中南醫(yī)院基本醫(yī)療保險住院費用控制方式研究.pdf

1、定額結算制度下醫(yī)保機構將基金平衡的價格風險轉嫁給了定點醫(yī)院。定點醫(yī)院必須將實際人均住院費用控制在定額指標范圍內，實現定額指標利用效率的最大化目標，才能化解風險并實現其合理的利潤水平。 中南醫(yī)院原有的處理的這一問題的方式是由醫(yī)院承擔價格風險，醫(yī)院與科室之間按實結算。這種結算辦法的制度缺陷是：科室及其醫(yī)生與患者的合謀行為、方案本身的收益小于方案實施的成本以及難以持續(xù)實現定額指標利用效率最大化目標。此外，按實結算的事后費用審核機制激化

2、了科室與醫(yī)院之間對合理醫(yī)療費用界定的爭議、以及醫(yī)保拒付風險最終由醫(yī)院轉嫁給科室的矛盾。因此按實結算方案難以在實際中應用。按實結算的按服務項目付費方式導致醫(yī)保費用的嚴重超支就是其在實際應用中弊端的集中體現。 為了克服按實結算的制度缺陷并化解醫(yī)院與科室之間的矛盾，中南醫(yī)院采用分科定額結算管理辦法，將醫(yī)保機構制定的定額指標分解為各個科室的定額控制指標，醫(yī)院與科室之間按照科室的定額控制指標進行結算。實際費用超出定額指標部分主要由科室承擔

3、，實際費用低于定額指標的余額由科室自由支配。該管理辦法采用微積分原理使科室實際發(fā)生費用逼近科室分科定額、控費實施主體與控費責任集于一體，調動了科室控制醫(yī)保病人醫(yī)療費用的積極性和主動性，是一種較好的費用控制的制度設計。分科定額結算管理辦法在中南醫(yī)院實施的實踐結果分析表明：在宏觀方面，醫(yī)院醫(yī)保收入呈現大幅度增長，病人滿意度一直居全省第一，醫(yī)保工作成效顯著，其拒付費用在全省連續(xù)幾年為最低；在微觀方面，科室實際人均住院醫(yī)療費用向醫(yī)院總的定額指標