急性腦梗死rt-PA靜脈溶栓的療效及安全性研究.pdf

1、背景:
　　腦卒中以高病死率、高致殘率著稱，已成為全球第二大死因。在中國(guó)約14億人口中，腦卒中每年新發(fā)病例數(shù)約為250萬(wàn)，而年均病死率近160萬(wàn)，相當(dāng)于每10萬(wàn)人中就有157例患者因腦卒中死亡，這使得腦卒中繼心臟病后成為中國(guó)第一大死因[1]。中國(guó)每年卒中的護(hù)理費(fèi)用約為400億，超過(guò)心血管疾病費(fèi)用的十倍之多。由此可見(jiàn)，腦卒中對(duì)中國(guó)醫(yī)療開(kāi)支及經(jīng)濟(jì)發(fā)展所產(chǎn)生了巨大的影響。急性缺血性腦梗死約占腦卒中的43％-79％，是最為常見(jiàn)的卒中類(lèi)型。

2、雖然，常規(guī)抗血小板治療對(duì)急性缺血性腦梗死有一定的療效，但目前唯一被循證醫(yī)學(xué)所證實(shí)有效的治療方法為溶栓治療。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外開(kāi)展了包括靜脈、動(dòng)脈、動(dòng)靜脈聯(lián)合治療等在內(nèi)的多種溶栓方法，但由于受到我國(guó)基礎(chǔ)醫(yī)療條件及技術(shù)人員培養(yǎng)的限制，國(guó)內(nèi)目前仍以靜脈溶栓為主。NINDS(National Institutesof Neurological Disorders)研究[2]于1995年發(fā)表，分兩個(gè)部分共312例溶栓患者，最早證實(shí)急性腦梗死在癥狀發(fā)生3

3、h內(nèi)應(yīng)用靜脈溶栓能有效改善預(yù)后。隨后，ECASS-Ⅲ(European Cooperative Acute Stroke StudyⅢ)研究[3]更進(jìn)一步將靜脈溶栓可能的時(shí)間窗延長(zhǎng)至4.5h。盡管ECASS-Ⅲ及后續(xù)相關(guān)的時(shí)間窗研究提示急性缺血性腦梗死發(fā)病4.5h內(nèi)靜脈溶栓安全有效，且這些研究結(jié)果已促使北美、澳大利亞、歐洲、英國(guó)專(zhuān)家推薦將時(shí)間窗延長(zhǎng)，但美國(guó)FDA至今并未放寬溶栓的治療時(shí)間窗。
　　目的:
　　目前，國(guó)內(nèi)外各研

4、究對(duì)溶栓時(shí)間窗的設(shè)定并未達(dá)成一致，且我國(guó)指南也未對(duì)此進(jìn)行新的修改。因此，延長(zhǎng)溶栓治療時(shí)間窗至4.5h未能在臨床實(shí)踐中得到推廣應(yīng)用。本研究共收集兩家醫(yī)院五年內(nèi)接受重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)靜脈溶栓治療的128例急性腦梗死患者資料，主要目的在于分析不同時(shí)間窗內(nèi)靜脈溶栓治療的有效性及安全性，探討更適合急性腦梗死靜脈溶栓的時(shí)間窗選擇。
　　方法:
　　回顧性分析2007年12月至2013年2月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院和附

5、屬黃巖醫(yī)院接受rt-PA靜脈溶栓治療的128例急性缺血性卒中患者（溶栓時(shí)間超過(guò)4.5h的共25例，均采用多模式CT篩選）。按發(fā)病到注射rt-PA的時(shí)間分為0～3.0 h、3.0～4.5 h、4.5～6.0h、6.0～9.0 h四組，有效性指標(biāo)采用第7天神經(jīng)功能改變情況（顯著提高定義為NIHSS評(píng)分較基線降低≥8分或NIHSS評(píng)分0-1分）及發(fā)病第3個(gè)月時(shí)的改良Rank評(píng)分（mRS0～1分定義為預(yù)后良好）;安全性指標(biāo)采用發(fā)病后36h內(nèi)癥狀

6、性腦出血的發(fā)生率和第3個(gè)月時(shí)的病死率。
　　結(jié)果:
　　(1)128例急性腦梗死患者在癥狀發(fā)生9h內(nèi)接受rt-PA靜脈溶栓治療，平均時(shí)間為(222.6±85.9) min，NIHSS評(píng)分中位數(shù)為12分(4-35)。其中男性82例(64.1％)，高血壓病86例(67.2％)，糖尿病30例(23.4％)，心房顫動(dòng)45例(35.2％)，大動(dòng)脈粥樣硬化性68例(53.1％)，心源性48例(37.5％)。
　　(2)第7天神經(jīng)功

7、能顯著提高18.0％(23/128)，0～3.0 h、3.0～4.5 h、4.5～6.0 h、6.0～9.0 h四組分別為27.3％(12/44)、13.6％(8/59)、7.1％(1/14)、18.2％(2/11)，四組比較未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(x2=4.523，p＞0.05)。第3個(gè)月預(yù)后良好率為37.5％(48/128)，0～3.0 h、3.0～4.5 h、4.5～6.0 h、6.0～9.0 h組分別為45.4％(20/44)、39.0

8、％(23/59)、28.6％(4/14)、9.1％(1/11)，臨床預(yù)后隨時(shí)間窗延長(zhǎng)呈下降趨勢(shì)(x2=6.371，p＞0.05)。
　　(3)總體腦出血發(fā)生率為19.5％(25/128)，0～3.0 h、3.0～4.5 h、4.5～6.0h、6.0～9.0 h組分別為13.6％(6/44)、27.1％(16/59)、14.3(2/14)、9.1％(1/11)(x2=0.012，p＞0.05);癥狀性腦出血發(fā)生率為7.8％(10/1

9、28)，0～3.0 h、3.0～4.5 h、4.5～6.0 h、6.0～9.0 h組分別為9.1％(4/44)、10.2％(6/59)、0％(0/14)、0％(0/11)(x2=1.546,p＞0.05)。
　　(4)3個(gè)月內(nèi)病死率為14.1％(18/128);0～3.0 h、3.0～4.5 h、4.5～6.0 h、6.0～9.0 h組分別為13.6％(6/44)、13.6％(8/59)、14.3％(2/14)、18.2％(2/1

10、1)(x2=0.102, p＞0.05)。
　　(5)溶栓后觀察到的主要并發(fā)癥依次為腦出血、肺部感染、心力衰竭、尿路感染、外科手術(shù)、心肌梗死、腦疝，發(fā)生率分別為19.5％、18.8％、5.5％、4.7％、4.7％、2.3％、2.3％。
　　結(jié)論:
　　(1)發(fā)病3h內(nèi)靜脈溶栓有效性最好，超過(guò)3h溶栓其有效性降低;
　　(2)靜脈溶栓治療存在腦出血發(fā)生率增高的風(fēng)險(xiǎn);
　　(3)多模式CT篩選可能有助于減少癥狀