抑郁癥與睡眠障礙

1、,抑郁障礙的治療與康復(fù)現(xiàn)狀,河北省精神衛(wèi)生中心河北省第六人民醫(yī)院栗克清,大約三分之一者從未診治 大多數(shù)抑郁癥狀未引起病人、家屬、醫(yī)生重視 大多數(shù)軀體疾病伴發(fā)的抑郁障礙被忽視 被非精神科醫(yī)生漏診者高達(dá)60% 綜合醫(yī)院就診者中，接受了合理治療者僅10%,診治現(xiàn)狀,遺傳易感性,早期負(fù)性生活事件,易損性表型,抑郁焦慮,,,,,內(nèi)分泌系統(tǒng),免疫系統(tǒng),,From C. B. Nemeroff, 2000,生活事件,,,,生命早期,成

2、年,中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)遞質(zhì)改變,CRH 系統(tǒng)功能過高 5-HT和NE系統(tǒng)功能不足 遺傳攜帶的海馬神經(jīng)損害 對(duì)海馬的神經(jīng)毒性作用,病因和發(fā)病機(jī)理,流行病學(xué),終生患病率：0.077%——十二地區(qū)19820.083% ——七地區(qū)19921.15% ——江西200010.13% ——河北20044.75%——MDD 河北2004 西方國(guó)家：3-25%,時(shí)點(diǎn)患病率：0.037%——十二地區(qū)19820.052%——七地區(qū)1

3、9920.95% ——江西20007.30% ——河北20042.70%——MDD 河北2004,就診途徑和習(xí)慣,美國(guó)初級(jí)保健醫(yī)生：50%精神科醫(yī)生： 20%英國(guó)全科醫(yī)生： ＞90%?？漆t(yī)生： ＜10%中國(guó)內(nèi)科醫(yī)生： 37.1%其他國(guó)家 ＜5%,問什么：抑郁障礙的臨床表現(xiàn)（核心癥狀第1，2條）,心境和情感(抑郁，不高興，缺乏愉快感，對(duì)生活感到悲觀）興趣減

4、少/喪失思維認(rèn)知（自責(zé)，自罪，自殺，思維困難，猶豫不決）,抑郁障礙的臨床表現(xiàn),軀體癥狀 （4條）性欲減退體重減輕或增加厭食或多食疲勞睡眠障礙（早醒，入睡困難）便秘，口干疼痛、頭痛,問什么：,問持續(xù)時(shí)間：至少2周以上問痛苦程度：感到痛苦，影響工作、學(xué)習(xí)、生活有自殺，轉(zhuǎn)診,診斷：評(píng)價(jià)自殺危險(xiǎn),你：想到死嗎？曾感到活著是無意義的嗎？希望你已死去嗎？想到傷害你自己?jiǎn)幔坑杏?jì)劃嗎？是什么幫助你沒有這樣做？,

5、,,,,,抑郁障礙的自殺率,2/3的抑郁癥病人表現(xiàn)有自殺觀念,Kaplan 和 Sadock,1991,10%-15%的抑郁癥病人自殺致死,,,抑郁癥的疾病特點(diǎn),高患病率高復(fù)發(fā)率高自殺率低識(shí)別率低治療率低治愈率,自殺觀念和行為可在疾病開始好轉(zhuǎn)時(shí)出現(xiàn)，不一定嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)自殺常毫無征兆，突然發(fā)生十分意外病人可以采取需忍受極大的痛苦的方式來自殺2/3抑郁癥患者曾有自殺想法與行為，15%-25%抑郁癥患者最終自殺成功,臨床注意點(diǎn)

6、,起?。壕徛l(fā)?。ㄇ?、冬季多發(fā)）年齡：年齡20～50歲（女性早于男性）病程：抑郁6～9月，發(fā)作性預(yù)后：15～20%慢性,病程特征（1）,首次發(fā)作者50%會(huì)再發(fā) 二次發(fā)作者70%會(huì)再發(fā) 三次發(fā)作者90%會(huì)再發(fā) 33%在一年內(nèi)復(fù)發(fā) 54%在三年內(nèi)復(fù)發(fā) 73%在八年內(nèi)復(fù)發(fā),病程特征（2）,識(shí)別抑郁癥的核心癥狀 情緒低落、興趣缺乏識(shí)別動(dòng)力缺乏相關(guān)癥狀 疲勞感/無精力，無動(dòng)力 1/3抑郁癥患者以動(dòng)力缺乏為主導(dǎo)癥狀 2

7、/3抑郁癥患者喪失精力，疲乏,如何識(shí)別（1）,抑郁發(fā)作時(shí)最常見的一些癥狀（發(fā)生率） 抑郁/沮喪/心境低落 76% 疲乏/沒有精力/倦怠 73% 睡眠減少/早醒/中斷 63% 時(shí)?？奁?想哭 59% 焦躁煩悶/緊張/害怕 57%,如何識(shí)別（2）,常見的誤診

8、/漏診情況 自我誤診如：心臟病，貧血，神經(jīng)痛等 醫(yī)生誤診如：植物神經(jīng)功能紊亂，神經(jīng)衰弱，神經(jīng)官能癥，神經(jīng)系統(tǒng)疾病等,如何識(shí)別（3）,藥物治療心理治療電抽搐治療,抑郁發(fā)作規(guī)范化治療,臨床痊愈（完全緩解）：指癥狀完全消失（HAMD≤7），持續(xù)6個(gè)月 復(fù)燃：急性治療癥狀部分緩解（有效，HAMD減分率＞50%）或完全緩解，因過早減藥或停藥后癥狀的再現(xiàn) 復(fù)發(fā)：痊愈后一次新的抑郁發(fā)作，維持治療可有效預(yù)防復(fù)發(fā),概 念,提高顯效率

9、和臨床治愈率，最大限度地減少自殺率和病殘率提高生存質(zhì)量，恢復(fù)社會(huì)功能，達(dá)到真正意義上的治愈預(yù)防復(fù)發(fā)治療的針對(duì)性：自始至終、全面改善抑郁的核心癥狀,防治目標(biāo),Ref: 3. Ferrier IN. Treatment of major depression: Is improvement enough ？ J Clin Psychiatry 60(Suppl 6):10-14,1999,有效只是基礎(chǔ)，治愈才是目標(biāo),Keller MB

10、, et al. Arch Gen Psychiatry. 1992;49:809-816.,臨床治療中達(dá)到臨床治愈的潛在困擾,醫(yī)生和病人滿足于癥狀的部分改善 (如：有效，但未達(dá)到臨床治愈)不耐受會(huì)影響治療劑量不足對(duì)殘余癥狀的認(rèn)識(shí)不足持續(xù)的精神社會(huì)壓力,Hirschfeld RM, et al. JAMA. 1997;277:333-340.,達(dá)到臨床治愈的策略,重新評(píng)估/診斷病人的抑郁癥確診抑郁癥后積極治療確保藥物足量

11、確保治療足療程選擇最佳的治療方法藥物治療和心理治療聯(lián)合聯(lián)合藥物治療增加治療手段確保病人堅(jiān)持治療教育病人將臨床治愈作為治療目標(biāo),Paykel ES, et al. Psychol Med. 1995;25:1171-1180.Thase ME, et al. Am J Psychiatry. 1992;149:1046-1052.Judd LL, et al. J Affect Disord. 1998;59:97-108

12、.Miller IW, et al. J Clin Psychiatry. 1998;59:608-619.Simon GE, et al. Gen Hosp Psychiatry. 2000;22:153-162.,Druss BG, et al. Am J Psychiatry. 2001;158:731-734.Frasure-Smith N, et al. JAMA. 1993;270:1819-1825.Penninx

13、 BW, et al. Arch Gen Psychiatry. 2001;58:221-227. Rovner BW, et al. JAMA. 1991;265:993-996.,未獲臨床治愈的潛在后果,提高了復(fù)發(fā)率，增加了治療難度持續(xù)存在精神社會(huì)功能方面的缺陷工作能力和生產(chǎn)力下降增加了治療費(fèi)用持續(xù)抑郁可加重其他疾病的患病率和死亡率,,,,達(dá)不到臨床治愈將會(huì)導(dǎo)致疾病慢性化,,殘余癥狀的危害高復(fù)發(fā)率復(fù)發(fā)頻繁：12倍轉(zhuǎn)為

14、慢性抑郁 (33%)高死亡率：15%病人自殺死亡,Judd, Am Jn Psych, 2000Keller MB et al. J Clin Psychiatry 1995; 56 : 22–9.Wells KB et al. Arch Gen Psychiatry 1992; 49: 788–94.Robins et al. Review of Psychiatry, 1988; Vol 7. American Psychi

15、atric Press.,規(guī)范化治療流程,藥物治療能有效解除抑郁心境及伴隨的焦慮、緊張和軀體癥狀，有效率60%～80% 治療原則診斷確切全面考慮病人癥狀特點(diǎn)，個(gè)體化合理用藥盡可能單一用藥：足量、足療程采用最小有效劑量 — 不良反應(yīng)最小，服藥依從性最好,藥物治療原則,增量：小劑量療效不佳時(shí)----根據(jù)不良反應(yīng)和耐受情況增至足量（有效劑量上限）和足療程（＞4～6周） 換藥：換用同類另一種或另一類作用機(jī)制的藥

16、 換用為MAOIs：氟西汀需停5周，其它SSRIs需2周 換用為SSRIs：MAOIs 停用2周 聯(lián)合用藥：當(dāng)換藥無效時(shí)聯(lián)用二種作用機(jī)制不同藥物,藥物治療原則,治療期間密切觀察病情和不良反應(yīng)，及時(shí)處理 心理-社會(huì)-生物醫(yī)學(xué)模式 // 藥物合并心理治療 積極治療與抑郁共病的其它軀體疾病和物質(zhì)依賴,藥物治療原則,控制癥狀，盡量達(dá)到臨床痊愈建議足療程足量一般2～4周起效，治療有效率與時(shí)間呈正比關(guān)系用藥6～8周

17、無效，可改用其他作用機(jī)制不同的藥物,急性期治療,從癥狀完全緩解起，至少4～6個(gè)月 此期間病情不穩(wěn)定，復(fù)燃風(fēng)險(xiǎn)大,鞏固期治療,首次發(fā)作：6～8月 2次以上（特別近5年有2次發(fā)作者）， 青少年發(fā)病，伴精神病性癥狀、病情嚴(yán)重、自 殺風(fēng)險(xiǎn)大、有家族史者 ——至少維持2～3年 多次復(fù)發(fā)者——長(zhǎng)期維持治療,維持期治療,以急性期治療量作維持劑量，更有效防止復(fù)發(fā)新型抗抑郁藥可提高維持依

18、從性維持治療結(jié)束后，可緩慢減藥直至終止——觀察有無復(fù)發(fā)，減少撤藥綜合征，一旦有復(fù)燃征象，恢復(fù)原治療維持治療可預(yù)防復(fù)發(fā)，但不能防轉(zhuǎn)躁，甚至促發(fā)躁狂發(fā)作— —對(duì)雙相抑郁患者：心境穩(wěn)定劑,維持期治療,抗抑郁藥物種類,TCAs：三環(huán)類SSRIs：氟西汀、帕羅西汀等SNRIs：文拉法辛SMA：曲唑酮、奈法唑酮,RIMAs：?jiǎn)崧蓉惏種DRIs：安非他酮NaSSA：米氮平其他：NRI瑞波西汀、SSRA噻奈普汀等,既往用藥史 藥物遺

19、傳學(xué) 藥物的藥理學(xué)特征 可能的藥物間相互作用 患者軀體狀況和耐受性 抑郁亞型 藥物可獲得性，價(jià)格和成本問題,抗抑郁藥的選用原則,,一線抗抑郁藥物——SSRIs,氟西汀 Fluoxetine 帕羅西汀 Paroxetine 舍曲林 Sertraline 氟伏沙明 Flovoxamine 西酞普蘭

20、 Citalopram 艾司西酞普蘭 Escitalopram,主要藥理作用：選擇性抑制5-HT再回收，使突 觸間隙5-HT含量升高 作用機(jī)制類同而不是化學(xué)結(jié)構(gòu)相似 藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)的差異使他們與其他 藥物聯(lián)用時(shí)發(fā)生藥物相互作用的風(fēng)險(xiǎn)不同,SSRIs的作用特點(diǎn),作用機(jī)制,SSRIs阻斷5-羥色胺再攝取,結(jié)果: 增加突觸間隙的5-羥色胺濃度,有效率在60-79％；1年復(fù)發(fā)

21、率13-26％抗膽堿能不良反應(yīng)小，對(duì)心血管等臟器影響小，鎮(zhèn)靜作用較輕，耐受性好，服用方便常在早餐后服藥；如出現(xiàn)倦睡、乏力可改在晚上服；年老體弱者宜從半量或1/4量開始，緩慢加量,SSRIs的作用特點(diǎn),適應(yīng)癥：各種抑郁障礙TCAs無效或不能耐受其不良反應(yīng)的老年、軀體疾病患者焦慮癥強(qiáng)迫癥創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）主要禁忌證：對(duì)藥物過敏者嚴(yán)重肝、腎病及孕婦慎用禁與MAOIs、氯咪帕明、色氨酸聯(lián)用慎與鋰鹽、抗心律失

22、常藥、降糖藥聯(lián)用,SSRIs的適應(yīng)證和禁忌證,神經(jīng)系統(tǒng)：頭疼，頭暈，焦慮，緊張，失眠，乏力，困倦，口干，多汗，震顫，痙攣發(fā)作，興奮，轉(zhuǎn)躁，5-HT綜合征 胃腸道：常見惡心，嘔吐，厭食，腹瀉，便秘 過敏反應(yīng)：皮疹 性功能障礙：陽痿，射精延緩，性感缺失 其它：罕見的有低鈉血癥，白細(xì)胞減少,SSRIs的不良反應(yīng),是一種罕見的，但十分嚴(yán)重的不良事件，常發(fā)生于提高突觸間隙5-羥色胺水平的藥物同時(shí)應(yīng)用時(shí)，如：SSRIs和單胺氧化酶抑制劑合用

23、以精神狀況變化、激越、肌陣攣、反射亢進(jìn)、出汗，顫抖、震顫、腹瀉、協(xié)調(diào)障礙、發(fā)熱、心動(dòng)過速、血壓升高為特征的一組癥侯群,5-羥色胺綜合征,所有SSRI都不能和MAOI聯(lián)用,處理：停用所有精神藥物支持和對(duì)癥療法：如物理降溫、補(bǔ)液、擴(kuò)容、促使藥物排泄、糾正水和電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、預(yù)防感染等 5-HT拮抗劑如普奈洛爾10mg,3次/日，或賽庚定4mg ,3次/日,5-羥色胺綜合征,主要有文拉法辛（venlafaxine）：具有5

24、-HT和NE雙重抑制作用，對(duì)M1、H1、α1受體作用輕微；蛋白結(jié)合率低（27%），對(duì)肝藥酶P450 2D6抑制作用小起效較快，服用2周內(nèi)見效；有明顯抗抑郁及抗焦慮 作用，速釋劑和緩釋劑兩種,一線抗抑郁藥——SNRIs,適應(yīng)證主要為抑郁癥、焦慮癥及難治性抑郁癥禁忌證嚴(yán)重肝、腎疾病、高血壓、癲癇患者應(yīng)慎用。禁與MAOIs和其他5-HT激活藥聯(lián)用，避免中樞5-羥色胺綜合征,一線抗抑郁藥——SNRIs,推薦劑量：治療劑量75～300mg

25、/d，一般為150～200mg/d，分2～3次服；緩釋膠囊每粒37.5/75/150mg，日服1次不良反應(yīng)發(fā)生與劑量有關(guān)，大劑量時(shí)血壓可輕度升高（藥量高于200 mg /d）常見不良反應(yīng)：惡心、口干、出汗、乏力、焦慮、震顫、陽痿和射精障礙少數(shù)出現(xiàn)肝酶、血清膽固醇升高,文拉法辛,藥理作用：NE能和特異性5-HT能抗抑郁劑主要有米氮平（mirtazapine），突觸前α2-受體激動(dòng)劑與去甲腎上腺素和5-羥色胺能抗抑郁劑增強(qiáng)NE、5

26、-HT能的傳遞及特異阻滯5-HT2、5-HT3受體，拮抗中樞NE能神經(jīng)元突觸α2自身受體及異質(zhì)受體，對(duì)H1受體有一定親和力；對(duì)外周NE能神經(jīng)元突觸α2受體的中等程度拮抗作用，與引起體位性低血壓有關(guān)。有鎮(zhèn)靜作用，抗膽堿能作用小,一線抗抑郁藥——NaSSAs,推薦劑量：30-45mg/d，1次/日，晚上服用耐受性好，口服吸收快，起效快，無明顯抗膽堿能作用和胃腸道癥狀，對(duì)性功能幾乎沒有影響，改善睡眠障礙，復(fù)發(fā)率顯著低于阿米替林適應(yīng)證：

27、有良好的抗抑郁作用及抗焦慮作用，尤其適于重度抑郁癥和明顯焦慮、激越、失眠的患者及老年抑郁癥,米氮平,禁忌證：嚴(yán)重心、肝、腎病，白細(xì)胞計(jì)數(shù)偏低的患者慎用。不宜與乙醇、安定和其它抗抑郁藥聯(lián)用。禁與MAOIs和其他5-HT激活藥聯(lián)用，避免中樞5-羥色胺綜合征。對(duì)此藥過敏者禁用常見不良反應(yīng)：鎮(zhèn)靜、倦睡、頭暈、疲乏、口干、食欲和體重增加。少見有心悸、低血壓、皮疹、震顫及水腫,米氮平的不良反應(yīng)與禁忌證,TCAs：三環(huán)類阿米替林

28、amitriptyline咪帕明 imipramine氯咪帕明 clomipramine多塞平 doxepine四環(huán)類馬普替林 maprotiline米安舍林 mianserine,一線抗抑郁藥——TCAs,主要藥理作用為突觸前攝取抑制，使突觸間隙NE和5-HT含量升高從而達(dá)到治療目的 治療有效率達(dá)70％ 推薦劑量：一般為5

29、0～250mg/d，緩慢加劑量，分次服減藥宜慢，突然停藥可能出現(xiàn)膽堿能活動(dòng)過度，引起失眠，焦慮，易激惹，胃腸道癥狀，抽動(dòng)等癥狀,一線抗抑郁藥——TCAs,適應(yīng)證：各種類型及不同嚴(yán)重程度的抑郁障礙焦慮障礙，驚恐障礙強(qiáng)迫障礙（氯咪帕明）禁忌證：嚴(yán)重心、肝、腎病癲癇急性窄角型青光眼12歲以下兒童，孕婦，前列腺肥大慎用TCAs過敏者禁與MAOIs聯(lián)用,TCAs適應(yīng)證和禁忌證,中樞神經(jīng)系統(tǒng)：過度鎮(zhèn)靜、失眠、驚厥、記憶力減退，

30、轉(zhuǎn)為躁狂發(fā)作心血管：體位性低血壓，心動(dòng)過速，傳導(dǎo)阻滯抗膽堿能：口干，視物模糊，便秘，排尿困難體重增加性功能障礙,TCAs的不良反應(yīng),致死率高：治療指數(shù)窄，急性中毒較為常見，過量中毒主要表現(xiàn)為神經(jīng)、心血管和外周抗膽堿能癥狀（阿托品中毒癥狀），出現(xiàn)抗膽堿能譫妄狀態(tài)及致命心臟毒性作用 一次吞服2.5g可致死，尤其老人和兒童,TCAs過量中毒,臨床表現(xiàn)：昏迷、痙攣發(fā)作、心律失常，還可有興奮、譫妄、躁動(dòng)、高熱、腸麻痹、瞳孔擴(kuò)大、肌陣攣

31、和強(qiáng)直，反射亢進(jìn)、低血壓、呼吸抑制、心跳驟停而死亡,TCAs過量中毒,關(guān)鍵在預(yù)防，一次門診處方量不超過2周，妥為保管處理方法：支持和對(duì)癥療法洗胃：即使服入6小時(shí)以后，洗胃仍有必要毒扁豆堿：每0.5-1小時(shí)重復(fù)給藥1-2mg支持療法：輸液、利尿、保持呼吸道通暢、吸氧等處理心律失常：利多卡因、心得安和苯妥英鈉等控制癲癇發(fā)作：苯妥英鈉0.25g肌注或安定10～20mg緩慢靜注,TCAs過量中毒處理,嗎氯貝胺：中樞選擇性可逆性的單胺

32、氧化酶A抑制劑（MAOIs） 適應(yīng)癥：不典型抑郁癥為佳，包括非典型抑郁、惡劣心境、老年性抑郁；對(duì)社交焦慮障礙、驚恐障礙有效常用劑量300-600mg/d，分2-3 次服不良反應(yīng)：頭疼、頭暈、惡心、口干、便秘、失眠，少數(shù)患者血壓降低禁用于嗜酪細(xì)胞瘤和甲狀腺功能亢進(jìn)病人不能和SSRIs、SNRIs、NaSSAs 聯(lián)用，至少間隔2周,二線抗抑郁藥——RIMA,藥理作用：5-HT受體拮抗和攝取抑制劑，對(duì)5-HT系統(tǒng)既有激動(dòng)作

33、用又有拮抗作用?？挂钟糇饔弥饕赡苡捎?-HT2受體拮抗，從而興奮其它受體特別是5-HT1A受體對(duì)5-HT的反應(yīng)曲唑酮（trazodone）和奈法唑酮（nefazodone）,二線抗抑郁藥——SMA,一種中度NE和相對(duì)弱的DA再攝取抑制劑，不作用于5-HT主要有安非他酮（bupropion，布普品、丁胺苯丙酮），為單環(huán)胺酮結(jié)構(gòu)，化學(xué)結(jié)構(gòu)與精神興奮藥苯丙胺類似劑量：150～450mg/d，緩慢加量，因半衰期短一般分為3次口服，每次劑

34、量不應(yīng)大于150mg,二線抗抑郁藥——NDRIs,伴有明顯激越的抑郁癥治療,選有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁劑，如米氮平、氟伏 沙明、帕羅西汀、阿米替林、文拉法辛 治療早期，可合并苯二氮卓類的勞拉西泮或 氯硝西泮（2～4mg/d），之后逐漸停用 保證足量足療程,伴強(qiáng)迫癥狀的抑郁癥患者預(yù)后較差治療常使用氯咪帕明，氟伏沙明、舍曲林、帕羅西汀和氟西汀通常使用的劑量較大，如氟伏沙明可用至200～300mg/d，舍曲林15

35、0～250mg/d，氯咪帕明150～300mg/d,伴強(qiáng)迫癥狀的抑郁癥治療,伴精神病性癥狀的抑郁癥治療,可合并新型抗精神病藥物，如利培酮、奎硫平等，劑量可根據(jù)精神病性癥狀嚴(yán)重程度調(diào)整當(dāng)精神病性癥狀消失后，繼續(xù)治療1～2月若癥狀未再出現(xiàn)，可考慮減藥，直至停藥，減藥速度不宜過快，避免出現(xiàn)撤藥綜合征,伴有軀體疾病的抑郁障礙，其抑郁癥狀可為腦部疾病的癥狀之一，如腦卒中，尤其是左額葉、額顳側(cè)的卒中抑郁癥狀可能是軀體疾病的一種心因性反應(yīng)

36、抑郁癥狀也可能是軀體疾病誘發(fā)的抑郁障礙,伴軀體疾病的抑郁癥治療,1.藥物一定要達(dá)到治療量，有人報(bào)告80%的門診患者或少數(shù)住院患者沒有達(dá)到治療量，因此，不能輕易下治療無效的結(jié)論，切記要因人而異，因病而異，有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生是能夠全面衡量和判斷的。有條件的最好測(cè)定血清藥物濃度。2.治療時(shí)間一定要充分，一般認(rèn)為抗抑郁劑有效時(shí)間兩周，但至少不能少于4周以上，一般6~8周才能說無效，HAMD量表、抑郁量表分減少25%以下，也認(rèn)為是無效、合理治

37、療應(yīng)該是至少6周的足量治療。,應(yīng)用抗抑郁藥應(yīng)注意的問題,3.要遵守醫(yī)囑服藥，間斷服藥，拒藥、藏藥、擔(dān)心藥物副作用減少劑量都會(huì)影響療效的判定。4.抗抑郁劑藥物治療時(shí)禁止飲酒、飲咖啡、大量吸煙、登高、開車等，以免發(fā)生不良反應(yīng)和安全問題。5.不要自行突然停藥，以免發(fā)生撤藥綜合征或戒斷反應(yīng)，合并軀體疾病和加用其他藥物時(shí)，必須在?？漆t(yī)生的指導(dǎo)下，以免延誤病情。,應(yīng)用抗抑郁藥應(yīng)注意的問題,抑郁癥康復(fù)措施,抑郁癥的健康教育,目的：使患者能理解與抑

38、郁有關(guān)的治療方法：把教育整合入限定時(shí)間的治療中，教育過程中包含有詳細(xì)的干預(yù)，當(dāng)有時(shí)間限定時(shí)，應(yīng)至少安排兩個(gè)10分鐘的時(shí)間進(jìn)行基礎(chǔ)教育。第1個(gè)10分鐘應(yīng)在治療開始后2個(gè)月或患者對(duì)治療依從不好時(shí)，向患者重申治療的目標(biāo)及病情的復(fù)發(fā)。,內(nèi)容,強(qiáng)調(diào)抑郁是一種疾病，不是人的一種缺點(diǎn)或性格的缺陷抑郁大多能康復(fù)；有許多能夠使抑郁好轉(zhuǎn)的治療方法，每位患者都有適合自己的治療方法；明確治療的效果會(huì)達(dá)到100%恢復(fù)并維持心身健康抑郁復(fù)發(fā)率很高?；?/p>

39、者及家屬可學(xué)會(huì)識(shí)別抑郁復(fù)發(fā)的先兆，從而及早進(jìn)行治療，使發(fā)作的嚴(yán)重性大大減輕；,內(nèi)容,給患者提供一個(gè)信息清單可大大提高依從性：每天有規(guī)律地飲食起居；未經(jīng)醫(yī)生同意不要擅自停藥，如果出現(xiàn)什么問題，請(qǐng)打電話給醫(yī)生；藥物副作用會(huì)慢慢減輕，如果你感到不能耐受副作用，請(qǐng)通知醫(yī)生；至少需2-3周的治療你才會(huì)有好轉(zhuǎn)；當(dāng)感到好轉(zhuǎn)時(shí)不要停藥，否則抑郁會(huì)復(fù)發(fā)。,內(nèi)容,抑郁性質(zhì)和預(yù)后的知識(shí)；介紹治療抑郁的方案（如心理治療、藥物治療或ECT）及各種治療有

40、關(guān)知識(shí)（如副作用、價(jià)錢以及使用時(shí)間）；介紹如何識(shí)別先兆癥狀并及早治療。,健康教育的準(zhǔn)則,教育前的準(zhǔn)備 教育的時(shí)間 教育的難易程度 其他注意事項(xiàng) 教育間隔期的任務(wù) 總結(jié)回顧,健康教育的準(zhǔn)則,其他注意事項(xiàng)教育時(shí)花5分鐘時(shí)間陳述每一個(gè)要點(diǎn)；鼓勵(lì)患者描述其自己的體驗(yàn)、顧慮，鼓勵(lì)患者問問題，有家屬時(shí)，最好讓所有的家庭成員都參與進(jìn)來每次教育結(jié)束時(shí)，鼓勵(lì)患者總結(jié)他所理解的要點(diǎn)。在整個(gè)教育過程中，要注意不斷重復(fù)要點(diǎn)。,健康教育的準(zhǔn)則

41、,教育間隔期的任務(wù) 鼓勵(lì)患者閱讀講義，把疑問或顧慮做個(gè)標(biāo)記；鼓勵(lì)患者從自助組、圖書館等地方找一些信息，拿來進(jìn)行討論。在整個(gè)教育期間，讓家庭成員自己安排時(shí)間對(duì)講義進(jìn)行討論，如組織一個(gè)家庭會(huì)?？偨Y(jié)回顧在每次教育開始的時(shí)候，回顧一下上次教育討論的問題，通過問問題了解患者理解的程度。復(fù)習(xí)患者沒有理解的重要問題。,健康教育的形式,家庭教育 培養(yǎng)家庭成員對(duì)患者的支持性行為藥物治療知識(shí)的教育 種類、好處、服用時(shí)間、副作用、減輕副作用

42、的方法、改善依從性的方法軀體主訴的處理 改變不正確的想法 設(shè)身處地清楚表達(dá)積極態(tài)度幫助決定,康復(fù)措施及策略,指導(dǎo)解決問題 康復(fù)措施及策略 改善睡眠康復(fù)措施及策略 增加活動(dòng)康復(fù)措施及策略 鍛煉康復(fù)措施及策略 鼓勵(lì)多吃康復(fù)措施及策略 放松訓(xùn)練康復(fù)措施及策略 學(xué)會(huì)清晰表達(dá)康復(fù)措施及策略 自信心訓(xùn)練康復(fù)措施及策略 預(yù)防復(fù)發(fā)康復(fù)措施及策略,康復(fù)措施及策略,指導(dǎo)解決問題 明確問題所在或目標(biāo)；鼓勵(lì)患者多方面進(jìn)行思考，尋

43、找多種解決問題的方法；根據(jù)日前的需要和能力確定解決的辦法；仔細(xì)考慮成功地實(shí)施解決辦法可能會(huì)碰到的一些實(shí)際困難。,康復(fù)措施及策略,改善睡眠康復(fù)措施及策略 增加活動(dòng)康復(fù)措施及策略 鍛煉康復(fù)措施及策略 鼓勵(lì)多吃康復(fù)措施及策略 放松訓(xùn)練康復(fù)措施及策略 學(xué)會(huì)清晰表達(dá)康復(fù)措施及策略 自信心訓(xùn)練康復(fù)措施及策略 預(yù)防復(fù)發(fā)康復(fù)措施及策略,康復(fù)措施及策略,改善睡眠 抑郁常伴有睡眠障礙，一般是失眠，可能是早醒（常與軀體化有關(guān)），也可能是難

44、以入睡，一些不典型的抑郁表現(xiàn)為睡眠過度。早醒常與生化異常有關(guān)，所以更需要其它治療方法，如抗抑郁藥治療。,康復(fù)措施及策略,增加活動(dòng)康復(fù)措施及策略 鍛煉康復(fù)措施及策略 鼓勵(lì)多吃康復(fù)措施及策略 放松訓(xùn)練康復(fù)措施及策略 學(xué)會(huì)清晰表達(dá)康復(fù)措施及策略 自信心訓(xùn)練康復(fù)措施及策略 預(yù)防復(fù)發(fā)康復(fù)措施及策略,康復(fù)措施及策略,增加活動(dòng) 好處：活動(dòng)使人感覺比較好，使患者能從其問題和消極的想法中分散注意力，進(jìn)而使他們感到他們能控制其生活。活動(dòng)

45、可減輕疲勞感。抑郁期間，不活動(dòng)會(huì)增加疲倦感，從而使患者更加容易沉溺于其抑郁中活動(dòng)會(huì)促使患者做更多的事情，做得越多，越想做?；顒?dòng)使思維更清晰。,康復(fù)措施及策略,怎樣增加活動(dòng)有許多方法可幫助抑郁患者增加活動(dòng)，如果患者的照顧者能參與，效果會(huì)更好。家屬可幫助患者制訂活動(dòng)計(jì)劃，提醒、鼓勵(lì)患者付諸行動(dòng)，或與患者一起活動(dòng)。評(píng)價(jià)愉快感和成就感要注意患者正在做什么以及他/她能從這些活動(dòng)中得到多少快樂和滿足。最好的方法是讓患者記日記，記下他們一天

46、中每個(gè)小時(shí)做了什么。,康復(fù)措施及策略,活動(dòng)計(jì)劃的制定步驟留出時(shí)間計(jì)劃第二天的活動(dòng)鼓勵(lì)患者在一天的開始首先做能產(chǎn)生愉快感和成就感的事。堅(jiān)持做記錄、評(píng)定活動(dòng)情況 讓患者堅(jiān)持長(zhǎng)期記錄其一天中所做的事、評(píng)定愉快感和成就感，這些記錄將反饋患者的進(jìn)展情況。考察活動(dòng)效果 考察一下活動(dòng)后病情是否有改善。做那些能產(chǎn)生合理滿足感的事情。根據(jù)一天中做的事到底是太少還是太多，及時(shí)修改計(jì)劃。,康復(fù)措施及策略,活動(dòng)計(jì)劃的制定步驟做計(jì)劃的一些建議：如

47、果患者難以活動(dòng)起來，鼓勵(lì)他們告訴自己需要做的事?？勺屨疹櫥颊叩娜斯膭?lì)、督促患者進(jìn)行活動(dòng)不要刻板地根據(jù)預(yù)先設(shè)定的項(xiàng)目來完成活動(dòng)，如果在每天的活動(dòng)中有1項(xiàng)或幾項(xiàng)活動(dòng)未做，不必補(bǔ)充漏掉的每項(xiàng)活動(dòng)。計(jì)劃要注意質(zhì)量而不是數(shù)量。不要指望奇跡發(fā)生。當(dāng)感到任務(wù)似乎完成不了時(shí)，可采用目標(biāo)計(jì)劃原則,康復(fù)措施及策略,做計(jì)劃的一些建議：當(dāng)感到任務(wù)似乎完成不了時(shí)，可采用目標(biāo)計(jì)劃原則：明確什么是需要完成的。把任務(wù)分成幾步，一步一步地完成。用解決問題

48、的方法計(jì)劃每一步驟，了解可能發(fā)生的困難。完成每一步后，要了解取得了多少成績(jī)，不要讓患者低估其取得的成績(jī)。一步一步地持續(xù)進(jìn)行，直到任務(wù)完成。即讓患者了解到“飯一口一口地吃，路一步一步地走”、“不積跬步，無以致千里”的道理。,康復(fù)措施及策略,鍛煉康復(fù)措施及策略 鼓勵(lì)多吃康復(fù)措施及策略 放松訓(xùn)練康復(fù)措施及策略 學(xué)會(huì)清晰表達(dá)康復(fù)措施及策略 自信心訓(xùn)練康復(fù)措施及策略 預(yù)防復(fù)發(fā)康復(fù)措施及策略,康復(fù)措施及策略,活動(dòng)計(jì)劃的制定步驟鍛煉

49、鍛煉可引起生化改變，從而糾正抑郁有關(guān)的生化平衡。鍛煉可轉(zhuǎn)移抑郁想法。鍛煉可提高自信心。,康復(fù)措施及策略,鼓勵(lì)多吃康復(fù)措施及策略 放松訓(xùn)練康復(fù)措施及策略 學(xué)會(huì)清晰表達(dá)康復(fù)措施及策略 自信心訓(xùn)練康復(fù)措施及策略 預(yù)防復(fù)發(fā)康復(fù)措施及策略,康復(fù)措施及策略,活動(dòng)計(jì)劃的制定步驟鼓勵(lì)多吃不管食物有多么好吃，嚴(yán)重的抑郁患者都沒有胃口。對(duì)抑郁不嚴(yán)重的患者，可鼓勵(lì)患者多吃。如果體重持續(xù)下降，患者自己或照料者可采用解決問題的方法來處理。寫下需

50、要達(dá)到的目標(biāo)（例如讓患者一天三餐每頓都吃一點(diǎn)兒），尋找實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的各種可能方法，考察這些解決方法以及動(dòng)力，然后選擇最好的解決辦法，寫下實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)的詳細(xì)步驟，然后付諸行動(dòng)。,康復(fù)措施及策略,放松訓(xùn)練康復(fù)措施及策略 學(xué)會(huì)清晰表達(dá)康復(fù)措施及策略 自信心訓(xùn)練康復(fù)措施及策略 預(yù)防復(fù)發(fā)康復(fù)措施及策略,康復(fù)措施及策略,活動(dòng)計(jì)劃的制定步驟放松訓(xùn)練抑郁患者常伴有顯著的焦慮，焦慮是抑郁非典型表現(xiàn)中的一個(gè)常見癥狀。教會(huì)患者減輕焦慮的其它非藥物治

51、療方法對(duì)患者是很有益的。漸進(jìn)性的肌肉放松訓(xùn)練就是其中的一種，如果能恰當(dāng)?shù)赜幸?guī)律地使用，對(duì)改善焦慮非常有效。其它放松方法，如打太極拳或沉思也有效。,康復(fù)措施及策略,學(xué)會(huì)清晰表達(dá)康復(fù)措施及策略 自信心訓(xùn)練康復(fù)措施及策略 預(yù)防復(fù)發(fā)康復(fù)措施及策略,康復(fù)措施及策略,活動(dòng)計(jì)劃的制定步驟學(xué)會(huì)肯定而清晰地表達(dá)抑郁患者多增加愉快的活動(dòng)是非常有益的。愉快的活動(dòng)常常包含與其他人的交往。抑郁患者常常在社交場(chǎng)合感到不自在，對(duì)他人的批語或拒絕特別敏感

52、，他們難以真實(shí)地表達(dá)他們的感情，而壓抑憤怒使其更難處理應(yīng)激或沖突，清晰而肯定地表達(dá)自己對(duì)發(fā)展親密的人際關(guān)系非常重要。,康復(fù)措施及策略,活動(dòng)計(jì)劃的制定步驟：表達(dá)的作用清晰表達(dá)指以一種清楚而禮貌的方式與人交流思想。有時(shí)有必要讓他人改變他們的行為，有必要提出請(qǐng)求或請(qǐng)求幫助，如果不能清晰地表達(dá)，其他人常常會(huì)不高興。所以為了能進(jìn)行自信心訓(xùn)練，得到所需的東西而又不冒犯或疏遠(yuǎn)別人，就應(yīng)該學(xué)習(xí)有效地與人交往的技巧。,康復(fù)措施及策略,自信心訓(xùn)練康復(fù)措

53、施及策略 預(yù)防復(fù)發(fā)康復(fù)措施及策略,康復(fù)措施及策略,活動(dòng)計(jì)劃的制定步驟自信心訓(xùn)練自信心訓(xùn)練旨在幫助人們學(xué)習(xí)以禮貌而恰當(dāng)?shù)姆绞胶葱l(wèi)自己，不自信的人會(huì)發(fā)現(xiàn)他們的需要沒有被滿足或他們總是屈服于他人的愿望，他們寧愿選擇和平而不冒險(xiǎn)進(jìn)行力爭(zhēng)。另外，不自信的人常常會(huì)因不知該怎樣拒絕別人而做不愿做的事。無助可使抑郁加重，自信心訓(xùn)練幫助患者提高控制力，減輕無助感。自我肯定對(duì)預(yù)防抑郁復(fù)發(fā)也是很重要的。,康復(fù)措施及策略,預(yù)防復(fù)發(fā)康復(fù)措施及策略,預(yù)防復(fù)

54、發(fā),復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素：治療結(jié)束后，仍有明顯的抑郁（如用CES-D自評(píng)量表評(píng)定）；治療后仍有消極思維方式；長(zhǎng)期抑郁（惡劣心境）或有復(fù)發(fā)史者，有三次重癥抑郁復(fù)發(fā)者再次復(fù)發(fā)機(jī)率為90%；繼續(xù)生活于應(yīng)激環(huán)境中，或?qū)ζ渖詈懿粷M意；同時(shí)存在其它醫(yī)學(xué)問題,預(yù)防復(fù)發(fā),預(yù)防復(fù)發(fā)的策略對(duì)復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性較高的患者在治療結(jié)束后的兩年里，需要認(rèn)真而規(guī)律地隨訪（如1月1次），鼓勵(lì)患者長(zhǎng)期地遵醫(yī)囑接受治療，不管是藥物治療還是心理治療。讓患者的照顧者也參與到

55、預(yù)防復(fù)發(fā)中來。家屬可幫助評(píng)價(jià)患者的心境。另外，他們也會(huì)影響抑郁患者人際關(guān)系質(zhì)量及社會(huì)支持，從而影響抑郁恢復(fù)的速度，有助于預(yù)防復(fù)發(fā)。,預(yù)防復(fù)發(fā),預(yù)防復(fù)發(fā)的策略有3次以上抑郁發(fā)作的患者一般應(yīng)長(zhǎng)期服用抗抑郁藥，下列情況也應(yīng)長(zhǎng)期用藥：有兩次重癥抑郁發(fā)作，并有雙相情感障礙或抑郁障礙的家族史；起病年齡早（小于20歲）；曾有突然、嚴(yán)重的或危及生命的抑郁發(fā)作；停用有效的抗 抑郁藥后1年內(nèi)復(fù)發(fā)者。,預(yù)防復(fù)發(fā),預(yù)防復(fù)發(fā)的策略基于生活事件、應(yīng)激

56、性家庭環(huán)境、身體疾病都可使患者更易復(fù)發(fā)，所以在中止治療前，應(yīng)學(xué)會(huì)一些應(yīng)對(duì)技巧，包括：解決目前生活問題的技巧；如果人際問題明顯的話，訓(xùn)練交流、自信的技巧對(duì)身體疾病給予充分的治療，定期在當(dāng)?shù)乜床?；?jì)劃應(yīng)對(duì)將來可能發(fā)生的生活事件。,預(yù)防復(fù)發(fā),預(yù)防復(fù)發(fā)的策略預(yù)測(cè)和應(yīng)對(duì)可能導(dǎo)致復(fù)發(fā)的高危事件第一步是識(shí)別高危事件，如與抑郁有關(guān)的喪失性生活事件、重大生活事件第二步是為解決高危事件做準(zhǔn)備：讓患者了解什么對(duì)他是高危事件，幫助他有效應(yīng)對(duì)。,預(yù)

57、防復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)的先兆情緒低落、睡眠習(xí)慣改變、注意力不集中、不愿參加日常社交活動(dòng)、精力下降、記憶力減退、容易生氣、對(duì)平時(shí)感興趣的事或活動(dòng)失去興趣識(shí)別復(fù)發(fā)的先兆詢問復(fù)發(fā)的先兆照料者參與識(shí)別復(fù)發(fā)的先兆,預(yù)防復(fù)發(fā),早期干預(yù)策略：①考察以前用藥情況；②需要進(jìn)行精神狀況的咨詢和檢查；③增加對(duì)患者及其家屬的支持和接觸。應(yīng)定期隨訪患者，給予心理上的支持，減輕其焦慮，分擔(dān)其痛苦，確?；颊吣芗皶r(shí)得到相應(yīng)的服務(wù)為復(fù)發(fā)做準(zhǔn)備 除了制訂計(jì)劃以應(yīng)對(duì)