深靜脈置管術(shù)2016

1、深靜脈穿刺置管,北京豐臺右安門醫(yī)院重癥醫(yī)學科胡永強2016.12.20huyq14@163.com,Central Venous catheter Via Deep Vein Access,,,深靜脈穿刺適應(yīng)癥及目的,開通大靜脈通道，搶救休克治療。監(jiān)測中心靜脈壓，指導補液量。靜脈輸注低滲、高滲及刺激性溶液（高能營養(yǎng)、化療藥物等）血液透析或血漿置換過濾（血濾）化療,禁忌證,躁動不安不易配合的患者呼吸急促而不能取平臥位的患者

2、胸膜頂上升的肺氣腫患者對側(cè)肺不張或切除患者鎖骨或第一肋骨骨折的患者穿刺部位皮膚細菌、真菌感染者穿刺靜脈血栓形成者凝血功能障礙起搏器植入患者。,應(yīng)用解剖學基礎(chǔ),頸內(nèi)靜脈：頸內(nèi)靜脈位于頸動脈鞘內(nèi)，頸總動脈在其內(nèi)側(cè)，迷走神經(jīng)位于后內(nèi)方。頸內(nèi)靜脈的下1/3段位于胸鎖乳突肌的胸骨頭和鎖骨頭之間所形成的陷凹內(nèi)（63.3％），另外37.7％位于胸鎖乳突肌鎖骨頭深面的內(nèi)側(cè)。,應(yīng)用解剖學基礎(chǔ),鎖骨下靜脈：是腋靜脈的延續(xù)，呈輕度向上的弓形，長

3、3~4cm，直徑1~2cm，由第1肋外緣行至胸鎖關(guān)節(jié)的后方，在此與頸內(nèi)靜脈相匯合形成頭臂靜脈，其匯合處向外上方開放的角叫靜脈角。,應(yīng)用解剖學基礎(chǔ),鎖骨下靜脈下后壁與胸膜僅相距5mm，該靜脈的管壁與頸固有筋膜、第1肋骨膜、前斜角肌及鎖骨下筋膜鞘等結(jié)構(gòu)相愈著，因而位置恒定，不易發(fā)生移位，有利于穿刺。在鎖骨近心端，鎖骨下靜脈有一對靜脈瓣，可防止頭臂靜脈的血液逆流。,鎖骨下靜脈的前上方有鎖骨與鎖骨下?。缓蠓絼t為鎖骨下動脈，動、靜脈之間由厚約5m

4、m的前斜角肌隔開；下方為第1肋，內(nèi)后方為胸膜頂。,應(yīng)用解剖學基礎(chǔ),左側(cè)較粗的胸導管及右側(cè)較細的淋巴管在靠近頸內(nèi)靜脈的交界處進入鎖骨下靜脈上緣，右側(cè)頭臂靜脈在胸骨柄的右緣下行，與跨越胸骨柄后側(cè)的左頭臂靜脈匯合。左側(cè)鎖骨下靜脈穿刺置管時需注意切勿損傷胸導管，從而引起乳糜胸等嚴重并發(fā)癥。,體位準備,仰臥位頭低腳高位15o肩背部墊高頭部轉(zhuǎn)向?qū)?cè),體位準備,體姿參考 一般情況較好的病人取仰臥位，肩部墊枕，頭后仰15o，并偏向?qū)?cè)。穿刺側(cè)肩

5、部略上提外展，鎖骨突出并使鎖骨與第1肋骨之間的間隙擴大，靜脈充盈，有利于穿刺。大出血、休克病人應(yīng)采用頭低腳高位，心功能不全者可采用半臥位。,鎖骨上路,體位同鎖骨下路。穿刺點選擇：在胸鎖乳突肌的鎖骨頭的外側(cè)緣，鎖骨上緣約1.0cm處進針 。以選擇右側(cè)穿刺為宜，因在左側(cè)穿刺容易損傷胸導管。進針方法：穿刺針與身體正中線呈45°角，與冠狀面保持水平或稍向前呈15°角，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)，緩慢向前推進，且邊進針邊回抽，

6、一般進針2~3cm左右即可進入鎖骨下靜脈.,,鎖骨上路,利弊：在穿刺過程中針尖前進的方向?qū)嶋H上是遠離鎖骨下動脈和胸膜腔的方向前進。所以較鎖骨下路安全，且不需經(jīng)過肋間隙，送管時阻力小，用外套管針穿刺時可直接將套管送入靜脈，不需要用鋼絲導入，到位率較高。也可以經(jīng)此路徑放置Swan-Ganz導管和肺動脈導管，或放置心內(nèi)膜起搏器。 很少發(fā)生導管誤入頸內(nèi)靜脈的情況。但由于進針點位于鎖骨上窩，導管不易固定。,股靜脈應(yīng)用解剖,與股靜脈相鄰是股動脈及股

7、神經(jīng)，它們均位于股三角里，由外側(cè)向內(nèi)側(cè)排列的是股神經(jīng)、股動脈、股靜脈，在股三角尖處，股靜脈位于股動脈后方。(尋找股靜脈時應(yīng)以搏動的股動脈為標志。),應(yīng)用解剖,,,穿刺法,體位：病人平臥,穿刺側(cè)下肢輕度外展外旋，右膝關(guān)節(jié)稍彎曲。下半身體呈倒“√”型,穿刺點定位,部位選擇： 穿刺點選在髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線的中、內(nèi)段交界點 下方2～3cm處，股動脈搏動處的內(nèi)側(cè)0.5～1.0cm。 體表投影相當于

8、腹股溝韌帶中、 內(nèi)1/3交界處下方約2.0-3.0cm處。,具體實施步驟,穿刺物品準備2%的利多卡因10ml深靜脈導管一套皮膚消毒消毒物品三通、肝素帽肝素鹽水500ml,穿刺前準備帶口罩、帽子、無菌手套 嚴格遵守無菌原則消毒鋪洞巾深靜脈導管內(nèi)注入NS將空氣排空（雙 腔夾閉透明端）檢查導引鋼絲有無彎折,穿刺點的選擇,穿刺點的選擇,（鎖骨下入路）穿刺點選在鎖骨中點或鎖骨中外1/3處，下方1-2cm。,

9、局部麻醉：2%利多卡因，皮下、鎖骨骨膜麻醉,針尖指向胸骨上窩，緩慢進針并持續(xù)保持針管內(nèi)一定負壓。,回抽見血后，根據(jù)血液顏色深淺、有無搏動判斷是否進入鎖骨下靜脈,放入導引鋼絲至三格，拔出穿刺針。此過程中需注意固定避免鋼絲彎折。,沿導引鋼絲放置深靜脈導管，置入長度在13cm左右。,拔出鋼絲，將含有肝素的NS針筒回抽空氣并檢驗導管是否通暢，再將NS注入避免導管內(nèi)血栓形成。,固定導管,,穿刺要點,針尖應(yīng)指向鎖骨與胸鎖乳突肌交角尖部方向，即指向胸

10、鎖關(guān)節(jié)處。進針的深度通常為4.0~6.5cm，應(yīng)隨病人胖瘦而定。操作者要邊進針邊抽吸，見回血后再稍插入少許即可。,失誤操作,穿刺方向始終朝向胸鎖關(guān)節(jié)，不可指向后下方，以免損傷胸膜及肺。 鎖骨下靜脈離心臟較近，當右心房舒張時，其壓力較低，操作與輸液時要嚴防空氣進入發(fā)生氣栓。,穿刺并發(fā)癥,氣胸、空氣栓塞；局部血腫、血胸、局部感染、敗血癥；穿刺不成功：因為局部解剖變異或體位不恰當或選擇穿刺點和進針角度不合適可以造成穿刺不成功，而多次多