危重患者營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理

1、,,,危重患者營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理,臨床營(yíng)養(yǎng)科 董津男2015年8月18日,內(nèi) 容,,營(yíng)養(yǎng)支持概念的發(fā)展,,急性應(yīng)激狀態(tài)下的代謝改變,,常見ICU患者的代謝特點(diǎn),,,,營(yíng)養(yǎng)不良的表現(xiàn)和對(duì)臨床結(jié)局的影響,,嚴(yán)重疾病時(shí)營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生,,營(yíng)養(yǎng)不良在ICU患者中常見,,危重患者營(yíng)養(yǎng)支持原則,,合理的營(yíng)養(yǎng)支持,,營(yíng)養(yǎng)篩選初篩表 (N-1),,營(yíng)養(yǎng)篩選復(fù)篩表 (N-2),,營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS2002),,合理的營(yíng)養(yǎng)支持,,危重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的

2、目的和原則,,ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的意義,,合理的營(yíng)養(yǎng)支持,,營(yíng)養(yǎng)支持治療時(shí)機(jī),,危重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持適應(yīng)證,,營(yíng)養(yǎng)支持的分類,,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)越性：“四屏障學(xué)說”,,重癥患者腸功能異常,,腸功能不全導(dǎo)致MODS的惡性循環(huán),,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用指征,?經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌者；?營(yíng)養(yǎng)的需要量增加，而攝食不足者：大面積燒傷、創(chuàng)傷、膿毒癥、惡性腫瘤等；?胃腸道疾病：短腸綜合征、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、胰腺疾病等；?其它：術(shù)前、后的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充

3、，肝、腎功能不全的患者等。只有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可實(shí)施時(shí)才考慮腸外營(yíng)養(yǎng),營(yíng)養(yǎng)時(shí)機(jī)與方式的選擇 -----基于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估,,如何判斷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是否能開展？,第一天：4-6小時(shí)檢測(cè)胃潴留，胃潴留液<200ml，只要無明顯腹脹，無腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥，可給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。美藍(lán)吸收實(shí)驗(yàn)。?腸鳴音：?危重病人聽不到腸鳴音很常見，并不意味小腸沒有吸收功能。不要因?yàn)闆]有腸鳴音，而停止EN或降低速度。,重癥病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施時(shí)機(jī),進(jìn)入ICU24-48小時(shí)內(nèi)

4、，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥。如存在休克或使用大劑量升壓藥等急性復(fù)蘇早期階段暫緩。,重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始,延遲營(yíng)養(yǎng)支持將導(dǎo)致重癥患者迅速出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，并很難為后期的營(yíng)養(yǎng)治療所糾正。營(yíng)養(yǎng)攝入不足：蛋白質(zhì)、能量負(fù)平衡與發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良及血源性感染相關(guān)，直接影響患者預(yù)后。重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官的耐受能力。嚴(yán)重肝功能障礙、肝性腦病、嚴(yán)重氮質(zhì)血癥、嚴(yán)重高血糖未得到有效控制情況下，營(yíng)養(yǎng)支持很難有效實(shí)施。---這往往

5、是預(yù)后差的病人。,允許性低熱卡喂養(yǎng),目的：避免營(yíng)養(yǎng)支持的相關(guān)并發(fā)癥，高血糖、高血脂、高氮血癥、高碳酸血癥。供能超出機(jī)體代謝負(fù)荷將加重代謝紊亂，臟器功能損害。--過度喂養(yǎng)。能量：20-25千卡/KG/DAY應(yīng)激期渡過，增加，目標(biāo)喂養(yǎng)30-35千卡/KG/DAY。,營(yíng)養(yǎng)支持途徑,,,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的途徑 (1),,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的途徑 (2),,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的管飼喂養(yǎng)途徑選擇,,TEN喂養(yǎng)管和制劑的選擇,,TEN的禁忌癥,,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥

6、,,管飼喂養(yǎng)的并發(fā)癥,,重癥患者的血糖控制與強(qiáng)化胰島素治療,嚴(yán)格控制血糖的意義降低病死率 (多器官功能衰竭引起的死亡)降低并發(fā)癥 (感染、膿毒血癥等等)縮短機(jī)械通氣時(shí)間與住院時(shí)間降低住院總費(fèi)用理想的目標(biāo)血糖：6.1-8.3 mmol/L中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),導(dǎo)致腹瀉發(fā)生的因素,同服治療藥物抗生素治療改變了腸道內(nèi)正常菌群營(yíng)養(yǎng)不良或低蛋白血癥小腸絨毛數(shù)目和高度減少及血管內(nèi)膠體滲透壓下降

7、膳食因素膳食中乳糖、脂肪、纖維素含量及滲透壓細(xì)菌污染配制、輸送、室溫下時(shí)間過長(zhǎng)營(yíng)養(yǎng)液溫度溫度過低,如何預(yù)防和治療腹瀉,,導(dǎo)致腹脹、惡心、嘔吐的因素,膳食的種類：高濃度、高脂含量藥物：麻醉劑腸麻痹胃無張力其他疾?。喝缫认傺住I(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病和迷切術(shù)后輸注溶液的濃度、溫度及速度,如何處理腹脹,根據(jù)病人的具體情況，減慢甚至?xí)和］斪⒔档蜐舛壤湟后w加溫逐漸加量，使腸道有一定的適應(yīng)過程,腸外營(yíng)養(yǎng)支持 （ parenter

8、al nutrition, PN）,,腸外營(yíng)養(yǎng)支持 ----主要營(yíng)養(yǎng)素及其應(yīng)用原則,,腸外營(yíng)養(yǎng)支持 ----主要營(yíng)養(yǎng)素及其應(yīng)用原則,氨基酸/蛋白質(zhì)：腸外營(yíng)養(yǎng)的核心。非蛋白能量/氮的比值NPC : N 比值提示了配方中能量和蛋白質(zhì)的比例關(guān)系, 反映出碳水化合物和脂肪提供的能量是否足以達(dá)到節(jié)氮效應(yīng).建議標(biāo)準(zhǔn): NPC : N = 150 : 1,腸外營(yíng)養(yǎng)支持 （ parenteral nutrition, PN）,,營(yíng)養(yǎng)支持的監(jiān)測(cè),

9、體重(在3個(gè)月內(nèi)下降大于10% )；?上臂中點(diǎn)肌肉周徑，每周測(cè)一次，來判斷骨骼肌量的變化；? 氮平衡=氮攝入量—氮排出量（尿中尿素氮+4）;? 總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(低于3000/mm );? 肝腎功能檢測(cè)? 血脂、血糖測(cè)定；? 血、尿電解質(zhì)測(cè)定；? 24小時(shí)出入量,臨床常見危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持,,總 結(jié),營(yíng)養(yǎng)不良在ICU患者中常見相比腸外營(yíng)養(yǎng)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的生存時(shí)間相似，并且感染并發(fā)癥、高血糖及住院時(shí)間更短只要胃腸

10、道解剖與功能允許并能安全應(yīng)用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持與延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比較，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能明顯降低死亡率和感染率，改善營(yíng)養(yǎng)攝取，減少住院費(fèi)用對(duì)于胃腸道功能不全的患者，應(yīng)首選短肽和游離氨基酸配方的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑支持治療預(yù)消化配方、充分利用雙通道，無需消化直接吸收，起效迅速提高免疫力、更快恢復(fù)胃腸道功能、減少住院時(shí)間、耐受性更好應(yīng)根據(jù)重癥患者不同的特點(diǎn)，選擇合適的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的管飼喂養(yǎng)途徑在進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，應(yīng)注重血糖的控制以及腹瀉腹脹