急性腦梗死靜脈溶栓的臨床預(yù)后分析——臨床流程改進及多模式CT評估.pdf

1、第一部分急性腦梗死靜脈溶栓治療的療效與影響因素
　　目的:急性腦梗死具有高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率的特點。靜脈溶栓治療急性腦梗死的有效性已被大量臨床試驗所證實。通過分析華山醫(yī)院所有接受靜脈溶栓治療患者的預(yù)后嗎、，擬獲得靜脈溶栓良好結(jié)局的相關(guān)預(yù)測因素。
　　方法:對2008年1月至2012年12月所有靜脈溶栓的患者的人口學(xué)資料、基線臨床信息以及臨床結(jié)局做一回顧性研究。按3月臨床結(jié)局(mRS)將患者分為結(jié)局良好組(mRS＜2)

2、及結(jié)局不良組(mRS≥2)。單因素分析兩組的人口學(xué)信息、危險因素、基線臨床信息以及卒中類型等，得出和結(jié)局良好的相關(guān)因素，再進行多因素logistic回歸分析。
　　結(jié)果:2008年1月至2012年12月華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科共有115例急性腦梗死患者接受靜脈溶栓治療，2例失訪。113例患者年齡中位數(shù)69歲(IQR:56-74)，男性占65.5％，基線NIHSS評分中位數(shù)10分(6-14)。發(fā)病至治療的中位時間為180分鐘(IQR:145

3、-242)。113例患者中，53(46.9％)例患者3月臨床結(jié)局良好。在4.5小時時間窗內(nèi)溶栓患者的結(jié)局明顯優(yōu)于超時間窗的患者。多因素回歸分析提示3月結(jié)局良好的預(yù)測因素有:基線NIHSS(OR1.128，P=0.005)、24小時NIHSS(OR1.230，P＜0.001)及既往卒中或TIA史(OR3.993，P=0.044)。
　　結(jié)論:靜脈溶栓有著時間依賴性?；€NIHSS、24小時NIHSS及既往卒中或TIA史為靜脈溶栓3月

4、結(jié)局的獨立預(yù)測因素。
　　第二部分優(yōu)化靜脈溶栓的急診流程，減少院內(nèi)延誤
　　目的:靜脈溶栓治療是經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證明腦梗死超早期最有效的治療藥物。rt-PA的療效有時間依賴性，因此，我們希望通過優(yōu)化急診溶栓流程來減少院內(nèi)延誤。
　　方法:自2011年7月以來華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科實施了一系列的措施，建立了急診溶栓治療的“華山模式”，以減少院內(nèi)延誤。通過統(tǒng)計以分鐘計的DNT和DNT≤60分鐘比例來分析院內(nèi)延誤。
　　結(jié)果:20

5、08年1月至2012年12月華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科共收住2564例腦梗死患者，其中115例患者接受靜脈溶栓治療，其中4例因先行多模式CT后溶栓，從本研究中剔除。111例溶栓患者年齡中位數(shù)69歲(IQR:58-79)，男性占64.0％，基線NIHSS評分中位數(shù)10分(6-14)。優(yōu)化急診溶栓流程后，溶栓比例從1.9％增加至8.9％(P＜0.001)。DNT中位數(shù)從100分鐘(IQR:86-112)縮短至73分鐘(IQR:55-96)(P＜0.0

6、01)，DNT≤60分鐘比例從6.5％上升至33.8％(P=0.003)，而患者的癥狀性腦出血率有所下降，但無統(tǒng)計學(xué)差異，9.7％ vs.5.0％(P＞0.05)。
　　結(jié)論:優(yōu)化流程后使華山醫(yī)院時間窗內(nèi)腦梗死患者的靜脈溶栓比例明顯提高，并且大幅度減少院內(nèi)延誤。
　　第三部分急性腦梗死多模式CT與臨床預(yù)后的相關(guān)性研究
　　目的:目前，急性腦梗死患者是否采取溶栓治療主要依據(jù)時間窗。希望通過多模式CT的影像檢查找到患者的組

7、織學(xué)差異，明確與臨床預(yù)后的相關(guān)性，以期用個體化的“組織窗”指導(dǎo)靜脈溶栓治療。
　　方法:自2011年12月起開展急性腦梗死的急診多模式CT影像檢查。入組患者為發(fā)病12小時內(nèi)至急診的急性腦梗死患者，急性期收集患者的人口學(xué)資料、基線臨床信息包括NIHSS，完成基線多模式CT影像學(xué)檢查(NCCT、頭顱CTP、頭頸CTA);24小時后記錄患者的臨床改變即NIHSS，復(fù)查影像學(xué)檢查（頭顱MRI+DWI、頭顱CTP）;3個月觀察患者的臨床結(jié)局

8、，采用mRS評分。按患者是否有大血管閉塞、是否溶栓、是否有“目標不匹配”及是否獲得再灌注分組，比較不同組之間的患者基線情況及臨床結(jié)局。
　　結(jié)果:自2011年12月至2012年12月共入組71例臨床、影像資料完整的急性腦梗死患者。所有患者年齡中位數(shù)63歲(IQR:56-75)，男性占66％，基線NIHSS中位數(shù)5分(2-12)，發(fā)病至多模式CT時間中位數(shù)262分種?；€影像上無大血管狹窄或閉塞的患者3月臨床結(jié)局顯著優(yōu)于有大血管狹窄