病例討論改

1、,2014年6月,病例匯報,上海交通大學附屬新華醫(yī)院 小兒神經(jīng)內(nèi)科,www.themegallery.com,Company Logo,病史匯報,患兒，男，23個月，出生日期：2011年9月10日 門診就診日期：2013年8月29日 主訴：生后生長發(fā)育異常23月余。,,www.themegallery.com,Company Logo,病史匯報,患兒系G1P1，胎齡37周+4天剖宮產(chǎn)，出生體重2202g，Apgar評分9

2、分-10分，無窒息搶救史。生后發(fā)現(xiàn)唇周發(fā)紺，外院心彩超提示“卵圓孔未閉”。生后生長發(fā)育落后，生后7個月時身高小于同齡兒P3，體重位于同齡兒P10-20，不能獨坐，并發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腹股溝疝、陰莖短小。生后8月時發(fā)現(xiàn)有點頭樣動作，外院行腦電圖診斷“癲癇”，CT提示腦發(fā)育不良，予德巴金抗癲癇、恩經(jīng)復營養(yǎng)神經(jīng)、康復治療并隨訪，近1年多無發(fā)作?；純荷?月仍不能坐穩(wěn)，不認人，至生后23個月仍不能獨走，無意識發(fā)聲， 行智力測試提示相當于42周水平，為進一

3、步診治來我院門診就診。,,病史,www.themegallery.com,Company Logo,病史匯報,生后12個月有急性感染1次（發(fā)熱4天）。生后16個-17個月時因“進食惡心、食后嘔吐”就診，考慮“消化不良”，予喂養(yǎng)指導、中成藥對癥。,,,既往史,家族史,,家族中無類似病史，否認家族遺傳性病史。,www.themegallery.com,Company Logo,病史匯報,體重11kg，神清，一般情況可，心肺未見明顯異常，腹

4、平軟。顱神經(jīng)檢查未見明顯異常，四肢肌張力正常，腱反射正常引出，踝陣攣未引出，病理征陰性。雙側(cè)腹股溝斜疝，陰莖短小?？梢娡ㄘ炚?。,,,查體,www.themegallery.com,Company Logo,病史匯報,,www.themegallery.com,Company Logo,病史匯報,,www.themegallery.com,Company Logo,病史匯報,,,生化,2012.9.13 兒科醫(yī)院谷丙轉(zhuǎn)氨酶 13U/L，

5、谷草轉(zhuǎn)氨酶29U/L尿素6.2mmol/L，肌酐20.0umol/L,www.themegallery.com,Company Logo,病史匯報,,腦電圖,2012.6.25 兒科醫(yī)院：不正常睡眠腦電圖（兩側(cè)可見睡眠生理波，兩側(cè)有些高幅θ 波, δ波陣發(fā)，兩后部明顯，有時兩前部偏勝）。腦電地形圖提示腦電功率為θ,δ功率增高改變。 2013.1.8 兒科醫(yī)院：不正常睡眠腦電圖（描述同前，與前比陣發(fā)性活動減少 ）。 2013.8

6、.1 第六人民醫(yī)院：異常腦電圖（睡眠狀態(tài)下，背景腦電圖活動為中電位θ活動伴有δ活動，兩半球見有中-高電位尖波、尖-慢波活動伴短陣發(fā)放，有時呈左右側(cè)交替出現(xiàn)）。腦電圖地形圖以δ頻帶功率增強為著。 2013.11.20 新華醫(yī)院：正常腦電圖、腦電地形圖。,www.themegallery.com,Company Logo,病史匯報,,影像學,2012.6.27 兒科醫(yī)院 頭顱MRI平掃：左側(cè)腦室管膜下結(jié)節(jié)病灶，結(jié)節(jié)性硬化？ 2012

7、.7.6 兒科醫(yī)院 頭顱CT平掃：雙側(cè)腦室飽滿，腦外間隙增寬。 2013.11.22 新華醫(yī)院 頭顱MRI平掃：未見明顯異常。,www.themegallery.com,Company Logo,MRI,,T1 FLAIR,www.themegallery.com,Company Logo,MRI,,T2 FLAIR,www.themegallery.com,Company Logo,MRI,,DWI,www.themegaller

8、y.com,Company Logo,MRI,,www.themegallery.com,Company Logo,病史匯報,,視聽覺檢測,2012.6.25 兒科醫(yī)院 聽力檢測：雙耳輕度聽力損害。 視覺誘發(fā)電位：雙眼護目鏡視覺誘發(fā)電位可引出波形。雙眼波形分化差。,www.themegallery.com,Company Logo,病史匯報,,心臟彩超,2011.9 外院 生后心彩超：卵圓孔未閉2013.11.21 新華醫(yī)院

9、: 主動脈瓣上稍狹窄；右肺動脈流速稍增快。,www.themegallery.com,Company Logo,病史匯報,,內(nèi)分泌,2012.6.27 兒科醫(yī)院 血串聯(lián)質(zhì)譜：血3-羥基異戊酰肉堿(C5-OH)略高，余氨基酸和肉堿無明顯異常，考慮為繼發(fā)改變或代謝異常可能。 尿氣相質(zhì)譜：尿檸檬酸和4-羥基苯乙酸升高，余有機酸無明顯異常，提示能量代謝紊亂。,www.themegallery.com,Company Logo,病史匯

10、報,,智力測定,,2013.8.1 第六人民醫(yī)院 Gesell測定（患兒97周齡）,,評價：情緒穩(wěn)，發(fā)音少，四能區(qū)發(fā)育均遲緩。,www.themegallery.com,Company Logo,病史匯報,,染色體,2012.7.6 兒科醫(yī)院染色體核型分析： 46，XY,www.themegallery.com,Company Logo,病史匯報,,基因檢測,2012.6.25 復旦大學兒科醫(yī)院 檢測基因：SRY（Y染

11、色體性別決定基因）檢測方法：基因組DNA PCR擴增及測序結(jié)果：SRY基因測序：未發(fā)生基因突變。,,診斷,,補充輔檢,www.themegallery.com,Company Logo,補充檢查結(jié)果,,基因檢測,2013.8.29 上海市新華醫(yī)院 兒科醫(yī)學研究所 基因檢測報告:全基因組拷貝數(shù)變異（CNVs）檢測 方法：CGH （比較基因組雜交）,,www.themegallery.com,Company Logo,,補充檢查

12、結(jié)果,,基因診斷,威廉氏癥候群 （Williams-Beuren syndrome,WBS）,,7q11.23區(qū)域1.44Mb缺失,,,,討論,www.themegallery.com,Company Logo,,Williams綜合癥,,Williams和同事在1961年描述了4個無親緣關(guān)系的患兒，都有智力缺陷、特異的面容和瓣膜上主動脈狹窄。隨后又有100多個病例的相關(guān)報道。,,,此后將此類疾病稱為Williams綜合癥

13、（WS）或Williams-Beuren綜合征（WBS）,www.themegallery.com,Company Logo,Williams綜合癥,,活產(chǎn)嬰兒中發(fā)病率約1/20000，男女無明顯差別。在香港的華人中發(fā)病率1/23500，挪威發(fā)病率1/7500。 大多數(shù)散發(fā)于正常家庭，少數(shù)屬于常染色體顯性遺傳。,發(fā)病率,www.themegallery.com,Company Logo,Williams綜合癥,,7q11.23

14、1.5 to 1.8 Mb28個基因,,病因,www.themegallery.com,Company Logo,Williams綜合癥,,彈性蛋白基因（ ELN）：主動脈發(fā)育不良，主動脈瓣上狹窄（特征性改變） LIMK1基因：認知缺陷 GTF2I：認知能力、分離焦慮 GTF2IRD1：視動整合能力 GTF2IRD1和GTF2I基因——參與面部異形化,基因型表型,www.themegallery.com,Company Log

15、o,Williams綜合癥,,常見異常,發(fā)育遲緩，智力低下 心血管：主動脈瓣上狹窄；外周肺動脈狹窄；繼發(fā)性高血壓。 高鈣血癥 特殊面容 腎臟異常 皮膚柔軟松弛，早發(fā)性白發(fā) 牙齒異常；關(guān)節(jié)活動過度，脊柱畸形；指甲發(fā)育不良，踇指外翻等。,www.themegallery.com,Company Logo,Williams綜合癥,,特殊面容（精靈臉）,寬闊前額凹陷的鼻梁眼周浮腫仍可見內(nèi)眼瞼斜視星狀（花狀）藍色虹膜長人中

16、稀小牙齒闊嘴突出的下唇尖下巴,www.themegallery.com,Company Logo,Williams綜合癥,,www.themegallery.com,Company Logo,Williams綜合癥,,www.themegallery.com,Company Logo,Williams綜合癥,,www.themegallery.com,Company Logo,Williams綜合癥,,平均智商接近56，范圍在4

17、1-80之間。為人友善；愛說話；焦慮；聲音嘶啞。對聲音敏感；輕度神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。輕度原發(fā)性痙攣癥，跟腱緊張，腱反射亢進，協(xié)調(diào)性差；肌張力低。知覺和運動能力降低較語言和記憶力降低更顯著； 語言的總體能力比認知能力高。,行為表現(xiàn),www.themegallery.com,Company Logo,Williams綜合癥,,其他異常,弱視，斜視，屈光不正，視網(wǎng)膜血管彎曲； 高頻感音性耳聾；聲帶麻痹； 顴骨發(fā)育不良，第5指彎曲，橈

18、尺骨融合；小陰莖；漏斗胸；腹股溝或臍疝，結(jié)腸憩室，直腸脫垂，門脈高壓，腹腔疾患； 甲狀腺功能減退，糖尿病，肥胖，青春期發(fā)育過早。,www.themegallery.com,Company Logo,Williams綜合癥,,自然病史,嬰兒早期有煩躁傾向，喂養(yǎng)困難，嘔吐頻繁，便秘且經(jīng)常出現(xiàn)疝氣痛。 兒童期性格外向，言語較多，易與陌生人接近，對別人有強烈的興趣。 3歲后易顯示出難以相處的個性：好動、適應(yīng)力差、易緊張、情緒消極、忍耐性較

19、差、注意力易分散和易醒。,www.themegallery.com,Company Logo,Williams綜合癥,,,成人期陸續(xù)出現(xiàn)一些病癥，包括高血壓、進行性關(guān)節(jié)活動受限、反復的尿路感染，以及肥胖、慢性便秘、胃腸疾病等。絕大多數(shù)需與父母一起生活，或如集體養(yǎng)育院或監(jiān)護公寓中生活。 部分患兒出現(xiàn)突然死亡。部分死亡與實施麻醉有關(guān)。,自然病史,www.themegallery.com,Company Logo,Williams綜合癥,

20、,影像學,結(jié)構(gòu)性磁共振（Structural MRI）：與常人相比，WS患者存在腦體積減小、胼胝體形態(tài)改變以及初級視覺皮質(zhì)細胞的大小和密度變化等問題。 腦體積的減小: 主要集中在頂葉、枕葉和灰質(zhì)三個區(qū)域，枕葉和頂葉較明顯?；屹|(zhì)減少主要集中在頂內(nèi)溝、第三腦室周圍以及眶額葉皮質(zhì)。額葉、顳葉、杏仁核、海馬、海馬回及小腦并未減小，甚至較大——腦結(jié)構(gòu)存在巨大的差異性。 胼胝體: 胼胝體后部明顯減小，這部分區(qū)域包含大量的白質(zhì)神經(jīng)束，連接腦的

21、視覺相關(guān)區(qū)域——視覺空間能力問題。,www.themegallery.com,Company Logo,Williams綜合癥,,Lowery的WS表現(xiàn)型評分表,www.themegallery.com,Company Logo,Williams綜合癥,,對癥治療 飲食干預、糾正心血管、脊柱等畸形、矯正和治療斜視、聽覺過敏、注意缺乏等。 輔助教育和訓練，心理干預。,治療,www.themegallery.com,Company