營(yíng)養(yǎng)支持與胃腸道疾病

1、2015年,,,,,張凡2015年12月,,,,,,目錄,營(yíng)養(yǎng)不良（Malnutrition）定義,營(yíng)養(yǎng)不良是一種或幾種必需營(yíng)養(yǎng)素相對(duì)或絕對(duì)缺乏或過(guò)剩所導(dǎo)致的病理狀態(tài)。,生長(zhǎng)和發(fā)育緩慢臟器功能下降腸道結(jié)構(gòu)和屏障功能損傷免疫功能降低傷口愈合力降低并發(fā)癥發(fā)生率增加延長(zhǎng)住院時(shí)間疾病康復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)增加醫(yī)療費(fèi)用,住院患者營(yíng)養(yǎng)調(diào)查結(jié)果,住院患者營(yíng)養(yǎng)調(diào)查結(jié)果,住院患者營(yíng)養(yǎng)調(diào)查結(jié)果,研究表明消化內(nèi)科患者營(yíng)養(yǎng)不足的發(fā)生率已超過(guò)外科患者，

2、但是消化內(nèi)科應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持的患者比率明顯低于應(yīng)該給予支持患者的比率，即存在營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用不夠的情況,常見(jiàn)胃腸道疾病與營(yíng)養(yǎng)治療,12,胃腸道的功能全部或部分受損就會(huì)嚴(yán)重影響食物的消化和營(yíng)養(yǎng)素的吸收，日久即可引起營(yíng)養(yǎng)不良。,胃腸道和營(yíng)養(yǎng)的關(guān)系,13,胃腸道疾病共同的生理、病理特點(diǎn),胃腸蠕動(dòng)功能改變嘔吐腹瀉便秘,粘膜病變充血水腫潰瘍出血穿孔壞死,14,食欲差或消耗量大，營(yíng)養(yǎng)素的攝入不足。腸粘膜病變影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收利用，易發(fā)生水

3、和電解質(zhì)失衡胃腸動(dòng)力障礙引起營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收不良,胃腸道疾病對(duì)營(yíng)養(yǎng)代謝的主要影響,15,1、營(yíng)養(yǎng)不良與并發(fā)癥和死亡率有關(guān)。2、預(yù)防和糾正營(yíng)養(yǎng)不良可降低或消除營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)發(fā)癥和死亡 率。,營(yíng)養(yǎng)治療基于二個(gè)基本概念,16,營(yíng)養(yǎng)治療胃腸道疾病的目的,減輕胃腸負(fù)擔(dān)幫助粘膜修復(fù)通過(guò)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)增加或減少某些營(yíng)養(yǎng)素，糾正營(yíng)養(yǎng)不良,17,營(yíng)養(yǎng)治療胃腸道疾病的基本措施,急性期禁食或無(wú)渣飲食；禁食刺激性、多纖維、堅(jiān)硬以及油炸的食物和調(diào)味品病

4、情緩解后按流食-半流食-軟食-普食過(guò)渡；餐次從少食多餐過(guò)渡為一日三餐定期作營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)，尤其是微量營(yíng)養(yǎng)素營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)，及時(shí)糾正加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)和營(yíng)養(yǎng)教育,18,急慢性胃炎,病因 & 病理：不同病因引起的胃粘膜急性、慢性炎癥臨床表現(xiàn)：惡心、嘔吐、腹痛、食欲減退等等膳食治療目的： 減少對(duì)胃粘膜刺激根據(jù)患者個(gè)體情況，提供充足、恰當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持以糾正 相關(guān)營(yíng)養(yǎng)缺乏癥狀,19,急慢性胃炎營(yíng)養(yǎng)治療原則,急性胃炎：禁食24-48小時(shí)

5、，止血后方可禁食； 根據(jù)病情，飲食從流食? 軟食 ? 正常飲食過(guò)度； 盡量少用產(chǎn)氣及含脂肪多的食物，低纖維膳食； 禁生冷、辛辣刺激等食物，以清淡為主； 少食多餐，減輕胃腸負(fù)擔(dān)。慢性胃炎：軟飯為主，避免有害因素/刺激因素；

6、 吃飯緩，且保持食物潔凈； 保持心情愉快。,20,消化性潰瘍,病因 & 病理：幽門(mén)螺旋桿菌（HP）、胃酸兩者間失衡損傷粘膜。臨床表現(xiàn)：疼痛、噯氣、反酸、上腹脹。膳食治療目的： 減輕機(jī)械性、化學(xué)性對(duì)胃粘膜刺激而引起的疼痛感； 合理的營(yíng)養(yǎng)可起到保護(hù)潰瘍面，促進(jìn)潰瘍愈合；根據(jù)患者個(gè)體情況，提供充足、恰當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持以糾正 相關(guān)營(yíng)養(yǎng)缺

7、乏癥狀；長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)治療以減少潰瘍病發(fā)病次數(shù)和避免并發(fā)癥的放生。,21,消化性潰瘍營(yíng)養(yǎng)治療原則,,少食多餐，定時(shí)定量，選擇營(yíng)養(yǎng)價(jià)值高易消化和細(xì)軟食物，細(xì)嚼慢咽；避免機(jī)械性和化學(xué)性刺激過(guò)強(qiáng)的食物（粗糧、濃茶、咖啡等）；禁用易產(chǎn)氣和生冷食物（地瓜、甜點(diǎn)、冷飲、臘肉等）；禁用強(qiáng)烈的調(diào)味品（辣椒、咖喱等）；烹調(diào)方法以蒸、煮、燜、汆等，忌油炸、煎等。,22,消化性潰瘍膳食分期治療,,第一期：用于急性發(fā)作期或出血停止后，所供膳食要有利于保護(hù)胃

8、粘膜，減少胃酸，類(lèi)似于清流質(zhì)或流質(zhì)、稀的薄糊狀較佳。使用期2～3天 如：牛奶、豆?jié){、濃米湯、薄藕粉、菜汁、薄面糊、蒸嫩蛋、豆腐腦等。第二期：用于自覺(jué)癥狀及疼痛較輕或無(wú)出血及出血穩(wěn)定期后，提供無(wú)渣的細(xì)、爛食物為主，類(lèi)似于濃流質(zhì)、口腔厚流質(zhì)飲食(嬰兒粥類(lèi))。 如：各種動(dòng)物性食物搗成肉漿、雞蛋、蛋白粉、奶粉、豆粉、米粉、藕粉等作 成的糊狀物。,23,消化性潰瘍膳食分期治療,,第三期：用于自覺(jué)癥狀明顯減輕或基本消失的患者。

9、膳食應(yīng)以爛、碎、細(xì)軟，易消化為主，類(lèi)似于少渣半流或半流。 如∶各類(lèi)嫩的、少筋、少刺的動(dòng)物性食物（雞肉、魚(yú)肉、蝦仁、瘦肉泥、蛋類(lèi)、乳類(lèi)制品、豆及淀粉制品【粉皮、粉絲等】）。第四期：用于潰瘍病基本痊愈及康復(fù)的患者，為鞏固用飲食。提供類(lèi)似于軟飯的膳食除三餐主食外另加二餐點(diǎn)心【少時(shí)多餐，食物軟且易消化】。,克羅恩病,非感染性炎癥慢性腹瀉，不規(guī)則發(fā)熱，反復(fù)臍周和右下腹痛。病變呈節(jié)段性，粘膜呈卵石樣累及回腸末段和升結(jié)腸,營(yíng)養(yǎng)狀況,營(yíng)

10、養(yǎng)不良低蛋白血癥貧血維生素缺乏水電解質(zhì)紊亂,少量多餐：流質(zhì)飲食，半流質(zhì)飲食忌粗糙、產(chǎn)氣、油膩不易消化吸收的食物高熱能、高蛋白質(zhì)、高維生素能量：35kcal/kg各類(lèi)維生素，特別是B12礦物質(zhì),營(yíng)養(yǎng)治療,潰瘍性結(jié)腸炎,機(jī)制不明累及直腸、結(jié)腸慢性腹瀉，血便腹痛-便意-便后緩解的特征營(yíng)養(yǎng)狀況：水電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血,少量多餐：流質(zhì)飲食，半流質(zhì)飲食忌粗糙、產(chǎn)氣、油膩不易消化吸收的食物高熱能、高蛋白

11、質(zhì)、高維生素能量：35kcal/kg,營(yíng)養(yǎng)治療,經(jīng)胃腸道用口服或管飼來(lái)提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)及其它各種營(yíng)養(yǎng)素。 指將一些只需化學(xué)性消化或不需消化就能吸收的營(yíng)養(yǎng)液注入到患者的胃腸道內(nèi)，提供患者所需要營(yíng)養(yǎng)素的方法。可供口服或管飼，是一種簡(jiǎn)便、安全、有效、經(jīng)濟(jì)的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給方法，在臨床營(yíng)養(yǎng)支持中占有越來(lái)越重要的地位。  原則：If the gut works, use it. 當(dāng)胃腸道功能允許時(shí), 應(yīng)首選腸

12、內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。,三. 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)使用的時(shí)機(jī),當(dāng)患者由于各種原因?qū)е聼o(wú)法或不愿正常進(jìn)食，有營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者經(jīng)口方式提供營(yíng)養(yǎng)素不足時(shí)應(yīng)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)評(píng)定方法： BMI （正常值18.5≤BMI≤25），主觀(guān)全面評(píng)定（SGA），微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（MNA），營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS2002）NRS2002針對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況受損情況，疾病嚴(yán)重程度和年齡進(jìn)行評(píng)分，NRS評(píng)分≥3為患者具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃，給予營(yíng)養(yǎng)

13、支持,三. 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn),符合生理易于消化營(yíng)養(yǎng)全面價(jià)格低安全并發(fā)癥少方法簡(jiǎn)單,三. 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),是否選用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),否,病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎?,胃腸是否有功能？,消化吸收功能是否正常？,需要限制水的攝入？,經(jīng)口進(jìn)食(能攝入80％以上的營(yíng)養(yǎng)),標(biāo)準(zhǔn)配方,,,,,整蛋白配方,腸外營(yíng)養(yǎng),短肽制劑,高熱卡配方,,,,,否,是,是,否,否,是,是,三. 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證,攝入不足、消化功能低下、吸收功能尚可口咽疾病

14、腸衰竭疾病胃腸道瘺炎性腸道疾病短腸綜合征胰腺疾病腸道吸收不良,三. 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),高代謝疾病燒傷/創(chuàng)傷、感染圍手術(shù)期處理術(shù)前腸道準(zhǔn)備糾正營(yíng)養(yǎng)不良其它臟器功能障礙心血管、肝、肺、腎功能障礙先天性氨基酸代謝缺陷,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥,1.持續(xù)和難以控制的惡心、嘔吐2.真性麻痹性腸梗阻3.嚴(yán)重腹腔內(nèi)感染,三. 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能量計(jì)算,計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重： 身高(cm)－105＝標(biāo)準(zhǔn)體重（公斤）

15、 實(shí)際體重超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重20%，屬肥胖， 低于20%，屬消瘦,三. 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),體重×每公斤體重所需熱量,三. 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的種類(lèi)和選擇,臨床腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的各種產(chǎn)品其營(yíng)養(yǎng)成分主要包括平衡的各種蛋白質(zhì)、氨基酸、糖類(lèi)、脂肪類(lèi)、維生素、礦物質(zhì)、膳食纖維等將腸內(nèi)制劑分類(lèi)，可分為 1. 非要素膳 2. 要素膳

16、 3. 組件膳 4. 特殊疾病應(yīng)用膳食,三. 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑分類(lèi)及其特點(diǎn)-非要素膳,主要包括了流質(zhì)飲食、混合奶、勻漿飲食及非要素腸內(nèi)制劑配方 （代表產(chǎn)品安素，全能素，瑞素等）自行制作的話(huà)多選擇米湯、菜汁果汁、肉湯、牛奶、豆?jié){、面條、雞蛋、魚(yú)肉、油、鹽等第一二天以不含脂肪的米湯為主，每次50~100ml，4小時(shí)喂一次；如無(wú)不適，第三天可進(jìn)食勻漿膳。長(zhǎng)期使用勻漿膳一般每次推注200-250ml，每日6~7次有條件的可用

17、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，或配合自己制作的混合奶和勻漿膳使用。注意：配制膳食的原料要新鮮，器具要消毒；鼻飼營(yíng)養(yǎng)液要細(xì)軟無(wú)渣，配制好后用篩子過(guò)篩；溫度在38-40度左右,三. 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑分類(lèi)及其特點(diǎn)-非要素膳,優(yōu)點(diǎn)：整蛋白配方，大分子接近等滲；口感好；價(jià)格低；刺激腸粘膜作用強(qiáng)； 缺點(diǎn)：需要完善的消化吸收功能適用范圍：需消化吸收功能完善，多適用于面部頸部創(chuàng)傷、咀嚼和吞咽功能性或神經(jīng)性損傷、意識(shí)喪失患者、癌癥燒傷等高分解代謝狀態(tài),三

18、. 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑分類(lèi)及其特點(diǎn)-要素膳,要素膳：主要由氨基酸、單糖、脂肪酸、各種維生素、礦物質(zhì)和微量元素等組成，代表產(chǎn)品艾倫多、維沃、百普素百普素：含短肽乳清蛋白、游離氨基酸、植物脂肪、中鏈三酰甘油、麥芽糖糊精等基本要素及礦物質(zhì)、微量元素、維生素等優(yōu)點(diǎn)：分子量??；成分明確；不需要消化或者僅稍需消化；容易吸收；在小腸上部完全吸收，僅剩極少量殘?jiān)M(jìn)入大腸；刺激性?。淮罅窟M(jìn)食后胃排空延緩 缺點(diǎn)：口感差；滲透壓高，容易產(chǎn)生滲透性

19、腹瀉；沒(méi)有或僅有輕度刺激腸粘膜增殖的作用適用疾?。憾棠c綜合征；小腸吸收功能不全；消化液分泌不足,三. 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑分類(lèi)及其特點(diǎn)-要素膳,如口服，則以10%濃度，每次50ml，每小時(shí)一次的速度，根據(jù)患者的耐受性逐漸遞增至20%濃度，每次100ml，每小時(shí)一次的速度如鼻飼管胃內(nèi)滴注，則開(kāi)始用5%濃度500ml,逐漸增加到2000ml。如無(wú)胃腸不良反應(yīng)時(shí)，可每隔1-2天調(diào)整一次濃度，直至達(dá)到正常稀釋濃度。經(jīng)造瘺滴注，可開(kāi)始滴注

20、5%要素飲食500ml,滴注速率要慢，每小時(shí)40ml。如耐受，可每隔2-3天調(diào)整用量與濃度，可逐步遞增量至2000ml,然后逐步提高濃度至15%，20%，25%。如適應(yīng)良好，滴注速度可提高至100-200ml/hr使用要素制劑的量以不引起腹脹、腹瀉等胃腸反應(yīng)為原則，使用時(shí)候宜先調(diào)整液體量，然后調(diào)整濃度注意監(jiān)測(cè)生化指標(biāo)和體重,三. 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑分類(lèi)及其特點(diǎn),組件制劑：是將某一營(yíng)養(yǎng)素分別包裝，對(duì)均衡制劑進(jìn)行強(qiáng)化，以彌補(bǔ)其在某一

21、方面的不足包括了蛋白質(zhì)組件（如Nutrisource，復(fù)合氨基酸)，脂肪組件(如Microlipid)，糖類(lèi)組件(如 Liquid CHO Supplement)，維生素及礦物質(zhì)組件(如Ketovite片劑, Nutrisource等）,三. 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑分類(lèi)及其特點(diǎn),特殊應(yīng)用制劑：為臟器功能不全或衰竭、代謝障礙、機(jī)體對(duì)某一營(yíng)養(yǎng)素的需求增加或機(jī)體限制某一營(yíng)養(yǎng)素的攝入而設(shè)計(jì)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方如嬰兒應(yīng)用要素制劑(Nutrami

22、gen)、腎功能衰竭用制劑(Amin-Aid, Travasorb Renal)、肝功能衰竭用制劑（Hepatic-Aid, Travasorb Hepatic)、肺疾患用制劑（安素益菲佳）、先天性氨基酸代謝缺陷癥用制劑（如PKU）、糖尿病專(zhuān)用制劑 (瑞代、安素益力佳、立適康等）例：Amin-Aid中所含氮源為8種必須氨基酸，可用于急性或慢性腎功能衰竭的患者，減輕氮質(zhì)血癥，也可合成蛋白,三. 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),院內(nèi)用：瑞代、瑞能,三. 腸內(nèi)營(yíng)

23、養(yǎng),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的投給方式,三. 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),比如：潰瘍性結(jié)腸炎 瑞代,三. 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),第一天：正常濃度 500毫升， 供能450Kcal （25%） 第二天：正常濃度1000毫升，供能900Kcal （50%） 第三天：正常濃度1500毫升， 供能1350Kcal （75%） 第四天：正常濃度2000毫升，供能1800kcal （100%） 出院后少渣飲食，可另外補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑,腸外營(yíng)養(yǎng)是指經(jīng)靜脈途徑提供部

24、分或全部營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方法腸外營(yíng)養(yǎng)種類(lèi)：完全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN)：全部營(yíng)養(yǎng)需求均由靜脈內(nèi)提供輸注，而無(wú)任何腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)攝入 TPN必須完全：包括所有必需營(yíng)養(yǎng)素（氨基酸、碳水化合物、脂肪、水、電解質(zhì)、維生素及微量元素），必須按需要量提供 部分添加腸外營(yíng)養(yǎng)：病人接受部分經(jīng)胃腸道營(yíng)養(yǎng)，其余由腸外營(yíng)養(yǎng)途徑提供胃腸功能正常、適應(yīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者忌,四. 腸外營(yíng)養(yǎng),四. 腸外營(yíng)養(yǎng),腸外營(yíng)養(yǎng)支持并發(fā)癥,1.機(jī)械性并發(fā)癥 中心靜脈穿刺

25、：（血）氣胸、心律失常、外周靜脈置管—靜脈炎、導(dǎo)管異位2.感染性并發(fā)癥 導(dǎo)管感染、腸外營(yíng)養(yǎng)配液污染、腸源性感染3.代謝性并發(fā)癥 高血糖、低血糖、胰島素抵抗、電解質(zhì)紊亂4.其他并發(fā)癥 肝腎功能損害、微量元素/維生素缺乏癥、膽汁淤積,四. 腸外營(yíng)養(yǎng),腸外營(yíng)養(yǎng)支持,1. 合適的熱卡 20—30Kcal/kg·d2. 合適的熱氮比 NPC:氮=100—150Kcal ：1g3. 合適的糖脂比 糖：脂=