疼痛的評估與護理李梅

1、疼痛的評估與護理,天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 李梅 2015.7,前言,隨著醫(yī)學護理模式的改變和人們對健康要求的不斷提高,疼痛護理正在全球范圍內(nèi)走向專業(yè)化和正規(guī)化。,... 華佗用刀割那骨頭，發(fā)出“嘎吱嘎吱”的聲音。旁邊的人看了有的用手捂住了眼睛，有的嚇得變了臉色，而關羽卻照樣有說有笑，一邊飲酒，一邊下棋，好像一點也不痛。,關云長刮骨療傷,2024/3/8,疼痛控制現(xiàn)狀,全球每年至少有500萬癌癥患者在

2、遭受疼痛的折磨30~50%的癌癥患者在積極治療期，70~90%的患者在癌癥進展期都會出現(xiàn)癌性疼痛一半以上的癌癥患者疼痛不能從在治療中得到足夠的緩解70%在家和60%住院病人臨終忍受疼痛折磨25%癌癥病人帶著劇烈疼痛折磨離丗在我國有61.6%的腫瘤患者伴有癌痛,疼痛－第五大生命指征,疼痛被列入五大生命指征1： 呼吸、血壓、脈搏、體溫、疼痛“消除疼痛是患者的基本人權” 2“慢性疼痛是一類疾病” 3,1995年美國疼痛學

3、會提出2000歐洲疼痛大會和2001年亞太地區(qū)疼痛論壇上提出2002年第10屆IASP大會專家共識,疼痛已經(jīng)成為世界關注的話題,2004年: “免除疼痛是患者的基本權利”2005年: “疼痛無憂，幸福相伴”2006年: “關注老年疼痛”2007年: “關注女性疼痛”2008年: “消除疼痛是基本人權”2009年: “關注骨骼肌肉疼痛”2010年: “關注急性痛”2011年: “消除頭痛,身心健康”,歷年世界疼痛

4、日(每年十月第三個周一)主題,2024/3/8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,sP,sP,花生四烯酸,5-羥色胺,,緩激肽,NE,組胺,NE,NE,NE,PGE2,P

5、GE2,炎癥反應,交感神經(jīng)傳出纖維,初級傷害性感覺纖維,傷害性感受器的激活,感覺纖維,感覺纖維,,Copyright R. Sinatra MD 2002,,,,,,血管,PGE2,外周敏化,,,疼痛對機體的影響,精神情緒反應急性：興奮、焦慮慢性：抑郁、淡漠、反應遲鈍神經(jīng)內(nèi)分泌及代謝（應激反應）激素釋放：兒茶酚胺、ACTH、皮質(zhì)醇、醛固酮、ADH負氮平衡：分解類激素↑，合成類激素↓水鈉潴留糖原分解加強：血糖、酮體、乳酸↑

6、心血管系統(tǒng)交感NS興奮：血壓↑，心率↑ ，心律失常，增加心肌耗氧深部劇痛可興奮副交感神經(jīng)活動受限，血液粘滯呼吸系統(tǒng)肌張力↑ ，膈肌功能↓，肺順應性↓呼吸淺快，通氣/血流比↓，低氧血癥不敢用力呼吸咳嗽，肺不張、肺炎,消化系統(tǒng)惡心、嘔吐消化功能障礙泌尿系統(tǒng)膀胱尿道排尿無力反射性腎血管收縮，垂體ADH↑，尿量↓尿路感染骨骼肌肉系統(tǒng)誘發(fā)肌肉痙攣交感神經(jīng)活性↑，末梢傷害感受器敏感性↑痛覺過敏或異常疼痛免疫系統(tǒng)

7、免疫力下降腫瘤擴散凝血系統(tǒng)（高凝狀態(tài)）血小板粘附功能增強纖溶功能減弱,2024/3/8,在“它”的折磨下溫馴的人變得暴躁堅強的人變得懦弱優(yōu)雅的人變得歇斯底里……,疼痛,美國疼痛護士誕生,2005年10月，美國護士學會屬下的美國護士認證中心和美國疼痛治療護理協(xié)會合作，啟動了疼痛治療普通?？普J證考試。至2007年底，共746名護士通過了疼痛治療認證考試。,癌痛規(guī)范化示范病房創(chuàng)建的要求 衛(wèi)生部辦公廳文件（2011年3月3

8、0日）,三年計劃及創(chuàng)建范圍,疼痛規(guī)范化示范病房,疼痛-護士職責,掌握疼痛評估的方法對疼痛病人處理有規(guī)范化的流程指導病人正確的服藥配合醫(yī)生處理止疼藥物的相關不良反應對疼痛患者進行心理舒緩指導者、咨詢者、教育者、實施者的較色功能,,一、疼痛基礎知識二、疼痛評估方法三、癌痛及WHO推薦的三階梯鎮(zhèn)痛原則四、常用三階梯止疼藥物及用藥觀察護理,您了解什么是疼痛嗎？,,疼痛概念,疼痛（pain）是一種令人不愉快的感覺和情緒

9、上的感受，伴隨有現(xiàn)存的或潛在的組織損傷。病人說痛，就是痛。病人說有多痛，就有多痛,疼痛應當被視作個體的一種體驗，因此它是主觀的,疼痛的分類：,依疼痛持續(xù)時間：急性疼痛：短期存在，少于2個月慢性疼痛：持續(xù)3個月或以上依病理學特征：內(nèi)臟性疼痛：鈍性、絞榨樣疼痛，定位不準確軀體性疼痛：定位明確、刀割樣、針刺樣疼痛神經(jīng)病理性疼痛：自發(fā)的、燒灼樣、觸電樣疼痛,,一、疼痛基礎知識二、疼痛評估方法三、WHO推薦的鎮(zhèn)痛原則

10、四、常用三階梯止疼藥物及用藥觀察,疼痛評估的原則和步驟：,相信患者的主訴詢集全面、詳細的疼痛病史評估患者疼痛的程度,疼痛的評估（強度）,June 2011,,1 根據(jù)主訴疼痛程度分級法（VRS）2 數(shù)字分級法（NRS）3 視覺模擬法（VAS）4 疼痛強度評分Wong-Baker 臉評分法,2024/3/8,1 患者主訴簡易分級法（VRS法）,,0 級：無痛；Ⅰ級(輕度)：有疼痛但可忍受，能正常生活，

11、 睡眠不受干擾Ⅱ級(中度)： 疼痛明顯，不能忍受，要求用 止痛劑，睡眠受干擾Ⅲ級(重度)： 疼痛劇烈，不能忍受，睡眠受嚴 重干擾，可伴有自主神經(jīng)紊亂或 被動體位,2024/3/8,,2 數(shù)字分級法（NRS）,2024/3/8,程度分級標準：0：無痛 1－3：輕度疼痛 4－6：中度疼痛

12、 7－10：重度疼痛,用0～10代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為劇痛應詢問患者：你的疼痛有多嚴重？或讓患者自己圈出一個最能代表自身疼痛的數(shù)字,,3 視覺模擬評分法 (VAS),劃一長線（一般長為10cm），一段代表無痛，另一段代表劇痛，讓患者在線上的最能反應自己疼痛程度之處劃一交叉線,由評估者根據(jù)患者劃×的位置測算其疼痛程度,2024/3/8,,4 Wong-Baker面部表情疼痛分級量表,無痛 稍痛

13、 有點痛 痛得較重 非常痛 最痛,該評分量表建議用于兒童、老年人以及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者,2024/3/8,疼痛評分尺,疼痛得到良好控制指標,數(shù)字評估的疼痛強度﹤3或達到0 24小時疼痛危象次數(shù)﹤3 24小時內(nèi)需要解救藥物次數(shù)﹤3 睡眠不受疼痛影響 白天安靜時無疼痛 站立活動時無疼痛,,鎮(zhèn)痛措施后及時再評估,靜脈~~~~15分鐘皮下~~~~30分鐘口服~~~~1小時,,

14、一、疼痛基礎知識二、疼痛評估方法三、癌痛及WHO推薦的三階梯鎮(zhèn)痛原則四、常用三階梯止疼藥物及用藥觀察,癌痛,2024/3/8,癌痛的來源,由癌癥引起的疼痛因治療癌癥引起的疼痛手術后疼痛殘肢痛幻肢痛 便秘（阿片類藥物引起的）放射后炎癥/纖維化粘膜炎，口腔炎化療相關的神經(jīng)毒性骨壞死,癌癥相關的疼痛或功能異常褥瘡肌肉痙攣便秘淋巴水腫帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛肺栓塞感染其他疾病引起的疼痛關節(jié)炎頭痛伴隨糖尿

15、病其他伴隨疾病,2024/3/8,癌痛治療的進展,規(guī)范化疼痛處理（GPM） 按照WHO及其它權威協(xié)會推薦的公認的疼痛處理原則及方法，進行癌痛治療。 目的：早期、持續(xù)、有效地消除疼痛；限制藥物的不良反應；對疼痛及治療帶來的心理負擔降到最低；最大限度地提高生活質(zhì)量。,2024/3/8,常見癌痛治療方法,手術、化療、放療等方法：針對腫瘤病因的治療腫瘤體積縮小，減輕疼痛，但疼痛復發(fā)率達50%鎮(zhèn)痛藥物治療：癌痛治療的主要

16、方法，WHO推薦按照三階梯止痛治療原則，可使80%以上的患者達到滿意的鎮(zhèn)痛效果其它：針灸、理療、神經(jīng)電刺激、神經(jīng)外科手術精神心理療法,中西醫(yī)結合療法,三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則,非阿片類藥物±輔助藥物,弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物,強阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物,疼痛消失,輕度,疼痛,中度,重度,,,基本原則：1、口服給藥；2、按階梯給藥；3、按時給藥；4、

17、劑量個體化；5、注意具體細節(jié),癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則,癌痛治療的基本原則（一),口服給藥特點：口服給藥是首選的給藥途徑簡單、經(jīng)濟、易于接受穩(wěn)定的血藥濃度更易于控制和更有自主性相對于其它給藥途徑不易成癮及產(chǎn)生耐藥,癌痛治療的基本原則（二）,按階梯給藥根據(jù)疼痛的輕、中、重度分別用1、2、3階梯藥物強阿片類藥物劑量無極量限制： 藥效不佳時，可增加劑量而不是增加另一個同類藥物,,癌痛治療的基本原則（三）,按時給藥目的：

18、提供平穩(wěn)的鎮(zhèn)痛藥物濃度避免鎮(zhèn)痛不足或過量，避免病人對藥物劑量迅速耐受做法：按照規(guī)定的間隔時間給藥，如每隔12小時一次 不能等到疼痛出現(xiàn)后再使用下一劑量按照藥物的半衰期及作用時間，定時給藥。要保證下一劑量應在前一劑量藥效完全消失前給予,癌痛治療的基本原則（四）,個體化給藥患者對麻醉藥品的敏感度個體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標準量，應該說凡能使疼痛得到緩解的劑量就是恰當?shù)膭┝俊?癌痛治療的基本原則（五）,

19、注意具體細節(jié)對用止痛藥的患者要注意監(jiān)護，密切觀察其不良反應，目的是要患者能獲得最佳療效而發(fā)生的副作用卻最小。,三階梯止痛方案的療效,可使90%癌癥患者的疼痛得到有效的緩解75%以上的晚期癌癥患者疼痛得以解除,- 40 -,10%-20%的難治性疼痛怎么辦？,,2024/3/8,癌痛綜合治療金字塔,Hiraga, Mizuguchi, and Takeda, 1991; Portenoy, 1993; Ventafridda, Ca

20、racenl, and Gamba, 1990Hiraga, Mizuguchi, and Takeda, 1991; Ventafridda, Caracenl, and Gamba, 1990Keller, 1984; Palce, 1993; Portenoy, 1993Goisis, Gorini, Ratti, et al., 1989; Hiraga, Mizuguchi, and Takeda, 1991; Scug

21、, Zech, and Dorr, 1990Takeda, 1986; Ventafridda, Caraceni, and Gamba, 1990; Walker, Hoskin, Hanks, et al. 1988,2024/3/8,一、疼痛基礎知識二、疼痛評估方法三、癌痛及WHO推薦的三階梯鎮(zhèn)痛原則四、常用三階梯止疼藥物及用藥觀察,,止痛藥分類,,,止痛藥分類,.,,,,,阿片類,,輔助用藥,非阿片類,,,,,非阿片

22、類鎮(zhèn)痛藥——輕度疼痛,非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥，代表藥物有：對乙酰氨基酚、芬必得、布洛芬膠囊、扶他林、西樂葆等。 主要用于輕度疼痛的治療，特別是肌肉痛、肌筋膜痛和關節(jié)痛，也可以用于頭痛和輕度癌癥疼痛，特別是骨轉移性癌癥疼痛的治療。,西樂葆,緩解骨關節(jié)炎和成人類風濕性關節(jié)炎的癥狀和體征；成人急性疼痛 過敏反應：常見的表現(xiàn)為皮疹瘙癢、蕁麻疹等消化道不良反應有腹痛腹瀉、消 化不良、腹脹、惡心等。神經(jīng)系統(tǒng)反應有頭痛、頭暈、嗜睡；水鈉潴留，可

23、出現(xiàn)下肢水腫、血壓升高。心血管系統(tǒng)發(fā)硬包括 心肌梗死及腦血管病。肝損害，丙氨酸氨基轉移酶、門冬氨酸氨基轉移酶,非阿片類的不良反應,不良反應最常見是胃腸道反應,長期用藥可能出現(xiàn)消化不良、燒心、惡心、腹瀉、便秘、腹脹、腹痛等。長期大劑量服用可能出現(xiàn)消化道出血或潰瘍、非甾體類抗炎藥物可影響血小板的聚集引起出血。長期應用非甾體類抗炎藥物可能發(fā)生腎功能衰竭、肝功能不全。,非阿片類的不良反應,非甾體抗炎藥有極量限制，即至某一劑量后，再增

24、加劑量并不提高止痛效果，反而增加副作用的發(fā)生風險。因此，如需要長期用鎮(zhèn)痛藥物，或非阿片類鎮(zhèn)痛藥物的日用劑量達限制性用量時，應考慮換用阿片類鎮(zhèn)痛藥物。低血容量、低蛋白血癥等合并癥也可能明顯增加非甾體類抗炎藥的腎毒性和耳毒性。,,,強阿片,,哌替啶,可待因,,,曲馬多,,阿片類鎮(zhèn)痛藥,代表藥,弱阿片,嗎啡,芬太尼,,弱阿片類鎮(zhèn)痛藥——中度疼痛,弱阿片類鎮(zhèn)痛藥，如可待因、曲馬多、右丙氧酚等。主要用于中度以上各種疼痛的治療，此類藥物的小劑量

25、一般與非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥復方使用。單獨使用時應注意避免長期服用，以免形成藥物依賴。,可待因,可待因: 止痛強度僅為嗎啡的1/ 12?？诜蛰^好,每4～6 小時,30～60 mg ,對中度到重度疼痛都可收到較好的治療效果。尤其適合用于肺癌疼痛的病人,鎮(zhèn)痛又能止咳。服用可待因的不良反應較嗎啡為輕, 很少有呼吸抑制的發(fā)生,曲馬多,商品名：舒敏, 人工合成的中樞性鎮(zhèn)靜藥, 中、重度疼痛都療效明顯, 一般不會發(fā)生呼吸抑制。曲馬多有即釋片

26、和緩釋片兩種,前者每6 小時服用50～100 mg , 后者每12 小時服用100～200 mg , 每日總量不宜超過400 mg。病人服藥后可能產(chǎn)生一過性低血壓,因此應囑患者靜臥30～40 分鐘再起床,以免發(fā)生直立性虛脫。,強阿片類鎮(zhèn)痛藥——重度疼痛,強阿片類鎮(zhèn)痛藥，如嗎啡、緩釋嗎啡、羥考酮、丁丙諾菲等。主要用于重度癌癥疼痛的治療。其緩釋制劑也可以短期用于非癌癥疼痛的治療。,芬太尼,經(jīng)皮芬太尼貼劑：強阿片類藥物、鎮(zhèn)痛強度是嗎啡的70

27、-100倍。 因其分子量小，脂溶性高，對皮膚刺激小，適用于制成緩釋透皮貼劑 皮膚吸收利用率為92-94%，初次用藥，6-12小時達到血漿峰濃度，12-24小時達到血漿穩(wěn)態(tài)濃度。每隔72小時更換一次貼劑，可維持穩(wěn)定的血藥濃度。 不良反應與嗎啡相類似，如惡心嘔吐、便秘等，但比嗎啡發(fā)生率低。,芬太尼貼劑用藥部位選擇？A:哪疼貼哪B: 平坦處即可C: 軀干或上臂,阿片類藥物引起的不良反應

28、,胃腸道癥狀: 惡心、嘔吐、便秘.自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 :口干癥、尿潴留、體位性低血壓.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 :嗜睡、認知能力下降、幻覺、譫妄、 呼吸抑制、肌陣攣、顛癇、痛覺過敏.皮膚癥狀 :瘙癢、多汗.,不良反應分為短時間、中時間和長時間耐受三類鎮(zhèn)靜、呼吸抑制 、 煩燥 、 惡心 、 嘔吐、瘙癢　　尿潴留、都是短暫反應，持續(xù)用藥數(shù)天或１－２周后這些癥狀均可消失瞳孔縮小則需數(shù)月至一年方可耐受最頑固和持久的不良反應是便秘耐受和軀

29、體依賴性也是長時間用藥后的不良反應,發(fā)生率 90%-100%,影響進食,嚴重引起惡心, 便秘不因長期用藥而產(chǎn)生耐受。預防和治療便秘是阿片類藥物止痛治療中重要問題。應用預防便秘的緩瀉劑。常用緩瀉劑有通便靈,麻仁膠囊,四磨湯,服用阿片類藥物期間按時服用,晨起可使用栓劑幫助排便。如發(fā)生便秘增加刺激性瀉藥的劑量；灌腸；或換用其他止痛藥．,便秘,阿片類藥物常見的不良反應及處理,惡心、嘔吐發(fā)生率30%，一般在用藥初期，大多在4- 7天內(nèi)緩解

30、，以后逐漸減輕，并完全消失。預防：初次使用，第一周內(nèi)，最好同時使用止吐藥物預防。常用胃復安, 每日三次,餐前半小時服用.癥狀持續(xù)一周以上，排除其他原因，則應減少阿片藥的用量或換藥，或改用其他途徑給藥．,在阿片類藥物治療的初期及明顯增加藥物劑量（100%）時，會出現(xiàn)思睡或嗜睡的不良反應，一般數(shù)日后自行消失。預防：初次使用劑量不宜過高。劑量調(diào)整以25%- 50%的幅度逐漸增加。老年人尤其要慎重滴定用藥劑量。嚴密觀察鎮(zhèn)靜程度，鎮(zhèn)

31、靜過度可發(fā)生呼吸抑制．,鎮(zhèn)靜,:阿片過量和中毒,臨床表現(xiàn)：呼吸抑制（呼吸淺且頻率< 8次/分），針尖樣瞳孔，紫紺，嗜睡乃至昏迷，骨骼肌松弛，皮膚濕冷等癥狀。嚴重時心動過緩，呼吸暫停，血壓下降，直至死亡。呼吸抑制解救：停阿片類和其他鎮(zhèn)靜藥，納洛酮0.4mg ＋ NS10ml，iv，每兩分鐘0.5ml。或者納洛酮0.8mg ＋ NS250ml，ivgtt。一旦出現(xiàn)清醒、呼吸狀態(tài)穩(wěn)定即可減少或停用。,,癌痛藥物治療的護理,,,教育

32、患者盡量首選口服給藥,口服給藥增加患者在治療中的主動性,盡量避免肌肉注射,經(jīng)皮給藥也是一種無創(chuàng)的給藥途徑,,給藥途徑,,,,癌痛藥物治療的護理,按時服藥對于疼痛持續(xù)緩解的重要性,癌痛如同其他疾病一樣需要常規(guī)藥物控制,不能等到疼痛無法忍受時再用藥,,,,給藥時間,教育患者,,教育患者,教育患者,阿片類藥物不良反應的護理,加強對便 秘高?；颊叩念A見性評估和處理高齡患者長期臥床或水份攝入量不足聯(lián)合應用其它藥物(利尿劑、三環(huán)類抗抑郁藥物、

33、5-羥色胺抑制劑等)服藥前已有便秘史合并痔瘡、肛裂等,加強便秘健康教育指導患者如有便意，應立刻排便。養(yǎng)成定時排便習慣，鼓勵在早餐后1小時內(nèi)排便。清晨空腹飲溫開水一杯，刺激便意。每天適量運動，如散步、慢跑等。保持足夠液體攝入,多飲果汁，多進富含纖維素的蔬菜、水果。反復進行鼓脹和收腹運動，促進腸蠕動。順時針、有規(guī)律的加強腹部按摩，促進腸蠕動。,用阿片類藥物同時指導患者服用潤腸通便藥以預防便秘。向初次使用用阿片類藥物的患

34、者解釋可能出現(xiàn)惡心、嘔吐等不適，并遵醫(yī)囑給予胃復安等藥物預防以消除顧慮。加強惡心、嘔吐宣教保持口腔清潔少量多餐,避免甜食或油膩食物進食后保持坐姿休息通過欣賞音樂放松精神多與親友溝通、聊天以進行放松治療說出內(nèi)心的擔憂和恐懼注意居室通風,對初次使用或明顯增加阿片類藥物劑量的患者，尤其是老年人，應注意詢問有無思睡或嗜睡等鎮(zhèn)靜表現(xiàn)，連續(xù)評估并記錄鎮(zhèn)靜程度，如鎮(zhèn)靜程度嚴重，應建議醫(yī)生減少阿片類藥物劑量，以免發(fā)生呼吸抑制。發(fā)

35、生呼吸抑制應立即使用納洛酮解救，在使用過程中應嚴格按步驟進行，并不斷的呼喚患者，在患者意識清醒，呼吸頻率＞９次／分后，應鼓勵進行深呼吸并連續(xù)評估和記錄生命體征，直到意識和呼吸完全恢復．,阿片過量和中毒,癌痛患者口服止痛藥注意事項,控／緩釋制劑整片吞服，不宜嚼碎；按時給予控釋制劑，如出現(xiàn)爆發(fā)痛給即釋制劑，要足量；首次使用阿片類藥物應從低劑量開始，逐漸增加劑量；首次使用阿片類藥物應配合胃復安口服，預防惡心；,首次用阿片類藥物或明顯加量