危重癥患者的營養(yǎng)支持_第1頁
已閱讀1頁,還剩113頁未讀 繼續(xù)免費閱讀

下載本文檔

版權(quán)說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請進行舉報或認(rèn)領(lǐng)

文檔簡介

1、危重癥患者的營養(yǎng)支持大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科龔平一、碳水化合物葡萄糖為人體的重要能量來源約占總熱量5060%提供熱量:16.7KJg(4kcalg)人體內(nèi)肝糖原儲存有限僅能提供一日的能量需求人體所需的營養(yǎng)物質(zhì)二、脂肪為人體另一重要能量來源,約占總熱量的2025%,成人0.61.0gkgd提供熱量:37.68KJg(9kcalg)其水解生成的脂肪酸分為必需脂肪酸和非必需脂肪酸兩種三、蛋白質(zhì)在人體生命活動中起到及其重要的作用。約占總熱

2、量的10~15%成人平均每日需要蛋白質(zhì)0.81.2gkg,至少13來自動物蛋白質(zhì),保證必需氨基酸的供給用于身體的生長,組織的修復(fù),維持血漿蛋白含量及制造酶等四、水和電解質(zhì)正常人每日需要:水:20002500ml。成人30mlkg;兒童30120mlkg;嬰兒100150mlkg。鉀:34gd鈉:6gd鈣:150mgd鎂:240mgd五、維生素分水溶性和脂溶性兩種脂溶性維生素可被人體儲存水溶性維生素不能儲存,必需每日攝入六、微量元素每日所

3、需總熱量(成年人)體力活動休息輕度中度重度千卡kgd25—3030—3535—40≥40兒童、孕婦、乳母、營養(yǎng)不良和消瘦及伴消耗性疾病、危重癥患者應(yīng)酌情增加,肥胖者酌減在營養(yǎng)支持治療時,需使熱:氮比例在100~150:1才能保證外源性氨基酸用作蛋白質(zhì)合成原料重癥病人:急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則(2025kcalkg?day)在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后,能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?035kcalkg?day)危重癥患者的代謝

4、反應(yīng)一、糖代謝應(yīng)激性高血糖是ICU病人重要的代謝改變之一:分解激素分泌增加(兒茶酚胺、胰高血糖素、生長激素):導(dǎo)致糖原、蛋白質(zhì)和脂肪分解增加,糖異生均增加胰島素抵抗應(yīng)激性高血糖的影響強化胰島素治療推薦意見:任何形式的營養(yǎng)支持,應(yīng)配合強化胰島素治療,嚴(yán)格控制血糖水平≤110mg150mgdl(6.1~8.3mmolL),并應(yīng)避免低血糖發(fā)生二、危重癥患者的脂肪代謝血游離脂肪酸、甘油及甘油三酯濃度?脂肪分解高密度脂蛋白大量丟失肉毒堿大量丟失,

5、合成不足酮體生成受抑制,促進蛋白質(zhì)分解三、危重癥患者的蛋白質(zhì)代謝丟失量大滲出分解速度加快分解和合成均增加,但分解>合成去向:供能、修復(fù)熱卡和蛋白質(zhì)供應(yīng)相對不足四、應(yīng)激時細(xì)胞內(nèi)谷氨酰胺水平下降肌肉游離谷氨酰胺減少至正常的2050%下降的程度和時間、應(yīng)激程度成正比谷氨酰胺的下降持續(xù)2030d骨骼肌的代謝紊亂將持續(xù)34w谷氨酰胺下降的原因創(chuàng)傷引起器官間谷氨酰胺的流動肌肉和肺谷氨酰胺的外流加速修復(fù)損傷的胃腸道粘膜促進淋巴細(xì)胞增殖調(diào)節(jié)酸堿平衡谷氨

6、酰胺轉(zhuǎn)移到:—胃腸道—免疫細(xì)胞—腎臟谷氨酰胺水平下降的后果危重病患者營養(yǎng)支持的必要性應(yīng)激狀態(tài)下患者處于高代謝狀態(tài);并且由于組織細(xì)胞耗氧量增加、負(fù)氮平衡、血糖升高、糖原異生和脂肪代謝增加機體的營養(yǎng)狀態(tài)和防御機制遭受損害營養(yǎng)治療是危重癥救治過程中不可缺少的重要措施之一若不及時進行營養(yǎng)治療持續(xù)的高分解代謝將導(dǎo)致蛋白質(zhì)的嚴(yán)重丟失和營養(yǎng)不良最終發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥甚至多器官功能衰竭和死亡臨床營養(yǎng)支持定義:通過消化道以內(nèi)或以外的各種方式和途徑為患者提供全

7、面、充足的機體所需的各種營養(yǎng)物質(zhì)以達到預(yù)防或糾正熱量蛋白質(zhì)缺乏所致的營養(yǎng)不良之目的同時增強患者對各種應(yīng)激的耐受力促進康復(fù)分類1、胃腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)2、胃腸外營養(yǎng)(PN)臨床營養(yǎng)支持途徑的選擇能量蛋白質(zhì)攝取不足的病人胃腸道功能有無ENPN長期:胃造口空腸造口短期:鼻胃管鼻腸管胃腸功能正常整蛋白營養(yǎng)要素膳受損正常飲食耐受不足PN補充正常飲食TEN足夠短期長期或限水周圍靜脈中心靜脈胃腸功能恢復(fù)有無腸內(nèi)營養(yǎng)(enteralnutritionEN

8、)定義:經(jīng)消化道進行營養(yǎng)支持的方法稱為腸內(nèi)營養(yǎng)只要胃腸功能正常,或存在部分功能,均應(yīng)盡量選用腸內(nèi)營養(yǎng)支持危重癥患者的腸道功能變化腸粘膜結(jié)構(gòu)和功能嚴(yán)重?fù)p害:粘膜水腫、萎縮、腸絨毛高度降低、通透性增加腸內(nèi)細(xì)菌異常繁殖細(xì)菌內(nèi)毒素易位腸源性細(xì)菌感染名言胃腸道是無法引流的膿腔,是導(dǎo)致多臟器功能衰竭的主要原因MarshallJC:Thegastrointestinaltract:the“undrainedabscess”ofmultipleganf

9、ailure.Ann.Surg.218:1111993EN的優(yōu)點(1)EN的優(yōu)點(2)符合生理易于消化吸收抗原性弱營養(yǎng)全面價格低安全并發(fā)癥少方法簡便EN可保持腸道粘膜的完整性術(shù)后EN支持的療效EN治療能明顯改善患者營養(yǎng)狀態(tài),減少手術(shù)并發(fā)癥BeattieAH.etal.GUT200046:813~818EN實施原則Ifthegutwksuseit!Useitloseit!只要腸道有功能且能耐受就利用它PN的歷史公元前幾世紀(jì),古埃及人已用導(dǎo)

10、管和注射器等器具進行胃腸內(nèi)喂養(yǎng)1790年,Hunter經(jīng)鼻胃途徑喂養(yǎng)吞咽肌麻痹所致吞咽困難的病人獲得成功EN的里程碑在50年代未NASA為開發(fā)宇航員的膳食請NIH的Greenstein等研制了一種ElementaldietED(要素飲食)由18種結(jié)晶氨基酸、糖、礦物質(zhì)、必需脂肪酸及維生素組成Greenstein1959年他們用這種膳食成功地連續(xù)喂養(yǎng)了三代大鼠發(fā)現(xiàn)可維持大鼠的生長、生殖及授乳與壽命1960年Greenstein等將這種膳食

11、用于數(shù)例進展期癌癥病人獲正氮平衡。人類首次臨床應(yīng)用化學(xué)成分明確的膳食報告標(biāo)志著EN進入了一個新的時代膳食的分類完全膳食要素膳食:低脂(0.82%)和高脂(1830%)標(biāo)準(zhǔn)氮(蛋白質(zhì)占8%)和高氮(占1517%)非要素膳食不完全膳食營養(yǎng)素組件:糖類、蛋白質(zhì)、脂肪、維生素和礦物質(zhì)復(fù)合營養(yǎng)素制品特殊膳食要素膳的特點優(yōu)點:分子量小成分明確營養(yǎng)全面不需消化或僅稍需消化容易吸收無渣缺點:口感差滲透壓高容易產(chǎn)生滲透性腹瀉沒有或僅有輕度刺激腸粘膜增殖的

12、作用腸功能衰竭病人:短腸綜合征小腸吸收功能不全消化液分泌不足非要素膳的特點整蛋白氮源大分子接近等滲口感好價格低刺激腸粘膜作用強需要完善的消化吸收功能EN制劑評判參數(shù)主要參數(shù)熱量密度蛋白質(zhì)來源蛋白質(zhì)含量投予途徑次要參數(shù)滲透壓脂肪來源脂肪含量膳食纖維含量糖類含量(特別是乳糖)電解質(zhì)、礦物質(zhì)、維生素含量劑型臨床驗證價格EN膳食的選擇患者的年齡營養(yǎng)素的需要量病種患者胃腸道功能喂養(yǎng)途徑患者對某些膳食的耐受性EN膳食的時機如無特殊情況經(jīng)過短時間的恢

13、復(fù)在初步糾正各種內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡后應(yīng)盡早給予營養(yǎng)治療應(yīng)用中可掌握如下原則水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂基本糾正休克復(fù)蘇后循環(huán)、呼吸功能趨于穩(wěn)定臨床無大出血情況血糖平穩(wěn)或能在胰島素控制下趨于平穩(wěn)肝腎衰竭經(jīng)過初步處理或經(jīng)血液凈化膽道梗阻解除能量需要量按2535kcalkgd提供非蛋白質(zhì)熱量并隨時調(diào)整非蛋白質(zhì)熱量由碳水化合物和脂肪雙能源供給以減少由于葡萄糖作為單一能源所造成的高血糖、代謝性酸中毒、淤膽、脂肪肝、CO2潴留等并發(fā)癥并減少輸液量補充必需脂肪酸葡

14、萄糖的供給量為34gkgd一般不超過300400gd脂肪提供3050%的非蛋白質(zhì)熱量蛋白質(zhì):1.01.5gkgd降低熱氮比至100150kcal:1gN舉例60kg應(yīng)激患者非蛋白氮熱卡:3060=1800kcal糖∶脂比:5∶5脂肪供給量:180050%=900kcal葡萄糖供給量:180050%=900kcal蛋白質(zhì)需要量:1.560=90g氨基酸:906.25=14.4g10%氨基酸=1000ml脂肪需要量:9009=100g10%

15、1000ml或20%500ml脂肪耐受量:260=120g葡萄糖需要量:9004=215g葡萄糖最大耐受量:1.44560=432g非蛋白氮熱卡比:1800∶14.4=125∶1液體量:3560=2100ml配情:電解質(zhì)、微量元素、維生素EN的適應(yīng)證(1)攝入不足、消化功能低下、吸收功能尚可口咽疾病腸衰竭疾病胃腸道瘺炎性腸道疾病短腸綜合征胰腺疾病腸道吸收不良EN的適應(yīng)證(2)高代謝疾病燒傷創(chuàng)傷、感染圍手術(shù)期處理術(shù)前腸道準(zhǔn)備糾正營養(yǎng)不良其

16、它臟器功能障礙心血管、肝、肺、腎功能障礙先天性氨基酸代謝缺陷EN的禁忌證<3個月的嬰兒不能耐受高滲要素膳食腸瘺的早期伴有腸麻痹腸梗阻腹膜炎腹腔感染上消化道出血頑固性嘔吐或腹瀉嚴(yán)重腹脹嚴(yán)重吸收不良綜合征大部分小腸被切除剩余100cm炎性腸道疾病所致腸瘺瘺口處于小腸中段近端、遠端腸絆均不足100cm腸瘺早期應(yīng)用生長抑素者癥狀明顯的糖尿病或接受大量類固醇治療者管飼途徑選擇EN應(yīng)用器械為提供科學(xué)精確、安全有效、封閉無污染的EN支持治療需應(yīng)用下列

17、器械喂養(yǎng)導(dǎo)管腸內(nèi)輸注泵輸注管道管飼容器EN的方式分次投給:200ml次、6~8次日。間歇滴注:250~500ml次、30ml分、4~6次日連續(xù)輸注:24h連續(xù)輸注EN的監(jiān)測導(dǎo)管的監(jiān)測確定營養(yǎng)導(dǎo)管的位置抽吸內(nèi)容物:性狀、pH值、X線透視、導(dǎo)管造影胃腸道的耐受性胃殘液量:3h~4h測定1次其量≯前1h輸注量的2倍每日檢查1次時殘液量≮150ml腹脹、腹痛、腹瀉腸嗚音EN的監(jiān)測營養(yǎng)代謝方面的監(jiān)測血鉀、鈉、鎂、磷、鈣、血漿蛋白、尿素氮、血糖、尿

18、糖、凝血酶原時間等。體重、氮平衡、及其他營養(yǎng)參數(shù)自2次w到lw~2w1次。EN的監(jiān)測護理方面濃度速度溫度與喂養(yǎng)管有關(guān)的并發(fā)癥導(dǎo)管放置不當(dāng)鼻咽、食管、胃損傷鼻竇炎和中耳炎腸梗阻(由于空腸與腹壁固定不當(dāng))誤吸和吸入性肺炎體位(3045)立即停用EN,并盡量吸盡胃內(nèi)容物,改行PN立即吸出氣管內(nèi)的液體或食物顆粒積極治療肺水腫應(yīng)用有效的抗生素防治感染EN的并發(fā)癥預(yù)防在灌注營養(yǎng)液時及灌注后lh患息者的床頭應(yīng)抬高3045盡量采用間歇性或連續(xù)性灌注而不

19、用一次性灌注定時檢查胃殘液量對胃蠕動功能不佳等誤吸發(fā)生高危者應(yīng)采用空腸造口行EN胃腸道并發(fā)癥惡心、嘔吐、腹脹腹瀉某些治療性藥物低蛋白血癥和營養(yǎng)不良使小腸吸收力下降乳糖酶缺乏者應(yīng)用含乳糖的EN膳食腸腔內(nèi)脂肪酶缺乏脂肪吸收障礙應(yīng)用高滲性膳食細(xì)菌污染膳食營養(yǎng)液溫度過低及輸注速度過快腸壞死代謝并發(fā)癥高糖血癥和低糖血癥高滲性非酮性昏迷再進食綜合征完全胃腸外營養(yǎng)(totalparenteralnutritionTPN)完全胃腸外營養(yǎng)亦稱為“人工胃腸

20、”(artificialgut),是用完全的營養(yǎng)要素由胃腸外途徑輸入到血液為患者提供營養(yǎng)成分使不能正常進食或超高代謝及危重患者仍能維持一般營養(yǎng)狀態(tài)度過危重病程糾正負(fù)氮平衡促進傷口愈合提高抵抗力和存活率TPN的適應(yīng)癥(1)凡是需要維持或加強營養(yǎng)而又不能從胃腸攝入的病人都可以成為TPN的適應(yīng)癥。1、腸瘺2、腸梗阻3、短腸綜合癥:手術(shù)切除70%以上小腸的病人在術(shù)后均使用TPN如果切除達到80%以上者則要終生應(yīng)用TPN技術(shù)維持生命.4、腹腔及腹

21、膜后的化膿感染5、炎性腸道疾病:炎性腹瀉廣泛的克隆氏病嚴(yán)重的放射性腸炎小腸及大腸的炎性疾病,各種原因引起的嚴(yán)重腹瀉,頑固性的嘔吐.TPN的適應(yīng)癥(2)6、嚴(yán)重外傷,復(fù)合傷多發(fā)性的創(chuàng)傷大型手術(shù)后燒傷7、營養(yǎng)不良病人的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后支持8、惡性腫瘤病人化療,放療有嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)9、早產(chǎn)新生兒伴先天性腸道閉鎖10、肝、腎功能衰竭11、應(yīng)用呼吸機的病人12、重度急性胰腺炎13、不能進食同時伴有MODS的病人TPN的禁忌癥早期復(fù)蘇階段、血流動力學(xué)

22、尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水電介質(zhì)與酸堿失衡嚴(yán)重肝功能衰竭,肝性腦病急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥嚴(yán)重高血糖尚未控制TPN應(yīng)當(dāng)提供足量所有的營養(yǎng)成份并且和普通食物盡可能相同的比例。因此包括氨基酸碳水化合物脂肪維生素電解質(zhì)微量元素和水.一、足夠的熱量:其數(shù)量決定于病人的基礎(chǔ)代謝及病情的需要。HarrisBenedict公式(此公式僅用于計算健康人的基礎(chǔ)能量消耗BEE):所需能量=基礎(chǔ)能量(BEE)活動系數(shù)應(yīng)激指數(shù)+校正指數(shù)BEE(男)=66.47

23、13.75W5.0033H6.755ABEE(女)=65.519.563W1.85H4.676A(W:體重KgH:體高cmA:年齡歲,BEE單位:Kcalday)TPN的成份及需要量近幾年來,營養(yǎng)物質(zhì)供給量總的趨勢是非蛋白質(zhì)熱量與蛋白質(zhì)的供給總量在逐漸降低:非蛋白質(zhì)熱量為2535Kcalkgd;蛋白質(zhì)1.0~1.5gkgd各營養(yǎng)物質(zhì)占總熱量的比例:蛋白質(zhì)15~20%糖40%~50%脂肪20%~40%;氮:熱比:1:150~200,即1g

24、氮比150~200卡熱;高代謝時,應(yīng)為1:100~150。糖:脂供熱比率:1~2:1。二、足夠的氮源:TPN時氨基酸不是提供部分能量而是供給機體合成蛋白質(zhì)所需的氨基酸式氮。所以在輸入含氮物質(zhì)的同時必須給予足夠的熱量,以避免含氮物質(zhì)的燃燒供能.并且在計算TPN治療所供給的熱量時通常并不把含氮物質(zhì)計算在內(nèi)。TPN時提高BCAA(支鏈氨基酸)的供應(yīng)量達4550%有重要意義,因可使肌肉蛋白分解減少。三、PN中各營養(yǎng)素的作用1、碳水化合物(葡萄糖

25、)是非蛋白質(zhì)熱量(NPC)的主要部分。一般占非蛋白質(zhì)熱卡的50~60%,應(yīng)根據(jù)糖代謝狀態(tài)進行調(diào)整。嚴(yán)重應(yīng)激時胰島素受體與葡萄糖載體(GLUT4)的作用受到抑制,導(dǎo)致其氧化代謝障礙和利用受限要降低葡萄糖補充,葡萄糖:脂肪保持在60:40~50:50過多補充(overfeeding),可增加CO2的產(chǎn)生,增加呼吸肌做功、肝臟代謝負(fù)擔(dān)和淤膽發(fā)生等強化胰島素治療控制血糖水平2、氨基酸?合成蛋白質(zhì)(包括酶和激素)?合成其它生理活性物質(zhì)(嘌呤、嘧啶

26、等)重癥病人:腸外營養(yǎng)時蛋白質(zhì)供給量一般為1.21.5gkg?day,約相當(dāng)于氮0.200.25gkgday;熱氮比100-150kcal:1gN。高齡及腎功能異常者:可參照血清BUN及BCr變化分為平衡型和不平衡型兩類。平衡型氨基酸注射液除含有必需氨基酸外還含有一定量的非必需氨基酸必需與非必需氨基酸的比例一般為1∶13用于營養(yǎng)支持;不平衡型氨基酸注射液配方的設(shè)計針對某一特殊疾病代謝特點為基礎(chǔ)兼有代謝支持和治療作用。常用的品種有:復(fù)方氨

27、基酸注射液(樂凡命):屬平衡型氨基酸注射液含有18種必需和非必需氨基酸酪氨酸和胱氨酸滿足機體合成蛋白質(zhì)改善氮平衡。有5%、8.5%、11.4%3個濃度滲透壓分別為450、810、1130mosmkgH2OPH為5.6。本品用于不能口服或經(jīng)腸道補給營養(yǎng)以及營養(yǎng)不能滿足需要的患者。丙氨酰谷氨酰胺注射液(力肽):主要成份為N(2)L丙氨酰L谷氨酰胺容積滲透壓為921mosmkgH2OPH為5.4~6.0,在體內(nèi)分解為谷氨酰胺和丙氨酸用于腸外營

28、養(yǎng)為患者提供谷氨酰胺。本品是一種高濃度溶液不能直接輸注與可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的輸液相混合然后與載體溶液一起輸注。孕婦、哺乳期婦女、兒童不推薦使用本品。3、脂肪乳劑:脂肪不能直接注入靜脈能產(chǎn)生脂肪栓塞危及患者生命必須將其制成直徑小于0.6μm微粒的乳劑后才可靜脈輸注。長鏈脂肪酸(LCT):由12個碳原子以上組成;中鏈脂肪酸(MCT):由6~12個碳原子組成者;短鏈脂肪酸:2~4個碳原子組成著。危重成年病人:一般可占非蛋白質(zhì)熱量(

29、NPC)的40%~50%,1~1.5g/kgd。高齡及合并脂肪代謝障礙的病人,脂肪乳劑補充量應(yīng)減少。目前臨床常用的脂肪乳有2類:LCT脂肪乳劑:100%由LCT組成。能提供必需脂肪酸即ω~6和ω~4多不飽和脂肪酸(亞油酸和亞麻酸)。需依賴肉毒堿作載體進入線粒體代謝氧化代謝速度慢。中長鏈脂肪乳(MCTLCT):50%MCT與50%LCT經(jīng)物理混合而成.不需依賴肉毒堿即可進入線粒體進行快速氧化供能;在血液循環(huán)中的清除速度較LCT更快不易在肝

30、臟中蓄積;尤其適用于因病理狀態(tài)引起肉毒堿轉(zhuǎn)運酶缺乏或活性降低而不能利用長鏈甘油三酸酯的患者;妊娠和哺乳期使用的安全性尚在評價中。在妊娠3個月不宜用藥。短鏈脂肪乳劑:具有促進腸道血流、刺激胰酶分泌、促進結(jié)腸內(nèi)水鈉吸收等特點??擅黠@減少腸黏膜萎縮和腸內(nèi)菌群易位。但短鏈脂肪酸仍不宜作為主要能量供應(yīng),目前僅處于動物實驗和臨床試用階段。脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液(卡文)重量滲透壓為830mosmlH2O容積滲透壓為750mosml

31、H2OPH為5.6。包裝袋分為內(nèi)袋與外袋在內(nèi)袋與外袋之間放置氧吸收劑內(nèi)袋由二條可剝離封條分隔成3個獨立的腔室分別裝有葡萄糖注射液、氨基酸及脂肪乳注射液。規(guī)格有2400、1920、1440ml三種包裝規(guī)格所含3種成份的體積也不同。用于不能或功能不全或被禁忌經(jīng)口腸道攝取營養(yǎng)的成人患者。采用周圍靜脈輸注可能發(fā)生靜脈炎易出現(xiàn)脂肪超載綜合癥。4、電解質(zhì)5、微量元素:禁食超過2~3周補充微量元素。6、維生素:水溶性維生素每日補充;禁食超過2~3周當(dāng)

32、補充脂溶性維生素。7、水:補液量=基礎(chǔ)需要量+繼續(xù)損失量-其他補液量8、適當(dāng)加入胰島素:1u胰島素35g糖舉例一個需要TPN支持的普通外科病人60kg體重,所需非蛋白熱卡30Kcalkgd,即每天1800Kcal,TPN的合理分配如下:50%Glucose500ml(1000kcal)20%脂肪乳劑500ml(1000kcal)或30%脂肪乳劑250ml(750kcal)8.5%凡命1000ml(含氮量為856.25=13.6g)15%

33、氯化鉀2030ml10%葡萄糖酸鈣1020ml10%氯化鈉6090ml胰島素2432單位安達美1支水樂維他1支維他利匹特1支肝素1020mgTPN混合液的配制將脂肪乳、氨基酸、碳水化合物、電解質(zhì)、維生素及微量元素等混合置于一個聚氯乙烯袋中。1988年美國腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)協(xié)會(ASPEN)稱之為稱為全營養(yǎng)混合液(TotalNutrientAdmixtureTNA)。這種TNA營養(yǎng)液即可經(jīng)中心靜脈又可經(jīng)周圍靜脈輸注。微量元素和電解質(zhì)加入復(fù)方氨

34、基酸注射液磷酸鹽加入葡萄糖輸液脂溶和水溶維生素加入脂肪乳葡萄糖和氨基酸輸液轉(zhuǎn)移至三升袋脂肪乳轉(zhuǎn)移至三升袋三升袋的配制配制注意事項1.配置后應(yīng)保存在4℃冰箱內(nèi)24~48小時內(nèi)輸完.2.如室溫25℃脂肪乳應(yīng)從另一通路單獨輸入避免脂肪乳滴破壞液體變質(zhì).3.配置中避免電解質(zhì)與脂肪乳劑直接接觸鈣和磷直接相遇以免產(chǎn)生磷酸鈣沉淀.4.葡萄糖溶液最終濃度應(yīng)5.0不應(yīng)加入其他藥物.簡化三升袋的輸入方式(AllinOne)Y型管輸入方式:AA葡萄糖脂肪乳病

35、人環(huán)境要求不高操作簡單費用低TPN治療中的并發(fā)癥1、與導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥:空氣栓塞動脈損傷血氣胸胸腔積水鎖骨下靜脈撕裂中心靜脈及心臟穿孔神經(jīng)損傷心律紊亂心臟驟停2、感染導(dǎo)管入口部蜂窩織炎導(dǎo)管阻塞及靜脈血栓形成導(dǎo)管相關(guān)性感染及菌血癥3、代謝并發(fā)癥:(1)糖代謝紊亂a.高滲性非酮癥昏迷(NHDC)或稱高糖高滲性非酮癥性昏迷(HHNC)b.低血糖:由于突然中斷輸入高濃度的葡萄糖而胰島素半衰期較長所致(反跳性低血糖)(2)脂肪代謝紊亂a.必需脂肪

36、酸缺乏必需脂肪酸包括亞油酸、亞麻酸、花生四烯酸等缺乏時最突出的癥狀是面、胸部出現(xiàn)濕疹樣皮炎同時可有腹瀉、皮膚干燥、增厚、脫發(fā)、傷口愈合延遲、血膽固醇下降、血小板減少、貧血、紅細(xì)胞脆性增加等b.高脂血癥輸入脂肪乳劑過快或總量過多可引起脂肪超負(fù)荷綜合癥,表現(xiàn)為發(fā)熱急性胃腸道潰瘍血小板減少溶血或自身免疫性貧血白細(xì)胞減少及肝脾腫大等(3)蛋白質(zhì)代謝異常a.高氨血癥由于體內(nèi)缺乏精氨酸、天門冬氨酸、谷氨酸干擾鳥氨酸循環(huán)特別是在肝功能不全病人??梢?/p>

37、血氨增高應(yīng)加用精氨酸治療。b.腎前性氮質(zhì)血癥輸入過量的氨基酸或氨基酸配方不適宜可使機體來不及利用或利用不完全導(dǎo)致出現(xiàn)血尿素氮升高.(4)電解質(zhì)紊亂(5)代謝性酸中毒(6)微量元素缺乏4、肝、膽系統(tǒng)并發(fā)癥a.膽汁淤積性肝炎主要是長期應(yīng)用脂肪乳劑,其內(nèi)的磷脂能使細(xì)胞內(nèi)的膽固醇流出,膽固醇轉(zhuǎn)化為膽酸,膽小管的膽汁分泌機制可能受異常膽酸或其比例失調(diào)損害所致,如不及時糾正,可引起肝細(xì)胞壞死及門脈周圍纖維化。b.膽石癥是由于長期缺乏食物對膽囊收縮的

38、刺激,造成膽囊內(nèi)膽汁淤積的結(jié)果。TPN6周后100%的病人出現(xiàn)膽泥.c.肝功能衰竭其原因是由于缺乏必需脂肪酸,某些氨基酸,維生素等,以及熱氮比例失調(diào),過多的葡萄糖超過肝細(xì)胞的氧化量,而招致肝的脂肪變性.處理的方法是減少葡萄糖的用量,降低熱氮比,增加脂肪供熱.5、腸黏膜屏障受損:長期禁食病人會導(dǎo)致腸上皮絨毛萎縮變稀皺折變平腸壁變薄使腸道屏障結(jié)構(gòu)受損。防治:一是盡可能早地恢復(fù)腸道飲食或由腸內(nèi)營養(yǎng)提供部分熱量二是在TPN期間應(yīng)用谷氨酰胺。免疫

39、營養(yǎng)要改善病人的免疫功能無疑首先需要控制、消除原發(fā)病,在此基礎(chǔ)上以求改善免疫功能。當(dāng)前,可將免疫功能概括為三個方面:一是細(xì)胞的防御功能二是局部或全身的炎癥反應(yīng)三是腸粘膜屏障功能免疫營養(yǎng)是在原標(biāo)準(zhǔn)配方的基礎(chǔ)上增加某些營養(yǎng)物,以促進機體的免疫功能,主要的添加物為精氨酸、谷氨酰胺、ω3脂肪酸、核酸、膳食纖維等。谷氨酰胺作用:谷氨酰胺(glutaminGln)是機體內(nèi)含量最多的游離氨基酸,占肌肉中氨基酸量的60%。是腸粘膜細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、腎小管

40、細(xì)胞等快速生長細(xì)胞的能量底物,對蛋白質(zhì)合成及機體免疫功起調(diào)節(jié)與促進作用在創(chuàng)傷、感染應(yīng)激狀態(tài)下,血漿Gln水平降至正常50~60%,肌肉Gln降至正常25~40%臨床應(yīng)用:接受腸外營養(yǎng)的重癥病人應(yīng)早期補充藥理劑量的谷氨酰胺.(藥理劑量為≥0.3gkg.d雙肽0.7gkg.d一般5~7天)靜脈補充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多發(fā)性創(chuàng)傷、急性腹膜炎和外科大手術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率。燒傷、創(chuàng)傷及合并腸屏障功能受損的重癥病人,經(jīng)腸道補充谷氨酰

41、胺可使其獲益。生長激素作用:促進機體蛋白質(zhì)合成,降低蛋白質(zhì)分解,改善氮平衡可促進創(chuàng)面和傷口的愈合。促進肝細(xì)胞合成白蛋白。促進腸粘膜細(xì)胞對Gln的攝取,降低腸道粘膜的滲透性,減少腸道菌群移位。臨床應(yīng)用:渡過急性應(yīng)激期的創(chuàng)傷、大手術(shù)后病人,呼吸機依賴等重癥病人,在營養(yǎng)物提供充足的前提下,可使用生長激素。創(chuàng)傷和膿毒癥病人早期存在嚴(yán)重應(yīng)激,不推薦應(yīng)用生長激素。精氨酸作用:促進蛋白質(zhì)合成。調(diào)節(jié)免疫功能。保護胃粘膜和減少腸道細(xì)菌移位的作用,達到強化

42、EN和PN的效果。臨床應(yīng)用:添加精氨酸的腸內(nèi)營養(yǎng)對創(chuàng)傷和手術(shù)后病人有益。嚴(yán)重感染的病人,腸內(nèi)營養(yǎng)不應(yīng)添加精氨酸.魚油作用:魚油通過競爭方式影響傳統(tǒng)脂肪乳劑代謝的中間產(chǎn)物(花生四烯酸)的代謝,產(chǎn)生3系列前列腺素和5系列白三烯產(chǎn)物,從而有助于下調(diào)過度的炎癥反應(yīng),促進巨噬細(xì)胞的吞噬功能,改善免疫機能。ω3PUFAs還可影響細(xì)胞膜的完整性、穩(wěn)定性,減少細(xì)胞因子的產(chǎn)生與釋放,有助于維持危重疾病狀態(tài)下血流動力學(xué)穩(wěn)定。被認(rèn)為有效的免疫調(diào)理營養(yǎng)素。臨床

43、應(yīng)用:對ARDS、創(chuàng)傷與腹部感染的重癥病人,營養(yǎng)支持時可添加藥理劑量的魚油。但目前尚無魚油能夠改善全身感染和感染性休克等重癥病人預(yù)后的有力證據(jù)膳食纖維根據(jù)膳食纖維對胃腸道的作用可分為兩類:一是富含細(xì)胞壁成分和木質(zhì)素的纖維不易被結(jié)腸內(nèi)的細(xì)菌酵解由于其易吸收水分這類纖維可增加糞便體積通過刺激蠕動以減少糞便在結(jié)腸內(nèi)的停留時間。二是富含阿拉伯木聚糖或糖醛酸(如果膠)的纖維此類纖維可迅速完整地被結(jié)腸內(nèi)的厭氧菌群所分解.這個酵解過程的終產(chǎn)物中最重要

44、的為短鏈脂肪酸(SCFA).。不同危重癥的代謝特點與營養(yǎng)支持原則1、Sepsis和MODS病人的營養(yǎng)支持代謝特點:高代謝狀態(tài)對外源性營養(yǎng)底物利用率低,主要靠分解自身組織獲取能量前10天,23的氨基酸利用來自骨骼肌,以后更多地轉(zhuǎn)向內(nèi)臟當(dāng)病情發(fā)展到較嚴(yán)重階段,能量消耗反會降低,如發(fā)生器官衰竭和感染性休克時營養(yǎng)支持原則:原則:非蛋白質(zhì)熱量與蛋白質(zhì)的補充應(yīng)參照重癥病人營養(yǎng)支持的原則補充支鏈氨基酸有重要的意義:肌肉中合成谷氨酰胺和丙氨酸的氮源主要

45、由支鏈氨基酸提供谷氨酰胺嚴(yán)重Sepsis病人,應(yīng)避免應(yīng)用富含精氨酸的免疫營養(yǎng)制劑2、創(chuàng)傷病人的營養(yǎng)支持胃腸屏障功能損害十分嚴(yán)重,腸內(nèi)營養(yǎng)對維護病人的胃腸粘膜屏障功能具有特殊意義和重要性。有胃腸功能時宜及早開始腸內(nèi)營養(yǎng)。對重度顱腦創(chuàng)傷病人,宜選擇經(jīng)空腸實施腸內(nèi)營養(yǎng)。3、急性腎功衰竭病人的營養(yǎng)支持基本目標(biāo)和其他代謝性疾病是一致的,營養(yǎng)支持不應(yīng)該受到腎功能異常的限制。蛋白分解增加,合成也受到抑制。最大限度的減少蛋白分解,減緩BUN、BCr升高

46、。蛋白的供給量需要考慮分解程度和是否接受腎替代治療。越來越多的證據(jù)表明給予充分的蛋白攝入對于促進正氮平衡、減少負(fù)氮平衡具有重要意義。沒有充分的證據(jù)表明單獨補充必需氨基酸和特殊配方氨基酸有更多的益處。接受腎替代治療的急性腎功能衰竭病人,應(yīng)額外補充丟失的營養(yǎng)素。4、肝功能不全的營養(yǎng)支持代謝特點:肝糖原儲存減少胰高血糖素增高及胰島素抵抗使糖氧化供能障礙,易出現(xiàn)血糖紊亂。脂肪成為主要能源物質(zhì)。膽汁分泌減少,使脂肪吸收障礙,必需脂肪酸缺乏維生素A

47、、D、E、K的缺乏。蛋白質(zhì)合成減少和分解增加.芳香族氨基酸在肝內(nèi)分解障礙,支鏈氨基酸在肝外分解增加。營養(yǎng)支持原則:約有15%20%為代謝率增高,2530%病人代謝率下降。代償期能量供給2535kcalkgd,合并營養(yǎng)不良時可酌情增加,合并肝性腦病時應(yīng)降低能量供給。碳水化合物提供熱卡的比例宜減少,約60%70%的熱卡由碳水化合物提供,30%40%的熱卡由脂肪提供。選用中長鏈脂肪乳劑。早期補充蛋白質(zhì)(氨基酸)能促進正氮平衡而不導(dǎo)致肝性腦病,

48、可根據(jù)肝功能代償情況給予蛋白質(zhì)1.3g1.5gkgd。終末期,可減至0.5g1gkgd。合并大量腹水時,需限制鈉鹽攝入及提高攝入熱卡的密度以減少機體水分儲留。需特別注意補充脂溶性維生素及微量元素。5、重癥急性胰腺炎病人的營養(yǎng)支持代謝特點:早期靜息能耗(REE)增加(可達1.5倍),出現(xiàn)高分解代謝。糖利用率降低、糖耐量下降、糖原異生的增加,大部分病人出現(xiàn)高血糖蛋白質(zhì)分解增多、尿氮排出增加,機體處于負(fù)氮平衡。高脂血癥是SAP常見的臨床表現(xiàn),

49、同時機體脂肪分解增加成為重要的能量來源。早期尚存在低鈣、低鎂等代謝紊亂營養(yǎng)支持原則:早期經(jīng)空腸喂養(yǎng)并不明顯刺激胰腺外分泌,營養(yǎng)管置于屈氏韌帶以遠3060cm處。給予氨基酸和短肽為氮源、低甘油三酯的預(yù)消化制劑較為適宜,胰酶不足時可添加外源性胰酶制劑。碳水化合物替代脂肪作為主要的熱卡來源,減少高脂血癥的危險。脂肪乳劑并非禁忌,但應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)測血脂水平,高于4.4mmolL,應(yīng)該慎用脂肪乳劑。補充谷氨酰胺。6、急慢性呼吸衰竭病人的營養(yǎng)支持COP

50、D代謝特點:代謝率增高。體重減輕:早期即有脂肪和瘦體組織的消耗,但患者可以保持正常體重;而后期的COPD患者與惡性腫瘤的惡液質(zhì)患者類似,出現(xiàn)明顯的體重減輕。體重減輕是COPD患者病情急性加重和死亡的一項獨立危險因素。營養(yǎng)支持原則:過多的熱量與碳水化合物的攝入都會導(dǎo)致呼吸商增高,增加患者的呼吸負(fù)荷,并可造成撤機困難。應(yīng)適當(dāng)降低非蛋白熱卡中碳水化合物的比例。合并呼衰病人應(yīng)盡早給予營養(yǎng)支持,并首選腸內(nèi)營養(yǎng)。ARDS代謝特點:嚴(yán)重的高分解代謝。

51、REE可達到預(yù)計值的1.52倍。肌糖原和肝糖元分解加速,脂肪大量氧化,各種結(jié)構(gòu)及功能蛋白被迅速消耗,并血糖升高,機體對糖的利用減低,血清白蛋白下降,谷氨酰胺明顯減少。治療過程出現(xiàn)低鉀,低鈣,低磷,低鎂,低鈉,低氯等。嚴(yán)重的氧化應(yīng)激消耗了大量的抗氧化物質(zhì)。營養(yǎng)支持原則:應(yīng)早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)。避免返流和誤吸。應(yīng)避免過度喂養(yǎng)。營養(yǎng)支持中添加魚油和抗氧化劑,有助于降低肺血管阻力與通透性,改善肺功能,降低死亡率,縮短機械通氣時間與住ICU時間等。7

52、、心功能不全病人的營養(yǎng)支持代謝特點:不同程度的營養(yǎng)不良,胃腸道淤血是主要原因;交感神經(jīng)系統(tǒng)的代償性興奮引起的熱量消耗增加,且分解代謝明顯大于合成代謝;肝臟淤血導(dǎo)致白蛋白合成減少,腎臟瘀血引起的蛋白尿以及合并感染導(dǎo)致血漿蛋白水平的進一步降低,機體能量儲備減少;慢性缺氧致血管舒縮功能長期失調(diào),組織氧供不足;腎上腺的慢性淤血導(dǎo)致的繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退;利尿劑以及過分的限制水鈉導(dǎo)致的電解質(zhì)紊亂。營養(yǎng)支持原則:控制液體入量,可采用高熱量密度(

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁內(nèi)容里面會有圖紙預(yù)覽,若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
  • 5. 眾賞文庫僅提供信息存儲空間,僅對用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護處理,對用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
  • 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容,請與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

評論

0/150

提交評論