柯玉蘭病例討論

1、神經(jīng)內(nèi)科一區(qū)疑難病例討論,住院醫(yī)師：吳 科、吳宇岳 主治醫(yī)師：方建皓 主任醫(yī)師：王志藝 討論日期：2016年8月27日,基 本 信 息,神經(jīng)一區(qū) 1床 入院日期：2016-08-21 03:40柯* 女 84歲 P：00273198主訴：被發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體乏力，構(gòu)音不清3小時。,病 例 特 點,1 老年女性，急性發(fā)病

2、 ，進行性加重。2 現(xiàn)病史：患者緣于前在家小解后被家人發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體乏力，上肢不能抬舉無法站立，構(gòu)音不清，當時無惡心嘔吐無大小便失禁，肢體抽搐，被發(fā)現(xiàn)后家屬急呼我院急診科接回，到院查頭顱CT示：右側(cè)基底節(jié)腦出血（出血量約20ml）并測血壓為180/100mm Hg,為進一步治療，擬“右側(cè)腦出血”收入我科，到科時嘔吐胃內(nèi)容物一次，無大小便失禁。,病 例 特 點,3、既往史：平素體健。未做過身體檢查，否認有高血壓 糖尿病 冠心病病史，否認有

3、肝炎 肺結(jié)核傳染性病史，無手術(shù)外傷史，無食物藥物過敏史。4、入院查體：BP150/90mmHg 神志清，消瘦，懶言少語，查體欠配合，構(gòu)音不清，胸部呈“雞胸”改變，雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及少量濕性啰音，心腹查體未見明顯異常。專科情況：雙側(cè)眼球向右側(cè)凝視，左側(cè)瞳孔邊緣不整，角膜可見陳舊傷痕，對光反射消失，直徑約3.0mm，右側(cè)直徑約3.0mm，對光反射靈敏，伸舌左偏，咽反射可，左側(cè)上肢肌力約1級，下肢約2級，右側(cè)肌力4級，四肢肌張力不高

4、，左側(cè)巴氏征（+），雙側(cè)指鼻試驗欠配合，腦膜刺激征（-）。,病 例 特 點,5、輔助檢查：2016年8月21日本院頭顱CT示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血（出血量20ml）。8月21復查頭顱+胸部CT示：1 右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血（出血量20ml）。2 慢性支氣管炎并肺氣腫，肺部感染，主動脈硬化。2016-08-21血象：白細胞數(shù)目10.54，血紅蛋白濃度119，余未見明顯異常。血生化提示：葡萄糖6.40，載脂蛋白A11.90，D-2聚體9824

5、，BNP842，余未見明顯異常。,頭 顱 CT(8-21),入 院 診 斷,1 重癥右側(cè)腦出血（基底節(jié)19ml） 2 高血壓病3級（極高危組）,復 查 頭胸 部 CT(8-21),復 查 頭胸 部 CT(8-21),治療過程,術(shù)前頭顱CT,患者入院后予止血控制血壓降低腦內(nèi)壓護腦護胃等對癥支持治療。因病情需要及患者達到手術(shù)指征并征得患者家屬同意于8月22日 15；10送入手術(shù)室行右側(cè)血腫穿刺引流術(shù)。17；00安返病房。,術(shù)后頭顱 CT

6、復查（8-25）,,,頭 顱 CT 報 告,8月25號,8月21號,復查血液結(jié)果（8-23）,血象示：白細胞數(shù)目12.12 中性粒細胞百分比80.8% 淋巴細胞百分比11.0%。血生化示：CRP55.09U/L,病 情 變 化,患者于8-24 23:30出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫為38.5，后予布洛芬口服退熱，體溫逐漸降下來，到8-25早上8:00體溫為38.2，但一直有發(fā)熱，為中高度熱。記24小時入量為2405ml，出量為2728ml，其中血

7、腫引流量為28ml。患者開始精神差進食少并出現(xiàn)精神欠佳及嗜睡情況，查體：嗜睡，呼之睜眼，無對答，雙肺可聞及少量濕啰音，左上肢肌力0級，下肢2級，右側(cè)肌力4級，雙下肢無水腫。患者有發(fā)熱及肺部聞及少量濕啰音，胸部CT結(jié)果顯示肺部炎癥，改用哌拉西林舒巴坦3.0靜脈滴注q8h使用并當天復查胸部CT及相關血液檢查。,體 溫 單 記 錄 表,復查胸部CT（8-25）,血液檢查復查（8-25）,血象,血生化,腎 內(nèi) 科 會 診 意 見,患者復查生化后

8、出現(xiàn)高鉀高鈉高氯及腎功能不全情況，即予降鉀補液降鈉氯補鈣補堿等治療，并于當天請腎臟內(nèi)科會診協(xié)助治療。腎內(nèi)科會診意見：結(jié)合患者生化示高鉀高氯高鈉，腎功能不全情況，考慮急性腎衰竭，心率90次/分，導尿引流大量尿液，建議停用腎損害藥物，應用降鉀藥物，充分補液，注意心功能情況，復查腎功電解質(zhì)，若血鉀仍較高，必要時可行CRRT治療,血液檢查復查（8-26）,血象,血生化,相 關 檢 查,血生化（8-26）,入院心電圖,討論目的,1 引起患者高氯