全院護理病例討論

1、討論目的,,,,,查找不足，持續(xù)改進 總結教訓，積累經(jīng)驗 防范風險，保障安全,,,,內容提綱,1、1例關于產(chǎn)科新生兒死亡的病例討論 ?新生兒病情發(fā)生變化時觀察、處理是否存在問題？ ?醫(yī)囑存在的問題 ?護理記錄存在的問題 ?相關?？浦R ?其他方面（診斷、新生兒病程記錄）2、1例患者投訴的病例討論,,,1例關于產(chǎn)科新生兒死亡的病例討論,,,病史回顧 2015.02.17 17：22入院。

2、 患者胡× ，女，26歲，因“停經(jīng)38+1周，胎動減少1天，胎監(jiān)示無反應型 半小時入院。 病史：末次月經(jīng)2014年05月25日，預產(chǎn)期2015年03月02日。 查體：體溫36.8℃，脈搏80次/min，呼吸19次/min，血壓136/80mmHg，腹膨 隆與孕周相符,未捫及宮縮。肝脾肋下未捫及，雙腎區(qū)無叩痛。腸鳴 音正常脊柱四肢無畸形，雙下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)無異

3、常。?？魄闆r：宮高35cm，腹圍102cm，胎心率141次/分，先露頭，半入盆， 腹部未捫及宮縮。陰道檢查：未做，骨盆外測量值24-26-19-9cm， 估計胎兒體重：3200g。,,1例關于產(chǎn)科新生兒死亡的病例討論,,,病史回顧 2015.02.17 17：22入院。輔助檢查：2月16日彩超示：雙頂徑9.2cm，頭圍31.8cm，腹圍33.2cm 股骨長7.2cm，胎心率138

4、次/分，胎盤位于子宮前壁，成熟度 2+級，羊水指數(shù)7.3cm。示：1、晚孕、頭位、宮內單活胎； 2、臍動脈S/D測值增高；3、羊水測值偏少（指數(shù)7.3cm）。 心電圖：竇性心率不齊。初步診斷：1、G1P038+1周孕待產(chǎn)；2、胎兒宮內窘迫？診療計劃：擬急診行剖宮產(chǎn)術。,,1例關于產(chǎn)科新生兒死亡的病例討論,,,病史回顧 2015.02.17 18:00手術： 手術時間18

5、：45—19：40。羊水II°混濁，量約400ml，于18:48時以頭 位娩出一活男嬰。Apgar評分9-10-10-10分，體重3100g，立即清理新 生兒呼吸道斷臍處理。 2015.02.17 20:00醫(yī)師查房： 患者一般情況好，自訴腹部切口輕度疼痛，陰道有少量流血，尿管通暢。查體：生 命體征平穩(wěn)，心肺（-），雙乳不脹，乳汁分泌少，腹軟，切口敷貼清潔固定，子 宮收縮好，宮底臍下一橫指，陰道流血少，保

6、留尿管通暢，引出尿液色澤正常。 囑：6小時后翻身以防腸粘連。 新生兒一般情況好，面唇紅潤，吸吮力強，肢端暖，活動自如。新生兒注意保暖及 喂養(yǎng)。,,1例關于產(chǎn)科新生兒死亡的病例討論,,,病史回顧 2015.02.18 23:58 患者家屬述新生兒面色欠佳，將新生兒抱在護士站前臺咨詢，查看新生兒 面色青紫，反應差。立即將新生兒護送入兒科搶救。途中告知病員家屬新 生兒目前病情危重， 隨時有生命危險。 2015.02

7、.18 9:28 副主任醫(yī)師查房記錄 患者術后第一天，自訴腹部切口輕度疼痛，陰道有少量流血，尿管通暢。 肛門未排氣排便。查體：生命體征平穩(wěn)，心肺（-），雙乳不脹，無乳汁分 泌腹軟，切口敷貼清潔固定，切口周圍無紅腫、瘀血及瘀斑。子宮收縮好 宮底臍下一橫指，陰道流血少，保留尿管通暢，引出尿液色澤正常。新生 兒送入兒科搶救無效已死亡。今日處理：繼續(xù)抗感染、助宮縮等支持、對 癥治療。囑：保持外陰清潔，今日可進流質

8、飲食，產(chǎn)婦拔尿管后盡早下床 活動，給予生麥芽回奶。遵囑執(zhí)行。,,1例關于產(chǎn)科新生兒死亡的病例討論,,,病史回顧 2015.02.19 10:04 產(chǎn)婦術后第二天，訴腹壁切口輕微疼痛，無乳脹，陰道流血少，肛門未排氣、排便 尿管已拔，自解小便正常。查體：體溫正常，心肺未見明顯異常無乳汁分泌，無硬 結，腹壁切口敷料干燥，無滲血，輕壓痛，宮底臍下二指，陰道血性惡露量少，色 紅，無臭。處理：今日暫?？股?，復查血常規(guī)，

9、繼續(xù)縮宮、支持治療，囑加強營 養(yǎng)，減少湯類飲食，束緊內衣，適當下床活動以防下肢靜脈血栓形成及腸粘連。 2015.02.20 9:17 產(chǎn)婦術后第三天，訴腹壁切口疼痛較前減輕，輕微乳脹，陰道流血少，肛門已排氣 未排便，小便正常。查體：體溫正常，心肺聽診無異常，少許乳汁分泌，雙乳外上 象限見少許硬結，腹壁切口敷料干燥，無滲血，輕壓痛，宮底臍下二指，陰道血性 惡露量少，色紅，無臭。處理：繼續(xù)抗炎、支持治療，予以麥芽回

10、乳，囑加強營養(yǎng) 減少湯類飲食，束緊內衣，適當下床活動以防下肢靜脈血栓形成及腸粘連。,,1例關于產(chǎn)科新生兒死亡的病例討論,,,病史回顧 2015.03.06 13:58 今日查看病員，患者術后第17天,病員一般情況可，未訴特殊不適，精神 食欲、睡眠可，無乳脹，陰道少許流血，二便正常。查體：體溫、血壓正 常，心肺聽診無異常，乳房無乳汁分泌，未捫及硬結，腹壁切口無滲血， 陰道血性惡露量少，色紅，無臭。病員要求今日

11、出院，出院囑其：1、加強 營養(yǎng)，注意休息，防止感冒；2、保持外陰清潔，禁同房、盆浴42天；3、 半年后可安環(huán)避孕，避孕2年；4、產(chǎn)后42天門診隨訪；5、觀察腹部傷口 情況；6、若有不適，門診隨訪。,,1例關于產(chǎn)科新生兒死亡的病例討論,,,醫(yī)囑回顧（產(chǎn)婦）,2015.02.17 17：26 長期醫(yī)囑產(chǎn)科護理常規(guī)Ⅲ級護理普通飲食留伴左側臥位自數(shù)胎動監(jiān)測胎心音 qh氧氣吸入 胎心監(jiān)測 每天一次,2015

12、.02.17 17：26 臨時醫(yī)囑血常規(guī)等化驗檢查孕產(chǎn)婦輸九尿常規(guī)常規(guī)心電圖檢查2015.02.17 17：28 臨時醫(yī)囑術區(qū)備皮頭孢唑林鈉皮試擬定于今日18：00在持續(xù)硬膜外麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術術前8小時禁食水導尿 術前30分術前、術中用藥,,1例關于產(chǎn)科新生兒死亡的病例討論,,,醫(yī)囑回顧（產(chǎn)婦）,2015.02.17 17：53 術后長期醫(yī)囑持續(xù)硬膜外麻醉后護理（02—18 16：51停）Ⅰ級護理

13、 （02—18 16：51停）病重 （02—18 16：51停）禁食水 （02—18 16：51停）測血壓 每兩小時一次（02—18 04：55停）留伴保留導尿 （02—18 19：54停） 母乳喂養(yǎng) （02—18 00：00停）母嬰同室 （02—18 00：00停）觀察子宮復舊情況

14、腹部壓沙袋6小時觀察腹壁切口滲血及陰道流血情況會陰擦洗 1 每天兩次用藥醫(yī)囑,2015.02.17 17：53 術后臨時醫(yī)囑床旁心電圖靜脈用藥醫(yī)囑黃芪片 1.64克，口服除濕止癢洗液 15毫升，外擦八珍益母膠囊 0.84克，口服桂枝茯苓丸 1.35克，口服,,1例關于產(chǎn)科新生兒死亡的病例討論,,,醫(yī)囑回顧（產(chǎn)婦）,2015.02.18 16:51 術后調整長期醫(yī)囑剖宮產(chǎn)護理常規(guī)Ⅱ級護理

15、流質飲食,2015.02.18 16：17 術后臨時醫(yī)囑中藥1付，每天一劑，水煎，口服（中藥）：麥芽200克用藥醫(yī)囑02-20 6：36 開塞露 20毫升，肛門塞入02-20 9：17 中藥1付，每天一劑，水煎，口服（中 藥）：麥芽200克02-20 18：34 維生素B6片 100毫克，口服02-20 22：12 布洛芬混懸液 10毫升，口服（取消某某）02-20 22：1

16、2 靜滴清開林03-06 16：00 出院執(zhí)行時間 16：05 體溫單十六時一分,,1例關于產(chǎn)科新生兒死亡的病例討論,,,醫(yī)囑回顧（新生兒）,2015.02.17 19：55 術后長期醫(yī)囑新生兒護理常規(guī) （02—18 00：00停）母嬰同室 （02—18 00：00停）母乳喂養(yǎng) （02—18 23：59停）側臥

17、 （02—18 00：00停）保暖 （02—18 00：00停）觀察新生兒呼吸、面色及大小便情況 （02—18 00：00停）新生兒經(jīng)皮膽紅素測定 每天一次 （02—18 00：00停）,2015.02.17 19：55 術后臨時醫(yī)囑乙肝疫苗注射液 10微克 皮下注射維生素 1注射液 5毫克，肌肉注射

18、新生兒疾病篩查 產(chǎn)后72小時查02—18 00：00 出院,,1例關于產(chǎn)科新生兒死亡的病例討論,,,護理記錄回顧 護患溝通告知書 入院評估單 自理能力的評估 產(chǎn)科新生兒護理記錄：............,,1例關于產(chǎn)科新生兒死亡的病例討論,,,討 論 新生兒病情發(fā)生變化時的觀察、處理是否存在問題？ 醫(yī)囑存在的問題 護理記錄存在的問題 相關?？浦R 其他方面（診斷、新生兒病程記錄）,,1例關于產(chǎn)科新生兒死

19、亡的病例討論,,,討論 新生兒病情發(fā)生變化時的觀察、處理是否存在問題？ 分析：1、新生兒病情觀察的問題：是否按分級護理制度落實？ 2、新生兒病情觀察的能力： 3、對新生兒的安全管理如喂養(yǎng)、睡眠等的指導： 4、新生兒病情發(fā)生變化時的緊急處理：叫家屬抱至護士站，妥否？送至兒 科搶救，就地搶救？運送途中的急救措施是否到位？急救能力？終止搶

20、 救的時機？ 改進：,,1例關于產(chǎn)科新生兒死亡的病例討論,,,討論 醫(yī)囑存在的問題分析：1、長期醫(yī)囑與臨時醫(yī)囑自相矛盾（普食、禁食水8小時如何執(zhí)行） 2、急診手術下長期醫(yī)囑是否適宜？執(zhí)行護士簽名的問題？ 3、可疑醫(yī)囑如何執(zhí)行？（灌腸、吸氧、口服藥無用法等） 4、新生兒已轉科，下出院？死亡如何下醫(yī)囑？ 5、整份病歷多張廢棄醫(yī)囑單。改進： 醫(yī)囑的規(guī)范書寫

21、：醫(yī)囑如何規(guī)范書寫與正確執(zhí)行.ppt,,1例關于產(chǎn)科新生兒死亡的病例討論,,,討論護理記錄存在的問題1、護患溝通告知書：未用產(chǎn)科專用的告知書。2、入院評估單：義齒有？跌倒、自理能力項目未勾選。3、自理能力評估量表：動態(tài)評估2次，用了2張表。1張表可用5次。 評估的內涵質量：術后醫(yī)囑1級護理，≤40分重度依賴。而評估分值50 分可下二級護理，床椅的轉移5分（5分 需極大幫助，0分完全依賴他 人）；上下樓梯

22、或床5分（5分需部分幫助可上下，0分無法自行上下）注意：昏迷、新生兒均須進行自理能力評估。每位病人出院須進行自理能力評估。,,1例關于產(chǎn)科新生兒死亡的病例討論,,,討 論護理記錄存在的問題4、健康教育實施記錄單：產(chǎn)前宣教（介紹自然分娩意義？） 產(chǎn)后第一天（講解取消奶瓶及橡皮奶頭的意義？） 出院教育（介紹產(chǎn)后隨訪的重要性、時間和內容，未選）5、產(chǎn)科護理記錄：入院當天術前：

23、予監(jiān)測胎心音q4h，告知手術，術前8 小時禁食水。能執(zhí)行嗎？術前無生命體征、宮縮記錄。 術畢記錄：宮高臍下一指；后1天02—18：宮高平臍？與醫(yī)生記錄不一致 02—20產(chǎn)婦未解大便、發(fā)熱等有記錄，02—21仍然發(fā)熱記錄后直至 03—06出院均無?？朴涗洠▽m高、惡露、回乳情況，發(fā)熱情況）注意：出院護理記錄，每位病人均須書寫。,,1例關于產(chǎn)科新生兒死亡的病例討論,,,討 論6、

24、產(chǎn)科新生兒護理記錄： 02—17 19:20 于19:15由手術室抱回病房，面色紅潤，哭聲響亮。核 查、安全告知… 02—17 22:05 于21:30至22:00行母嬰皮膚接觸，早吸吮，吸吮力強 指導母乳喂養(yǎng)。 02—18 00:00 23:58分患者家屬訴新生兒面色欠佳，查看新生兒面色

25、 青紫，反應差，立即將新生兒送入兒科搶救。7、體溫單：產(chǎn)婦出院時間（十六時一分）與出院醫(yī)囑（十六時五分）不一致 產(chǎn)婦體溫發(fā)熱38.5度，測試頻率不符要求。 新生兒無體溫單。,,1例關于產(chǎn)科新生兒死亡的病例討論,,,討 論相關?？浦R1、什么是胎監(jiān)無反應型？2、預產(chǎn)期的計算方法3、胎兒體重的評估、宮底高度、腹圍

26、的測量4、胎心音、胎心率、心律5、自數(shù)胎動6、胎膜破裂及羊水的觀察7、Apgar評分,,1例關于產(chǎn)科新生兒死亡的病例討論,,,相關?？浦R1、胎監(jiān)無反應型？①NST定義：指在沒有宮縮及其他外界負荷刺激情況下，觀察胎動后胎心率的變化。②監(jiān)測結果為：反應型、混合型（可疑型）、無反應型。③臨床意義：反應型：提示胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育良好，99%以上的胎兒在一周內是較安全的。無反應型：提示胎兒有宮內缺氧。無反應型約有20%的胎

27、兒預后差。但需要排除使 用孕婦鎮(zhèn)靜劑及胎兒睡眠情況?；旌闲停航橛诜磻团c無反應型之間。建議：1.重復NST次數(shù)或者延長監(jiān)護時間至120分鐘。2.應用各種方法刺激胎兒。3.如果2次NST無反應可行OCT或CST檢測。,,1例關于產(chǎn)科新生兒死亡的病例討論,,,相關?？浦R2、預產(chǎn)期的計算 計算方法：末次月經(jīng)的第一天起，月份﹣3或﹢9，日期﹢7. 如為陰歷：月份﹣3或﹢9，日

28、期﹢15.3、胎兒體重的評估、宮底高度、腹圍的測量 胎兒體重（克）＝宮高×腹圍（厘米）﹢2004、胎心音、胎心率、心律 5、自數(shù)胎動,,1例關于產(chǎn)科新生兒死亡的病例討論,,,相關專科知識7、Apgar評分：用于判斷有無新生兒窒息及窒息的嚴重程度?？偡?0分 8—10分，屬正常新生兒； 4—7分屬輕度窒息，又稱青紫窒息； 0—3分屬重度窒息，又稱蒼白窒息。,,1例關于產(chǎn)科新生兒死亡的病例

29、討論,,,相關?？浦R7、Apgar評分：用于判斷有無新生兒窒息及窒息的嚴重程度。 4—7分，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用藥等 0—3分，缺氧嚴重，需緊急搶救，行喉鏡直視下氣管內插管并給氧。 Apgar評分以呼吸為基礎，皮膚顏色最靈敏，心率是最終消失的指標。 臨床惡化順序：皮膚顏色、呼吸、肌張力、反射、心率。 復蘇有效順序：心率、反射、皮膚顏色、呼吸、肌張力。肌張力恢復越