2017年慢性病管理實施方案

1、雙澗鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院2017年度（貧困人口）慢性病管理實施方案為了提高我鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化水平，使我鎮(zhèn)居民享受到規(guī)范的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，根據(jù)《安徽省人民政府關(guān)于2017年實施33項民生工程的通知》（皖政〔2016〕25號）及《蒙衛(wèi)46蒙城縣2017年基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目實施方案》精神要求，堅持以促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化為重點，滿足人民群眾的基本公共服務(wù)為出發(fā)點，轉(zhuǎn)變觀念，根據(jù)我鎮(zhèn)實際情況同時把貧困人口和一般人群納入慢病管理，特制

2、訂本方案。一、工作目標(biāo)一、工作目標(biāo)我鎮(zhèn)通過基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的實施，建立和完善慢性病防治網(wǎng)絡(luò)。城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)通過開展高血壓、糖尿病等慢病的發(fā)現(xiàn)、患者管理和健康指導(dǎo)等服務(wù)，降低居民慢病主要危險因素水平，提高居民高血壓和糖尿病患病知曉率、治療率和控制率水平，進而減低高血壓、糖尿病等慢病所造成的巨大經(jīng)濟、健康和生命損失，提高居民的健康水平和生命質(zhì)量。二、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓和2型糖尿病患者、重性精神病患者。三、服務(wù)內(nèi)

3、容（一）高血壓管理（一）高血壓管理活方式改進目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。4、健康體檢對原發(fā)性高血壓患者，每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。（二）（二）、糖尿病管理、糖尿病管理1、篩查對工

4、作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。2、隨訪評估對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪。①測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖≥16.7mmolL或血糖≤3.9mmolL；收縮壓≥180mmHg和或舒張壓≥110mmHg；有意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹

5、痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動過速（心率超過100次分鐘）；體溫超過39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。②若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（3）測量體重，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動脈搏動。③詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙