麻醉病例討論

1、病例討論,喉罩麻醉高碳酸血癥一例,患兒信息,男23月、體重12Kg、診斷右側(cè)腹股溝斜疝，擬行全麻下疝高位結(jié)扎術(shù)。生化檢查指標(biāo)基本正常，未有感冒發(fā)燒。麻醉處理：入室后七氟烷8%，氧流量4L/min,約10s后意識(shí)消失，開放靜脈，誘導(dǎo)丙泊酚30mg、芬太尼30ug、順本2mg，放置1.5號(hào)喉罩，參數(shù)設(shè)置VT 80-90ml、RR 18次/min。麻醉維持3%senv吸入，術(shù)中BP 95/45mmHg、SPO2 100%、HR 10

2、0次/min。 術(shù)中兩肺聽診無特殊，體溫略高，術(shù)中檢查麻醉機(jī)完好。術(shù)中出現(xiàn)的問題：PetCO2在55mmHg以上，吸入氣PetCO2維持在6mmHg上下，更換鈉石灰后未見緩解，術(shù)中嘗試手控通氣但效果不佳。術(shù)畢血?dú)夥治鯬CO2分壓145mmHg。采取增加分鐘通氣量手控通氣等措施后，繼續(xù)監(jiān)測(cè)PetCO2分壓明顯下降，約1.5小時(shí)后患兒蘇醒，送入復(fù)蘇室繼續(xù)觀察1小時(shí)，生命體征平穩(wěn)、患兒意識(shí)清楚，認(rèn)知功能正常后送回病房。,提出問題,1、

3、麻醉中頑固性PaCO2上升的原因？2、 PaCO2升高對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響？3、麻醉中遇到喉罩位置不當(dāng)時(shí)應(yīng)該怎么處 理？原有的位置上調(diào)整還是重新放置?,高二氧化碳血癥,1、生成過多（患側(cè)） 惡性高熱、腹腔鏡二氧化碳?xì)飧箟毫^高、二 氧化碳皮下氣腫2、麻醉機(jī)故障

4、 二氧化碳吸收罐、活瓣失靈3、排出困難 急性肺水腫、通氣道故障,通氣方式,1、面罩通氣2、氣管插管通氣（聲門下）3、喉罩通氣（聲門上） 罩口對(duì)準(zhǔn)聲門 罩口與咽部周圍組織相互擠壓 喉罩扭曲

5、 頭頸部自然體位,小兒喉罩在臨床麻醉中的應(yīng)用,喉罩的選擇：1、以廠家推薦來選擇 2、三指法,喉罩置入時(shí)的最佳麻醉?xiàng)l件,斜方肌擠壓試驗(yàn)：可作為未用肌松劑時(shí)較可靠的評(píng)估置入喉罩的麻醉深度BIS作為判斷麻醉深度的指標(biāo)，有報(bào)道認(rèn)為在喉罩置人時(shí)并不可靠,喉罩置入的方法,反轉(zhuǎn)法：一次成功率為96％三種方法 側(cè)入法: 一次成功率為84％

6、 直接法：一次成功率為80％,,喉罩置人后通氣狀況的檢查,胸廓起伏雙肺聽診腹部和頸部有無異常氣流音氣道峰壓ETCO2SPO2纖支鏡檢查驗(yàn)證,小兒喉罩口的壓力,臨床實(shí)踐中當(dāng)喉罩內(nèi)壓低于40cmH20時(shí)發(fā)生喉嚨痛最少，當(dāng)為40cmH20喉罩周圍漏氣也最少。 體重 尺寸

7、氣囊最大充氣量 3—5kg 1 4ml 5—10kg 1.5 7ml 10—20kg

8、 2 10ml 20—30kg 2.5 14ml 30—50kg 3 20ml,喉罩拔除

9、時(shí)的麻醉深度,喉罩拔除時(shí)機(jī) 深麻醉 患者清醒 縮短拔除 低氧和返流 喉罩到蘇醒的時(shí)間 喉罩頂端殘液pH≤3發(fā)降低氣道反射 生率高達(dá)28％

10、 麻醉下只有8%,,≥6歲清醒拔除喉罩﹤6歲兩者都適如用面罩通氣困難患者，口咽部喉罩位置不當(dāng)或者患者合并有上呼吸道感染，推薦 在深麻醉狀態(tài)下拔除喉罩，保證拔除喉罩期間不出現(xiàn)咳嗽，體動(dòng)及其他的氣道并發(fā)癥,氣道管理相關(guān)問題,1、麻醉機(jī)壓力保護(hù) 手控呼吸 常規(guī)調(diào)節(jié)、張肺 機(jī)控呼吸 Pmax 肥胖病人、頭低位、呼吸系統(tǒng)疾病

11、2、潮氣量監(jiān)測(cè) 預(yù)設(shè)值與監(jiān)測(cè)值3、氣管導(dǎo)管的套囊 未注氣或注氣量不夠?qū)е侣?、七氟烷吸入麻醉 漏氣導(dǎo)致預(yù)設(shè)值、肺泡氣、動(dòng)脈血濃度梯度差值加大,氣道管理相關(guān)問題,5、口咽通氣道 全麻時(shí)必備6、面罩正壓通氣 IPPV 不推薦,,,謝