2015年慢性病管理培訓(xùn)講義

1、柳林鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理培訓(xùn)柳林鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院張 玲2015年3月,什么是慢性病,慢性病”全稱是慢性非傳染性疾病，不是特指某種疾病，而是對(duì)一類起病隱匿，病程長(zhǎng)且病情遷延不愈，缺乏確切的傳染性生物病因證據(jù)，病因復(fù)雜，且有些尚未完全被確認(rèn)的疾病的概括性總稱。,慢性病指哪些疾病,慢性病主要指以心腦血管疾?。ǜ哐獕骸⒐谛牟?、腦卒中等）、糖尿病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺部疾?。詺夤苎?、肺氣腫等）、精神異常和精神病等為代表的一組疾

2、病，具有病程長(zhǎng)、病因復(fù)雜、健康損害和社會(huì)危害嚴(yán)重等特點(diǎn)。,慢性病有哪些危害,慢性病的危害主要是造成腦、心、腎等重要 臟器的損害，易造成傷殘，影響勞動(dòng)能力和生活質(zhì)量，且醫(yī)療費(fèi)用極其昂貴，增加了社會(huì)和家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。,慢性病有哪些危險(xiǎn)因素,◆ 遺傳因素：與遺傳基因變異有關(guān)?！?環(huán)境因素：年齡、體重超重與肥胖、長(zhǎng)期過量飲食、運(yùn)動(dòng)量不足、營養(yǎng)失衡、吸煙與飲酒、病毒感染、自身免疫、化學(xué)毒物接觸等因素?！?精神因素：精神緊張、情緒激

3、動(dòng)及各種應(yīng)激狀態(tài),,慢性病的管理,一、高血壓病服務(wù)管理二、2型糖尿病服務(wù)管理,一、高血壓病服務(wù)管理,主要服務(wù)內(nèi)容及要求 （一） 高血壓分級(jí) （二） 高血壓患者篩查 （三） 隨訪評(píng)估 （四） 分類干預(yù) （五） 健康體檢,（一） 高血壓分級(jí),（二 ） 高血壓患者篩查,1. 對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在“第一次”到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（分院）、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時(shí)為其測(cè)量血壓。2. 建議高危人群

4、每半年至少測(cè)量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。,3. 對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為“高血壓”。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。,（三） 隨訪評(píng)估,對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次以上面對(duì)面的隨訪，并詳

5、實(shí)填寫隨訪服務(wù)表 。每年提供隨訪服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。,慢病的定期監(jiān)測(cè),高血壓的分級(jí)管理；一級(jí)，三個(gè)月隨訪一次。二級(jí)，兩個(gè)月隨訪一次。三級(jí)，一個(gè)月隨訪一次。 教會(huì)患者自測(cè)血壓，作好血壓的監(jiān)測(cè) ，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。,（四）分類干預(yù),1、對(duì)血壓控制滿意（收縮壓<140且舒張壓<90mmHg）、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。2

6、、對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。,3、對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。4、對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴

7、患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。,（五）健康體檢,對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。 注：體檢和隨訪服務(wù)若為同一日，表中記錄的數(shù)據(jù)必須保持一致性。,1、 糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 2、 Ⅱ型糖尿病患者服務(wù)內(nèi)容,二、糖尿病服務(wù)管理,（一） 糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn),正常血糖 空腹靜脈血糖 <6.1mmol/L(110mg/dl)且餐后2小時(shí)血糖值<7.8 mmol/L (140 mg/

8、dl)者。,糖調(diào)節(jié)受損—糖尿病前期 診斷標(biāo)準(zhǔn)中劃出了一個(gè)處于正常與糖尿病血糖水平間的時(shí)期，此時(shí)期中血糖水平已高于正常，但尚未到達(dá)目前劃定的糖尿病診斷水平，稱之為糖調(diào)節(jié)受損期（IGR），此期的判斷亦以空腹血糖及（或）負(fù)荷后2小時(shí)血糖為準(zhǔn)。 空腹靜脈血糖≥6.1mmol/l(110mg/dl)～＜7.0mmol/l(126mg/dl)稱為空腹血糖受損（IFG）； 餐后2小時(shí)血糖≥7.8 mmol/l (1

9、40 mg/dl)～＜11.1 mmol/l (200 mg/dl)稱糖耐量受損（IGT）。,（二）Ⅱ型糖尿病患者服務(wù)內(nèi)容,1、篩查：對(duì)日常工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育， 建立健康管理登記冊(cè)，建議其每半年至少測(cè)量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。2、隨訪評(píng)估：對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)，至少進(jìn)行4次面對(duì)面隨訪，并且每年對(duì)糖尿病患者進(jìn)行一次年檢。,,,,,,3、分類干預(yù) ① 對(duì)血

10、糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L）無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。 ② 對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪。,③ 對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)

11、主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。 ④ 對(duì)所有的患者進(jìn)行針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。,,4、健康體檢 對(duì)確診的2型糖尿病患者（含35歲以下新、老確診患者）進(jìn)行登記管理，每年要提供至少4次隨訪，并且每次督促其測(cè)量血糖，每年不少于4次，每年對(duì)糖尿病患者進(jìn)行一次年檢。 對(duì)糖尿病高危人群每年至少檢測(cè)一次空腹血糖和1小時(shí)后2小時(shí)后血糖，并對(duì)其患者進(jìn)行健康指導(dǎo)。注：體