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簡介：1全科醫(yī)學教育EDUCATIONOFGENERALPRACTICE全科醫(yī)學教研室DEPARTMENTOFGENERALPRACTICE2全科醫(yī)學教育醫(yī)學教育的基本要求國外醫(yī)學教育體系與課程模式國內(nèi)外全科醫(yī)學教育3醫(yī)學教育的基本要求GLOBALMINIMUMESSENTIALREQUIREMENTS，GMER醫(yī)學教育的現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)臨床醫(yī)學與公共衛(wèi)生之間的裂痕醫(yī)學教育面臨的挑戰(zhàn)醫(yī)學教育改革的必要性與意義全球醫(yī)學教育的最基本要求GLOBALMINIMUMESSENTIALREQUIREMENTS醫(yī)學職業(yè)價值、態(tài)度、行為和倫理；醫(yī)學科學基礎畢業(yè)生必須具備堅實的醫(yī)學科學知識基礎，并且能夠應用這些知識解決醫(yī)療實際問題；交流與溝通技巧；臨床技能；群體健康和醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)；信息管理；批判性思維PROFESSIONALBEHAVIETHICSSCIENTIFICFOUNDATIONSCOMMUNICATIONSKILLSCLINICALSKILLSPOPULATIONHEALTHINFMATIONMANAGEMENTSCIENTIFICTHINKINGINSTITUTEFINTERNATIONALMEDICALEDUCATIONIIME國際醫(yī)學教育組織5SEVENBROADEDUCATIONALOUTCOMECOMPETENCEDOMAINS6國外醫(yī)學教育發(fā)展的主要特點與課程模式FEIGNMEDICALEDUCATION醫(yī)學教育體系學?；窘逃齍NDERGRADUATEMEDICALEDUCATION畢業(yè)后醫(yī)學教育GRADUATEMEDICALEDUCATION繼續(xù)醫(yī)學教育CONTINUINGMEDICALEDUCATION）國外醫(yī)學課程模式1GLOBALVIEWOFCURRICULUMMODELSNO1以帶徒培訓為基礎的課程模式以學科為基礎的課程模式以器官系統(tǒng)為基礎的課程模式以問題為基礎的課程以臨床表現(xiàn)為基礎的課程模式APPRENTICESHIPBASEDCURRICULUMMODELABCMDISCIPLINEBASEDCURRICULUMMODELDBCMGANSYSTEMBASEDCURRICULUMMODELOSBCMPROBLEMBASEDCURRICULUMMODELPBLCLINICALPRESENTATIONBASEDCURRICULUMMODELCPBCM7國外醫(yī)學課程模式2CURRICULUMMODELSNO2世界衛(wèi)生組織等以學科為中心；整合課程；以能力為基礎課程SUBJECTCENTEREDCURRICULUMINTEGRATEDCURRICULUMCOMPETENCEBASEDCURRICULUM8國外醫(yī)學課程模式3CURRICULUMMODELSNO3“調(diào)料”模式加拿大）以學生為中心的課程；以問題為基礎的課程；整合課程；以社區(qū)為基礎的課程；選修課程；系統(tǒng)課程STUDENTCENTEREDCURRICULUMPROBLEMBASEDCURRICULUMINTEGRATEDCURRICULUMCOMMUNITYBASEDCURRICULUMELECTIVESSYSTEMATICCURRICULUM910對我國影響較大的改革課程模式THEINFLUENTIALREFMINGMODELSFCHINESECURRICULUM綜合性課程其主要形式是整合課程；分為水平綜合和垂直綜合。以問題為基礎的課程（PBL）PBL是指通過解決問題來學習最主要優(yōu)點是培養(yǎng)學生分析問題和解決問題的能力。以社區(qū)為基礎的課程主要目的是讓學生熟悉初級衛(wèi)生保健的內(nèi)容。11我國醫(yī)學課程的改革REFMINGOFCHINESEMEDICALCURRICULUM基于社區(qū)背景中的個人和家庭健康問題，從公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療角度解決這些問題，應該成為全科醫(yī)學課程體系設計的出發(fā)點和落腳點。以健康問題為基礎，從社區(qū)層面上解決問題的課程涉及相關基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學、行為學科和社會學科知識并加以整合，理應成為全科醫(yī)學最好的教學和學習方法。社區(qū)為導向的醫(yī)學教育12美國家庭醫(yī)學及其教育AMERICANGPFAMILYMEDICALEDUCATION基層醫(yī)療領域中的家庭醫(yī)學專業(yè)美國家庭醫(yī)師學會（AAFP）和美國家庭醫(yī)療委員會（ABFP）家庭醫(yī)學住院醫(yī)師培訓13美國家庭醫(yī)師培養(yǎng)過程AMERICANGPTRAINING14英國的全科醫(yī)學及其教育GPFAMILYMEDICALEDUCATIONINUK英國全科醫(yī)師與國家衛(wèi)生服務制度英國的全科醫(yī)師教育英國皇家全科醫(yī)學院（RCGP）15英國全科醫(yī)師培養(yǎng)過程GPTRAININGINUK16中國全科醫(yī)學教育CHINESEGPFAMILYMEDICALEDUCATION全科醫(yī)學教育體系高等醫(yī)學院校全科醫(yī)學知識教育畢業(yè)后全科醫(yī)學教育全科醫(yī)學繼續(xù)醫(yī)學教育全科醫(yī)師崗位培訓全科醫(yī)學師資培訓研究生教育全科醫(yī)學教育起步與發(fā)展17高等醫(yī)學院校全科醫(yī)學知識教育GPFAMILYMEDICALEDUCATIONINMEDICALCOLLEGE在高等院校醫(yī)學專業(yè)中設立全科醫(yī)學有關的必修課和選修課，使醫(yī)學生了解全科醫(yī)學思想、內(nèi)容及全科醫(yī)師的工作任務和方式，并為將來成為全科醫(yī)師或?qū)？漆t(yī)師與全科醫(yī)師的溝通和協(xié)作打下基礎18醫(yī)學生全科醫(yī)學教育的目的THEGOALSOFUNDERGRADUATEGPFAMILYMEDICALEDUCATION使醫(yī)學生建立整體醫(yī)學觀和以病人為中心的服務意識，掌握系統(tǒng)整體性的思維方法，從根本上實現(xiàn)醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變轉(zhuǎn)變醫(yī)學生的思維方式，提高觀察問題的層次初步掌握全科醫(yī)學的知識和技能，培養(yǎng)良好的醫(yī)德醫(yī)風使更多的醫(yī)學生和醫(yī)務人員認同全科醫(yī)生的作用，認同全科醫(yī)生的工作，更好地配合全科醫(yī)生提供協(xié)調(diào)性服務啟發(fā)學生對全科醫(yī)學的興趣，促使更多的醫(yī)學畢業(yè)生選擇全科醫(yī)學教育研究和服務作為終生職業(yè)，擴大全科醫(yī)學工作隊伍19畢業(yè)后全科醫(yī)學教育細則RULESOFGRADUATEGPFAMILYMEDICALEDUCATION畢業(yè)后全科醫(yī)學教育是全科醫(yī)學教育體系的核心，要以全科醫(yī)師規(guī)范化培訓為重點，使高等院校醫(yī)學專業(yè)本科學生畢業(yè)后，經(jīng)過規(guī)范化的全科醫(yī)學培訓，取得全科醫(yī)師規(guī)范化培訓合格證書，獲得全科醫(yī)學主治醫(yī)師任職資格，優(yōu)秀者可按有關規(guī)定申請專業(yè)學位。從長遠看，我國全科醫(yī)師將主要通過畢業(yè)后全科醫(yī)師規(guī)范化培訓進行培養(yǎng)。二、全科?？漆t(yī)師培養(yǎng)細則二、培訓方式三段式1、全科醫(yī)學相關理論學習3個月2、臨床科室輪轉(zhuǎn)26個月3、社區(qū)實習7個月3月17日修訂為兩段式1臨床科室輪轉(zhuǎn)24個月2社區(qū)實習12個月（1個月的理論）21畢業(yè)后全科醫(yī)學教育的目的THEGOALSOFGRADUATEGPFAMILYMEDICALEDUCATION通過畢業(yè)后全科醫(yī)學教育，培訓具有高尚職業(yè)道德和良好專業(yè)素質(zhì)、掌握專業(yè)知識和技能，能獨立開展工作，以人為中心、以維護和促進健康為目標，向個人、家庭與社區(qū)居民提供綜合性、協(xié)調(diào)性、連續(xù)性基本醫(yī)療保健服務的合格全科醫(yī)生，并成為社區(qū)衛(wèi)生服務的骨干。29個省成立全科醫(yī)學培訓中心23全科醫(yī)學?？漆t(yī)師培訓基地TRAININGBASEOFGP吉林2吉林大學白求恩醫(yī)學院附屬醫(yī)院延邊大學附屬醫(yī)院重慶2重慶醫(yī)科大學附屬醫(yī)院重慶市第二人民醫(yī)院遼寧1中國醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院海南1海南醫(yī)學院附屬醫(yī)院24全科醫(yī)師崗位培訓大綱衛(wèi)生部網(wǎng)站，2007對從事或即將從事社區(qū)衛(wèi)生服務工作的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，采取脫產(chǎn)或半脫產(chǎn)的方式進行全科醫(yī)師崗位培訓，經(jīng)?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）統(tǒng)一組織考試合格，獲得全科醫(yī)師崗位培訓合格證書?，F(xiàn)階段應把在職人員轉(zhuǎn)型培訓作為重點，以適應開展社區(qū)衛(wèi)生服務工作的迫切需求。25全科醫(yī)學教育起步與發(fā)展STARTINGDEVELOPMENTOFGPEDUCATIONINCHINA全科醫(yī)學的引進與概念傳播20世紀80年代末，與國外家庭醫(yī)學界進行學術交流首都醫(yī)科大學1997年1月，中共中央國務院，關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定改革城市衛(wèi)生服務體系，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務，逐步形成功能合理、方便群眾的衛(wèi)生服務網(wǎng)絡加快發(fā)展全科醫(yī)學，培養(yǎng)全科醫(yī)生1999年12月衛(wèi)生部全國全科醫(yī)學教育會議關于發(fā)展全科醫(yī)學教育的意見26全科醫(yī)學教育相關文件與標準RELATEDDOCUMENTSSTARDSOFGPEDUCATION2000年，全科醫(yī)師崗位培訓大綱、全科醫(yī)師規(guī)范化培訓大綱、培訓基地標準等2003年?？漆t(yī)師培養(yǎng)標準研究課題全科醫(yī)學?？漆t(yī)師培養(yǎng)標準?？漆t(yī)師基地評估工作2006年，教育部關于加強高等醫(yī)學院校全科醫(yī)學、社區(qū)護理學教育和學科建設的意見教高200613號2720072010年重點培訓項目FOCALTRAININGPROGRAMSBETWEEN20072010出臺了新的崗位培訓大綱和教材全科醫(yī)師崗位培訓社區(qū)護士崗位培訓全科醫(yī)師骨干培訓28全科醫(yī)學教育培訓現(xiàn)狀THECURRENTSITUATIONOFGPMEDICALTRAININGINCHINA建立各級、各類全科醫(yī)學培訓機構和學術組織中華醫(yī)學會全科醫(yī)學分會中國醫(yī)師協(xié)會全科醫(yī)師協(xié)會中國高等教育學會醫(yī)學教育專業(yè)委員會全科醫(yī)學教育研究會等全科醫(yī)學教育體系初步形成師資隊伍與教材建設基地建設建立了全科醫(yī)師職稱系列2930全科醫(yī)學教育培訓存在的問題PROBLEMSOFGPFAMILYMEDICALTRAINING對開展全科醫(yī)學教育培訓的認識不足全科醫(yī)師培訓進展緩慢，質(zhì)量有待進一步提高教育培訓經(jīng)費嚴重缺乏全科醫(yī)學培訓師資嚴重缺乏教學基地不健全31謝謝

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簡介：2019671全科醫(yī)師的臨床思維遵義醫(yī)學院2019672一個真實的故事2005年7月，一女孩因車禍受傷，于上午9時許被送到北京市某醫(yī)院就診。6個小時后女孩死亡2019673這一天距離這位花季少女大學畢業(yè)僅僅才10余天2019674全科醫(yī)學是臨床醫(yī)學中的一門重要學科。特別是在開展社區(qū)衛(wèi)生服務中起重要作用。全科醫(yī)師肩負著安全有效的臨床醫(yī)療、預防、保健、康復、健康教育、計劃生育咨詢等各項指導工作。20196752019676臨床思維2019677著名醫(yī)學家張孝騫曾說“臨床醫(yī)師在診治每一名患者時應當謹慎嚴肅，時刻警惕著自己的判斷或措施是否盡職、是否有疏漏或缺失，其心情就像古人所說的如臨深淵、如履薄冰”。2019678臨床思維是以辨證、邏輯思維為基礎運用醫(yī)學理論知識和經(jīng)驗對疾病進行調(diào)查、分析、綜合、判斷、推理等一系列活動的認識過程。2019679臨床思維與實踐的關系沒有臨床實踐，就沒有臨床思維；離開臨床思維，臨床實踐就不能前進。因此，臨床思維的理論基礎是實踐論和認識論。20196710全科醫(yī)師的臨床思維是同臨床其他各科醫(yī)師一樣，在臨床實踐過程中，從全面搜集和客觀分析病歷資料（包括病史、體格檢查和輔助檢查獲取的資料）開始，對就醫(yī)者的診斷、治療、預后、康復、預防等的一系列臨床思維活動。全科醫(yī)師要求具有較強的臨床思維能力。20196711診斷疾病的過程，就是認識疾病的過程。正確的認識疾病也是有效地治療疾病的前提。20196712我國著名血液病專家鄧家棟教授指出能不能成為好的臨床醫(yī)生、成為出色的專家關鍵在于有沒有科學的臨床思維方式。20196713世界醫(yī)學教育聯(lián)合會福岡宣言指出“所有醫(yī)生必須學會交流和人際關系的技能。缺少共鳴（同情）應當看作技術不夠一樣，是無能的表現(xiàn)?！?0196714一臨床思維的重要性201967151學會舉一反三?！笆谌艘贼~，不如授人以漁”2是臨床正確診斷和合理治療、預防、康復等的最基本、最重要的保證。3是反映醫(yī)師水平的重要標志。20196716二臨床思維的步驟20196717（一）深入調(diào)查研究搜集病歷資料201967181病史采集是臨床思維的開始和基礎。是獲取病史資料的重要手段。是醫(yī)師診治疾病的第一步。應完成從“癥”到“病”的認識飛躍。201967191部分疾病僅通過分析病史采集的資料即可基本確立診斷癥狀表現(xiàn)特別典型，而且特異性很強，只要采集完整準確的病史資料，就可以通過分析基本確定診斷。20196720舉例（1）如典型的心絞痛病人，只要通過分析胸痛的特點即可確定心絞痛診斷。（從“癥”到“病”的認識飛躍）而早期通常體格檢查和實驗室檢查仍無異常發(fā)現(xiàn)，甚至超聲心動圖和冠狀動脈造影等特殊檢查亦難發(fā)現(xiàn)異常。20196721舉例（2）其他單憑病史采集，通過分析即可基本明確診斷的疾病還有感冒、支氣管炎、癲癇、瘧疾、膽道蛔蟲癥、某些精神病等。201967222病史采集可為疾病診斷提供重要的線索和依據(jù)一個完整準確的病史資料不但可提示醫(yī)生體格檢查時的查體重點，又為進一步輔助檢查提供重要線索，為確定診斷提供重要依據(jù)。20196723舉例如一發(fā)熱病人，通過病史采集發(fā)現(xiàn)伴咳嗽和咯血。此病史資料提示查體重點應側重肺部；輔助檢查可做胸部X線檢查和血常規(guī)化驗檢查；必要時還可行胸部CT檢查、痰找結核菌、痰培養(yǎng)，痰找瘤細胞，甚至氣管鏡檢查等。201967243忽視病史采集是臨床造成誤、漏診的重要原因1如有些疾病或者疾病早期，僅有癥狀而無體征和化驗檢查異常，若無一個完整準確的病史資料是很難做出正確診斷的，結果不是漏診就是誤診。20196725舉例如一膽道蛔蟲癥病人，疾病早期只有右上腹部鉆頂樣疼痛，而無體征和化驗檢查異常，只要通過問診獲取完整準確的病史資料就可以基本確定診斷。若病史采集不認真、不規(guī)范，未問出鉆頂樣疼痛，就可能誤診為膽囊炎、膽石癥等。201967262若病情復雜而又缺乏特異性臨床表現(xiàn)的病人，有時即使進行了完整準確的病史采集，若不進行認真的臨床思維，仍會導致誤診或漏診。20196727舉例如一多發(fā)性骨髓瘤病人，典型的癥狀是骨痛、貧血、易感染發(fā)熱及腎損害等，病情復雜又缺乏特異性，若不進行認真的臨床思維常會誤診為骨痛骨科疾病和骨轉(zhuǎn)移癌；貧血血液科的各種貧血性疾?。话l(fā)熱感染性疾病；腎損害腎臟病如腎炎等。201967284病史采集中只有運用正確的思維和判斷，才能完成從“癥”到“病”的認識飛躍在病史采集過程中要不斷地將獲取的信息，運用思維和聯(lián)想，對資料加以分析、綜合和判斷，逐步形成對此病人可能的診斷印象。而不是單純筆錄的被動過程，不要簡單地像“記錄員”似地進行一問一答。特別要強調(diào)對問題的提問技巧。20196729附問題類型提問方式1一般性問題開放式提問用于開始，如“你告訴我哪里不舒服”2特殊性問題（直接提問經(jīng)過思維和判斷后提出的問題，用于收集特定細節(jié)，如“你腹痛有多久了怎么個痛法”3直接選擇提問對提供的選擇做出回答，如“你的腹痛是飯前痛還是飯后痛”，這也是經(jīng)過思維和判斷后提出的問題。201967302體格檢查提供客觀證據(jù)體征。為進一步做輔助檢查提供線索。完成從“征”到“病”的認識飛躍。20196731舉例查體發(fā)現(xiàn)右下肺語顫增強，叩診呈濁音，聽診發(fā)現(xiàn)支氣管呼吸音。提示右下肺實變征，疾病可能是肺炎。（完成從“征”到“病”的認識飛躍）應進一步行胸部X線片或CT檢查201967323輔助檢查提供客觀證據(jù)。如血常規(guī)貧血；痰抗酸染色結核菌；胸部X線片或CT檢查肺炎、結核等。20196733應避免過度依賴輔助檢查和重復性檢查；過度依賴高新技術和設備；浪費資源。20196734（二）分析歸納綜合提出初步診斷第一次“實踐認識”的過程201967351客觀事實與主觀推理客觀事實臨床資料（病例特點）主觀推理尋求其臨床意義20196736舉例客觀事實主觀推理病史急性發(fā)熱，咳嗽，咳鐵銹色痰，肺部炎癥右側胸痛。體征右下肺語顫增強，叩診呈濁音，肺實變征聽診發(fā)現(xiàn)支氣管呼吸音。X線片右下肺葉大片陰影右下葉肺炎癥初步診斷右下大葉性肺炎201967372臨床表現(xiàn)的多樣性與主要矛盾應抓住主要矛盾，多樣性的臨床表現(xiàn)則易于歸納綜合。舉例見后20196738氣短、呼吸困難、咳嗽左心衰竭兩肺底濕性啰音心力衰竭心臟擴大、雜音食欲不振、惡心、腹脹右心衰竭頸靜脈怒張、肝大、水腫201967393人體整體與局部的關系（1）整體疾病局部表現(xiàn)如系統(tǒng)性紅斑狼瘡面頰部蝶形紅斑。（2）局部疾病整體表現(xiàn)如丹毒高熱、食欲不振。201967404個性與共性的關系書本疾病的共性描述甲亢；個體病人的具體表現(xiàn)淡漠型。20196741（三）反復臨床實踐驗證確立診斷第二次即再“實踐認識”的過程20196742舉例（1）初步診斷巨幼細胞貧血經(jīng)用葉酸和維生素B12治療后貧血等完全恢復正常。證實和確定診斷。最終診斷巨幼細胞貧血20196743舉例（2）初步診斷巨幼細胞貧血經(jīng)用葉酸和維生素B12治療后貧血好轉(zhuǎn)，但未完全恢復正常，復查后發(fā)現(xiàn)缺鐵，加用鐵劑治療后完全恢復正常。最終診斷混合性貧血（巨幼細胞性和缺鐵性）20196744附疾病的診斷治療思維流程客觀采集臨床資料、歸納、分析提出幾種可能的診斷（第一次“實踐認識”的過程）進行比較鑒別診斷正面證據(jù)、除外診斷做出初步診斷疾病診斷、分型、分期等20196745亦可能仍難做出疾病診斷，暫診斷為綜合征或征候群待診觀察病情變化，總結治療的反應（第二次即再“實踐認識”的過程）確定或調(diào)整診斷和治療20196746三臨床的思維方法20196747（一）臨床思維方法的基本要點201967481堅持科學的事實求是的原則禁止主觀臆測禁止先入為主如消化性潰瘍胃癌201967492“一元論”與多種疾病臨床上要盡量用一個疾病解釋全部表現(xiàn)。（但也不能牽強附會的完全用一個疾病解釋，當解釋困難時，也不能完全排除幾種疾病同時存在的可能性，尤其是老年人）20196750舉例多發(fā)性骨髓瘤不能誤診為病理性骨折（骨科疾?。┴氀ㄑ翰。└咔虻鞍籽Y（肝臟疾?。┑鞍啄?、腎功異常（腎臟?。┓磸透腥荆ê粑导膊。?01967513常見病與罕見病首先考慮常見病診斷成功率高；其次考慮少見病或罕見病。如心力衰竭的病因首先考慮心臟病，也可見于血色病。201967524器質(zhì)性疾病與功能性疾病首先考慮器質(zhì)性疾病，以免延誤治療。如咽下困難首先應考慮除外食管癌。201967535可治疾病與難治或不可治疾病首先考慮可治疾病，以利于治療和預后。如全血細胞減少首先應考慮巨幼細胞貧血。其他如再障、骨髓增生異常綜合征（MDS）等均難以治療。201967546急危重病與一般性疾病首先考慮急危重病，以免延誤治療。如左側胸痛首先應考慮除外急性心肌梗死。201967557經(jīng)驗醫(yī)學與循證醫(yī)學經(jīng)驗醫(yī)學直接經(jīng)驗（個人）間接經(jīng)驗（書本、他人）很寶貴，可能有局限性，應避免經(jīng)驗主義；循證醫(yī)學遵循科學證據(jù)的醫(yī)學通過系統(tǒng)評價、隨機對照、獲得客觀科學證據(jù)。20196756（二）臨床思維錯誤的原因分析201967571客觀原因造成診斷和治療上的困難。20196758（1）疾病因素少見病或罕見病血色病；疑難病發(fā)熱待查；表現(xiàn)極不典型心肌梗死、過敏性紫癜。20196759（2）病人因素無法采集病史；偽造病史；各種原因不能進行滿意的檢查和治療。20196760（3）醫(yī)療條件限制設備條件差；輔助檢查項目少等。201967612主觀原因這是可以避免和克服的。20196762（1）醫(yī)德醫(yī)風問題不負責任等。20196763（2）醫(yī)患溝通問題“生物心理社會醫(yī)學模式”特別強調(diào)醫(yī)患關系的重要性。缺乏醫(yī)患溝通，病人不信任醫(yī)生，不與之充分合作。醫(yī)患溝通包括語言溝通和非語言溝通。201967641語言溝通除使用親切、溫暖、有禮貌的語言外，根據(jù)不同情況（包括患者的非語言信息等）采用如下語言①解釋性語言②安慰性語言③鼓勵性語言④保護性語言201967652）非語言溝通（包括行為舉止和表情動作如儀表、舉止、眼神、情緒、聲音等）通過無聲的語言傳遞對患者的關懷和照顧，以達到和諧醫(yī)患關系，并保證病史采集和診斷治療等的順利完成。20196766（3）醫(yī)生業(yè)務水平低缺乏臨床經(jīng)驗；缺乏知識更新；缺乏學術交流；缺少自學和自我完善的能力。20196767（4）“實踐認識”有誤實踐有誤病史資料不完整（如敵鼠鈉鹽中毒病例）或欠真實可靠；認識有誤主觀臆測，先入為主等。20196768（5）再“實踐認識”有誤臨床變化觀察不細致；進一步檢查和處理不及時或有誤等。20196769四臨床疾病診斷的內(nèi)容和格式20196770一臨床疾病診斷的內(nèi)容201967711病因診斷2病理解剖診斷3病理生理診斷4疾病的分型和分期5并發(fā)癥的診斷6伴發(fā)疾病的診斷20196772二臨床疾病診斷的格式201967731初步診斷未明如發(fā)熱待查上呼吸道感染肺部感染201967742已確定診斷1主要疾病2并發(fā)癥3伴發(fā)疾病20196775舉例1風濕性心臟瓣膜病病因診斷二尖瓣狹窄伴關閉不全病理解剖診斷心臟擴大病理解剖診斷心房顫動病理生理診斷心功能Ⅳ級病理生理診斷2亞急性感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)癥的診斷3慢性咽炎伴發(fā)疾病的診斷20196776五提倡批判性思維20196777（一）具有批判性思維才能有創(chuàng)新創(chuàng)造出原創(chuàng)性創(chuàng)新成果。20196778（二）善于和敢于提出問題；提出質(zhì)疑，不盲目服從。20196779（三）以科學精神善于評估已有成就，挑戰(zhàn)文獻和權威。20196780祝全科醫(yī)師掌握好臨床思維做為人民服務的好醫(yī)生；提倡批判性思維促進醫(yī)學不斷創(chuàng)新20196781任重而道遠我們攜手共進形成縝密的臨床思維20196782謝謝

簡介：膀胱全切除術治療及護理診斷早期檢測癥狀臨床表現(xiàn)1血尿2膀胱刺激癥狀3排尿困難4轉(zhuǎn)移癥狀5全身癥狀實驗室檢查尿常規(guī)，膀胱鏡檢查，CT檢查，B超檢查，膀胱造影。病因引起膀胱癌的原因經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)可能與紡織橡膠油漆印染塑料電纜等工業(yè)應用染料或生活中長期接觸的苯胺類化學物質(zhì)有關并與吸煙色氨酸代謝異常慢性炎癥機械性刺激也有一定關系病理生長方式1原位癌2乳頭狀癌3扁平或斑塊狀浸潤按組織學分類1上皮腫瘤占95以上其中多數(shù)為移行細胞癌少數(shù)為鱗癌和腺癌2非上皮腫瘤如橫紋肌肉瘤多發(fā)生于兒童分化程度分為三級Ⅰ級分化良好低度惡性Ⅲ級分化不良屬高度惡性Ⅱ級界于Ⅰ級Ⅲ級之間屬中度惡性分化不良的浸潤性膀胱癌常發(fā)生在高齡病例浸潤深度原位癌TIS乳頭狀無浸潤TA限于固有層內(nèi)T1浸潤淺肌層T2浸潤深肌層或穿透膀胱壁T3浸潤前列腺或膀胱臨近組織T4臨床表現(xiàn)1血尿病人常以血尿就醫(yī)一般表現(xiàn)為無痛性間歇性全程肉眼血尿終末加重可自行停止或減輕2尿頻尿急尿痛常于腫瘤體積大或數(shù)目多或并發(fā)感染時引起屬于晚期癥狀3腫瘤若阻塞輸尿管口可引起腎積水雙側輸尿管阻塞則引起尿閉4腫瘤位于膀胱頸部或血塊形成可引起排尿困難5較大的膀胱腫瘤雙合診可以觸到治療原則以手術治療為主手術方式1TURBT術經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術2膀胱部分切除或加輸尿管膀胱再植術3膀胱全切有輸尿管皮膚造口術回腸膀胱術直腸膀胱術乙狀結腸膀胱術可控性膀胱等放療化療治療T4期腫瘤可減輕癥狀膀胱腫瘤的治療方法多種多樣，包括手術、放射治療、化學藥物治療、免疫治療和新技術等，其中以手術為主要的治療方法。具體手術的范圍和方法應根據(jù)腫瘤的分期、惡性程度、病理類型及腫瘤大小、部位、有無累及鄰近器官、膀胱腫瘤患者自身情況等綜合分析。手術治療（1）膀胱腫瘤局部切除及電灼術手術適用證腫瘤只浸潤粘膜或粘膜下層，惡性程度較低、基蒂較細的膀胱乳頭狀瘤。（2）部分膀胱切除術手術適用證適用于范圍較局限的浸潤性乳頭狀癌，位于遠離膀胱三角區(qū)及頸部區(qū)域的腫瘤。（3）全膀胱切除術手術適應證對于腫瘤范圍較大，分散的多發(fā)性腫瘤，不宜作局部切除者；腫瘤位于膀胱三角區(qū)附近；或者位于膀胱頸部的浸潤性腫瘤，均應采用全膀胱切除術。全膀胱切除術的術前必須改善病人的一般情況，使用腸道作尿路改道者，需作腸道準備、備血、術前灌腸，女性還需消毒陰道。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術（TURBT）是膀胱表淺非浸潤性腫瘤的治療方法，具有損傷小、恢復快、可以反復進行、幾無手術死亡率、并能保留膀胱排尿功能等優(yōu)點。此法又通常是診斷和治療相結合的方法，可避免或減少膀胱開放性手術。激光及動力學治療通過內(nèi)鏡將激光光纖導入人體空腔器官內(nèi)治療疾病，是治療上的一大進展。對于膀胱腫瘤的激光治療，目前最常用的有摻釹釔鋁石榴石激光治療（簡稱NDYAG激光治療）和光動力學治療（PHOTODYNAMICTHERAPYPDT）。（1）NDYAG激光治療（2）PDT膀胱的PDT治療，因其反應靈敏、治療效果較滿意而被引起廣泛的注意，介入治療近年來，介入治療已廣泛用于治療腫瘤，膀胱腫瘤的介入療法亦有報道。其治療方法主要是指腹壁下動脈插管化療。放射治療膀胱癌的放射治療效果不理想，目前主要用于晚期腫瘤病人的姑息治療、或手術、化療病人的鋪助治療。加熱療法利用高于體溫的溫度（43℃）使癌細胞生長受抑制，而正常組織不受損害的理論。護理問題營養(yǎng)失調(diào)低于肌體需要量與長期血尿癌腫消耗手術創(chuàng)傷有關恐懼焦慮與對癌癥的恐懼害怕手術如廁自理缺陷有關自我形象紊亂與膀胱全切除尿流改道造瘺口或引流裝置的存在不能主動排尿有關有感染的危險與手術切口引流置管腸代膀胱和腹壁存在瘺口有關潛在并發(fā)癥出血術前護理1觀察血尿程度每日記錄尿的顏色性質(zhì)及量必要時行膀胱沖洗防止血塊阻塞尿道2飲食護理囑病人多食高蛋白高維生素易消化營養(yǎng)豐富的食品以糾正貧血改善一般狀態(tài)必要時給予輸血補液鼓勵病人多飲水3心理護理根據(jù)病人具體情況做耐心的心理疏導以消除其恐懼焦慮絕望的心理4行膀胱全切術的病人術前3日給無渣飲食術前2～3日每晚灌腸一次術前3日給予腸道抗炎藥物如慶大霉素滅滴靈等術前1日禁飲食靜脈補充營養(yǎng)手術當日早晨清潔灌腸術前置尿管5行雙側輸尿管皮膚造口術的病人術前徹底清潔腹部皮膚有利于皮膚乳頭的成活防止感染術后護理1觀察生命體征觀察血壓脈搏呼吸的變化保證輸血輸液通暢2血壓平穩(wěn)后給予半臥位利于引流翻身按摩下肢防止褥瘡及下肢靜脈血栓形成3飲食行TURBT者術后6小時可進食流汁行膀胱全切者應嚴格禁食防止腹脹腸蠕動恢復前靜脈補充營養(yǎng)和水分排氣后可進流半流汁逐漸改普通飯要求病人多飲水每日3000ML以上起到內(nèi)沖洗的作用4膀光部分切除及TURBT術后病人要妥善固定導尿管生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗防止血塊阻塞尿管5膀胱全切的病人嚴防左右輸尿管支架管脫出并貼標簽分別記錄其引流量嚴密觀察血漿管的引流量及性質(zhì)定時腹部觸診以了解腎功能情況判斷病人是否有尿漏及腹膜炎癥狀6觀察胃腸功能恢復情況保持胃腸減壓通暢防止腹脹并觀察胃液的性質(zhì)及量8預防感染定時測體溫及白細胞變化每日消毒尿道外口12次保持造瘺口周圍皮膚清潔干燥每2小時幫助翻身叩背咳痰一次痰液粘稠者可定時作霧化吸入預防泌尿系及肺內(nèi)感染7帶有胃管不能進食者應每日口腔護理2次保持口唇濕潤預防口腔感染雙側輸尿管支架管的護理放置輸尿管支架管可以防止輸尿管與新膀胱吻合口狹窄及水腫造成的尿液引流不暢，漏尿等。護理重點是牢固固定，保持通暢，經(jīng)常擠壓引流管，經(jīng)支架管引流的尿液，一般100200ML為正常尿液，如引流不暢可用無菌空針緩慢抽吸，一般術后14D拔除。水囊支架管的護理水囊容量80120ML，水囊支架近尿道端有一側孔，膀胱內(nèi)放置水囊支架管可防止剝除的粘膜的乙狀結腸肌瓣的粘連和攣縮，支架上端的側孔用以引流肌瓣膀胱內(nèi)的滲血，滲液和尿液。術后34D為血性引流液，約200300MLD逐漸變淡，其護理重點是防止水囊破裂及保持通暢，保證水囊支架管在膀胱內(nèi)留置2周。若水囊早期破裂，特別是術后一周內(nèi)破裂，有可能導致膀胱粘連攣縮，甚至導致手術失敗。水囊破裂的標志是注入水囊內(nèi)的液體經(jīng)水囊支架管流出，水囊破裂發(fā)生在術后一周內(nèi)，應及時通知醫(yī)生重新置管，故術后矚患者坐起和翻身時動作宜緩，防止固術后變換體位時動作過大使水囊受壓水囊支架管位置變動而導致水囊破裂，同時注意避免腹壓增加的因素，防止因用力咳嗽或排便用力過度而引起腹肌收縮，腹內(nèi)壓增高而致水囊破裂。恥骨后引流管的護理用恥骨后引流管引流膀胱切除部位的滲血，滲液及輸尿管與新膀胱吻合口，乙狀結腸對折縫合處可能的漏尿，促進創(chuàng)面及吻合口愈合，以防止恥骨后感染，術后1天為血性液體，量較多，第2天量較少呈淡黃色，第3天逐漸減少直至無液體流出，即可拔管，如引流液較多，為重建膀胱吻合處尿外滲。如何行重建膀胱功能訓練術后14D各導管拔除后，膀胱與尿道括約肌可因重建膀胱的容量相對較小或尿道括約肌未完全恢復等原因致排尿可控性差，可出現(xiàn)尿頻，尿急，遺尿，加強膀胱功能訓練如何行重建膀胱功能訓練1、各管拔除后，白天矚患者多飲水，矚病人盡可能憋尿，延長排尿間隔時間，增加膀胱容量，開始排尿時指導病人收縮腹肌，增加腹壓，必要時可用蹲式排尿，附加排大便的動作，讓乙狀結腸充分收縮，充分排空膀胱。2、提肛肌訓練指導患者做提肛肌收縮運動，46次D，每次30MIN內(nèi)收縮10次，深吸氣的同時收縮，收縮保持34S次，呼氣時放松，反復進行。采用提肛肌收縮訓練的目的是通過強化提肛肌收縮，增加尿道筋膜及尿道外括約肌的張力，增加尿道的關閉功能，而達到控制排尿及治療遺尿的目的。如何行重建膀胱功能訓練3、有規(guī)律的鍛煉腹肌，即呼氣時收縮腹肌，吸氣時放松，練習46次D，保持3S次，堅持收縮10次目的是為膀胱脹滿時利用橫膈和腹肌的收縮，使膀胱壓力增高而引起排尿。4、養(yǎng)成定時排尿的習慣。提前或推遲排尿均會影響重建膀胱功能的穩(wěn)定，夜間排尿功能差，原因是入睡后尿道括約肌張力下降，腸蠕動增加所致。矚病人應用吸水墊適當增加夜間排尿次數(shù)。如何行重建膀胱功能訓練5、如患者出現(xiàn)排尿不暢或有殘余尿，可繼續(xù)留置普通雙腔尿管，訓練57天后恢復排尿功能6、矚患者出院后繼續(xù)進行提肛肌及腹肌收縮訓練3個月。健康教育1保留膀胱手術者術后應定期行膀胱灌注及膀胱鏡檢查膀胱灌注每周1次8半月1次8改每月1次持續(xù)2年膀胱鏡檢查每3個月一次一年后不復者發(fā)酌情延長間隔時間2行放療化療和免疫治療者放療及化療時應注意常規(guī)檢查血象如果白細胞下降到310L血小板下降到10010L應停止放療及化療3自我護理1_集尿器底盤內(nèi)徑與造瘺口相符保持清潔710天更換一次2可控膀胱術后開始每23小時導尿1次逐漸延長間隔時間至每34小時1次定期用生理鹽水沖洗集尿囊清除粘液及分泌物以防感染及結石定期復查術前指導1術前二周戒煙，戒酒，注意適當休息，以防前列腺突然充血，引起急性尿潴留。2術前一周行深呼吸鍛練，每日數(shù)次，同時練習床上排便，以減輕術后疼痛及便秘。3術前一日剃除手術區(qū)皮膚的毛發(fā)，清潔局部以防術后傷口感染。午后15時患者在病房等候麻醉師探訪。4術前1012小時禁食，68小時禁飲，以防麻醉后嘔吐。5留置尿管時應注意（1）保持尿管通暢，每日多飲水，飲水量25003000ML日。（2）尿袋不得高于尿道外口，避免逆行感染。（3）每日用05洗必太棉球擦拭尿道外口2次。術后指導1取平臥位，氣囊導尿管固定在一側大腿內(nèi)側，膀胱造瘺管固定于床旁，保持通暢。2術后保持口腔清潔，早晚洗漱，以防口腔炎的發(fā)生。3肛門排氣后，進易消化，富含纖維素成分的食物，如芹菜，西紅柿等，以防因便秘而用力排便時引起前列腺窩出血。4膀胱沖洗時應注意（1）引流管固定于床旁，保持引流通暢。（2）沖洗速度可根據(jù)尿的顏色調(diào)節(jié)。（3）尿袋不得高于尿道外口水平而引起逆行感染。出院指導1出院后3－6周復查一次。2注意休息，增強營養(yǎng)，避免便秘，防止繼發(fā)出血。3按1周X6次1／2周X6次1月持續(xù)的順序進行膀胱灌注化療，每3月復查一次膀胱鏡。

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簡介：重慶師范大學碩士學位論文小學全科師范生的教師信念研究碩士研究生馮麗雪指導教師肖其勇教授學科專業(yè)小學教育所在學院教育科學學院重慶師范大學2017年5月重慶師范大學碩士學位論文中文摘要I小學全科師范生的教師信念研究摘要我國農(nóng)村居住分散，使得農(nóng)村小學規(guī)模小，教學點多，尤其是中西部地區(qū)，隨著農(nóng)村人口的銳減，學校生源也直線下降，許多學校不得不采取“小班化”的教學組織形式。另一方面，農(nóng)村小學教師缺乏，結構不合理，許多教師“被全科”。因此，為了解決農(nóng)村地區(qū)師資短缺的問題，尤其是音體美等小學科專業(yè)師資短缺問題，2014年，教育部頒布了關于實施卓越教師培養(yǎng)計劃的意見，根據(jù)農(nóng)村小學教育的實際情況，提出了重點探索小學全科教師培養(yǎng)模式。在這一背景下，小學全科師范生被定位為全能教師，高校按照“一專多能”的模式開始培養(yǎng)小學全科教師。免費定向小學全科師范生的培養(yǎng)有利于從根本上解決農(nóng)村邊遠學校教師短缺問題，推進我市城鄉(xiāng)教育均衡發(fā)展，對于進一步優(yōu)化農(nóng)村教師隊伍結構，提高農(nóng)村教育質(zhì)量具有重要的現(xiàn)實意義和理論意義。通過調(diào)查，本研究發(fā)現(xiàn)小學全科師范生的教師信念總體較好，具體來說，小學全科師范生的教師信念在性別上的差異極其顯著，各年級的教師信念總分在組間存在較為顯著差異，家庭年收入不同的小學全科師范生的職業(yè)意志存在較為顯著的差異。其次，定向小學全科師范生在是否為獨生子女、生源地、定向服務區(qū)縣這三個領域不存在顯著差異，而導致這些現(xiàn)狀的原因主要有內(nèi)在因素和外在因素，其中內(nèi)因包括個人的個性、興趣、能力等，外因主要有社會、家庭、學校、教育政策等。針對小學全科師范生培養(yǎng)的現(xiàn)狀和影響因素的分析，政府管理部門要修訂培養(yǎng)政策為全科師范生發(fā)展提供多種平臺；高校要不斷完善培養(yǎng)方案堅定全科師范生的從教信念；定向的區(qū)縣要加強與高校和全科師范生的聯(lián)系，體察全科師范生的需求；對于個人而言要明確職業(yè)定位，加深職業(yè)情感。如此才能使免費定向小學全科師范生“下得去，留得住”，真正的從根源上解決村小學師資短缺和結構不合理問題，提高農(nóng)村教育質(zhì)量，實現(xiàn)教育公平。關鍵詞小學全科師范生；全科師范生；教師信念；信念。