就無(wú)法重現(xiàn)，因而也就難以認(rèn)定，即使當(dāng)事人一方認(rèn)為事實(shí)確實(shí)存在，也難以得到法官或者仲裁員的認(rèn)可，從而要面臨敗訴的結(jié)果。這就是證據(jù)學(xué)上經(jīng)

19、常遇到的“法律真實(shí)”與“客觀真實(shí)”的問(wèn)題。甚至有當(dāng)事人戲稱(chēng)“打官司實(shí)際上就是打證據(jù)”，這話說(shuō)得超些，但是無(wú)不道理。因此，證據(jù)在訴訟活動(dòng)中具有舉足輕重的作用。醫(yī)療糾紛中可能涉及的證據(jù)當(dāng)然包括前面所說(shuō)的訴訟法上規(guī)定的7種證據(jù)，具體說(shuō)包括病歷文書(shū)（書(shū)證）、可疑醫(yī)療物品（藥品、輸液器、注射器、輸血袋等——物證）、醫(yī)務(wù)人員和其他患者及其家屬的陳述（證人證言）、錄音錄像資料（視聽(tīng)資料）等等。在這些證據(jù)中，醫(yī)務(wù)人員制作的病歷是最重要的證據(jù)。,病歷如

20、此重要之原因總結(jié),1. 醫(yī)學(xué)文書(shū)是醫(yī)藥衛(wèi)生人員親自參與或者直接主持下形成的文件，因此，在正常情況下，醫(yī)學(xué)文書(shū)的內(nèi)容是醫(yī)藥衛(wèi)生人員對(duì)于醫(yī)療過(guò)程所形成事項(xiàng)的真實(shí)記錄，具有客觀性和反映客觀事實(shí)的特征，因而也符合證據(jù)的基本屬性，反映了證據(jù)采用的真實(shí)性原則。2. 病歷等醫(yī)學(xué)文書(shū)的制作主體必須是取得醫(yī)療執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)護(hù)人員，制作的內(nèi)容須符合有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)規(guī)定，醫(yī)學(xué)文書(shū)的內(nèi)容、格式、程序、簽署醫(yī)學(xué)用語(yǔ)以及用量單位等必須符合衛(wèi)生法規(guī)、規(guī)章制度

21、和技術(shù)規(guī)范，反映了證據(jù)采用的合法性原則。3. 病歷等醫(yī)學(xué)文書(shū)記載的是具體病人就醫(yī)的全部經(jīng)過(guò)和醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)信息，是再現(xiàn)和查證患者就醫(yī)過(guò)程的重要資料，是查清具體醫(yī)療糾紛案件具體情節(jié)的重要證據(jù)，它較其他任何證據(jù)都更直接、更專(zhuān)業(yè)，因而反映了證據(jù)采用的關(guān)聯(lián)性原則。,總而言之,《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第77條規(guī)定：“人民法院就數(shù)個(gè)證據(jù)對(duì)同一事實(shí)的證明力可以依照下列原則認(rèn)定：（1）國(guó)家機(jī)關(guān)、社會(huì)團(tuán)體依職權(quán)制作的公文書(shū)證的證明力一般大

22、于其他書(shū)證；（2）物證、檔案、鑒定結(jié)論、勘驗(yàn)筆錄或者經(jīng)過(guò)公證、登記的書(shū)證其證明力一般大于其他書(shū)證、視聽(tīng)資料和證人證言；……”醫(yī)療機(jī)構(gòu)制作的病歷正是依據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國(guó)護(hù)士管理辦法》等規(guī)范性法律文件授權(quán)執(zhí)行醫(yī)療職務(wù)行為時(shí)制作的帶有法律性質(zhì)的技術(shù)性文書(shū)，應(yīng)當(dāng)認(rèn)可為公文書(shū)證和技術(shù)檔案，符合第77條的規(guī)定，其證明效力一般大于其他書(shū)證、視聽(tīng)資料、證人證言。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷文書(shū)在醫(yī)療侵權(quán)案件中具有舉足輕重的作用，

23、是醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證的重要內(nèi)容，醫(yī)務(wù)人員必須要按照衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》的要求書(shū)寫(xiě)好病歷，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須要按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的要求妥善保管好病歷，關(guān)鍵時(shí)候能夠提供一份規(guī)范、完整沒(méi)有瑕疵的病歷作為證據(jù)使用。從這個(gè)意義說(shuō)，一份好的病歷就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療侵權(quán)訴訟中最好的辯護(hù)證據(jù)。,結(jié) 語(yǔ),醫(yī)患糾紛的發(fā)生有深刻的社會(huì)背景和多方面的原因，在近期內(nèi)無(wú)法完全避免，只能正確面對(duì)，必須引起廣大醫(yī)務(wù)工作者的高度重視。