十四種重大疾病醫(yī)療保險住院費(fèi)用分析與測算.pdf

1、[目的]通過分析湖北省典型地區(qū)城鄉(xiāng)全部參保居民(職工醫(yī)療保險、居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合)十四種重大疾病住院醫(yī)療費(fèi)用,構(gòu)建測算方法,測算在不同保障范圍以及政策建議補(bǔ)償水平下,居民基本醫(yī)療保險保障特殊病種重大疾病所需資金量和重大疾病補(bǔ)充商業(yè)保險所需籌資的基數(shù),討論資金籌集與重大疾病保障體系構(gòu)建的關(guān)系以及目前重大疾病保險政策的合理性,繼而提出更有針對性的重大疾病保障籌資管理和體系構(gòu)建的政策建議。
　　[方法]在文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上,通過回顧性數(shù)

2、據(jù)調(diào)查法,獲取湖北省A城市2009年1月-2011年5月基本醫(yī)療保險(職工醫(yī)療保險、居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合)所有參保居民的基本信息、病種名稱、住院費(fèi)用及醫(yī)保統(tǒng)籌費(fèi)用等數(shù)據(jù)。在A城市選取2家具有重大疾病規(guī)范治療水平的醫(yī)療機(jī)構(gòu),調(diào)查得到部分病種2009年1月-2011年5月醫(yī)院病案管理信息系統(tǒng)中治療費(fèi)用和具體治療方式信息。運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)分析法、反事實(shí)分析法、敏感度分析法、規(guī)范分析法等方法對所收集的數(shù)據(jù)和信息進(jìn)行分析。
　　[結(jié)果]1.重大疾

3、病治療手段和費(fèi)用特征:重大疾病需要手術(shù)、放療、化療、綜合治療等多種治療方法,進(jìn)行手術(shù)治療的平均住院費(fèi)用要高于其他治療方式的平均總住院費(fèi)用,但手術(shù)治療的病例百分比相對較低(<17.7％)。
　　2.重大疾病患者住院總費(fèi)用分布與構(gòu)成:(1)重大疾病患者住院總費(fèi)用呈偏態(tài)分布,平均住院費(fèi)用9401.09元,77.5%的住院病人費(fèi)用在10000元以內(nèi);(2)腦梗死、肺癌和胃癌占重大疾病病種住院總費(fèi)用構(gòu)成前三位;(3)在新農(nóng)合住院總費(fèi)用構(gòu)成中

4、,藥品費(fèi)和治療費(fèi)所占比例最高,分別為48.0%和19.3%,目錄外藥品占22.7%。
　　3.重大疾病人年住院費(fèi)用分析:(1)重大疾病人年平均住院費(fèi)用為13223.30元,人年住院費(fèi)用在10000元以下的占69.0%;(2)與湖北省新增重大疾病醫(yī)藥費(fèi)用限額標(biāo)準(zhǔn)相比,雖然限額能覆蓋大部分手術(shù)病例的費(fèi)用,但至少25%的惡性腫瘤患者人年費(fèi)用超過病種限額。同時手術(shù)等特殊治療方式的病例比例較低。
　　4.重大疾病服務(wù)利用與就醫(yī)流向分析

5、:(1)重大疾病平均年住院人次占該地平均年住院人次的4.7%,住院人次隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別的升高而增加,新農(nóng)合3級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院人次比例最低(62.2%),城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險最高(82.4%);(2)重大疾病市外住院人次占住院總?cè)舜伪壤秊?1.3%,其中新型農(nóng)村合作醫(yī)療市外就醫(yī)比例最低(19.6%),職工醫(yī)療保險市外就醫(yī)比例最高(25.9%)。
　　5.重大疾病基本醫(yī)療保險補(bǔ)償情況:(1)重大疾病的實(shí)際補(bǔ)償比為52.3%,其中新農(nóng)合

6、的實(shí)際補(bǔ)償比最低(35.5%),城鎮(zhèn)職工補(bǔ)償比最高(70.5%);(2)新農(nóng)合實(shí)際報銷比例在3級醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅31.3%;相比城鎮(zhèn)職工在3級機(jī)構(gòu)報銷比例70.5%;(3)市外住院報銷比例為44.3%,市內(nèi)為59.3%。新農(nóng)合重大疾病市外住院實(shí)際報銷比例最低(20.5%);城鎮(zhèn)職工市外住院補(bǔ)償比例最高(66.8%)。
　　6.十四種重大疾病保險測算:(1)經(jīng)測算可得當(dāng)?shù)剞r(nóng)村重大疾病醫(yī)療保險達(dá)到政策建議水平(70%)需增加基本醫(yī)療保險資金

7、341.11萬元,人均4.74元;城市需282.93萬元,人均8.08元。新農(nóng)合所需資金增量占當(dāng)?shù)?010年年度籌資總額的3.5%,占支出總額的4.4%。(2)按標(biāo)準(zhǔn)對新農(nóng)合部分病種手術(shù)治療等過程實(shí)施保障,測算得到資金的增加量為127.81萬元。
　　7.新農(nóng)合重大疾病籌資-補(bǔ)償比敏感度分析:隨著農(nóng)村十四種重大疾病病種的保障水平的提高,補(bǔ)償比每升高1%,基本醫(yī)保所需要資金相對需要增加0.10%-0.11%。
　　8.補(bǔ)充商業(yè)

8、醫(yī)療保險籌資基數(shù)測算:對城鄉(xiāng)居民重大疾病基本醫(yī)療保險補(bǔ)償后個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用按標(biāo)準(zhǔn)分段賠付,不受病種限制,重大疾病商業(yè)補(bǔ)償保險的籌資基數(shù)為928.65萬元,人均8.68元。
　　[結(jié)論]
　　1、如果僅對手術(shù)等的特殊治療方式進(jìn)行補(bǔ)償,可能會導(dǎo)致大部分其他治療方式的高費(fèi)用重大疾病患者得不到保障,降低了資金的使用效率。
　　2、對A城市十四種重大疾病全過程治療方式的保障水平提高到70%是可行的。
　　3、重大疾病患者的醫(yī)療