簡(jiǎn)介：2016屆微生物與生化藥學(xué)學(xué)術(shù)研討一種工程菌的構(gòu)建以G418為例確定目的基因基因敲除基因表達(dá)目的基因的導(dǎo)入、檢測(cè)與篩選產(chǎn)物分析傅慧垚劉亞洲張君利鐘艾玲郭森林基本流程G418（GEICIN遺傳霉素）G418是慶大霉素生物合成的中間體，也是一種氨基糖苷類(lèi)抗生素在分子遺傳試驗(yàn)中，是穩(wěn)定轉(zhuǎn)染最常用的抗性篩選試劑。但作為中間體是含量很少，且其與其他產(chǎn)物結(jié)構(gòu)類(lèi)似，分離提取困難。G1008慶大霉素高產(chǎn)菌有沒(méi)有可能敲除其后續(xù)通路，使G418累積出發(fā)菌目標(biāo)物生物合成通路是否清晰YESNO全基因組測(cè)序轉(zhuǎn)座子隨機(jī)插入突變構(gòu)建突變子庫(kù)陽(yáng)性菌株定位基團(tuán)簇確定目的基因確定目的基因的基本流程一、查詢(xún)其代謝通路KEGGPATHWAY目標(biāo)物生物合成通路已知由圖可知，GENQ為我們的目的基因。情況若通過(guò)育種得到一株產(chǎn)活性產(chǎn)物（產(chǎn)物被鑒定出，但其生物合成途徑尚不完全明確）的菌株轉(zhuǎn)座子隨機(jī)插入突變篩選陽(yáng)性菌株基因測(cè)序定位基團(tuán)回復(fù)突變產(chǎn)量驗(yàn)證明確機(jī)制目標(biāo)物生物合成通路不明確轉(zhuǎn)座子隨機(jī)插入突變轉(zhuǎn)座子（TRANSPOSABLEELEMENTTRANSPOSON）轉(zhuǎn)座因子或跳躍因子，它可以從遺傳物質(zhì)的一部分跳躍到另一部分，從而引起遺傳變異。TN5轉(zhuǎn)座子核心序列編碼三個(gè)抗生素新霉素、博萊霉素、鏈霉素；兩個(gè)倒置的IS50IS50R編碼53KD的TNP和48KD的轉(zhuǎn)座阻遏蛋白INH兩者使用同一閱讀框，但啟動(dòng)子不同。IS50L的第1442堿基處存在一個(gè)赭石突變UAA，IS50具有19BP的倒置末端，二者有7個(gè)堿基不相同，是轉(zhuǎn)座酶TNP的作用位點(diǎn)。轉(zhuǎn)座時(shí)發(fā)生的插入作用有一個(gè)普遍的特征，那就是受體分子中有一段很短的（312BP）、被稱(chēng)為靶序列的DNA會(huì)被復(fù)制，使插入的轉(zhuǎn)座子位于兩個(gè)重復(fù)的靶序列之間。不同轉(zhuǎn)座子的靶序列長(zhǎng)度不同，但對(duì)于一個(gè)特定的轉(zhuǎn)座子來(lái)說(shuō)，它所復(fù)制的靶序列長(zhǎng)度都是一樣的，如IS1兩翼總有9個(gè)堿基對(duì)的靶序列，而TN3兩端總有5BP的靶序列。確定目的基因代謝通路清晰代謝通路部分清晰基因測(cè)序一、ANTISMAH尋找基因組上的次級(jí)代謝產(chǎn)物基因簇分為細(xì)菌、真菌和植物，建議輸入郵箱，輸入后應(yīng)該會(huì)有郵件提醒，因?yàn)樵诰€(xiàn)比對(duì)時(shí)間比較久，網(wǎng)站上說(shuō)需要幾個(gè)小時(shí)的時(shí)間。如何來(lái)定位基因然后是數(shù)據(jù)輸入，可以選擇在NCBI上輸入ACCESSION號(hào)，也可以自己提交數(shù)據(jù)。核心的合成基因額外的合成基因運(yùn)輸相關(guān)的基因調(diào)節(jié)基因其他基因和同源基因簇比對(duì)的結(jié)果示意圖，還有比對(duì)的相似度。確定目的基因基因敲除基因表達(dá)目的基因的導(dǎo)入、檢測(cè)與篩選產(chǎn)物分析傅慧垚劉亞洲張君利鐘艾玲郭森林基本流程基因表達(dá)確定目的基因基因敲除基因表達(dá)目的基因的導(dǎo)入、檢測(cè)與篩選產(chǎn)物分析傅慧垚劉亞洲張君利鐘艾玲郭森林基本流程基因表達(dá)載體的構(gòu)建注1切割質(zhì)粒和目的基因的限制酶必須是同一種酶，以獲得相同的粘性末端，利于重組質(zhì)粒的構(gòu)建2插入目的基因只是結(jié)構(gòu)基因部分，其表達(dá)需要調(diào)控序列，因而用作載體的質(zhì)粒的插入部位前須有啟動(dòng)子，后須有終止子目的基因的獲取引物設(shè)計(jì)基因組DNA提取PCR擴(kuò)增1、傳統(tǒng)CTAB法2、試劑盒提取3、粗提法電泳檢測(cè)1、引物長(zhǎng)度一般引物長(zhǎng)度為1830堿基；2、GC含量一般引物序列中GC含量一般為4060，一對(duì)引物的GC含量和TM值應(yīng)該協(xié)調(diào)；3、退火溫度45－65℃；引物設(shè)計(jì)軟件PRIMER系列、NCBI（WWWNCBINLMNIHGOVBLAST）利用PCR技術(shù)擴(kuò)增目的基因電泳檢測(cè)對(duì)PCR的結(jié)果進(jìn)行瓊脂糖凝膠電泳檢測(cè)。（例如下面是進(jìn)行VVSUC11基因的電泳結(jié)果）載體指在基因工程重組DNA技術(shù)中將DNA片段（目的基因）轉(zhuǎn)移至受體細(xì)胞的一種能自我復(fù)制的DNA分子。三種最常用的載體是質(zhì)粒、噬菌體和動(dòng)植物病毒。載體必需具備①能大量復(fù)制，且對(duì)宿主細(xì)胞無(wú)害②有多個(gè)限制酶切點(diǎn)，而且每種酶的切點(diǎn)最好只有一個(gè)③含有復(fù)制起始位點(diǎn)，能夠獨(dú)立復(fù)制④有一定的標(biāo)記基因，便于進(jìn)行篩選。⑤載體DNA分子大小應(yīng)合適，以便操作。目的使目的基因在受體細(xì)胞中穩(wěn)定存在，并且可以遺傳，使目的基因表達(dá)和發(fā)揮作用。選擇分子量不宜過(guò)大，以2556KB為佳，高拷貝，不同產(chǎn)物選用不同類(lèi)型表達(dá)載體。組成目的基因啟動(dòng)子終止子標(biāo)記基因復(fù)制原點(diǎn)表達(dá)載體載體的處理1限制性酶切產(chǎn)生粘性末端2去磷酸化減少載體自連3加入特殊的啟動(dòng)子，改造成特異表達(dá)載體4末端轉(zhuǎn)移酶催化產(chǎn)生同聚尾，末端補(bǔ)平限制性核酸內(nèi)切酶可以識(shí)別特定的核苷酸序列，并在每條鏈中特定部位的兩個(gè)核苷酸之間的磷酸二酯鍵進(jìn)行切割的一類(lèi)酶，簡(jiǎn)稱(chēng)限制酶。根據(jù)酶切位點(diǎn)不同，常形成兩種末端結(jié)構(gòu)，即粘性末端和平頭末端酶切方法的選擇若用同一種限制酶切割質(zhì)粒和目的基因形成相同的四個(gè)黏性末端，因而可能出現(xiàn)多種連接方式如①質(zhì)粒的自身環(huán)化②目的基因的自身連接③質(zhì)粒與目的基因的連接。因?yàn)橛脝蚊盖袝?huì)出現(xiàn)質(zhì)粒與目的基因的任意連接，所以在實(shí)際操作中多使用雙酶切。載體與目的基因的連接粘性末端連接同一限制酶切位點(diǎn)的連接（單酶切）不同限制酶切位點(diǎn)的連接（雙酶切）1同一限制酶切位點(diǎn)的連接重組體2不同限制酶切位點(diǎn)的連接確定目的基因基因敲除基因表達(dá)目的基因的導(dǎo)入、檢測(cè)與篩選產(chǎn)物分析傅慧垚劉亞洲張君利鐘艾玲郭森林基本流程基因敲除確定目的基因基因敲除基因表達(dá)目的基因的導(dǎo)入、檢測(cè)與篩選產(chǎn)物分析傅慧垚劉亞洲張君利鐘艾玲郭森林基本流程1基因敲除的原理2基因敲除的應(yīng)用3操作流程4基因敲除的局限性基因敲除的原理通常意義上的基因敲除就是指利用同源重組進(jìn)行的基因敲除適用范圍適用的細(xì)胞既可以是原核細(xì)胞，也可以是真核細(xì)胞原理應(yīng)用DNA同源重組原理通過(guò)外源載體和內(nèi)源靶點(diǎn)相同的核苷酸序列之間的重組使外源DNA整合到靶細(xì)胞的特定的基因座上單交換雙交換圖1圖2同源重組原理圖示質(zhì)粒細(xì)菌基因組同源臂待敲除基因基因敲除的應(yīng)用1、建立人類(lèi)疾病的轉(zhuǎn)基因動(dòng)物模型，為醫(yī)學(xué)研究提供材料；2、改造動(dòng)物基因型，鑒定新基因和或其新功能，研究發(fā)育生物學(xué)；目前人類(lèi)基因組研究多由新基因序列的篩選檢測(cè)入手，進(jìn)而用基因敲除法在小鼠上觀察該基因的缺失引起的表型變化3、治療遺傳病，即基因治療；4、改造生物、培育新的生物品種途徑工程中的應(yīng)用。例1989年囊性纖維化病（CF）的致病基因（CFTR）被成功地克隆；1992年成功建立了CFTR基因的基因敲除的CF小鼠模型，為CF基因治療提供了很好的動(dòng)物模型，得以順利通過(guò)基因治療的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)；1993年開(kāi)始臨床實(shí)驗(yàn)并獲得成功。操作流程待敲除基因的確定同源臂的獲取同源臂的連接載體選擇及與外源DNA的連接轉(zhuǎn)化和篩選同源臂的獲取PCR擴(kuò)增引物（酶切位點(diǎn)）模板含目的基因細(xì)菌的全基因組DNA酶TAQDNA聚合酶同源臂的連接OVERLAPPCR重疊延伸PCR載體選擇穿梭質(zhì)粒具有兩種不同復(fù)制起點(diǎn)和選擇標(biāo)記氨芐青霉素抗性基因紅霉素抗性基因（ERM）耐熱的Β半乳糖糖苷酶基因（BGAB）大腸桿菌葡萄球菌穿梭質(zhì)粒PMAD載體與外源DNA的連接轉(zhuǎn)化和篩選基因敲除的局限性隨著基因敲除技術(shù)的發(fā)展，早期技術(shù)中的許多不足和缺陷都已經(jīng)解決，但基因敲除技術(shù)始終存在著一個(gè)難以克服的缺點(diǎn)，即敲掉一個(gè)基因并不一定就能獲知該基因的功能，其原因包括許多基因在功能上是冗余的，敲掉一個(gè)在功能上冗余的基因，并不能造成容易識(shí)別的表型，因?yàn)榛蚣易宓钠渌蓡T可以提供同樣的功能；對(duì)于某些必需基因，敲除后會(huì)造成細(xì)胞的致死性，也就無(wú)法對(duì)這些必需基因進(jìn)行相應(yīng)的研究了。確定目的基因基因敲除基因表達(dá)目的基因的導(dǎo)入、檢測(cè)與篩選產(chǎn)物分析傅慧垚劉亞洲張君利鐘艾玲郭森林基本流程目的基因的導(dǎo)入、檢測(cè)與篩選確定目的基因基因敲除基因表達(dá)目的基因的導(dǎo)入、檢測(cè)與篩選產(chǎn)物分析傅慧垚劉亞洲張君利鐘艾玲郭森林基本流程轉(zhuǎn)化子接納載體或重組分子的轉(zhuǎn)化細(xì)胞非轉(zhuǎn)化子未接納載體或重組分子的轉(zhuǎn)化細(xì)胞重組子含有重組DNA分子的轉(zhuǎn)化子非重組子僅含有空載載體分子的轉(zhuǎn)化子期望重組子含有目的基因的重組子非期望重組子不含目的基因的重組子DNA重組分子在體外構(gòu)建完成后，基因工程接下來(lái)的工作就是將目的基因?qū)胩囟ǖ氖荏w細(xì)胞，使之大量繁殖并高效表達(dá)外源基因或直接改變其遺傳性狀。轉(zhuǎn)化重組質(zhì)粒DNA分子通過(guò)與膜蛋白結(jié)合進(jìn)入受體細(xì)胞，并在受體細(xì)胞內(nèi)穩(wěn)定維持和表達(dá)的過(guò)程稱(chēng)為轉(zhuǎn)化。導(dǎo)入方法1CA2誘導(dǎo)的轉(zhuǎn)化2電穿孔轉(zhuǎn)化3三親本雜交結(jié)合轉(zhuǎn)化重組體克隆的篩選與鑒定在重組DNA分子的轉(zhuǎn)化、轉(zhuǎn)染、或轉(zhuǎn)導(dǎo)的過(guò)程中，由于重組率和轉(zhuǎn)化率不可能達(dá)到100的理想極限，所以我們需要從大量的細(xì)胞中篩選出我們所期待的克隆子。由于受體細(xì)胞的種類(lèi)、載體類(lèi)型、DNA分子導(dǎo)入受體細(xì)胞的方法等的不同，重組體的篩選與鑒定方法也不相同。載體遺傳標(biāo)記篩選法原理利用載體DNA分子上所攜帶的選擇性遺傳標(biāo)記基因?qū)D(zhuǎn)化子或重組子進(jìn)行初步篩選1抗藥性篩選2插入失活篩選3插入表達(dá)篩選4顯色互補(bǔ)篩選依賴(lài)于重組子結(jié)構(gòu)特征分析的篩選法1快速裂解菌落鑒定分子大小2限制性?xún)?nèi)切酶核酸分析法3利用PCR方法篩選重組子選擇生長(zhǎng)狀態(tài)好及生物效價(jià)高的一株，提取其基因組DNA，采用引物P5P6進(jìn)行PCR擴(kuò)增，與理論大小561BP一致，經(jīng)DNA測(cè)序，結(jié)果準(zhǔn)確，最終得到了目標(biāo)菌株，即GENQ基因缺失工程菌。1GQ175P7P82GQ1P7P83G1008P7P84GQ1P5P6核酸分子雜交檢測(cè)法基本原理具有一定同源性的兩條核酸（DNA或RNA）單鏈在適宜的溫度及離子強(qiáng)度等的條件下，可按堿基互補(bǔ)配對(duì)的原則高度特異地復(fù)性成雙鏈。雜交雙方是待測(cè)的核酸序列和用于檢測(cè)的已知片段。核酸分子雜交的檢測(cè)法可分為SOUTHERN印記雜交、NTHERN印記雜交、菌落印記原位雜交、斑點(diǎn)印記雜交。免疫化學(xué)檢測(cè)法使用抗體探針，而非DNA探針來(lái)鑒定目的基因的表達(dá)產(chǎn)物。1放射性抗體測(cè)定法2非放射性抗體測(cè)定法3免疫沉淀法轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物作圖如果DNA片段中的目的基因能夠轉(zhuǎn)錄生成MRNA產(chǎn)物，通過(guò)對(duì)MRNA的分析，也可以間接鑒定重組DNA分子，對(duì)目的基因進(jìn)行定位研究?；虮磉_(dá)產(chǎn)物分析法如果重組質(zhì)粒的目的基因能順利表達(dá)，那么只要能檢測(cè)到該目的基因的蛋白質(zhì)產(chǎn)物，就能說(shuō)明該重組質(zhì)粒含有目的基因。DAN序列測(cè)定法DNA序列測(cè)定，即核酸一級(jí)結(jié)構(gòu)的測(cè)定，簡(jiǎn)稱(chēng)DNA測(cè)序。對(duì)克隆DNA片段進(jìn)行序列測(cè)定及分析，不僅可以直觀地鑒定出重組DNA分子中是否含有目的基因，也可以獲得目的基因的編碼序列和調(diào)控序列，這對(duì)目的基因的表達(dá)及其功能研究具有重要意義。確定目的基因基因敲除基因表達(dá)目的基因的導(dǎo)入、檢測(cè)與篩選產(chǎn)物分析傅慧垚劉亞洲張君利鐘艾玲郭森林基本流程產(chǎn)物分析1、表達(dá)體系2、基因表達(dá)過(guò)程3、代謝產(chǎn)物分析確定目的基因基因敲除基因表達(dá)目的基因的導(dǎo)入、檢測(cè)與篩選產(chǎn)物分析傅慧垚劉亞洲張君利鐘艾玲郭森林基本流程1、表達(dá)體系基因重組和克隆的最終目標(biāo)通常是使克隆基因在宿主細(xì)胞中高效表達(dá)，以便獲得表達(dá)產(chǎn)物從而為人們所利用。當(dāng)前各種先進(jìn)的基因?qū)爰夹g(shù)及細(xì)胞培養(yǎng)方法已成功實(shí)現(xiàn)外源基因在動(dòng)物、植物和酵母等真核宿主細(xì)胞，以及原核細(xì)胞中高效表達(dá)。1、表達(dá)體系原核表達(dá)體系優(yōu)點(diǎn)①無(wú)核膜，染色體是裸露的環(huán)形DNA，轉(zhuǎn)錄與翻譯相偶聯(lián)連續(xù)進(jìn)行；②表達(dá)以操縱子為單位，是數(shù)個(gè)相關(guān)的結(jié)構(gòu)基因及其調(diào)控區(qū)構(gòu)成一個(gè)基因表達(dá)的協(xié)同單位；③一般無(wú)內(nèi)含子，缺乏轉(zhuǎn)錄后加工過(guò)程；④只有一種RNA聚合酶識(shí)別原核細(xì)胞的啟動(dòng)子，基因表達(dá)控制主要在轉(zhuǎn)錄水平；真核有三種RNA聚合酶；⑤MRNA上有核糖體結(jié)合位點(diǎn)，有SD序列，真核缺乏。2、基因表達(dá)過(guò)程21轉(zhuǎn)錄起始（INITIATION）識(shí)別啟動(dòng)子，形成“泡”，以及MRNA合成開(kāi)始延伸（ELONGATION）“泡”沿著DNA遷移終止（TERMINATION）此時(shí)RNA轉(zhuǎn)錄物釋放，“泡”關(guān)閉轉(zhuǎn)錄終止子（作用機(jī)制不同）①一類(lèi)在Ρ因子的作用下使MRNA的轉(zhuǎn)錄終止；②另一類(lèi)根據(jù)DNA模版中的對(duì)稱(chēng)序列形成發(fā)夾結(jié)構(gòu)而使新生的MRNA終止轉(zhuǎn)錄。22翻譯原核生物的轉(zhuǎn)錄和翻譯是重疊進(jìn)行的，在轉(zhuǎn)錄未完成時(shí)翻譯已經(jīng)開(kāi)始。1翻譯起始復(fù)合物的形成2細(xì)菌中肽鏈延伸的第一步反應(yīng)第二個(gè)氨酰TRNA的結(jié)合3細(xì)菌中肽鏈延伸的第二步反應(yīng)肽鏈的生成4細(xì)菌中肽鏈延伸的第三步反應(yīng)移位肽鏈的終止釋放因子（RELEASEFACTRF）識(shí)別終止密碼子并與之結(jié)合Ⅰ類(lèi)釋放因子識(shí)別終止密碼子，并能催化新合成的多肽從P位點(diǎn)的TRNA中水解釋放出來(lái)。（細(xì)菌RF1、RF2）Ⅱ類(lèi)釋放因子在多肽鏈釋放后刺激Ⅰ類(lèi)釋放因子從核糖體中解離出來(lái)。（細(xì)菌RF3）23基因表達(dá)調(diào)控元件1啟動(dòng)子元件PRIBNOW型啟動(dòng)子主要類(lèi)型，10區(qū)（TATAAT）也叫PRIBNOW框、35區(qū)（TTGACA）也叫SEXTAMA框兩個(gè)相距17BP的保守區(qū)和間隔區(qū)，能夠被含有Σ70因子的RNA聚合酶所識(shí)別。NTR型啟動(dòng)子12區(qū)、24區(qū)，間隔區(qū)。能夠被含有Σ54因子的RNA聚合酶所識(shí)別。2增強(qiáng)子增加啟動(dòng)子轉(zhuǎn)錄效率，用于構(gòu)建新型高效表達(dá)載體，提高克隆基因在元和表達(dá)系統(tǒng)中的表達(dá)效率。HYLR增強(qiáng)子作用原理，直接或間接導(dǎo)致DNA彎曲，以使調(diào)節(jié)蛋白更接近轉(zhuǎn)錄起始部位。（細(xì)菌溶血素基因質(zhì)粒啟動(dòng)子PHYⅠ，50倍）3終止子本征終止子不需要其他蛋白輔助。發(fā)夾結(jié)構(gòu)和緊隨其后的6個(gè)連續(xù)的U串。依賴(lài)性終止子Ρ因子。4衰減子利用原核生物轉(zhuǎn)錄與翻譯偶聯(lián)特性，依賴(lài)自身巧妙的特征序列和相應(yīng)的RNA二級(jí)結(jié)構(gòu)，對(duì)基因進(jìn)行開(kāi)關(guān)式微調(diào)作用，保證原核生物相關(guān)操縱子處于阻遏的狀態(tài)下仍能以一個(gè)基底水平合成氨基酸、核苷酸和抗生素等。最先發(fā)現(xiàn)于，大腸埃細(xì)菌色氨酸操縱子，位于操縱基因與第一個(gè)結(jié)構(gòu)基因TRPE之間。在TRPEMRNA的前導(dǎo)序列中有一個(gè)編碼14個(gè)氨基酸殘基的開(kāi)放閱讀框，其上游是核糖體結(jié)合位點(diǎn)SD序列，下游是一個(gè)典型的本征終止子結(jié)構(gòu)，有28個(gè)堿基組成。前導(dǎo)序列、終止子以及相關(guān)的間隔序列共同共同構(gòu)成了衰減子。3、代謝產(chǎn)物分析31工程菌GQ175經(jīng)斜面培養(yǎng)3代，其形態(tài)特征沒(méi)有發(fā)生明顯變化，生長(zhǎng)良好，產(chǎn)孢豐富，說(shuō)明其遺傳性狀穩(wěn)定。對(duì)GQ175進(jìn)行搖瓶發(fā)酵，并以親株G1008作對(duì)照，發(fā)酵完成后，對(duì)GQ175和G1008兩者發(fā)酵液進(jìn)行預(yù)處理，檢測(cè)生物效價(jià)。結(jié)果顯示，GQ175的生物效價(jià)為828MGL，與親株G1008的930MGL相當(dāng)，說(shuō)明其產(chǎn)抗能力沒(méi)有因?yàn)镚ENQ缺失而受到影響。32將預(yù)處理的發(fā)酵液經(jīng)732氨型樹(shù)脂吸附，洗脫后再用乙醇沉淀，得到粗制樣品。33粗制樣品通過(guò)TLC和MS檢測(cè)，GQ175的代謝產(chǎn)物與親株G1008進(jìn)行比較，分析基因GENQ缺失對(duì)慶大霉素代謝流的影響。TLC檢測(cè)結(jié)果如圖5所示1、GQ175不再合成慶大霉素C族組分，只產(chǎn)生了一種與G418標(biāo)準(zhǔn)品遷移率一樣的物質(zhì)，初步判定為G418。2、經(jīng)MS進(jìn)一步分析，G1008代謝產(chǎn)物質(zhì)譜圖有3個(gè)主峰分子量為4503C1A、4643C2、C2A、C2B和4783C1，而4973G418分子強(qiáng)度峰極低；而GQ175代謝產(chǎn)物的質(zhì)譜圖主峰為4973，與G418的分子量吻合，3222的峰為碎片峰，2491的為雙電荷峰。因此，阻斷突變株GQ175不再合成慶大霉素C族組分，只合成G418單一組分?？偨Y(jié)1通過(guò)破壞絳紅小單孢菌G1008中GENQ的功能，構(gòu)建G418單組工程菌。2為了盡量避免對(duì)菌株的損傷以及影響GENQ上下游基因的表達(dá)，選擇敲除GENQ13621BP的中間序列，得到一株G418單組分工程菌MPURPUREAGQ175CGMCCNO8543，不積累慶大霉素X2及其他慶大霉素組分。3生物效價(jià)測(cè)定，GQ175的發(fā)酵單位為828MGL，與親株G1008的930MGL相當(dāng)，說(shuō)明工程菌保持了親株的產(chǎn)抗能力?？偨Y(jié)4然而G418的抑菌效率比C族復(fù)合物低得多，因此工程菌產(chǎn)G418的物質(zhì)量已經(jīng)超過(guò)了親株產(chǎn)C族復(fù)合物的物質(zhì)量?？赡苁怯捎趹c大霉素生物合成中左支路物質(zhì)流量也流向了G418的合成，或者慶大霉素C族終產(chǎn)物抑制效應(yīng)的解除。5工程菌GQ175和親株G1008代謝產(chǎn)物MS分析中，其分子峰強(qiáng)度可以粗略反映物質(zhì)的含量，其中G418分子峰的強(qiáng)度已經(jīng)高于慶大霉素C族復(fù)合物；單從G418來(lái)比較，工程菌已經(jīng)高于親株約200倍。87THANKYOU

簡(jiǎn)介：視疲勞四川大學(xué)華西醫(yī)院劉隴黔視疲勞相關(guān)知識(shí)4病因2流行病學(xué)1定義3臨床表現(xiàn)5治療方法1視疲勞定義EYESTRAIN、ASTHENOPIA一種眼部異常，表現(xiàn)為非特異性的癥狀，如疲勞、紅眼、眼睛緊繃、視物模糊、頭痛、偶爾復(fù)視。癥狀出現(xiàn)在閱讀、電腦工作或其它繁視覺(jué)任務(wù)，常出現(xiàn)于有未矯正視覺(jué)問(wèn)題的個(gè)體。2視疲勞的臨床表現(xiàn)視覺(jué)障礙視物不能持久、遠(yuǎn)近不能調(diào)節(jié)、視物變形、視物不清或重影、視力不穩(wěn)等眼部不適眼酸、眼脹、眼痛、眼干、流淚、癢及異物感合并眼表病變慢性結(jié)膜炎、麥粒腫、霰粒腫及瞼緣炎合并全身癥狀頭痛、眩暈、惡心、胃部不適、急躁、心悸、失眠、記憶力下降、其他神經(jīng)官能癥視疲勞癥狀分級(jí)輕用眼后出現(xiàn)眼部酸、脹等癥狀，休息后很快恢復(fù)，對(duì)學(xué)習(xí)和工作無(wú)明顯影響中眼部癥狀明顯、影響學(xué)習(xí)和工作重除有明顯的眼部癥狀和視作業(yè)不能持久外，尚有記憶力減退、失眠等全身不適，嚴(yán)重影響學(xué)習(xí)、工作和生活3視疲勞的病因視功能因素屈光因素疾患因素神經(jīng)因素眼部因素未矯正的屈光不正視覺(jué)器官為了代償屈光不正過(guò)度努力造成驗(yàn)配不適驗(yàn)光度數(shù)誤差、鏡片光學(xué)中心偏位、散光軸向偏差等雙眼影象不等由于屈光參差或者是一些發(fā)育的因素可致雙眼視網(wǎng)膜成像大小不等或形狀不同屈光因素視功能因素雙眼視異常調(diào)節(jié)功能障礙追隨運(yùn)動(dòng)和掃視運(yùn)動(dòng)失能干眼癥視疲勞發(fā)生率遠(yuǎn)高于調(diào)查人群上瞼下垂FINSTERER2在對(duì)此種疾病患者進(jìn)行治療時(shí)發(fā)現(xiàn)其常伴視物模糊、淚液增加和視疲勞的癥狀。尤其對(duì)于嚴(yán)重者下垂幅度4MM癥狀更為嚴(yán)重2FINSTERERJPTOSISCAUSEPRESENTATIONMANAGEMENTAESTHETICPLASTSURG200327193204疾患因素NAKAMURA3研究明顯的瞳孔緊張虹膜或睫狀肌存在著異常副交感神經(jīng)興奮KINOSHITA4研究瞳孔緊張和較高的張力性調(diào)節(jié)副交感神經(jīng)興奮性增高EVANS5在MEARESIRLEN綜合征，視皮層的高度興奮3NAKAMURAYMEASUREMENTOFPUPILLARYUNRESTINEYESTRAINJPNJOPHTHALMOL1996405335394KINOSHITASPATHOGENESISTREATMENTOFACCOMMODATIVEDISTURBANCENIPPONGANKAGAKKAIZASSHI199498125612685EVANSBJTHENEEDFOPTOMETRICINVESTIGATIONINSUSPECTEDMEARESIRLENSYNDROMEVISUALSTRESSOPHTHALMICPHYSIOLOPT200525363370神經(jīng)因素照明不合理環(huán)境照明不足注視物與背景的對(duì)比度下降閱讀或注視物體的不穩(wěn)定工作性質(zhì)長(zhǎng)時(shí)間近距離工作VDT環(huán)境因素精神狀態(tài)社會(huì)的承認(rèn)、人際關(guān)系、性格特征、精神壓力等全身狀況更年期綜合征、神經(jīng)官能征、干燥綜合征早期、頸椎綜合征、病灶感染、體質(zhì)虛弱等角膜準(zhǔn)分子激光手術(shù)其他因素國(guó)外概況近年來(lái)人群中視疲勞患者有逐漸增多趨勢(shì)尚無(wú)準(zhǔn)確的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)大量的相關(guān)報(bào)道MATSUOKA6對(duì)407名志愿者做眼科檢查，結(jié)果有74人訴視疲勞EICHENBAUN7報(bào)道，在進(jìn)行常規(guī)眼科檢查的受試者中，有10－15％的人訴有與計(jì)算機(jī)工作有關(guān)的頭痛和視疲勞NAKAISHI8對(duì)722名VDT操作者做調(diào)查后，發(fā)現(xiàn)其中242人訴視疲勞6MUTSUOKAYNAKAMURAYKOBATAKATEFFECTICEMEDICALEXAMINATIONOFVDTWKERSUSINGANEWTESTINGMETHODOFOCULARALIGNMENTJJMEDSYST19982263～687EICHENBAUMJWCOMPUTERSEYESTRAINJJOPHTHALMOLNURSTECHNOL19961523～268NAKAISHIHYAMADAYABNMALTEARDYNAMICSSYMPTOMSOFEYESTRAININOPERATSOFVISUALDISPLAYTERMINALSJOCCUPENVIRONMED19995616～93流行病學(xué)概況國(guó)內(nèi)概況報(bào)道較少，我們的研究大學(xué)生100名，38例（380）有視疲勞其中雙眼視異常的發(fā)生率為340，以集合不足（180）最為常見(jiàn)調(diào)節(jié)異常為40小學(xué)生124人，27人（218）其中雙眼視異常18人（145），集合過(guò)強(qiáng)8人（65），集合不足2人（16）調(diào)節(jié)異常有9人（73），其中調(diào)節(jié)不足5人（40）視功能因素調(diào)節(jié)和雙眼視異常什么是健康的眼睛雙眼視力15嗎能夠清晰、持久、舒適、有效使用的眼睛才是健康的眼睛和諧兩個(gè)好人不一定能組成和諧的家庭不和諧的雙人導(dǎo)致家庭悲劇兩個(gè)健康的眼球不一定組成和諧的眼睛不和諧的雙眼導(dǎo)致視疲勞雙眼的不和諧才是視疲勞的主要原因食肉動(dòng)物食草動(dòng)物雙眼視的定義視覺(jué)系統(tǒng)使外界物體成像在雙眼視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)點(diǎn)上，并綜合來(lái)自雙眼的圖象，形成對(duì)三維空間感知的過(guò)程。視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)點(diǎn)ABFCD右眼左眼ABFCDABFCD雙眼視的分級(jí)同時(shí)視融合平面融合立體融合雙眼視的機(jī)制靜態(tài)融合大腦把來(lái)自雙眼視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)點(diǎn)的影像融合為單一物像的過(guò)程動(dòng)態(tài)融合雙眼通過(guò)一定的眼球運(yùn)動(dòng)把落在視網(wǎng)膜非對(duì)應(yīng)點(diǎn)的同一物體的物像移到雙眼視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)點(diǎn)的過(guò)程。靜態(tài)的融合大腦視覺(jué)功能的正常雙眼物像的一致性動(dòng)態(tài)的融合集散運(yùn)動(dòng)物體成像在雙眼視網(wǎng)膜的非對(duì)應(yīng)點(diǎn)產(chǎn)生復(fù)視誘發(fā)眼球運(yùn)動(dòng)集合靜態(tài)集合動(dòng)態(tài)集合分類(lèi)自主性集合由意志產(chǎn)生和控制的集合非自主性集合由視覺(jué)反射產(chǎn)生和控制的集合非自主性集合的機(jī)制張力性集合融合性集合調(diào)節(jié)性集合近感性集合張力性集合靜力性反射保持雙眼眼軸平行的集合不足外隱斜過(guò)強(qiáng)內(nèi)隱斜調(diào)節(jié)性集合伴隨調(diào)節(jié)產(chǎn)生的集合近感性集合視近時(shí)由心理因素產(chǎn)生的集合融合性集合由融合性反射產(chǎn)生的集合，代償張力性集合的異常隱斜隱斜的測(cè)定人為分離雙眼MADDOX法VONGRAEFEVONGRAEFE法綜合驗(yàn)光儀和單獨(dú)視標(biāo)雙眼前置旋轉(zhuǎn)三棱鏡，分別作測(cè)量和分離三棱鏡右眼12BI左眼6BU融合性集散范圍的測(cè)定三棱鏡分離測(cè)定法底朝外（BO）雙眼集合底朝內(nèi)（BI）雙眼分開(kāi)融合性集散范圍的測(cè)定佩戴最高正度數(shù)的矯正眼鏡CAMP視遠(yuǎn)BO模糊點(diǎn)破裂點(diǎn)恢復(fù)點(diǎn)BIX破裂點(diǎn)恢復(fù)點(diǎn)視近BO模糊點(diǎn)破裂點(diǎn)恢復(fù)點(diǎn)BI模糊點(diǎn)破裂點(diǎn)恢復(fù)點(diǎn)融合貯備的平均值三棱鏡聚散模糊點(diǎn)破裂點(diǎn)恢復(fù)點(diǎn)視遠(yuǎn)6M底朝內(nèi)594底朝外7101523812視近3340CM底朝內(nèi)11151824715底朝外14201824715雙眼視異常失代償隱斜的診斷癥狀隱斜度數(shù)的測(cè)量融合貯備PERCIVAL標(biāo)準(zhǔn)滿(mǎn)足PERCIVAL標(biāo)準(zhǔn)要求應(yīng)在聚散融合范圍的中間三分之一PNFR13ZWP滿(mǎn)足標(biāo)準(zhǔn)的三棱鏡量NFR負(fù)相對(duì)融和范圍ZW總?cè)诤戏秶鷰У膶挾萈ERCIVAL標(biāo)準(zhǔn)不涉及隱斜的值PERCIVAL標(biāo)準(zhǔn)舒適區(qū)PERCIVAL標(biāo)準(zhǔn)的例子一病人負(fù)相對(duì)融和范圍（模糊點(diǎn)）為5，總?cè)诤蠋У膶挾葹?8P＝－5＋13（18）11BO滿(mǎn)足標(biāo)準(zhǔn)SHEARD氏標(biāo)準(zhǔn)普遍使用的診斷方法融合貯備的量是融合要求（隱斜）的兩倍用于診斷聚散運(yùn)動(dòng)異常，尤其是外隱斜，和處方水平棱鏡PRISM＝23隱斜–13代償聚散范圍SHEARD氏標(biāo)準(zhǔn)SHEARD氏標(biāo)準(zhǔn)的例子一有癥狀的病人近點(diǎn)隱斜為EX’9正相對(duì)集合范圍6104集合需求為9，PRC（模糊點(diǎn)）為6滿(mǎn)足SHEARD氏標(biāo)準(zhǔn)的PRC應(yīng)為18BO處方三棱鏡PRISM＝239–136＝4BI調(diào)節(jié)異常ANOMALIESOFACCOMMODATION病例1王某某，女，17歲，高二學(xué)生主訴閱讀大約15分鐘后視物模糊、眼睛疲勞自高中以來(lái)一直有相似的癥狀，但開(kāi)學(xué)后明顯加重既往醫(yī)療史陰性，未服用任何藥物兩年前眼部檢查一切正常調(diào)節(jié)功能的檢查一、調(diào)節(jié)幅度ACCOMMODATIVEAMPLITUDE二、調(diào)節(jié)敏捷度ACCOMMODATIVEFACILITY三、調(diào)節(jié)反應(yīng)ACCOMMODATIVERESPONSE四、正負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)（PRANRA）調(diào)節(jié)幅度ACCOMMODATIVEAMPLITUDE定義單位屈光度表示可轉(zhuǎn)化為從眼鏡平面至對(duì)于已適當(dāng)矯正的眼睛所能看清楚的近點(diǎn)的距離（以米為單位）調(diào)節(jié)幅度的方法上推法（PUSHUP）動(dòng)態(tài)檢影法DYNAMICRETINOSCOPY負(fù)鏡片法MINUSLENS調(diào)節(jié)幅度的預(yù)期水平調(diào)節(jié)幅度預(yù)期水平HOFSTETTER公式DONDER表雙眼相差1D以?xún)?nèi)調(diào)節(jié)幅度的預(yù)期水平HOFSTETTER公式預(yù)期幅度D185–03年齡，歲最大幅度D25–04年齡，歲最小幅度D15–025年齡，歲調(diào)節(jié)幅度的預(yù)期水平DONDER表調(diào)節(jié)敏捷度定義調(diào)節(jié)系統(tǒng)從一個(gè)調(diào)節(jié)水平改變到另一個(gè)水平的能力檢查視近目標(biāo)40CM2030時(shí)間通常為1分正和負(fù)鏡片（200D）變換調(diào)節(jié)反應(yīng)調(diào)節(jié)滯后調(diào)節(jié)反應(yīng)小于調(diào)節(jié)刺激，這種差異稱(chēng)為調(diào)節(jié)滯后調(diào)節(jié)領(lǐng)先如果調(diào)節(jié)反應(yīng)比調(diào)節(jié)刺激大，稱(chēng)為調(diào)節(jié)領(lǐng)先調(diào)節(jié)反應(yīng)的測(cè)量方法單眼評(píng)估（MEM）法正負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)在集合固定不變的情況下，能單獨(dú)運(yùn)用的調(diào)節(jié)作用稱(chēng)為相對(duì)調(diào)節(jié)正相對(duì)調(diào)節(jié)（PRA）當(dāng)集合保持不變時(shí)，雙眼隨著負(fù)鏡引起的調(diào)節(jié)刺激的增加而產(chǎn)生的最大的調(diào)節(jié)反應(yīng)負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)（NRA）被檢者雙眼在看近處某一物體時(shí)，同時(shí)接受正球鏡刺激后所放松的調(diào)節(jié)功能性調(diào)節(jié)異常的臨床表現(xiàn)調(diào)節(jié)不足調(diào)節(jié)疲勞調(diào)節(jié)遲緩調(diào)節(jié)痙攣調(diào)節(jié)麻痹調(diào)節(jié)不足定義為調(diào)節(jié)幅度長(zhǎng)期低于既定年齡的預(yù)期范圍的下限癥狀1近距離工作時(shí)模糊、頭疼和視疲勞2眼部燒爍感、刺激感、畏光和惡心3避免近距離工作調(diào)節(jié)疲勞定義調(diào)節(jié)幅度在正常范圍，但盡管用力維持，很快衰絕的情況病因中樞神經(jīng)異常調(diào)節(jié)疲勞癥狀通常發(fā)生在近距離用眼一段時(shí)間后模糊或和視疲勞一般不嚴(yán)重體征重復(fù)測(cè)試時(shí)調(diào)節(jié)幅度下降調(diào)節(jié)遲緩定義遲緩為發(fā)生在調(diào)節(jié)從一個(gè)水平改變到另一個(gè)水平時(shí)表現(xiàn)得困難或遲緩的情形癥狀當(dāng)病人從近距離工作看其它東西時(shí)感到間隙性的模糊，使用他們的調(diào)節(jié)系統(tǒng)不靈活調(diào)節(jié)痙攣定義為一種習(xí)慣性異常，在沒(méi)有調(diào)節(jié)刺激的情況下，調(diào)節(jié)被不自主的維持的傾向是對(duì)一定的刺激或調(diào)節(jié)要求所產(chǎn)生的比正常大的調(diào)節(jié)反應(yīng)狀癥狀視物模糊眼疲勞眼部疼痛頭疼松弛調(diào)節(jié)的主觀困難頻繁換鏡史、配鏡無(wú)效史視物變小或視物變大復(fù)視全身癥狀（胃腸功能紊亂、嘔吐）5治療方法盡量找出引起視疲勞的原因，并予以針對(duì)性治療改善工作環(huán)境糾正不良生活習(xí)慣，合理用眼及時(shí)驗(yàn)光，矯正屈光不正增強(qiáng)體質(zhì)，讓眼更健康適時(shí)滴用緩解視疲勞的滴眼液（如營(yíng)養(yǎng)眼睛滴眼液、人工淚液、施圖倫滴眼液等）雙眼視和調(diào)節(jié)異常的處理去除誘因屈光矯正視覺(jué)訓(xùn)練（VISIONTHERAPY）補(bǔ)償三棱鏡視覺(jué)訓(xùn)練（VISIONTHERAPY）擴(kuò)大融合范圍消除抑制增強(qiáng)調(diào)節(jié)功能補(bǔ)償三棱鏡PERCIVAL標(biāo)準(zhǔn)PNFR13ZWSHEARD氏標(biāo)準(zhǔn)PRISM＝23隱斜–13代償聚散范圍施圖倫滴眼液治療屈光不正性視疲勞最初，在歐洲施圖倫主要應(yīng)用于視疲勞的臨床治療50年代初已有大量臨床研究文獻(xiàn)在歐洲的學(xué)術(shù)科研雜志上發(fā)表商品名施圖倫（STULLN）化學(xué)名七葉洋地黃雙苷滴眼液主要成分每10ML含洋地黃葉干提物049－054MG七葉亭苷10MG生產(chǎn)企業(yè)德國(guó)視都靈藥品有限責(zé)任公司適應(yīng)癥所有類(lèi)型視疲勞（包括屈光不正性視疲勞、LASIK術(shù)后視疲勞、VDT視疲勞等）特點(diǎn)微量包裝，不含防腐劑，專(zhuān)業(yè)治療視疲勞藥理基礎(chǔ)國(guó)外主要臨床研究GUSTAVHATSCHEK9提出，施圖倫可以改善視疲勞病人睫狀肌的調(diào)節(jié)能力，增加睫狀肌的血流灌注WBRAUN10報(bào)道，視疲勞患者在使用施圖倫滴眼液后癥狀得到明顯改善，包括視力、眼睛灼燒、壓痛和流淚等現(xiàn)象AABDULLAH11對(duì)200個(gè)案例（患者均為白領(lǐng)階層、配鏡矯正人群和照明環(huán)境不好的特定工作人群）進(jìn)行臨床觀察，發(fā)現(xiàn)施圖倫都能改善這些患者的主觀感受，尤其對(duì)患有植物神經(jīng)功能紊亂病癥的患者EVAMARIABEYER12對(duì)年齡在20－60歲的視疲勞患者和老視患者進(jìn)行臨床，發(fā)現(xiàn)施圖倫能明顯改善青年和老年視疲勞患者的自覺(jué)癥狀，并且提高調(diào)節(jié)力9GUSTAVHATSCHEKNEWASPECTSINTHETREATMENTOFASTHENOPIARELATEDCONDITIONSMEDICALCLINIC195212491629163110WBRAUNEYETONICSTULLN–INDICATIONACTIONCONTEMPARYTHERAPY1954911AABDULLAHCONCERNINGDIGITALISTHERAPYOFTHEEYEJOURNALFGENERALMEDICINETHERAPY19537852052112EVAMARIABEYERTREATMENTRESULTWITHAUGENTONIKUMSTULLNMEDIZINISCHEMONATSSCHRIFT1955126為進(jìn)一步研究施圖倫對(duì)屈光不正性視疲勞的療效及探討其作用機(jī)制，施圖倫目前正在全國(guó)范圍大規(guī)模進(jìn)行多中心臨床研究。多中心臨床研究方案簡(jiǎn)要介紹如下LASIK手術(shù)后并發(fā)癥視疲勞干眼LASIK手術(shù)對(duì)眼睛的影響角膜前表面狀態(tài)的改變視網(wǎng)膜的成像清晰度發(fā)生改變負(fù)壓吸引作用非生理性高眼壓狀態(tài)和眼壓大幅度波動(dòng)情況對(duì)眼內(nèi)組織均存在潛在的危害手術(shù)過(guò)程改變了眼的屈光狀態(tài)，鏡眼距消失，絕大多數(shù)近視患者因輕度過(guò)矯或調(diào)節(jié)力不足在術(shù)后早期處于遠(yuǎn)視狀態(tài)稱(chēng)為遠(yuǎn)視偏移早期近距離工作時(shí)的調(diào)節(jié)需求及調(diào)節(jié)力發(fā)生變化，打破了以往已經(jīng)建立的調(diào)節(jié)平衡，造成視覺(jué)失平衡，從而可導(dǎo)致術(shù)后的視疲勞等一系列視功能問(wèn)題施圖倫滴眼液調(diào)節(jié)睫狀肌緩解LASIK術(shù)后視疲勞藥理基礎(chǔ)VDT綜合征的概念長(zhǎng)期每天大于6H注視電腦顯示屏后可以出現(xiàn)以視覺(jué)癥狀為主的一系列表現(xiàn)最常見(jiàn)的為視覺(jué)疲勞和眼表干燥其他還有眼部刺激感、眼部充血、視物模糊、復(fù)視等。眼部以外的癥狀有頭痛、頸肩背酸痛。出現(xiàn)上述一種或幾種表現(xiàn)即可稱(chēng)之為視頻顯示終端（VDT）綜合征也稱(chēng)為計(jì)算機(jī)視覺(jué)綜合征VDT綜合征的病理生理學(xué)機(jī)制屈光與調(diào)節(jié)機(jī)制屈光功能改變，調(diào)節(jié)及集合功能改變眼表機(jī)制瞬目率減少，眼表暴露面積增加，性別及年齡眼外機(jī)制引起肌肉骨骼癥狀（眼部、頸肩部、背部、手臂）VDT綜合征的研究調(diào)查結(jié)果據(jù)美國(guó)統(tǒng)計(jì)，約75％的職業(yè)需要使用電腦，50％以上家庭擁有電腦。在美國(guó)，估計(jì)每年用于診斷和治療VDT綜合癥的花費(fèi)可達(dá)20億美元。對(duì)VDT綜合癥也進(jìn)行了大量研究，如KNIUSHINA20對(duì)使用顯微鏡、放大鏡以及計(jì)算機(jī)工作人員進(jìn)行了長(zhǎng)期追蹤觀察，發(fā)現(xiàn)這些人員由于完全的或部分的調(diào)節(jié)剝奪，其視覺(jué)負(fù)荷在工作4年后達(dá)到最高程度，從而有可能再3035歲時(shí)提前進(jìn)入老視。綜上所述，在VDT使用者中視疲勞發(fā)生率很高，這一人群的安全及健康問(wèn)題日益顯現(xiàn)，及早認(rèn)識(shí)和防范極為重要。20KNIUSHINATA1PHYSIOLOGICALMECHANISMSOFTHEETIOLOGYVISUALTATIGUEDURINGWKINVOLVINGVISUALSTRESSJVESTNOFTALMOL2000116433–361VDT綜合征的治療方法治療原則為病因治療對(duì)癥治療和健康干預(yù)對(duì)癥治療局部用眼表潤(rùn)滑劑、人工淚液、抗生素滴眼液等考慮防腐劑等對(duì)淚膜穩(wěn)定性的影響盡量控制滴眼液的使用頻率施圖倫治療VDT視疲勞臨床觀察文章出處沈蘭珂馬雯國(guó)際眼科雜志20055612931294實(shí)驗(yàn)對(duì)象48例VDT視疲勞患者實(shí)驗(yàn)結(jié)果如下圖實(shí)驗(yàn)結(jié)論施圖倫滴眼液能夠有效緩解VDT視疲勞癥狀。顯效用藥后自覺(jué)癥狀消失或緩解≥7項(xiàng)；有效用藥后自覺(jué)癥狀消失或緩解≥5項(xiàng)；無(wú)效用藥后自覺(jué)癥狀消失或緩解≤3項(xiàng)。施圖倫治療VDT視疲勞臨床觀察結(jié)果其他有關(guān)治療VDT方面的科研正在進(jìn)行中THANKYOU

簡(jiǎn)介：2019771薛生白學(xué)術(shù)思想研究2019772薛生白與濕熱病篇（1）薛生白生平清代著名醫(yī)家，字生白、號(hào)一瓢薛雪）16811770年），江蘇吳縣人。醫(yī)著醫(yī)經(jīng)原旨、膏丸檔子濕熱病篇、薛生白醫(yī)案。主要學(xué)術(shù)思想20197732019774薛生白與濕熱病篇（2）主要學(xué)術(shù)思想濕熱病發(fā)病之內(nèi)外因?qū)W說(shuō)闡明了濕熱病發(fā)生發(fā)展規(guī)律，其病變中心在脾胃，常引起厥陰、少陽(yáng)的病變。精辟地概述了濕熱病邪“蒙上、流下、上閉、下壅”以及閉阻三焦的特點(diǎn)，提出了治療原則創(chuàng)造了濕熱病瘥后調(diào)理的辨治方法，使?jié)駸岵〉谋嬷误w系更臻完善診斷上重視舌診2019775濕熱病篇原文類(lèi)編濕熱病提綱邪在衛(wèi)表邪在氣分邪入營(yíng)血變證、類(lèi)證后期調(diào)理2019776濕熱病提綱濕熱病初起的典型見(jiàn)癥濕熱病的病因與發(fā)病、感邪途徑、病機(jī)特點(diǎn)、傳變規(guī)律濕熱病正局、變局及其鑒別診斷7濕熱病提綱原文（一）濕熱證，始惡寒，后但熱不寒，汗出胸痞，舌白，口渴不引飲（1）。自注此條乃濕熱證之提綱也。濕熱病屬陽(yáng)明太陰經(jīng)者居多，中氣實(shí)則病在陽(yáng)明，中氣虛則病在太陰。病在二經(jīng)之表者，多兼少陽(yáng)三焦，病在二經(jīng)之里者，每兼厥陰風(fēng)木，以少陽(yáng)厥陰同司相火，陽(yáng)明太陰濕熱內(nèi)郁，郁甚則少火皆成此六大主癥為濕溫初起的典型病證。1始惡寒濕熱證惡寒往往兼四肢倦怠，肌肉煩疼。傷寒惡寒重，風(fēng)溫初起微惡風(fēng)寒，春溫初起以里熱為主，內(nèi)傷病是陽(yáng)虛畏寒。2但熱不寒濕熱證發(fā)熱類(lèi)型有身熱不揚(yáng)、熱勢(shì)起伏、身熱而午后重、狀熱有汗等。3汗出濕熱證汗出特點(diǎn)表現(xiàn)為汗出偏多，或上半身有汗，下半身無(wú)汗，或胸腹汗出而非全身性。20197784胸痞此痞常為胸脘并見(jiàn)，肺脾同病也。5口渴不引飲濕阻液不升而口渴，濕飲內(nèi)留則不引飲，若熱重則引飲。6舌白濕熱病初起舌白，發(fā)展可呈黃苔，濕盛胃濁上泛則白膩，濕蘊(yùn)化熱則黃膩。此六大癥中胸痞、舌白是決定性的苔是判斷濕邪存在與否的關(guān)鍵痞滿(mǎn)存在于濕熱病全過(guò)程寒熱可區(qū)分邪在表在里汗、渴則為病情輕重之辨2019779（一）濕熱病的病因與發(fā)病濕熱病是“內(nèi)外合邪”而發(fā)病外因濕熱病邪內(nèi)因素體脾胃失調(diào)，濕邪內(nèi)停（二）濕熱病感邪途徑“濕熱之邪，從表傷者十之一二，由口鼻入者，十之八九”。病邪首犯部位“邪由上受，直趨中道，故病多歸膜原”（三）濕熱病病機(jī)特點(diǎn)病變中心在脾胃－－濕熱熏蒸，脾胃升降失司中氣實(shí)則病在陽(yáng)明，中氣虛則病在太陰20197710（四）濕熱病正局與變局正局濕熱病以脾胃為中心，病在氣分為正局。原文所列六種癥狀為濕熱病正局初起的見(jiàn)癥。變局涉及少陽(yáng)、三焦、厥陰的證候。耳聾、嘔逆、痙厥等11二邪在衛(wèi)表原文（二）濕熱證，惡寒無(wú)汗，身重頭痛，濕在表分，宜藿香、香薷、羌活、蒼術(shù)皮、薄荷、牛蒡子等味。頭不痛者，去羌活。自注身重惡寒，濕遏衛(wèi)陽(yáng)之表征，頭痛必夾風(fēng)邪，故加羌活，不獨(dú)勝濕，且以祛風(fēng)。此條乃陰濕傷表之候。本條論述濕傷于肌表，郁遏衛(wèi)陽(yáng)（陰濕）證治。證候惡寒無(wú)汗，身重頭痛。治療透表化濕本證與傷寒表證鑒別，二者均見(jiàn)惡寒無(wú)汗。陰濕傷表表現(xiàn)為身重，苔白膩、脈濡傷寒表證表現(xiàn)為頭身疼痛、苔薄白、脈浮緊詞解陰濕濕邪傷于肌表，郁遏衛(wèi)陽(yáng)，證見(jiàn)惡寒而不發(fā)熱，癥以濕象偏著者為陰濕。12原文（三）濕熱證，惡寒發(fā)熱，身重，關(guān)節(jié)疼痛。濕在肌肉，不為汗解，宜滑石、大豆黃卷、茯苓皮、蒼術(shù)皮、藿香葉、鮮荷葉、白通草、桔梗等味。不惡寒者，去蒼術(shù)皮。（3）自注此條外候與上條同，惟汗出獨(dú)異，更加關(guān)節(jié)疼痛，乃濕邪初犯陽(yáng)明之表。而即清胃脘之熱著，不欲濕邪之郁熱上蒸，而欲濕邪之淡滲下走耳。此乃陽(yáng)濕傷表之候。本條論述濕中蘊(yùn)熱郁于肌表證治（陽(yáng)濕傷表之候）。證候惡寒發(fā)熱，身重關(guān)節(jié)疼痛、汗出。治療宣表化濕泄熱20197713邪在衛(wèi)表（3）陰濕與陽(yáng)濕相鑒別二者病位都在衛(wèi)表，都有惡寒、身重表現(xiàn)。陰濕陰濕傷表致衛(wèi)陽(yáng)郁閉，故無(wú)汗、不發(fā)熱。－辛開(kāi)在表之濕陽(yáng)濕濕熱郁蒸于表故汗出、發(fā)熱。－辛開(kāi)表濕同時(shí)清利濕中之熱陽(yáng)濕濕已化熱，見(jiàn)癥以熱象明顯者則為陽(yáng)濕。章虛谷曰“以其惡寒少而發(fā)熱多，故為陽(yáng)濕也?！庇珊钩雠c否測(cè)之濕邪是否化生熱邪，以有無(wú)熱來(lái)命名陰陽(yáng)之濕臨證不可絕對(duì)。20197714薛氏對(duì)于濕病用汗法，告誡有三一是不宜辛溫峻汗，如麻黃、桂枝之類(lèi)，以防濕熱之邪蒸騰上逆二是濕溫在表，初起未化熱時(shí)仍宜微汗之，如濕在表分用藿香、蒼術(shù)、羌活，腠理暑邪內(nèi)閉用薄荷等即是。三是濕溫初起，衛(wèi)氣同病，雖有表邪，但畢竟以濕邪困脾為主，故不宜辛溫發(fā)汗，只宜芳香宣化兼淡滲利濕，如藿樸夏苓湯之類(lèi)。趙紹琴領(lǐng)悟溫病之“汗”是使衛(wèi)氣通調(diào)，三焦升降，氣機(jī)流暢，表氣疏和，皮膚似有小汗，若用發(fā)汗藥專(zhuān)求其汗，必導(dǎo)致津液耗傷。20197715邪在氣分（1）1、邪在上焦原文18濕熱證，咳嗽晝夜不安，甚至喘不得眠者，暑邪入于肺絡(luò)，宜葶藶、枇杷葉、六一散等味。本條論述暑濕傷肺，邪滯肺絡(luò)證治。證候咳嗽氣喘，甚至喘不得眠。治療清暑化濕宣肺肺經(jīng)濕熱消，肺氣降，則咳喘自平。注意點(diǎn)暑傷肺經(jīng)虛喘與實(shí)喘鑒別。20197716邪在氣分（2）虛喘實(shí)喘病邪暑熱病邪（暑溫）暑濕病邪（暑濕）病機(jī)耗傷津氣暑濕壅阻肺氣主證大汗不止，氣短喘喝咳喘，口渴不欲飲脈虛無(wú)力苔膩，脈濡數(shù)治法清熱滌暑，清熱利濕，益氣生津?yàn)a肺化痰方藥王氏清暑益氣湯葶藶、枇杷葉、六一散20197717邪在氣分（3）原文31濕熱證，初起壯熱口渴，脘悶懊憹，眼欲閉，時(shí)譫語(yǔ)，濁邪蒙閉上焦。宜涌泄，用枳殼、桔梗、淡豆豉、生山梔，無(wú)汗者加葛根。本條為濕熱濁邪蒙閉上焦氣分之證治。－－無(wú)熱不上蒙，無(wú)濕不脘悶證候初起壯熱口渴，脘悶懊憹，眼欲閉，時(shí)譫語(yǔ)。治療清宣上焦?jié)駸釢嵝耙擞啃梗?yáng)，與芳香宣透、芳香開(kāi)竅、宣郁化濕、宣陽(yáng)展氣之理一致。20197718邪在氣分（4）濕熱濁邪蒙閉上焦?jié)駸後勌?，蒙蔽心包病位；氣分氣分為主病機(jī)濕熱濁邪蒙閉清陽(yáng)濕熱郁蒸氣分，釀成欲陷心包痰濁主證壯熱口渴，胸悶懊身熱不退，神識(shí)昏蒙，憹，眼欲閉，時(shí)清時(shí)昧，時(shí)有譫語(yǔ)，時(shí)譫語(yǔ)苔黃膩，脈濡滑而數(shù)20197719邪在氣分（5）濕熱濁邪蒙閉上焦?jié)駸後勌?，蒙蔽心包治法清宣上焦?jié)駸崆鍩峄瘽?，濁邪豁痰開(kāi)竅方藥梔子豉湯菖蒲郁金湯加（加桔梗、至寶丹、枳殼）蘇合香丸20197720邪在氣分（6）2、邪在中焦原文8濕熱證，寒熱如瘧，濕熱阻遏膜原，宜柴胡、厚樸、檳榔、草果、藿香、蒼術(shù)、半夏、干菖蒲、六一散等味。本條論述濕熱之邪阻遏膜原證治。證候寒熱如瘧不似瘧疾之寒熱發(fā)作有定期，而是寒熱交替或寒熱起伏。吳又可溫疫論指出“膜原者，外通肌肉，內(nèi)近胃腑，即三焦之門(mén)戶(hù)，實(shí)一身之半表半里也。”20197721邪在氣分（7）薛生白自注云“膜原為陽(yáng)明之半表半里。濕熱阻遏，則營(yíng)衛(wèi)氣爭(zhēng)?！闭绿摴仍弧澳ぴ诎氡戆肜?，正如少陽(yáng)之在陰陽(yáng)交界處相同。而營(yíng)衛(wèi)之氣內(nèi)出于脾胃，脾胃邪阻，則營(yíng)衛(wèi)不和?！敝委熐鍩峄瘽?，開(kāi)達(dá)膜原本證與傷寒少陽(yáng)病鑒別二者病變部位均在半表半里，都有寒熱往來(lái)之表現(xiàn)。20197722邪在氣分（8）濕熱阻遏膜原表現(xiàn)為濕遏熱伏，邪在膜原而病涉及中焦脘腹脹滿(mǎn)、苔膩濁等表現(xiàn)。少陽(yáng)病邪在少陽(yáng)，熱郁膽經(jīng)，表現(xiàn)為口苦、咽干、目眩、脈弦等。瞀亂（原文14）瞀目眩、眼花、目不明；亂胸腹悶亂。是由于清陽(yáng)閉阻不行，機(jī)竅閉塞，濁邪害清所致。濕滯陽(yáng)明（原文12）濕濁阻于中焦脾胃，癥見(jiàn)口渴、苔白膩、脘痞、惡心、腹脹等。20197723邪在氣分（9）原文10濕熱證，初起發(fā)熱，汗出胸痞，口渴舌白，濕伏中焦，宜藿梗、蔻仁、杏仁、枳殼、桔梗、郁金、蒼術(shù)、厚樸、草果、半夏、干菖蒲、佩蘭葉、六一散等味。本條論述濕熱蘊(yùn)伏中焦證治（濕重于熱）證候發(fā)熱、汗出、胸痞、口渴舌白。治療祛濕為主，兼以清熱。20197724邪在氣分（10）原文13濕熱證，舌根白、舌尖紅，濕漸化熱，余濕猶滯，宜辛泄佐清熱，如蔻仁、半夏、干菖蒲、大豆黃卷、連翹、綠豆衣、六一散等味。本條為濕漸化熱而成濕熱俱盛之證治。證候舌根白，舌尖紅治療清熱祛濕并舉20197725薛氏以舌象的變化作為濕熱轉(zhuǎn)化的依據(jù)，現(xiàn)代臨床也證實(shí)舌苔由膩轉(zhuǎn)腐是濕邪漸化的現(xiàn)象；由滑到燥，由白到黃，是熱象顯露，火升燥化的征象；至于舌尖紅，說(shuō)明濕漸化熱。濕熱病辨舌色，辨舌苔厚薄，可了解濕、熱互化的動(dòng)態(tài)變化。20197726邪在氣分（11）3、邪在下焦原文11濕熱證，數(shù)日后自利、溺赤、口渴，濕流下焦，宜滑石、豬苓、茯苓、澤瀉、萆、通草等味。本條論述濕熱阻滯下焦，泌別失職之證治。證候自利、溺赤、口渴治療淡滲利濕、通調(diào)水道濕熱之邪不自表而入，故無(wú)表里之分。濕熱蒙上流下，則分阻于上、中、下三焦。20197727邪入營(yíng)血1原文5濕熱證，壯熱口渴，舌黃或焦紅，發(fā)痙，神昏譫語(yǔ)或笑，邪灼心包，營(yíng)血已耗，宜犀角、羚羊角、連翹、生地、玄參、鉤藤、銀花露、鮮菖蒲、至寶丹等味。本條論述濕熱化燥，內(nèi)陷心營(yíng)所致氣營(yíng)兩燔的證治。證候壯熱口渴，苔黃，或舌焦紅，發(fā)痙、神昏譫語(yǔ)或笑。治療清氣涼營(yíng)，清心開(kāi)竅。不用安宮牛黃丸，是考慮濕熱有未盡之可能。20197728邪入營(yíng)血2原文7濕熱證，壯熱煩渴，舌焦紅或縮，斑疹、胸痞、自利，神昏痙厥，熱邪充斥表里三焦，宜大劑犀角、羚羊角，生地、玄參、銀花露、紫草、方諸水、金汁、鮮菖蒲等。本條討論濕熱化燥，熱邪充斥氣血三焦（氣血兩燔）的證治。證候壯熱煩渴，舌焦紅或縮，斑疹外露，胸痞、自利、神昏痙厥。治療涼血解毒，清熱生津，開(kāi)竅息風(fēng)20197729邪入營(yíng)血3薛氏指出“獨(dú)清陽(yáng)明之熱，救陽(yáng)明之液為急務(wù)?！币驖駸峄锖?，如同溫?zé)岵∫粯?，最易傷陰。“存得一分津液，便有一分生機(jī)?！睆淖C情來(lái)說(shuō)，石膏、知母等清氣之品，紫雪丹、神犀丹等清心開(kāi)竅、涼肝息風(fēng)之藥也可選用。方諸水，別名明水，性甘寒無(wú)毒。功用明目定心，止渴除煩。金汁，其性寒。功能清熱解毒。20197730邪入營(yíng)血4原文33濕熱證，上下出血或汗血，毒邪深入營(yíng)分，走竄欲泄。宜大劑犀角、生地、赤芍、連翹、紫草、茜根、銀花等味。本條討論濕熱化燥，熱盛動(dòng)血證治。證候上下失血或汗血。治療清熱涼血解毒。20197731三、濕熱變證類(lèi)證證治一、變證薛氏在濕熱證提綱自注中說(shuō)“病在二經(jīng)之表者，多兼少陽(yáng)三焦，病在二經(jīng)之里者，多見(jiàn)厥陰風(fēng)木。故是證最易耳聾、干嘔、發(fā)痙、發(fā)厥。皆是濕熱證兼見(jiàn)之變局?！睗駸岵∫躁?yáng)明太陰（脾胃）為主（少陽(yáng)厥陰）變證痙厥、嘔吐20197732變證、類(lèi)證（2）1、濕熱致痙原文4濕熱證，三四日即口噤，四肢牽引拘急，甚則角弓反張，此濕熱侵入經(jīng)絡(luò)脈隧中。宜鮮地龍、秦艽、威靈仙、滑石、蒼耳子、絲瓜藤、海風(fēng)藤、酒炒黃連等味。本條討論濕熱夾風(fēng)侵入經(jīng)脈致痙證治。證候口噤、四肢牽引拘急，甚則角弓反張。治療祛風(fēng)清熱勝濕－重用祛風(fēng)藥20197733變證、類(lèi)證（3）原文6濕熱證，發(fā)痙，神昏笑妄，脈洪數(shù)有力，開(kāi)泄不效者，濕熱蘊(yùn)結(jié)胸膈，宜仿涼膈散；若大便數(shù)日不通者，熱邪閉結(jié)腸胃，宜仿承氣微下之例。本條討論濕熱化燥，陽(yáng)明里結(jié)波及厥陰而發(fā)痙厥證治。證候發(fā)痙，神昏笑妄，脈洪數(shù)有力。治療熱結(jié)胸膈仿涼膈散，清除胸膈實(shí)熱。熱結(jié)腸腑仿承氣湯，攻下泄熱。開(kāi)泄不效者指用安宮牛黃丸、至寶丹等清心開(kāi)竅之劑無(wú)效，又未言舌紅絳，證明本證非邪入心包。20197734變證、類(lèi)證（4）原文34濕熱證，七八日，口不渴，聲不出，與飲食亦不卻，默默不語(yǔ)，神識(shí)昏迷，進(jìn)辛涼開(kāi)泄，芳香逐穢，俱不效。此邪入厥陰，主客渾受。宜仿吳又可三甲散，醉地鱉蟲(chóng)，醋炒鱉甲，生僵蠶、柴胡、桃仁泥等味。本條討論濕熱病后期絡(luò)脈凝瘀，氣血呆滯，靈機(jī)不運(yùn)證治。證候口不渴，聲不出，與飲食亦不卻，默默不語(yǔ)，神識(shí)昏迷。20197735變證、類(lèi)證（5）治療活血通絡(luò)，破滯散瘀。仿吳又可三甲散詞解主客渾受源于吳又可溫疫論“主客交病”。“主”指人體營(yíng)血，“客”指病邪。指久病正虛，濕熱之邪久留與人身營(yíng)血相混而形成絡(luò)脈凝瘀的一種病理狀態(tài)。20197736變證、類(lèi)證（6）2、濕熱致嘔原文15濕熱證，四五日，口大渴，胸悶欲絕，干嘔不止，脈細(xì)數(shù)，舌光如鏡，胃液受劫，膽火上沖。宜西瓜汁、金汁、鮮生地汁、甘蔗汁，磨服郁金、木香、香附、烏藥等味。本條討論濕熱證胃陰受傷，肝膽氣逆證治。證候口大渴，胸悶欲絕，干嘔不止，脈細(xì)數(shù)，舌光如鏡。薛氏云“一清陽(yáng)明之熱，一散少陽(yáng)之邪?！敝委熥甜B(yǎng)胃津，疏通肝膽氣機(jī)。20197737變證、類(lèi)證（7）原文17濕熱證，嘔惡不止，晝夜不瘥，欲死者，肺胃不和，胃熱移肺，肺不受邪也，宜用川連三四分，蘇葉二三分，兩味煎湯，呷下即止。本條為濕熱證肺胃不和，胃逆嘔惡證治。證候嘔惡不止，晝夜不瘥。治療清化濕熱，通降肺胃。方中川連、蘇葉各1G，以治上焦之病。“輕可去實(shí)，氣貴流通”20197738變證、類(lèi)證（8）二、類(lèi)證1、暑病暑濕傷氣證治東垣清暑益氣湯﹙38﹚暑病證治暑熱傷正，津氣兩虛生脈散﹙39﹚暑濕內(nèi)阻寒束肌表香薷飲﹙40﹚20197739變證、類(lèi)證（9）2、寒濕濕勝陽(yáng)微薛氏扶陽(yáng)逐濕湯寒濕證治寒濕內(nèi)浸、脾陽(yáng)受困縮脾飲寒濕傷中、升降悖逆大順散寒濕傷脾，損及腎陽(yáng)冷香飲子20197740變證、類(lèi)證（10）3、下利厥陰濕熱，下迫腸道（23）濕熱化燥，邪犯少陰證治（24）下利證治濕熱郁滯腸腑證治（41）痢久損傷脾陽(yáng)證治（42）痢久損耗陰血證治（43）20197741后期調(diào)理（1）原文9濕熱證，數(shù)日后脘中微悶，知饑不食，濕邪蒙繞三焦。宜藿香葉、薄荷葉、鮮荷葉、枇杷葉、佩蘭葉、蘆尖、冬瓜仁等味。本條為濕熱余邪未清，胃氣未醒之證治。證候脘中微悶，知饑不食。治療輕清芳化，滌除余邪。20197742后期調(diào)理（2）薛氏云“若投味重之劑，是與病情不相涉矣?！别笳{(diào)理證治1、余邪滯絡(luò)，陰液受傷證治19治宜養(yǎng)陰逐濕，元米湯泡於術(shù)一宿，去術(shù)煎湯飲。於術(shù)，浙江於潛縣之白術(shù)。治療關(guān)鍵在于一則選用祛濕不傷陰的藥物，如蘆根、滑石、防己、苡仁、冬瓜仁、茯苓等；二則選用養(yǎng)陰不礙濕的藥物，如沙參、花粉、石斛、西瓜翠衣等。201977432、中氣虧損，升降逆亂之吐利交作證治22薛氏自注有兩個(gè)治則，一是和中健脾，二是太陰虛憊，中氣不支，自當(dāng)用理中湯以溫中散寒。若僅屬脾胃虛弱，而非虛寒，則不宜用。3、濕熱病后，余邪內(nèi)留肝膽悸證治27治以清泄膽經(jīng)余熱為主，輔以安神定驚。201977444、肺胃兩虛，津氣俱傷證治28治宜清補(bǔ)元?dú)鉃榇蠓ㄑκ蠀Ⅺ湝?、濕熱未凈，氣津兩傷之證治宜東垣清暑益氣湯，但王孟英認(rèn)為東垣之方雖有清暑之名而無(wú)清暑之實(shí)，自創(chuàng)王氏清暑益氣湯。但該方重在生津液、祛暑熱。薛氏對(duì)于濕熱病后期的調(diào)治，為許多疾病的恢復(fù)期尤其對(duì)大量中西藥合用引起的脾胃功能障礙、人體亞健康狀態(tài)的調(diào)理提供了思路。20197745薛生白學(xué)術(shù)思想臨床指導(dǎo)意義濕熱彌漫，病位廣泛，濕偏中上二焦，多以開(kāi)宣肺氣和芳化和中為主。薛氏主張用輕清之品以宣上焦陽(yáng)氣，用梔子、豆豉、桔梗、枳殼、杏仁以流動(dòng)氣機(jī)，為肺心疾患治療提供了思路。濕流下焦宜“開(kāi)泄中上，源清而流自潔”，為臨床有效治療泌尿系疾患開(kāi)辟了途徑。濕在下焦，薛氏指出“濁以分利為治，藥用豬茯苓、澤瀉、通草、六一散?！迸c葉天士“通陽(yáng)不在溫，而在利小便”相符。六一散全篇應(yīng)用較廣，適用于濕熱病各類(lèi)證候。20197746流行性乙型腦炎多見(jiàn)濕熱證候，氣分階段有偏熱偏濕之不同，將衛(wèi)氣營(yíng)血辨證和截?cái)嗯まD(zhuǎn)理論、辨病用藥有機(jī)結(jié)合起來(lái)，常能減輕病情，縮短病程。薛氏辛香化濁法、開(kāi)中焦氣分法、存陽(yáng)明津液法、分利下焦法、咸寒救陰泄邪法等多被用于臨床。對(duì)恢復(fù)期后遺癥辨治，遵三甲散加減，兼有余熱加青蒿、地骨皮透泄陰分之熱；肢體拘攣加全蝎、蜈蚣、地龍、烏梢蛇搜風(fēng)透絡(luò)。20197747傷寒與副傷寒經(jīng)消化道傳染，病程長(zhǎng)，氣分濕熱證表現(xiàn)存在于始終，后期化燥可傷腸絡(luò)。臨床可按自然發(fā)展期參考濕溫病有關(guān)證候進(jìn)行治療。布氏桿菌病急性期以濕熱病邪侵犯肌腠肢節(jié)為主，并兼脾胃癥狀，治以薛氏濕困肌表、濕熱致痙等法多可獲效。慢性期，正氣不足，瘀血滯絡(luò)，應(yīng)扶正兼活血通絡(luò)。流行性出血熱的病理是熱、濕、毒、瘀貫穿始終，根據(jù)發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期、恢復(fù)期各期有濕滯氣分、濕犯營(yíng)血的病理，給予薛氏祛濕扶正、涼血養(yǎng)陰的不同治法，并將辨病與辨證分期治療結(jié)合起來(lái)，可有效控制死亡率。20197748病毒性呼吸道疾病，除有發(fā)熱頭痛、咽痛、乏力外，有的還有全身肌肉酸痛，關(guān)節(jié)疼痛，頭重等濕郁衛(wèi)表的表現(xiàn)；有的胸脘痞滿(mǎn)、食欲不振，大便不調(diào)，苔膩等濕邪困脾表現(xiàn)；或咳嗽痰盛，喉中痰鳴，苔厚膩等痰濕阻肺表現(xiàn)。－－薛氏祛風(fēng)勝濕法、宣氣化濕、泄肺利濕等法皆可用之。薛氏喜用鮮品藥，鮮品氣味濃香，芳香之品宣氣化濕更顯。薛氏邪在肌表的祛風(fēng)勝濕泄熱諸法對(duì)急性風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎急性的治療有重要指導(dǎo)意義。20197749薛氏用藥之輕重多寡，示證之權(quán)衡得宜，如治肺胃不和引起的嘔惡，黃連、蘇葉兩藥總量不過(guò)一錢(qián)，現(xiàn)代臨床將連蘇飲加竹茹、砂仁等清胃降逆安胎之藥用于妊娠時(shí)惡心嘔吐效果較好。對(duì)于熱邪深入營(yíng)血，治療則“不第涼血，并須解毒”。常用犀角、黃芩、紫草、羚羊角、生地、連翹等清熱解毒之品，并強(qiáng)調(diào)須用大劑。201977

簡(jiǎn)介：1腹透平衡試驗(yàn)與腹透充分性評(píng)估內(nèi)容概述腹膜平衡試驗(yàn)原理及意義腹膜透析充分性評(píng)估及提高透析充分性策略3用于評(píng)估腹膜透析患者腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能的一種半定量的臨床檢測(cè)方法，通過(guò)一定條件下測(cè)得的腹膜透析液與血液中肌酐和葡萄糖濃度的比值，據(jù)此確定患者腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)的類(lèi)型目前應(yīng)用最廣泛的評(píng)估腹膜功能的實(shí)驗(yàn)測(cè)定透析液灌入腹腔內(nèi)4小時(shí)后，腹透液中糖的變化以及透析液中肌酐和血中肌酐的比值改變，來(lái)了解腹膜對(duì)葡萄糖的吸收能力以及對(duì)氮質(zhì)產(chǎn)物的清除能力腹膜透析平衡實(shí)驗(yàn)MUDI由于不同的腹透患者或同一患者在不同階段其腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性可不相同，所以在腹透患者的隨訪(fǎng)中需要定期評(píng)估患者的腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性了解腹膜的功能狀態(tài)制定透析處方指導(dǎo)調(diào)整透析處方診斷超濾不足的原因診斷溶質(zhì)清除不足的原因腹膜透析平衡實(shí)驗(yàn)計(jì)算DDO2H4H透析液葡萄糖含量OH透析液葡萄糖含量測(cè)定點(diǎn)D（OHPET1PET1測(cè)定點(diǎn)E（2HPET2PET1測(cè)定點(diǎn)F（4HPET3PET1其中PET代表透析液中葡萄糖的濃度PET結(jié)果評(píng)估高轉(zhuǎn)運(yùn)高平均轉(zhuǎn)運(yùn)低平均轉(zhuǎn)運(yùn)低轉(zhuǎn)運(yùn)7標(biāo)準(zhǔn)腹膜平衡試驗(yàn)評(píng)估8根據(jù)腹膜平衡試驗(yàn)調(diào)整腹膜透析處方9根據(jù)腹膜平衡試驗(yàn)調(diào)整腹膜透析處方明確腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性選擇最佳透析方式了解透析效果及超濾量變化10動(dòng)態(tài)觀察PET的臨床意義充分性指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)臨床表現(xiàn)尿毒癥毒素清除充分透析劑量足夠標(biāo)準(zhǔn)臨床狀態(tài)良好溶質(zhì)清除充分11腹透充分性評(píng)估及充分性標(biāo)準(zhǔn)食欲佳無(wú)惡心嘔吐失眠乏力不安腿等毒素蓄積容量正常體重穩(wěn)定無(wú)鈉水潴留營(yíng)養(yǎng)狀況好無(wú)貧血血清白蛋白≥35GL主觀綜合性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估正常無(wú)明顯代謝性酸中毒和電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn)CAP在282444MMOLLIPTH維持在150300PGML12臨床狀態(tài)良好標(biāo)準(zhǔn)臨床狀態(tài)的評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估溶質(zhì)清除狀況的評(píng)估13充分性評(píng)估有無(wú)尿毒癥毒素蓄積癥狀有無(wú)水鈉潴留的表現(xiàn)酸堿電解質(zhì)平衡鈣磷代謝平衡14臨床狀態(tài)的評(píng)估生化檢測(cè)，血清白蛋白，前白蛋白主觀綜合性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估法蛋白氮呈現(xiàn)率（PNA≥10GKGD蛋白質(zhì)分解代謝率（PCR人體測(cè)量體重皮膚皺褶厚度上臂周徑雙能量線(xiàn)吸收法生物電阻抗分析15營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估尿素清除指數(shù)（KTV反映了腹膜對(duì)小分子毒素尿氮的清除效率，是評(píng)估透析充分性的重要定量指標(biāo)，其值越高，提示尿素清除越多肌酐清除率反映體內(nèi)小分子溶質(zhì)的一個(gè)重要參數(shù)，也是透析充分性的重要指標(biāo)16溶質(zhì)清除狀況的評(píng)估透析處方個(gè)體化保護(hù)殘余腎功能定期評(píng)估腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性增加小分子溶質(zhì)清除增加小分子的清除17提高透析充分性策略增加透析總量增加透析液容量調(diào)整透析方式18增加小分子溶質(zhì)的清除穩(wěn)定腹透3個(gè)月透析處方不適當(dāng)尋找原因患者方面殘余腎功能減退腹膜交換面積減少腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性改變透析劑量不足有效透析時(shí)間短存腹時(shí)間過(guò)短調(diào)整透析方式（如APD增加透析總量增加透析液容量測(cè)定總KTV透析溶質(zhì)清除充分維持原腹透方案透析溶質(zhì)清除不充分17體格檢查體重，血壓，水腫，心肺（有無(wú)充血性心衰）影像學(xué)檢查胸部X線(xiàn)，心臟彩超人體成分分析全身生物電阻抗分析，雙能X線(xiàn)吸收，生物電阻抗分析儀BCM計(jì)算超負(fù)荷生物學(xué)標(biāo)志物血N端腦鈉肽20容量狀況評(píng)估及容量超負(fù)荷處理非超濾因素超濾因素21容量超負(fù)荷原因液體、鹽分?jǐn)z入過(guò)多患者依從性差自行減少透析次數(shù)，延長(zhǎng)透析液留腹時(shí)間處方未及時(shí)調(diào)整機(jī)械性因素透析液皮下滲漏，透析導(dǎo)管包裹堵塞移動(dòng)致引流障礙22非超濾因素超濾下降或衰竭的原因原發(fā)腹膜高轉(zhuǎn)運(yùn)腹膜炎長(zhǎng)期腹透腹膜特性轉(zhuǎn)變?yōu)楦咿D(zhuǎn)運(yùn)有效腹膜交換表面積減少如腹膜廣泛粘連，腹膜硬化等腹膜淋巴重吸收率增加腹膜血流量減少23超濾因素定義425腹透液2L留腹4H超濾400ML分析Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型24超濾衰竭定義及分型Ⅰ型高轉(zhuǎn)運(yùn)特性，或者多因長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用高糖Ⅱ型溶質(zhì)和液體轉(zhuǎn)運(yùn)均受限，多見(jiàn)于腹膜硬化腹膜廣泛粘連Ⅲ型腹腔淋巴回吸收增加，較少見(jiàn)25超濾衰竭分型糾正可逆因素（液體管理，解除機(jī)械因素，調(diào)整透析處方）應(yīng)用袢利尿劑根據(jù)腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能調(diào)整方案27容量超負(fù)荷治療400ML謝謝

簡(jiǎn)介：平偉醫(yī)療是國(guó)內(nèi)領(lǐng)先的心臟遠(yuǎn)程醫(yī)療運(yùn)營(yíng)商主要涉及遠(yuǎn)程心臟實(shí)時(shí)監(jiān)護(hù)、遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程心電診斷、遠(yuǎn)程動(dòng)態(tài)血壓診斷、遠(yuǎn)程影像診斷等業(yè)務(wù)。公司通過(guò)多個(gè)遠(yuǎn)程醫(yī)療產(chǎn)品相互融合，致力于打造國(guó)內(nèi)領(lǐng)先的心臟遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)同服務(wù)平臺(tái)。平偉醫(yī)療技術(shù)（北京）有限公司學(xué)術(shù)部黃純平偉醫(yī)療您身邊的心電專(zhuān)家公司產(chǎn)品以及臨床意義介紹心電工作站對(duì)心律失常的診斷分析具有肯定的價(jià)值特征性的心電圖改變和演變規(guī)律是診斷心肌梗死可靠而實(shí)用的方法可協(xié)助臨床診斷對(duì)房、室肥大、心肌受損、供血不足、心包疾病、藥物影響作用及電解質(zhì)紊亂等做出正確的診斷心電圖是反映心臟興奮的電活動(dòng)過(guò)程，它對(duì)心臟基本功能及其病理研究方面，具有重要的參考價(jià)值。心電工作站概念心電工作站具有普通心電圖機(jī)的功能，是一種靜態(tài)心電圖診斷設(shè)備心電工作站能實(shí)現(xiàn)常規(guī)心電圖機(jī)的心電圖描記功能，能實(shí)時(shí)采集和儲(chǔ)存同步十二導(dǎo)波形，并進(jìn)行編輯、測(cè)量、診斷、打印、數(shù)據(jù)儲(chǔ)存和遠(yuǎn)程傳輸除此以外，心電工作站還能實(shí)現(xiàn)更多高級(jí)功能，比如頻譜心電圖、心率變異性分析等心電工作站PCECG心電工作站產(chǎn)品特點(diǎn)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖可以準(zhǔn)確觀察到前壁（含前壁、前間壁、前側(cè)壁、高側(cè)壁）及下壁（心室后側(cè)和膈面）的心臟情況。并且有利于STT的動(dòng)態(tài)觀察。有利于早搏等偶發(fā)心率失常的發(fā)現(xiàn)。十二導(dǎo)聯(lián)心電圖病例分析心電工作站產(chǎn)品特點(diǎn)起博信號(hào)檢測(cè)分析心率變異性分析頻譜心電圖高級(jí)功能高級(jí)功能臨床意義※頻譜心電圖對(duì)于不明顯的冠心?。ㄐ募∪毖┑陌Y狀能夠很直觀的反映出來(lái)，心電圖可以診斷出明顯的冠心病而頻譜心電圖能夠精確定位發(fā)病部位。※起博信號(hào)檢測(cè)分析可以準(zhǔn)確的對(duì)裝有起搏器的病人進(jìn)行心電圖波形的采集以及分析高級(jí)功能臨床意義※心率變異性分析（HRV）是預(yù)測(cè)心臟性猝死和心率失常性事件的一個(gè)非常有價(jià)值的指標(biāo)心臟猝死（SCG預(yù)測(cè)。急性心肌梗塞后患者危險(xiǎn)性評(píng)估。對(duì)糖尿病患者自主神經(jīng)系統(tǒng)損傷的評(píng)估。心力衰竭（CHF）患者危險(xiǎn)性評(píng)估。其它臨床應(yīng)用范圍心絞痛、高血壓、心肌病、心率失常血管迷走性暈厥等。心電工作站應(yīng)用場(chǎng)景應(yīng)用場(chǎng)景心電圖室心功能科（完全替代普通心電圖機(jī)，診斷更準(zhǔn)確）內(nèi)科心內(nèi)科（作為各種心臟病的輔助檢查手段）體檢中心（用于體檢中心心電圖的檢查）出診（便攜式心電工作站）遠(yuǎn)程醫(yī)療分級(jí)診療和山西省人民醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程心電圖診斷ACFD1動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)儀上血壓作為重要的生理參數(shù)之一，隨著機(jī)體的生理節(jié)奏或外界環(huán)境的變化呈明顯的波動(dòng)性，這種現(xiàn)象稱(chēng)為血壓的變異性。目前大量的研究發(fā)現(xiàn)，血壓變異性與高血壓靶器官損害有相關(guān)性。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)可避免測(cè)量者偏差及“白大衣”現(xiàn)象，可全面、詳盡地觀察一天中血壓的動(dòng)態(tài)變化。因此，采用動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)技術(shù)可較好地反映血壓的變異性，為臨床診斷治療和預(yù)后評(píng)估提供重要依據(jù)。動(dòng)態(tài)血壓臨床意義產(chǎn)品介紹ACFD1動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)儀HERAETALCHRONOBIOLINT2013；30（3）355410診室血壓不足以評(píng)估所有CVD風(fēng)險(xiǎn)傳統(tǒng)診室血壓的不足僅能表示全部24小時(shí)血壓中的很小一部分血壓狀態(tài)易受到許多潛在誤差的影響，例如“白大衣高血壓”不能作為獨(dú)立的預(yù)測(cè)因素評(píng)估CVD發(fā)病率及死亡風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別白大衣高血壓現(xiàn)象；識(shí)別隱匿性高血壓；識(shí)別異常的24小時(shí)血壓模式（包括日間高血壓、夜間高血壓、午睡餐后低血壓等）；評(píng)估療效（評(píng)估24小時(shí)血壓控制情況、識(shí)別真正的頑固性高血壓）。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的適應(yīng)癥評(píng)估晨間高血壓和晨間血壓升高；評(píng)估血壓變異性；評(píng)估特殊人群的高血壓（兒童和青少年、老年、孕期、高危等）以及內(nèi)分泌性高血壓。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的附加適應(yīng)癥白大衣高血壓（WCH）；隱匿性高血壓MH；清晨高血壓；血壓的晝夜變異。經(jīng)ABPM診斷的高血壓亞型MANCIAGETALEURHEARTJ201334282159219動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)下的高血壓閾值三、夜間血壓增高的表現(xiàn)HERARC，ETALCHRONOBIOLOGYINTERNATIONAL201330（3）355410血壓的晝夜變異夜間反杓型高血壓患者卒中發(fā)生率顯著更高KARIOKETALHYPERTENSION2001388527一項(xiàng)對(duì)老年高血壓患者夜間血壓下降和卒中預(yù)后的研究。研究使用24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)分析了575例日本老年持續(xù)性高血壓患者的卒中事件。夜間非杓型高血壓患者心血管疾病患病率更高LIUMETALNEPHROLDIALTRANSPLANT200318563–9一項(xiàng)探討血壓節(jié)律與心血管疾病相關(guān)性的研究。研究對(duì)80例高血壓患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，以觀察血壓的節(jié)律，同時(shí)對(duì)有冠狀動(dòng)脈疾?。–AD）癥狀和或體征的患者行冠狀動(dòng)脈血管造影術(shù)，所有患者隨訪(fǎng)58年，記錄因心血管疾病導(dǎo)致的住院或死亡。睡眠時(shí)平均血壓臨床意義INTERNATIONALSOCIETYFCHRONOBIOLOGYETALCHRONOBIOLINT2013303355410HERARCETALAMJHYPERTENS2012253297305ABPMAMBULATYBLOODPRESSUREMONITING動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)校正風(fēng)險(xiǎn)比校正顯著影響因素，包括性別、年齡、糖尿病、基線(xiàn)血壓及治療期間服用降壓藥物數(shù)量這些危險(xiǎn)因素后的風(fēng)險(xiǎn)比；主要心血管事件包括心血管疾病死亡、心肌梗死及卒中2013ABPM指南重點(diǎn)指出睡眠時(shí)平均血壓是最強(qiáng)的心血管事件預(yù)測(cè)指標(biāo)2動(dòng)態(tài)血壓評(píng)估藥物療效1、LAWRENCERKRAKOFFCIRCULATION20121265255272、HERARC，ETALCHRONOBIOLOGYINTERNATIONAL201330（3）355410降壓藥物的降壓效果越平穩(wěn)，降壓療效及靶器官保護(hù)作用越好與不良SI相比，P005P0001JHYPERTENS2001APR194703112013年ESHESC動(dòng)脈高血壓管理指南修訂強(qiáng)調(diào)了ABPM在診斷和血壓管理中的重要性MANCIAGETALEURHEARTJ201334282159219動(dòng)態(tài)心電圖產(chǎn)品介紹上HOLTER（動(dòng)態(tài)心電記錄儀）連續(xù)監(jiān)測(cè)12導(dǎo)聯(lián)的ECG可以記錄病人24小時(shí)的心電數(shù)據(jù)，用于普通心電圖不易捕捉到的異常心電數(shù)據(jù)。它可以對(duì)病人24小時(shí)的心臟進(jìn)行全方位的記錄，可以比較準(zhǔn)確的診斷病人的心血管疾病。一心律失常1檢出隱匿性心律失常短暫的特定情況下始出現(xiàn)的心律失常常規(guī)ECG易漏診而EHOLTER可以捕捉到短暫的異常心電變化與臨床癥狀日?；顒?dòng)同步分析其相互關(guān)系2監(jiān)測(cè)快速性心律失常可進(jìn)一步了解其發(fā)生與終止規(guī)律是否伴有SSS綜合征或預(yù)激綜合征尤其間歇性以及其分型3觀察緩慢性心律失常了解其主要表現(xiàn)形式及有無(wú)竇房結(jié)功能不全4協(xié)助判斷不同類(lèi)型異位節(jié)律或傳導(dǎo)阻滯的臨床意義通過(guò)EHOLTER監(jiān)測(cè)其發(fā)生頻度與嚴(yán)重程度和生活或活動(dòng)的相應(yīng)關(guān)系確定治療方針二、評(píng)價(jià)抗心律失常藥物的療效EHOLTER是研究評(píng)價(jià)抗心律失常藥物可靠的臨床指標(biāo)EHOLTER臨床意義三、發(fā)現(xiàn)猝死的潛在危險(xiǎn)因素心源性猝死最常見(jiàn)的原因是室速或室顫發(fā)生前常有心電活動(dòng)不穩(wěn)的室性心律失常它僅能依靠HOLTER才易發(fā)現(xiàn)其發(fā)生規(guī)律對(duì)有可能發(fā)生猝死的二尖瓣脫垂肥厚性或擴(kuò)張性心肌病QT延長(zhǎng)綜合征患者HOLTER可及時(shí)并比較全面地發(fā)現(xiàn)猝死危險(xiǎn)因素有助于及時(shí)采取有力治療措施四、協(xié)助判斷間歇出現(xiàn)的癥狀如胸悶心悸眩暈黑朦或暈厥是否心源性EHOLTER臨床意義五、對(duì)缺血性心臟病的診斷對(duì)冠心病心肌缺血的檢出率高還可進(jìn)行定位診斷此外還能檢出心肌缺血時(shí)伴隨的心律失常類(lèi)型及頻率及時(shí)預(yù)測(cè)發(fā)生心源性猝死的可能性便于及早采取防治措施六、檢測(cè)人功心臟起搏器的功能EHOLTER可監(jiān)測(cè)患者在活動(dòng)或休息時(shí)的起搏心電圖變化了解起搏器的脈沖發(fā)放與感知功能以及有無(wú)心律失常的發(fā)生EHOLTER臨床意義1各種心律失常、各種傳導(dǎo)障礙、部分缺血性心臟病的檢查。2腦卒中、腦血管病患者3高危人群心慌、胸悶、胸痛、憋氣、頭暈、暈厥、懷孕、分娩、60歲以上人群等的常規(guī)檢查。4亞健康人群牙痛、下頜痛、腹痛、后背痛、左臂及左肩痛等（可能為心絞痛或心梗）的疾病的篩查。5干部保健的疾病篩查。三臨床應(yīng)用范圍產(chǎn)品功能介紹※國(guó)家推行的分級(jí)診療制度，需要不同級(jí)別的醫(yī)院根據(jù)患者病情的輕重緩急收治病人，那么一級(jí)基層醫(yī)院負(fù)責(zé)輕癥患者的診治，以及老年人健康體檢。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)護(hù)儀進(jìn)入基層醫(yī)院做到高血壓疾病的早診早治，大大降低我國(guó)心腦血管事件的發(fā)生率以及死亡率。※在山西省人民醫(yī)院建立中心，來(lái)進(jìn)行閱圖、判圖。給臨床的醫(yī)生診斷病情方面提供了幫助，解決醫(yī)療資源的分布不均問(wèn)題，提基層醫(yī)院的看圖水平※通過(guò)與上級(jí)醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)，提供更多更好的遠(yuǎn)程會(huì)診醫(yī)療服務(wù)，病情比較復(fù)雜的患者，不需要來(lái)回走動(dòng)就可以遠(yuǎn)程指導(dǎo)三項(xiàng)產(chǎn)品臨床的重要意義

簡(jiǎn)介：精神科醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)ACUTESTRESSDISDER急性壓力疾患急性壓力疾患ACUTESTRESSDISDERA此人曾經(jīng)歷過(guò)一種創(chuàng)傷事件，同時(shí)具備下列二項(xiàng)1此人曾經(jīng)驗(yàn)到、目擊、或被迫面對(duì)一或多種事件，這些事件牽涉到實(shí)際發(fā)生或未發(fā)生但構(gòu)成威脅的死亡或嚴(yán)重身體傷害，或威脅到自己或他人身體的完整性。2此人的反應(yīng)包含強(qiáng)烈的害怕、無(wú)助感、或恐怖感受。注意在兒童可能代之以混亂或激動(dòng)的行為來(lái)表達(dá)。B在經(jīng)驗(yàn)此痛苦事件的當(dāng)時(shí)或之後短期內(nèi)，此人出現(xiàn)下列解離癥狀中三項(xiàng)或三項(xiàng)以上1主觀感覺(jué)麻木NUMBING、疏離DETACHMENT、或沒(méi)有情緒反應(yīng)能力2對(duì)自己環(huán)境的認(rèn)知能力減少如『頭昏眼花INADAZE』3失去現(xiàn)實(shí)感DEREALIZATION4失去自我感DEPERSONALIZATION5解離性失憶癥意即無(wú)法回想起創(chuàng)傷事件的重要部份F此障礙造成臨床上重大痛苦，或損害社會(huì)、職業(yè)、或其他重要領(lǐng)域的功能，或使此人無(wú)能力進(jìn)行必要的步驟，諸如藉著告訴家人創(chuàng)傷經(jīng)驗(yàn)以取得必要協(xié)助或得以運(yùn)用個(gè)人資源。G此障礙延續(xù)至少兩天但至長(zhǎng)不超過(guò)四星期，並在創(chuàng)傷事件發(fā)生後四週內(nèi)即發(fā)生。ALZHEIMER’SDISEASE阿茲海默氏癥阿茲海默病是最常見(jiàn)的原發(fā)性退化性失智癥，目前尚無(wú)法做大腦的活體觀察因此診斷是解剖以後用染色技術(shù)發(fā)現(xiàn)大腦皮質(zhì)的神經(jīng)發(fā)現(xiàn)老化斑塊與神經(jīng)纖維糾結(jié)共同存在才算確定診斷細(xì)胞內(nèi)有神經(jīng)纖維糾結(jié)NEUROFIBRILLARYTANGLENTFS在細(xì)胞學(xué)層面可發(fā)現(xiàn)細(xì)胞很怪異的雜亂的擠在一起糾結(jié)這表示鄰近細(xì)胞骨架發(fā)生病變。NTFS中包含了PAIREDHELICALFILAMENTS，PHFS成對(duì)的螺旋絲狀體作不正常的堆積它是由PHOSPHYLATEDTUBULEASSOCIATEDTAUPROTEIN磷氧化小管相關(guān)的的TAU蛋白質(zhì)所組成這種蛋白質(zhì)與維持細(xì)胞的形狀及結(jié)構(gòu)有關(guān)。未來(lái)有可能發(fā)展出檢測(cè)脊髓液中TAU蛋白質(zhì)是否過(guò)高的診斷方法。細(xì)胞外的老年斑SENILEPLAQUE神經(jīng)細(xì)胞打結(jié)的周?chē)逊e了一些細(xì)胞殘骸即老化斑痕有些斑痕有些是良性的，而其它則有神經(jīng)毒性尤其是含有BUCHE。斑塊的核心是AMYLOIDPROTEIN不正常的堆積。AP是一種龐大的蛋白分子片段在1980首次發(fā)現(xiàn)約阿茲海默癥發(fā)現(xiàn)後70年才發(fā)現(xiàn)AP有好幾種每一種分子的長(zhǎng)度都不一樣其中長(zhǎng)的那種與AD有關(guān)稱(chēng)作AP42。怪的是一但形成斑塊脊髓液中AP42會(huì)降很低未來(lái)有可能發(fā)展出檢測(cè)腦脊髓液中AP42是否太低的診斷方法。阿茲海默癥的病理老化斑神經(jīng)纖維糾結(jié)神經(jīng)細(xì)胞外老化斑SENILEPLAQUES神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)神經(jīng)纖維糾結(jié)NEUROFIBRILLARYTANGLESNFTS生化學(xué)及病理生理學(xué)大腦皮質(zhì)因?yàn)樯窠?jīng)細(xì)胞的減少而產(chǎn)生萎縮解剖上病理特徵老化斑痕、GYRI腦回的萎縮，SULCI腦溝變寬，VENTRICULAR腦室變大及特定的腦部區(qū)域萎縮－最常見(jiàn)的是AMYGDALA杏仁核，HIPPOCAMPUS海馬迴及TEMPALLOBES顳葉。。主因是大腦神經(jīng)退化病變ACH量降低，膽鹼傳導(dǎo)能力減弱、並與出現(xiàn)神經(jīng)纖維糾結(jié)、PLAGUES斑痕有關(guān)。ANXIETY焦慮輕度的焦慮可激發(fā)個(gè)人成長(zhǎng)、學(xué)習(xí)，而重度以上的焦慮不僅影響個(gè)人的認(rèn)知功能與行動(dòng)能力，甚至?xí)霈F(xiàn)生理癥狀、造成人格瓦解，形成危機(jī)，呈現(xiàn)『精神官能癥』癥狀。所謂的精神官能癥俗稱(chēng)『腦神經(jīng)衰弱』即是一組以焦慮反應(yīng)為基本癥狀的疾病統(tǒng)稱(chēng)，英文名稱(chēng)為NEUROSIS。「焦慮」是指人們對(duì)於所處的不良環(huán)境產(chǎn)生的一種不愉快及不安的情緒反應(yīng)。和焦慮有關(guān)的是「壓力」。焦慮心理的一種懼怕、緊張與不安的感覺(jué)在一定程度上，焦慮是一種“保護(hù)性反應(yīng)”只有對(duì)那些發(fā)生在日常生活中的很小挫折都會(huì)引起強(qiáng)烈的情緒反應(yīng)的人來(lái)說(shuō)，才能算病。在臨床上，我們把由於很輕的原因所引發(fā)的，以比較嚴(yán)重焦慮為中心的一組癥狀稱(chēng)為“焦慮癥”。一般性徵狀1擔(dān)心或害怕有不好的事情發(fā)生2顫抖、抽搐或感覺(jué)發(fā)抖3疲倦、虛脫4肌肉緊張或心神不定5暈昡或頭痛6心跳加快、呼吸急促7冒冷汗或手心冒汗8口乾、反胃或腹瀉9沒(méi)有耐心、容易生氣病態(tài)焦慮的特點(diǎn)一、焦慮表現(xiàn)程度強(qiáng)度、長(zhǎng)度超過(guò)情境刺激的程度許多。二、焦慮的程度達(dá)到明顯影響個(gè)體的生活、社交、工作、人際等功能。常見(jiàn)的焦慮疾患一、恐慌懼癥PANICDISDERAGAPHOBIA獨(dú)特且不可預(yù)期的生活反應(yīng)造成瀕死的害怕。二、強(qiáng)迫性精神官能癥OBSESSIVECOMPULSIVEDISDER重複不願(yuàn)意的想法或被迫的行為。三、畏懼癥如社交畏懼癥SPECIFICPHOBIA不是很實(shí)際的害怕某些特定東西的地方。四、廣泛性焦慮癥GENERALIZEDANXIETYDISDER指的是過(guò)度且持續(xù)不斷的擔(dān)心莫名的事物，沒(méi)有一定的對(duì)象及理由。五、創(chuàng)傷後壓力癥候群POSTTRAUMATICSTRESSDISDER是一些遭受重大創(chuàng)傷的受害者不斷回想可怕創(chuàng)傷的一過(guò)程形成原因生理因素──患者生理的反應(yīng)比一般人強(qiáng)；當(dāng)有事情發(fā)生時(shí)，身體處?kù)哆^(guò)份活躍狀態(tài)，如心跳加速，血壓升高等。心理因素──患者容易焦慮，專(zhuān)注於將來(lái)可能發(fā)生的問(wèn)題。環(huán)境壓力──負(fù)面的生活事件如挫折、失敗或身體有病。身體健康問(wèn)題──如心臟病、甲狀腺過(guò)度活躍HYPERTHYROIDISM、低血糖HYPOGLYCEMIA，或某些藥物的副作用引起，如尼古丁、酒精及藥物等。APATHY淡漠遲鈍的情緒色調(diào)，伴有脫離現(xiàn)實(shí)感DETACHMENT或漠不關(guān)心AUTISM自閉癥（1）社會(huì)性互動(dòng)有質(zhì)的障礙，表現(xiàn)下列各項(xiàng)至少兩項(xiàng)（A）在使用多種非語(yǔ)言行為（如眼對(duì)眼凝視、面部表情、身體姿勢(shì)、及手勢(shì)）來(lái)協(xié)助社會(huì)互動(dòng)上有明顯障礙（B）不能發(fā)展出與其發(fā)展水準(zhǔn)相稱(chēng)的同儕關(guān)係（C）缺乏自發(fā)地尋求與他人分享快樂(lè)、興趣、或成就（如對(duì)自己喜歡的東西不會(huì)炫耀、攜帶、或指給別人看）（D）缺乏社交或情緒相互作用（RECIPROCITY）（2）溝通上有質(zhì)的障礙，表現(xiàn)下列各項(xiàng)至少一項(xiàng)（A）口說(shuō)語(yǔ)言的發(fā)展遲緩或完全缺乏（未伴隨企圖以另外的溝通方式如手勢(shì)或模仿來(lái)補(bǔ)償）（B）在語(yǔ)言能力足夠的個(gè)案，引發(fā)或維持與他人談話(huà)的能力有明顯障礙（C）刻版及重複的使用語(yǔ)句，或使用特異的字句（IDIOSYNCRATICLANGUAGE）（D）缺乏與其發(fā)展水準(zhǔn)相稱(chēng)的多樣而自發(fā)性假扮遊戲或社會(huì)模仿遊戲（3）行為、興趣、及活動(dòng)的模式相當(dāng)局限重複而刻版，表現(xiàn)下列各項(xiàng)至少一項(xiàng)（A）包含一或多種刻版而局限的興趣模式，興趣之強(qiáng)度或?qū)ο蠖咧辽儆幸粸楫惓＃˙）明顯無(wú)彈性地固著於特定而不具功能性的常規(guī)或儀式行為（RITUALS）（C）刻版而重複的運(yùn)動(dòng)性作態(tài)身體動(dòng)作（MANNERISM）（如手掌或手指拍打或絞扭、或複雜的全身動(dòng)作）（D）持續(xù)專(zhuān)注於物體之一部份B於三歲之前即初發(fā)，在下列各領(lǐng)域至少一種以上功能延遲或異常（1）社會(huì)互動(dòng)、（2）使用語(yǔ)言為社交溝通工具、或（3）象徵或想像的遊戲。BIPOLARDISDERS雙極性疾患CATATONICTYPESCHIZOPHRENIA緊張型精神分裂癥CIRCUMSTANTIAL說(shuō)話(huà)繞圈間接性的談話(huà)，特點(diǎn)是過(guò)度包含細(xì)節(jié)的描述，有語(yǔ)多插句式說(shuō)明，雖延遲但終能由起始點(diǎn)談到最後主題。COMPULSION強(qiáng)迫行為病態(tài)性衝動(dòng)去作一行為，若抗拒不作會(huì)產(chǎn)生焦慮，重覆性行為是反應(yīng)於某種強(qiáng)迫性意念或依某種特定規(guī)則而執(zhí)行，此行為目的除了用來(lái)避免一些事於將來(lái)發(fā)生外，本身並無(wú)真實(shí)結(jié)果?！缸g註如一再洗手或關(guān)瓦斯」CONVERSIONDISDER轉(zhuǎn)化癥轉(zhuǎn)化性疾患A一種或多種影響自主運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)功能的癥狀或功能缺失，令人聯(lián)想存在一種神經(jīng)學(xué)狀況或其他一般性醫(yī)學(xué)狀況。B可判斷心理因素與此癥狀或功能缺失相關(guān)聯(lián)，因?yàn)樵诖税Y狀或功能缺失初發(fā)或惡化之前，有著人際衝突或其他壓力源。C此癥狀或功能缺失並非有意製造或假裝的如在人為疾患或詐病之所見(jiàn)。D在適當(dāng)探查後，此癥狀或功能缺失無(wú)法以一種一般性醫(yī)學(xué)狀況、一種物質(zhì)使用的直接效應(yīng)、或一種文化背景認(rèn)可的CULTURALLYSANCTIONED行為或經(jīng)驗(yàn)來(lái)完全解釋。E此癥狀或功能缺失造成臨床上重大痛苦，或損害社會(huì)、職業(yè)、或其他重要領(lǐng)域的功能；或需要醫(yī)療評(píng)估。F此癥狀或功能缺失不限於疼痛或性功能障，礙非僅發(fā)生於身體化疾患的病程中，也無(wú)法以其他精神疾患作更佳解釋。註明癥狀或功能缺失的類(lèi)型伴隨運(yùn)動(dòng)性癥狀或功能缺失如身體協(xié)調(diào)或平衡障礙、麻痺或局部肌肉衰弱、吞嚥困難或喉頭異物感、失聲、及尿潴留伴隨感覺(jué)性癥狀或功能缺失如失去觸覺(jué)或痛覺(jué)、複視、目盲、耳聾、及幻覺(jué)伴隨癲癇或痙攣包含自主性運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)成分的癲癇或痙攣伴隨混合表現(xiàn)若表現(xiàn)不只止一種類(lèi)別的癥狀DELIRIUM譫妄定義1意識(shí)混迷不清楚對(duì)四周外界的認(rèn)識(shí)不清楚以致於注意力無(wú)法維持2認(rèn)知功能改變或產(chǎn)生錯(cuò)覺(jué)與幻覺(jué)3急速發(fā)生一天當(dāng)中病情起伏大4大多可推論其病因譫妄是由於潛在性的病因INTRAEXTRACEREBRALGANICPATHOLOGY而引起大腦功能失調(diào)的癥狀，所呈現(xiàn)的現(xiàn)象DELUSION妄想對(duì)外界現(xiàn)實(shí)環(huán)境經(jīng)由錯(cuò)誤推論建立的錯(cuò)誤信念，與病人之智力及文化背景不相稱(chēng)，且無(wú)法以道理說(shuō)服者被害妄想DELUSIONOFPERSECUTION關(guān)係妄想DELUSIONOFREFERENCE誇大妄想DELUSIONOFGREUR虛無(wú)妄想NIHILISTICDELUSION身體妄想SOMATICDELUSION控制妄想DELUSIONOFCONTROL忌妒妄想DELUSIONOFJEALOUSY宗教妄想RELIGIOUSDELUSIONDELUSIONDISDER妄想癥DEMENTIA癡呆癥無(wú)意識(shí)模糊下，器質(zhì)性及全面性的智力功能敗壞。DEMENTIA癡呆癥所謂失智癥主要因智能有障礙與減退，顯著影嚮其日常生活及工作情況者。其所呈現(xiàn)之癥狀為記憶力減退，判斷及抽象思考以及其他腦高度機(jī)能均呈失常，至於行為及性格亦有變化。臨床表現(xiàn)可分為認(rèn)知癥狀、非認(rèn)知癥狀及日常生活功能退化等三大群，認(rèn)知癥狀如記憶力、定向感、學(xué)習(xí)能力等智能的退化是目前診斷主要依據(jù)，也是造成日常生活功能退化的主因。非認(rèn)知癥狀主要是精神癥狀，包括憂(yōu)鬱、妄想、幻覺(jué)、活動(dòng)量改變及各種行為問(wèn)題，雖然不是診斷準(zhǔn)則要求的癥狀，但相當(dāng)常見(jiàn)，34的癡呆癥患者在其病程中某一時(shí)候至少有一種非認(rèn)知癥狀，造成病人及家屬很大困擾，經(jīng)常也是家人不得不將病人送進(jìn)安養(yǎng)機(jī)構(gòu)的重要理由DEMENTIA癡呆癥失智癥是腦部疾病造成的癥候群，病程通常為慢性或進(jìn)行性，其癥狀可能同時(shí)出現(xiàn)多種高級(jí)大腦皮質(zhì)功能的障礙，以認(rèn)知障礙為主。失智癥病患意識(shí)狀態(tài)（CONSCIOUSNESS）大部分是清醒的，除非因身體疾病而同時(shí)合併譫妄。DEMENTIA癡呆癥1近期記憶力不好（AMNESIA）、2A失語(yǔ)癥（APHASIA）、B認(rèn)識(shí)能力不好（AGNOSIA）感官良好、但無(wú)法認(rèn)識(shí)或分辨物體C運(yùn)用操作能力不好（APRAXIA，如拿筆、吃飯、如廁、穿衣、沐浴盥洗）D執(zhí)行功能，即計(jì)畫(huà)、抽象思考、組織、、排序、理解、判斷能力等。E定向感、計(jì)算DEPRESSION憂(yōu)鬱癥DEREALIZATION失真感DISGANIZEDTYPESCHIZOPHRENIA混亂型精神分裂癥DISSOCIATIVEDISDER解離性疾患解離（DISSOCIATION）簡(jiǎn)單地說(shuō)就是一個(gè)人的人格被分開(kāi)。一個(gè)整合的人即是將他的過(guò)去記憶、現(xiàn)在身份、知覺(jué)與運(yùn)動(dòng)功能皆統(tǒng)整得很好。解離型疾患發(fā)病時(shí)的特點(diǎn)是，對(duì)過(guò)去記憶、現(xiàn)在身份、知覺(jué)與運(yùn)動(dòng)功能整合作用部分或完全喪失。此類(lèi)疾患多為遭逢衝擊事件、無(wú)法忍受的議題、或破裂的人際關(guān)係等無(wú)法承受之壓力或心因性因素所誘發(fā)的。解離性疾患30012解離性失憶癥原心因性失憶癥30013解離性漫遊癥原心因性漫遊癥30014解離性身份疾患原多重人格疾患DISTURBANCEOFBEHAVI行為障礙行為BEHAVI－衝動(dòng)、慾望、需求的外顯DISTURBANCEOFBEHAVI行為障礙模仿動(dòng)作ECHOPRAXIA緊張僵直CATATONIA拒絕現(xiàn)象NEGATIVISM重複動(dòng)作STEREOTYPY作態(tài)行為MANNERISM激躁AGITATION過(guò)動(dòng)HYPERACTIVITY抽搐TIC靜坐不能AKATHISIA強(qiáng)迫行為COMPULSION攻擊行為AGGRESSION遲滯RETARDATION社會(huì)退縮SOCIALWITHDRAWALDISTURBANCEOFCONSCIOUSNESS意識(shí)障礙CONSCIOUSNESS意識(shí)－個(gè)體對(duì)外界之刺激能感受了解判斷的能力意識(shí)模糊CLOUDINGOFCONSCIOUSNESSINCOMPLETECLEARMINDNESSWITHDISTURBANCESINPERCEPTIONATTITUDE木僵STUP對(duì)外界刺激不發(fā)生反應(yīng)譫妄DELIRIUM常伴有錯(cuò)覺(jué)幻覺(jué)昏迷COMA朦朧狀態(tài)DREAMLIKESTATE混亂CONFUSION常有DISIENTATION嗜睡DROWSINESSDISTURBANCEOFEMOTION情緒障礙DISTURBANCEOFTHINKING思考障礙思考THOUGHT－解決問(wèn)題的內(nèi)在心智歷程思考流程PROCESSOFTHINKING障礙連結(jié)鬆弛LOOSENINGOFASSOCIATION思考中斷THOUGHTBLOCKING思考插入THOUGHTION思考廣播THOUGHTBROADCASTING意念飛躍FLIGHTOFIDEA思考內(nèi)容CONTENTOFTHINKING障礙內(nèi)容貧乏POVERTYOFCONTENT過(guò)度重視之意念OVERVALUEDIDEA妄想DELUSION被害妄想DELUSIONOFPERSECUTION關(guān)係妄想DELUSIONOFREFERENCE誇大妄想DELUSIONOFGREUR虛無(wú)妄想NIHILISTICDELUSION慮病HYPOCHONDRIA強(qiáng)迫意念OBSESSION畏懼PHOBIA社交畏懼SOCIALPHOBIA懼高ACROPHOBIA懼曠AGAPHOBIAECHOPRAXIA回音性的動(dòng)作病理性的模仿他人的動(dòng)作。ELETROCONVULSIVETHERAPY電氣痙攣療法歷史痙攣被發(fā)現(xiàn)對(duì)某些精神癥狀有效是在1990年代初期，由LAZLOJOSEPHMEDUNA所發(fā)現(xiàn)，MEDUNA在1935年開(kāi)始引用痙攣治療法，早期是用藥物引發(fā)，但UGOCERLETTI及他的助手LUCINOBINI在1937年開(kāi)始用電擊引發(fā)痙攣於精神病人身上。雖然痙攣治療被引用為精神分裂病，但幾年後發(fā)現(xiàn)它對(duì)重鬱癥的病人效果更好。ECT（電氣痙攣治療法）在治療重鬱癥及雙極性情感型精神病之鬱期有良好的效果。明顯的在睡眠型態(tài)、胃口、性慾、體重（通常是變瘦）及活動(dòng)量上有改變。不幸的是除了上述內(nèi)因性的表現(xiàn)外，對(duì)ECT其他方面可作為治療效果預(yù)測(cè)的心理因子並沒(méi)被發(fā)現(xiàn)。第32條電痙攣治療精神醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行左列治療方式，應(yīng)由專(zhuān)科醫(yī)師認(rèn)有必要，並取得病人書(shū)面同意後，始得為之一電痙攣治療。二非屬人體試驗(yàn)之臨床研究。三其他經(jīng)中央衛(wèi)生主管機(jī)關(guān)公告之特殊治療方式。前項(xiàng)病人為無(wú)行為能力或限制行為能力人，得於取得其法定代理人、配偶或最近親屬之書(shū)面同意及另一位專(zhuān)科醫(yī)師書(shū)面認(rèn)有必要後為之；未有法定代理人、配偶或最近親屬，或無(wú)法取得其同意時(shí)，得於取得另二位專(zhuān)科醫(yī)師書(shū)面認(rèn)為有必要後為之。EMOTION情緒情緒EMOTION－對(duì)外在事物刺激的反應(yīng)與感受情感部分AFFECTOBSERVEDEXPRESSIONOFEMOTION適當(dāng)情感APPROPRIATEAFFECT不適當(dāng)情感INAPPROPRIATEAFFECT平板情感BLUNTEDAFFECT波動(dòng)情感LABILEAFFECT心情MOODSUBJECTIVELYREPTEDBYTHEPATIENTS不悅心情DYSPHICMOOD平穩(wěn)心情EUTHYMICMOOD易怒心情IRRITABLEMOOD溢樂(lè)EUPHIA憂(yōu)鬱DEPRESSIONFLIGHTOFIDEAS意念飛躍一種快速而連續(xù)的語(yǔ)言運(yùn)用或玩弄字眼，造成恒常地由一組意念迅速改變到另一個(gè)。通常意念間有相連性，在較不嚴(yán)重的情形下可被聽(tīng)者所理解。GENERALIZEDANXIETYDISDER廣泛性焦慮疾患我是神經(jīng)病。她苦笑地這麼說(shuō)。出門(mén)怕，在家怕，看電視怕，洗澡怕，連睡覺(jué)也會(huì)怕。怕些什麼不知道。就是怕。整天冷汗直流、不住發(fā)抖、心臟怦怦直跳，頭痛的要命，吃藥也沒(méi)用。只覺(jué)好累好累，一點(diǎn)體力也沒(méi)有，睡覺(jué)也睡不著，一點(diǎn)聲音就醒來(lái)。胃口越來(lái)越差，吃一點(diǎn)東西就想吐，還常常跑廁所，不管吃什麼都拉。手腳冰的像僵屍，連頭髮也一直掉。是不是得了癌癥她越想越害怕。到了診所看幾次，醫(yī)師都說(shuō)小感冒，她不放心，又到大醫(yī)院掛診。血抽了、尿驗(yàn)了、X光照了、心電圖量了，通通正常。醫(yī)師大手一揮，笑著說(shuō)「沒(méi)病是你神經(jīng)過(guò)敏別擔(dān)心了，回家好好睡個(gè)覺(jué)，就沒(méi)事了?！箍墒前Y狀持續(xù)著。她依然緊張兮兮，沒(méi)辦法放鬆，整天坐立難安，注意力好差，出個(gè)門(mén)掉東掉西，記憶力也越來(lái)越差，老闆交代的事，轉(zhuǎn)瞬間就忘掉了。廣泛性焦慮疾患GENERALIZEDANXIETYDISDER一種廣泛且持續(xù)的焦慮狀態(tài)，不侷限或明顯發(fā)生於某一特定情境，至少持續(xù)6個(gè)月不安的期待焦慮、擔(dān)心、害怕、反覆惦念、擔(dān)心自己或別人發(fā)生不幸運(yùn)動(dòng)機(jī)能系統(tǒng)緊張顫抖、肌肉緊張、酸痛、易疲倦、無(wú)法放鬆、眼皮抽動(dòng)、臉孔緊繃、坐立不安、躁動(dòng)、易有驚嚇?lè)磻?yīng)自律神經(jīng)失調(diào)流汗、心悸、口乾、頭暈、手腳麻、胃部不適、冒冷汗、頻尿、腹瀉、喉中有異物感、脈搏和呼吸快速等過(guò)度警覺(jué)注意力不集中、失眠、緊張、易激動(dòng)、缺乏耐性HALLUCINATION幻覺(jué)與真實(shí)外界刺激無(wú)關(guān)的錯(cuò)誤感覺(jué)知覺(jué)；對(duì)此幻覺(jué)經(jīng)驗(yàn)可能有著妄想性解釋。出現(xiàn)幻覺(jué)的病人中，只有伴隨現(xiàn)實(shí)測(cè)驗(yàn)損害者，才表示有精神病性PSYCHOTIC障礙幻覺(jué)HALLUCINATION聽(tīng)幻覺(jué)AUDITYHALLUCINATION視幻覺(jué)VISUALHALLUCINATION其他知覺(jué)類(lèi)型之幻覺(jué)入睡幻覺(jué)HYPNAGOGICHALLUCINATION醒覺(jué)幻覺(jué)HYPNOPOMPICHALLUCINATIONHYPOCHONDRIASIS慮病癥對(duì)自己健康過(guò)份關(guān)切，不依照實(shí)際有無(wú)器質(zhì)性病理狀況，而將身體正常的徵兆或感覺(jué)不實(shí)際地解釋為異常。3007慮病癥HYPOCHONDRIASISA基於對(duì)自己身體癥狀個(gè)人的錯(cuò)誤解釋?zhuān)鴮?zhuān)注於害怕正罹患或相信已罹患某一重大疾病的想法。B縱使已經(jīng)過(guò)適當(dāng)醫(yī)療評(píng)估及再保證，此專(zhuān)注想法仍持續(xù)。C準(zhǔn)則A的相信未達(dá)妄想程度如身體型妄想性疾患之所見(jiàn)，也並非局限於對(duì)自己外觀的擔(dān)憂(yōu)如身體型畸形性疾患之所見(jiàn)。D此專(zhuān)注想法造成臨床上重大痛苦，或損害社會(huì)、職業(yè)、或其他重要領(lǐng)域的功能。E障礙總時(shí)期至少六個(gè)月。F此專(zhuān)注想法無(wú)法以廣泛性焦慮疾患、強(qiáng)迫性疾患、恐慌性疾患、重鬱發(fā)作、分離焦慮疾患、或其他身體型疾患作更佳解釋。ILLUSION錯(cuò)覺(jué)對(duì)外在真實(shí)感官刺激錯(cuò)誤的知覺(jué)或錯(cuò)誤的解釋INSIGHT病識(shí)感病識(shí)感INSIGHT－正確了解疾病概念、涵義及成因的能力認(rèn)為自己的確生病，且需要治療認(rèn)為自己生病，但歸因於食物不佳、天氣、工作過(guò)度、感冒，僅休息即可，不須進(jìn)一步治療認(rèn)為自己有異常，但未達(dá)疾病程度否認(rèn)自己有任何不舒服或生病MALINGERING詐病詐病通常是有意識(shí)的，且為得到某些社會(huì)或法律上的利益，如逃避兵役，推卸刑責(zé)或得保險(xiǎn)理裡之困擾。MANIA躁癥小張27歲，男性未婚，原本個(gè)性?xún)?nèi)性保守，在一家小公司擔(dān)任採(cǎi)購(gòu)員，由於一次的失誤，讓公司損失幾千元而被老闆責(zé)罵，心情沉悶了兩三天，睡不好且胃口變差。不料事隔幾天整個(gè)人突然開(kāi)朗起來(lái)，心情變得十分愉悅，信心滿(mǎn)滿(mǎn)的自覺(jué)有能力經(jīng)營(yíng)的自己公司，話(huà)也不能克制的多了起來(lái)，渾身充滿(mǎn)能量不想睡覺(jué)，甚至連半夜都想打電話(huà)找朋友來(lái)投資他的事業(yè)；一向保守的腦筋也突然變得非常靈活，意念飛躍，許多點(diǎn)子不斷的創(chuàng)新出來(lái)。他花錢(qián)大方，一星期內(nèi)信用卡刷掉了五萬(wàn)元，買(mǎi)了許多東西送給家人及朋友。小張並不覺(jué)得自己的想法有何不妥，反而因家人勸阻而大發(fā)雷霆，後來(lái)好不容易被家人連哄帶騙地來(lái)到門(mén)診治療。躁狂發(fā)作MANICEPISODEA在清楚的一段時(shí)間內(nèi)，異常且持續(xù)地具有高昂的（ELEVATED）開(kāi)闊的（EXPANSIVE）或易怒的心情，延續(xù)至少一星期（若有必要住院治療則任何時(shí)間長(zhǎng)度皆可）。B心情障礙期間，下列癥狀中三項(xiàng)（或三項(xiàng)以上）持續(xù)存在（若僅具易怒心情則需至少四項(xiàng)），並已達(dá)顯著程度（1）膨脹的自尊心或自大狂（GRIOSITY）（2）睡眠需求減少（如僅睡三小時(shí)即覺(jué)已休息足夠）（3）比平時(shí)多話(huà)或不能克制地說(shuō)個(gè)不停（4）意念飛躍或主觀經(jīng)驗(yàn)到思緒在奔馳（5）注意力分散（意即注意力太容易被不重要或無(wú)關(guān)的外界刺激所吸引）（6）增加目的取向之活動(dòng)（有社交、工作或?qū)W業(yè)、或性行為）或精神運(yùn)動(dòng)性激動(dòng)（7）過(guò)份參與極有可能帶來(lái)痛苦後果的娛人活動(dòng)（如從事無(wú)節(jié)制的大採(cǎi)購(gòu)、輕率的個(gè)性活動(dòng)、或愚昧的商業(yè)投資）MENTALRETARDATION智能不足智能不足A一般智力功能顯著低於一般水準(zhǔn)個(gè)人智力測(cè)驗(yàn)智商分?jǐn)?shù)約70或70以下（對(duì)嬰兒則需臨床判斷智力功能顯著低於一般水準(zhǔn)）。B適應(yīng)功能（意即此人有效滿(mǎn)足其文化團(tuán)體針對(duì)其年齡所預(yù)期能力的標(biāo)準(zhǔn)）中如下述至少兩項(xiàng)同時(shí)有缺陷或障礙。這些包含溝通、自我照顧、家居生活、社交人際關(guān)係技巧、使用社區(qū)資源、自我管理（SELFDIRECTION）、功能性學(xué)業(yè)技能、工作、休閒娛樂(lè)、健康、及安全維護(hù)。C十八歲以前即初發(fā)。依據(jù)反映智能水準(zhǔn)障礙的嚴(yán)重程度而註記數(shù)碼317輕度MILD智能不足智商分?jǐn)?shù)在5055到大約703180中度MODERATE智能不足智商分?jǐn)?shù)在3040到50553181重度SEVERE智能不足智商分?jǐn)?shù)在2025到35403182極重度PROFOUND智能不足智商分?jǐn)?shù)在20或25以下MOODDISDER情感疾患三情感性疾患分類(lèi)憂(yōu)鬱性疾患DEPRESSIVEDISDERS296XX重鬱病MAJDEPRESSIVEDISDERS3004低落性情感疾患DYSTHYMICDISDERS311其他未註明之憂(yōu)鬱性疾患DEPRESSIVEDISDERNOS雙極性疾患BIPOLARDISDERS174296XX第一型雙極性疾患29689第二型雙極性疾患30113循環(huán)性情感疾患CYCLOTHYMICDISDERNEOLOGISMS新語(yǔ)癥病人創(chuàng)造新字，常經(jīng)由特質(zhì)性的心理學(xué)原因，藉著其他字的音節(jié)而組成。NEUROSIS精神官能癥所謂的精神官能癥俗稱(chēng)『腦神經(jīng)衰弱』即是一組以焦慮反應(yīng)為基本癥狀的疾病統(tǒng)稱(chēng)，英文名稱(chēng)為NEUROSIS?；径?，精神官能癥乃因人格形成的潛在問(wèn)題、或現(xiàn)實(shí)適應(yīng)的困難所引發(fā)，主要源自某些未解決的潛意識(shí)衝突所產(chǎn)生的焦慮，此種焦慮有些直接被感覺(jué)到，造成患者主觀感受上甚覺(jué)痛苦的癥狀，有些則由許多心理防衛(wèi)機(jī)轉(zhuǎn)加以控制。精神官能癥這類(lèi)疾病的共通之處都不是精神病，患者具有相當(dāng)程度的病識(shí)感，且無(wú)現(xiàn)實(shí)感的障礙，不會(huì)將病態(tài)主觀經(jīng)驗(yàn)及幻想，和外在現(xiàn)實(shí)環(huán)境相混淆，能與外在現(xiàn)實(shí)保持接觸。行為可能受很大的影響，但通常人格未散亂，仍能為社會(huì)所接受。不同於人格違常，都有明顯的開(kāi)始或發(fā)病時(shí)間。OBSERSSIVECOMPULSIVEDISDER強(qiáng)迫癥案例小茜的父母發(fā)現(xiàn)今年剛念國(guó)二的她，這半年來(lái)經(jīng)常在浴室裡不斷地洗手，很久仍不出來(lái)，手都洗皺了還覺(jué)得洗得不乾淨(jìng)。小茜明知道自己這樣的的怪念頭是不合理，但是一旦不去洗手，心理卻又非常焦慮不安。在學(xué)校有時(shí)營(yíng)養(yǎng)午餐也不敢吃，原來(lái)她會(huì)擔(dān)心同學(xué)打菜時(shí)，口水噴入飯菜中，心理覺(jué)得飯菜很髒，只敢去福利社買(mǎi)盒裝的牛奶喝。她的情況越來(lái)越嚴(yán)重，後來(lái)連門(mén)把都不敢摸，甚至嚴(yán)重到不想上學(xué)，生活非常痛苦。OBSESSIVECOMPULSIVEDISDERA具有強(qiáng)迫意念或強(qiáng)迫行為強(qiáng)迫意念OBSESSION定義為1、2、3、及41反覆而持續(xù)的思想、衝動(dòng)、或影像，某些時(shí)候可以經(jīng)驗(yàn)到它們?yōu)殛J入的INTRUSIVE，不合宜的，並且造成明顯的焦慮或痛苦2此思想、衝動(dòng)、或影像不僅是針對(duì)現(xiàn)實(shí)生活問(wèn)題的過(guò)度憂(yōu)慮而已3此人企圖忽視或壓抑這些思想、衝動(dòng)、或影像，或企圖以某些其他思想或行為來(lái)將其抵消NEUTRALIZE4此人能理解這些強(qiáng)迫性思想、衝動(dòng)、或影像是自己心中所產(chǎn)生而非如思想插入般由外界所強(qiáng)加強(qiáng)迫行為COMPULSION定義為1及21重複的行為如洗手、排序、檢查或心智活動(dòng)如祈禱、計(jì)數(shù)、重複默念字句，此人感受這是反應(yīng)於一種強(qiáng)迫意念、或依據(jù)某些必須嚴(yán)格遵守的規(guī)則而必須執(zhí)行2此行為或心智活動(dòng)是為了避免

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簡(jiǎn)介：溫病學(xué)學(xué)術(shù)流派與學(xué)說(shuō)一、四時(shí)溫病學(xué)派代表人物與著作學(xué)術(shù)貢獻(xiàn)與辨治溫病的思路1、葉天士溫?zé)嵴撆R證指南醫(yī)案三時(shí)伏氣外感篇葉天士，名桂，號(hào)香巖，又號(hào)上津老人，清初蘇州人。被稱(chēng)為“溫?zé)岽髱煛?。其溫?zé)嵴摫环Q(chēng)為溫病學(xué)的奠基之作。溫?zé)嵴摰闹饕獙W(xué)術(shù)貢獻(xiàn)（1）創(chuàng)立了辨衛(wèi)氣營(yíng)血論治體系（2）闡明了溫病發(fā)生發(fā)展的基本規(guī)律（3）劃分了溫病的類(lèi)別溫?zé)犷?lèi)、濕熱類(lèi)（4）發(fā)展豐富了溫病的診斷方法舌診、驗(yàn)齒、辨斑疹白（5）確立了溫病的治療大法關(guān)于脾癉再舌上白苔黏膩，吐出濁厚涎沫，口必甜味也，為脾癉病。乃濕熱氣聚與谷氣相搏，土有余也，盈滿(mǎn)則上泛。當(dāng)用省頭草芳香辛散以逐之則退。若舌上苔如堿者，胃中宿滯挾濁穢郁伏，當(dāng)急急開(kāi)泄，否則閉結(jié)中焦，不能從膜原達(dá)出矣。（溫?zé)嵴摰?2條，70頁(yè)）邵新甫按邵新甫按口甘一證，內(nèi)經(jīng)謂之脾癉，癉即熱之謂也。人之飲食入胃，賴(lài)脾真以運(yùn)之，命陽(yáng)以腐之，譬猶造酒蒸釀?wù)呷唬纫杂胁缓?，肥甘之疾頓發(fā)。五液清華，失其本來(lái)之真味，則淫淫之甜味，上泛不已也，胸脘必痞，口舌必膩，不饑不食之由，從此至矣。內(nèi)經(jīng)設(shè)一蘭草湯，其味辛，足以散結(jié)；其氣清，足以化濁，除陳解郁，利水和營(yíng)，為奇方之祖也。（指南）脾癉第2法某，無(wú)形氣傷，熱邪蘊(yùn)結(jié)，不饑不食，豈血分膩滯可投?？诟室蛔C內(nèi)經(jīng)稱(chēng)為脾癉，中焦困不轉(zhuǎn)運(yùn)可知。川連、淡黃芩、人參、枳實(shí)、淡干姜、生白芍（指南脾癉297頁(yè)）。華岫云按臨證指南醫(yī)案脾癉華岫云按云“脾癉證，經(jīng)言因數(shù)食干肥所致。蓋甘性緩，肥性膩，使脾氣遏郁，致有口甘、內(nèi)熱、中滿(mǎn)之患。故云治之以蘭，除陳氣也。陳氣者，即甘肥釀成陳腐之氣也。夫蘭草即為佩蘭，俗名為省頭草。今二案中，雖未曾用，然用人參以助正氣，余用苦辛寒以開(kāi)氣泄熱，枳實(shí)以理氣滯，亦祖蘭之意，即所謂除陳氣也?！标P(guān)于酒毒若紫而腫大者，乃酒毒沖心（急加黃連清之）。葛花解酲湯組成白豆蔻仁、縮砂仁、葛花各五錢(qián)，干生姜、神曲（炒黃）、澤瀉、白術(shù)各二錢(qián)，橘皮（去白）、豬苓（去皮）、人參（去蘆）、白茯苓各一錢(qián)五分，木香五分，蓮花青皮（去穰）三分。（內(nèi)外傷辨惑論酒客病卷下）功用分消濕熱，溫中健脾。主治飲酒太過(guò)，嘔吐痰逆，心神煩亂，胸膈痞塞，手足戰(zhàn)搖，飲食減少，小便不利，或酒積，以致口舌生瘡，牙疼，泄瀉，或成飲癖。醫(yī)方集解消導(dǎo)之劑“此手、足陽(yáng)明藥也。過(guò)飲無(wú)度，濕熱之毒積于腸胃。葛花獨(dú)入陽(yáng)明，令濕熱之物從肌肉而解；豆蔻、砂仁皆辛散解酒，故以為君。神曲解酒而化食，木香、干姜調(diào)氣而溫中，青皮、陳皮除痰而疏滯，二苓、澤瀉能驅(qū)濕熱從小便出，乃內(nèi)外分消之劑。飲多則中氣傷，故又以參、術(shù)以補(bǔ)其氣也?！闭摪滋υ偕嗵Π缀穸稍镎?，此胃燥氣傷也，滋潤(rùn)藥中加甘草，令甘守津還之意。舌白而薄者，外感風(fēng)寒也，當(dāng)疏散之。若白干薄者，肺津傷也，加麥冬、花露、蘆根汁等輕清之品，為上者上之也。若白苔絳底者，濕遏熱伏也，當(dāng)先泄?jié)裢笩?，防其就干也。勿憂(yōu)之，再?gòu)睦锿赣谕猓瑒t變潤(rùn)也。初病舌就干，神不昏者，急加養(yǎng)正透邪之藥；若神已昏，此內(nèi)匱矣，不可救藥。（溫?zé)嵴摰?9條，68頁(yè)）論絳舌之一再色絳而舌中心干者，乃心胃火燔，劫爍津液，即黃連、石膏亦可加入。若煩渴煩熱，舌心干，四邊色紅，中心或黃或白者，此非血分也，乃上焦氣熱爍津，急用涼膈散，散其無(wú)形之熱，再看其后轉(zhuǎn)變可也。慎勿用血藥，以滋膩難散。（溫?zé)嵴摰?5條，66頁(yè)）2、薛生白濕熱病篇薛生白，名雪，字生白，號(hào)一瓢，晚年號(hào)掃葉山人、磨劍山人、槐云道人。著濕熱病篇等。濕熱病篇的主要學(xué)術(shù)貢獻(xiàn)（1）闡明了濕熱病因病機(jī)的特殊性。（2）明辨濕熱病與傷寒、溫?zé)嶂?。?）條分縷析的闡述了濕熱病的證治。（4）創(chuàng)立了一系列論治濕熱的方證。黃連蘇葉湯濕熱證，嘔惡不止，晝夜不差，欲死者，肺胃不和，胃熱移肺，肺不受邪也，宜用川連三四分，蘇葉二三分，兩味煎湯，呷下即止。濕熱病篇17條，114頁(yè)功用清熱化濕，和胃止嘔。主治濕熱證。嘔惡不止；亦治妊娠惡阻。溫?zé)峤?jīng)緯肺胃不和，最易致嘔，蓋胃熱移肺，肺不受邪，還歸于胃，必用川連以清濕熱，蘇葉以通肺胃。投之立愈者，以肺胃之氣非蘇葉不能通也。分?jǐn)?shù)輕者，以輕劑恰治上焦病耳。王某某，女，49歲。2005年11月1日初診。患者因慢性腎炎、尿毒癥，已經(jīng)接受透析治療，同時(shí)用西藥常規(guī)治療，病情尚穩(wěn)定。但近一個(gè)月以來(lái)頻繁嘔吐，飲食難進(jìn)，食入則吐，因此，希望中醫(yī)解決嘔吐問(wèn)題。但就診中醫(yī)多從脾腎兩虛考慮，用補(bǔ)脾腎、利尿、和胃等法，嘔吐依然。經(jīng)人介紹，患者來(lái)國(guó)醫(yī)堂就診，診時(shí)見(jiàn)其煩躁不安，兩目怒氣沖沖，舌紅赤，苔薄黃偏膩，脈弦大滑數(shù)而勁，胃脘痞滿(mǎn)，無(wú)食欲，惡心欲吐。脈舌證一派實(shí)象，毫無(wú)虛證，肝火沖逆犯胃顯然，用黃連蘇葉湯合小半夏湯為法。處方蘇葉8克、黃連8克、清半夏10克、生姜6克。6付。1付嘔吐減，6付嘔吐止，能夠進(jìn)食。但食欲不佳，上方加枳實(shí)10克、竹茹15克泄肝安胃以善后。馬某某，女，22歲，北京某大學(xué)學(xué)生。2005年5月10日初診。素有胃脘痞滿(mǎn)不舒，無(wú)食欲，晨起惡心，刷牙時(shí)惡心欲吐。最近在校外小餐館吃飯后，頻頻嘔吐，不能進(jìn)食。急診去西醫(yī)醫(yī)院治療，嘔吐緩解，但仍然嘔吐惡心，不想吃飯，進(jìn)食則吐。診脈弦滑略數(shù)，舌紅苔黃略膩。辨為肝郁化火，夾胃中濕熱沖逆之黃連蘇葉湯證。處方黃連8克、蘇葉10克，灶心土60克，煎湯代水。少量頻頻服入。3付。一劑吐止，3劑后再未嘔吐。四汁四香湯濕熱證，四五日，口大渴，胸悶欲絕，干嘔不止，脈細(xì)數(shù)，舌光如鏡，胃液受劫，膽火上沖，宜西瓜汁、金汁、鮮生地汁、甘蔗汁，磨服郁金、木香、香附、烏藥等味。濕熱病篇15條，113頁(yè)變通薛氏四汁四香湯組成為生地10克、麥冬10克、沙參10克、玉竹10克、郁金3克、木香2克、香附3克、烏藥2克。用水煎服。治療胃痛，不思食，脘脅痞脹而舌光紅無(wú)苔者。瞿某，男，32歲。2005年12月20日初診。患慢性胃炎，胃痛，從食道至胃脘灼熱不適，胃中辣熱如火燎，頻繁呃逆。同時(shí)，脘腹胸脅悶脹不舒。曾四處找中醫(yī)診治而無(wú)效。舌紅赤少苔，根部?jī)H有薄黃苔，脈弦細(xì)略數(shù)。胃陰損傷則舌赤少苔，郁火沖逆則灼熱疼痛，肝胃氣滯則脹滿(mǎn)，三方面病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜。仿薛氏法用變通四汁四香湯加減。處方生地12克、麥冬15克、北沙參12克、生白芍12克、生梔子10克、郁金4克、木香2克、香附3克、臺(tái)烏藥2克。6付。2005年12月27日二診此方服1劑胃痛止，6劑后胃脘灼熱、脹悶諸癥消失。舌仍赤，苔少薄黃，脈弦細(xì)略數(shù)。用上方加玄參10克。6付以善后。3、吳鞠通溫病條辨吳鞠通，名瑭，江蘇淮陰人。著溫病條辨，其內(nèi)容多取材于葉天士的臨證指南醫(yī)案，參照了傷寒論的有關(guān)理論，采用自條自辨、方證對(duì)應(yīng)的形式論述溫病的證治。溫病條辨主要學(xué)術(shù)貢獻(xiàn)（1）創(chuàng)立了辨三焦論治體系發(fā)揮了葉氏辨衛(wèi)氣營(yíng)血論治體系（2）創(chuàng)立了溫病方證理論與辨方證論治體系（3）系統(tǒng)論述了9種溫病概念與證治（4）訂溫病論治265條立治方208首（5）總結(jié)發(fā)揚(yáng)了葉氏的臨床經(jīng)驗(yàn)。采集葉案100余條，90余方。冬地三黃湯方證溫病條辨中焦篇風(fēng)溫溫?zé)岬?9條“陽(yáng)明溫病，無(wú)汗，實(shí)證未劇，不可下，小便不利者，甘苦合化，冬地三黃湯主之。”大凡小便不通，有責(zé)之膀胱不開(kāi)者，有責(zé)之上游結(jié)熱者，有責(zé)之肺氣不化者。溫病之小便不通，無(wú)膀胱不開(kāi)證，皆上游（指小腸而言）熱結(jié)，與肺氣不化而然也。小腸火腑，故以三黃苦藥通之；熱結(jié)則液干，故以甘寒潤(rùn)之；金受火刑，化氣維艱，故倍用麥冬以化之。本方中的葦根汁可用蘆根代替；銀花露可用金銀花代替。冬地三黃湯方組成為麥冬八錢(qián)、黃連一錢(qián)、葦根汁半酒杯（沖）、元參四錢(qián)、黃柏一錢(qián)、銀花露半酒杯（沖）、細(xì)生地四錢(qián)、黃芩一錢(qián)、生甘草三錢(qián)。水八杯，煮取三杯，分三次服，以小便得利為度。吳鞠通稱(chēng)此方為“甘苦合化陰氣法”。吳氏指出“甘寒十之八九，苦寒僅十之一二”。慢性前列腺炎許某某，男，32歲，北京某公司職員。2004年9月11日初診?；记傲邢傺啄暧啵”銜r(shí)疼痛，尿黃，尿時(shí)有熱感，心煩異常，情緒低落，口苦，口臭，大便偏干，舌紅赤，苔薄黃，脈弦數(shù)。前醫(yī)所用處方有八正散、導(dǎo)赤散、龍膽瀉肝湯等，效果均不明顯。辨為冬地三黃湯證，用甘苦合化法。處方生地15克、麥冬10克、元參15克、赤芍10克、黃連6克、黃柏10克、黃芩10克、大黃5克、銀花10克、地龍10克。6劑。2004年9月18日復(fù)診小便疼痛減輕，心煩，口苦，口臭等癥消失，情緒好轉(zhuǎn)，治病信心增加。脈弦數(shù)，舌紅赤，苔黃。火邪尚存，營(yíng)陰損傷，繼以上方加丹參15克，7劑。三診癥狀進(jìn)一步減輕，守此方合入當(dāng)歸貝母苦參丸，或再加梔子、丹皮、桃仁、牛膝等藥，共服30余劑，病告痊愈。泌尿系感染劉某某，女，41歲，2006年4月1日初診?；济谀蛳蹈腥景肽暧?，用多種抗生素?zé)o效，請(qǐng)中醫(yī)診治，所用方以八正散、導(dǎo)赤散為主，效果不明顯。診時(shí)主訴尿頻、尿急、尿不盡，夜尿多，小便時(shí)尿道灼熱。心煩急躁，經(jīng)常失眠，服安定片雖能入睡，但第二天疲勞昏沉，比失眠更難受。舌紅赤，苔薄黃少苔，脈弦細(xì)略數(shù)。辨為冬地三黃湯與黃連阿膠湯并見(jiàn)證。處方麥冬30克、黃連6克、蘆根30克、元參15克、黃柏6克、金銀花10克、生地15克、黃芩6克、阿膠12克（烊化）、生白芍12克。7付。2006年4月8日二診服藥當(dāng)晚即能入眠，小便隨之通利，尿頻、尿不盡感減輕，舌紅，苔薄黃，脈弦細(xì)略數(shù)。繼續(xù)用上方加當(dāng)歸10克、浙貝母10克、苦參10克，即合入當(dāng)歸貝母苦參丸與金匱三物黃芩湯（黃芩、干地黃、苦參），守方14劑而愈。4、王孟英溫?zé)峤?jīng)緯王孟英，名士雄，字潛齋、孟英，晚年改字王夢(mèng)隱，又號(hào)半癡山人。浙江海寧人，寓居杭州著溫?zé)峤?jīng)緯，“以軒歧仲景之文為經(jīng)，葉薛諸家之辨為緯”。溫?zé)峤?jīng)緯主要學(xué)術(shù)貢獻(xiàn)（1）匯集溫病經(jīng)典闡釋其中精義。葉天士溫?zé)嵴撊龝r(shí)伏氣外感篇薛生白濕熱病篇陳平伯風(fēng)溫論余師愚疫疹一得（2）精辟的闡述了辨治溫病的心得。溫病四大家葉天士、薛生白、吳鞠通、王孟英四人被后世稱(chēng)為“葉、薛、吳、王”溫病四大家。二、溫疫學(xué)派代表人物與著作學(xué)術(shù)貢獻(xiàn)與辨治溫病的思路1、吳又可溫疫論吳又可，名有性。江蘇吳縣人。著溫疫論。本書(shū)成書(shū)于崇禎末年，為我國(guó)第一部溫疫專(zhuān)著。溫疫論要學(xué)術(shù)貢獻(xiàn)（1）創(chuàng)“雜氣”病因?qū)W說(shuō)推翻了六淫學(xué)說(shuō)（2）闡發(fā)溫疫邪伏膜原與九傳病機(jī)理論（3）創(chuàng)立辨治瘟疫的新思路（4）創(chuàng)立達(dá)原飲、三消飲等治疫名方吳又可辨治溫疫的特點(diǎn)（1）審特異性病原，力求尋找制服病原的特異性有效藥物（2）辨察病原的特異性臟腑定位，著力于制訂直達(dá)病所的專(zhuān)病專(zhuān)方關(guān)于達(dá)原飲方證方“檳榔能消能磨，除伏邪，為疏利之藥，又除嶺南瘴氣；厚樸破戾氣所結(jié)；草果辛烈氣雄，除伏邪盤(pán)踞；三味協(xié)力，直達(dá)其巢穴，使邪氣潰敗，速離膜原，是以為達(dá)原也。熱傷津液，加知母以滋陰；熱傷營(yíng)氣，加白芍以和血；黃芩清燥熱之余；甘草為和中之用；以后四味，不過(guò)調(diào)和之劑，如渴與飲，非拔病之藥也”。證“溫疫初起，先憎寒而后發(fā)熱，日后但熱而無(wú)憎寒也。初得之二三日，其脈不浮不沉而數(shù)，晝夜發(fā)熱，日晡益甚，頭疼身痛”?！案兄卣?，舌上苔如積粉，滿(mǎn)布無(wú)隙”。2、楊栗山傷寒溫疫條辨楊栗山，名楊璿（XUAN），字玉衡，自號(hào)栗山老人。夏邑（YI）人，今屬河南省。一說(shuō)四川成都人。傷寒溫疫條辨學(xué)術(shù)貢獻(xiàn)（1）闡發(fā)溫疫為穢毒郁結(jié)三焦的病機(jī)學(xué)說(shuō)（2）擬訂升降散等治療溫疫13方3、余師愚疫疹一得余霖LIN，字師愚。江蘇常州人。乾隆年間曾旅居安徽桐城。疫疹一得主要學(xué)術(shù)貢獻(xiàn)（1）闡發(fā)溫疫為火毒壅結(jié)陽(yáng)明氣血的病機(jī)理論。（2）制定清瘟敗毒飲，重用石膏，以一方加減治療溫疫50余證。三、伏氣溫病學(xué)派代表人物與著作學(xué)術(shù)貢獻(xiàn)與辨治溫病的思路1、何廉臣重訂廣溫?zé)嵴摵伪至?，別號(hào)印巖，晚年自號(hào)越中老朽。與裘吉生、曹炳章并稱(chēng)“醫(yī)林三杰”，而廉臣居其首。何氏著作有?？蓖ㄋ讉?、重訂廣溫?zé)嵴摰热喾N，可謂“著作等身”。重訂廣溫?zé)嵴搶W(xué)術(shù)貢獻(xiàn)（1）辨新感與伏溫的本質(zhì)區(qū)別重訂廣溫?zé)嵴撦d“新感溫病，邪從上受，必先由氣分陷入血分，里癥皆表癥侵入于內(nèi)也。伏氣溫?zé)?，邪從里發(fā)，必先由血分轉(zhuǎn)入氣分，表癥皆里癥浮越于外也。新感輕而易治，伏氣重而難療，此其大要也”。從而明確的闡述了伏氣與新感的本質(zhì)性區(qū)別。并強(qiáng)調(diào)指出“醫(yī)必識(shí)得伏氣，方不至見(jiàn)病治病，能握機(jī)于病象之先”（重訂論溫?zé)岱鼩馀c新感不同5頁(yè)）。2、從病理伏火論述伏溫病因病機(jī)提出了“伏溫即是伏火”的病因論。如他說(shuō)“凡伏氣溫?zé)?，皆是伏火”；“風(fēng)寒暑濕，悉能化火，血?dú)庥粽?，無(wú)不生火”；傷寒、傷暑，“無(wú)一不歸火化”。從而把伏氣溫病的根本原因歸結(jié)為“伏火”，為擬定早期就用清熱泄火解毒的治法奠定了理論基礎(chǔ)。（3）創(chuàng)立了辨伏溫論治體系一因（伏火）二綱（濕火、燥火）四目（兼、夾、復(fù)、遺）（4）擬定伏溫治療八法闡發(fā)發(fā)表、攻里、和解、開(kāi)透、清涼、溫燥、消化、補(bǔ)益八法；詳論八法應(yīng)用心得。（5）擬定溫病驗(yàn)方撰驗(yàn)方妙用總結(jié)治溫驗(yàn)方327首2、柳寶詒溫?zé)岱暝戳鴮氃r，字谷孫，號(hào)冠群，又號(hào)惜余主人，江蘇江陰周莊人。溫?zé)岱暝粗饕獙W(xué)術(shù)貢獻(xiàn)（1）闡發(fā)伏氣溫病邪伏少陰說(shuō)遵素問(wèn)”冬傷于寒，春必病溫”之說(shuō)，提出了“寒邪潛伏少陰，得陽(yáng)氣鼓動(dòng)而化熱”的理論，具體而言“原其邪之初受，蓋以腎氣先虛，故邪乃湊之而伏于少陰。逮春時(shí)陽(yáng)氣內(nèi)動(dòng)，則寒邪化熱而出。其發(fā)也，有因陽(yáng)氣內(nèi)動(dòng)而發(fā)者，亦有時(shí)邪外感引動(dòng)而發(fā)者”。從而闡發(fā)了遵從原始伏邪概念的伏氣溫病理論。（2）辨伏氣溫病的六經(jīng)變化推崇傷寒論六經(jīng)體系，闡明“伏邪外發(fā)須辨六經(jīng)形證”；“伏溫從少陰初發(fā)證治”、“伏溫由少陰外達(dá)三陽(yáng)證治”、“伏溫?zé)峤Y(jié)胃腑證治”、“伏溫化熱郁于少陰不達(dá)于陽(yáng)”證治、“伏溫化熱內(nèi)陷手足厥陰發(fā)痙厥昏蒙”證治等六經(jīng)證治。（3）擬定獨(dú)具心得的伏溫治法步步顧其陰液伏溫從少陰初發(fā)用黃芩湯加豆豉元參泄熱滋陰善用溫陽(yáng)托邪師法喻嘉言用麻黃附子細(xì)辛湯加生地法而變其制，擬用麻黃制豆豉，附子制生地（或再用桂枝制白芍），至涼肝熄風(fēng)之藥，隨證參入，一面泄熱逐邪，一面溫陽(yáng)扶正。治腎陽(yáng)虛餒NEI邪機(jī)冰伏，半化半伏，欲達(dá)不達(dá)之癥。關(guān)于溫陽(yáng)托邪法的用藥病案1處方麻黃制豆豉、附子制大生地、桂枝制白芍、人參、牛膝、元參、黃芩、羚羊角、生牡蠣等。3劑后又加入大黃。四、傷寒理法論治溫病學(xué)派（一）經(jīng)典傷寒派（二）通俗傷寒派代表人物與著作學(xué)術(shù)論點(diǎn)與辨治溫病的思路（一）經(jīng)典傷寒派1、代表人物與著作（1）陸九芝世補(bǔ)齋醫(yī)書(shū)陸懋修，字九芝，晚清江蘇元和（原屬江蘇吳縣）人（2）惲鐵樵溫病明理惲鐵樵（1875～1936），名樹(shù)玨，江蘇武進(jìn)人。（3）章巨膺溫?zé)岜婊笳戮掴?，江蘇江陰人。2、學(xué)術(shù)論點(diǎn)與辨治溫病的思路（1）主張否定四時(shí)溫病學(xué)說(shuō)（2）強(qiáng)調(diào)溫病包括在傷寒論中，“陽(yáng)明為成溫之藪”SOU。（3）倡導(dǎo)用傷寒經(jīng)方治療溫病。（二）通俗傷寒學(xué)派1、代表人物與著作俞根初，清代乾隆嘉慶年間紹興名醫(yī)。人稱(chēng)俞三先生。著通俗傷寒論。為“紹派傷寒”學(xué)的奠基人。2、學(xué)術(shù)論點(diǎn)與辨治溫病的思路（1）不否定溫病學(xué)，融會(huì)傷寒、溫病兩法，主張以六經(jīng)理論辨治溫?。?）主張辨四時(shí)溫病六經(jīng)形層與辨?zhèn)氨?、兼、夾、壞、復(fù)”為辨證方法（3）擬定發(fā)汗、和解、攻下、溫?zé)?、清涼、滋補(bǔ)六法（4）擬定六經(jīng)方藥101方蒿芩清膽湯、羚羊鉤藤湯、犀地清絡(luò)飲3、紹派傷寒學(xué)繼承人紹興名醫(yī)何秀山，對(duì)通俗傷寒論補(bǔ)缺闡揚(yáng)的第一位醫(yī)家。何廉臣，何秀山之孫，?？蓖ㄋ讉?。如夾痛傷寒，參證16位醫(yī)家之說(shuō)，引用83首方劑。主要論文張文選論溫病學(xué)五大學(xué)術(shù)體系及其臨床辨治思路北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，1995，18（5）2～6

簡(jiǎn)介：李可中醫(yī)藥學(xué)術(shù)思想之寒溫融于一爐南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院李可中醫(yī)藥學(xué)術(shù)流派國(guó)家傳承基地呂英治病求本（混元一氣）素問(wèn)陰陽(yáng)應(yīng)象大論曰“陰陽(yáng)者，天地之道也，萬(wàn)物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也。治病必求于本?！睂?duì)“本”的理解在臨證實(shí)踐時(shí)非常重要。本（先天腎氣與后天胃氣構(gòu)成的混元一氣）雖不可視，卻又時(shí)時(shí)刻刻不離人體而以無(wú)形之氣顯現(xiàn)（一氣周流，四季五方一元?dú)猓?。陰?yáng)“人之元?dú)?，根基于腎?！备鶜庵冈?dú)庠诤筇毂狈降捏w現(xiàn)，俱生生之力，與黃帝內(nèi)經(jīng)中提到的“冬氣”、“閉藏”同一內(nèi)涵，包括了腎之“主蟄”、“封藏之本”之功能，可用后天八卦中坎卦表示。根氣既包括陰，也包括陽(yáng)。陽(yáng)“人之生機(jī)以陽(yáng)為主?！币捉?jīng)彖曰“大哉乾元，萬(wàn)物資始，乃統(tǒng)天。至哉坤元，萬(wàn)物資生，乃順承天?！彼貑?wèn)生氣通天論曰“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰?！彼貑?wèn)陰陽(yáng)應(yīng)象大論曰“陽(yáng)生陰長(zhǎng)，陽(yáng)殺陰藏。”師父李可老中醫(yī)認(rèn)為“人身上哪里看到陽(yáng)氣，哪里就有病了，或者人身上哪里陽(yáng)氣不到，哪里就有病了?！睅煾刚Z(yǔ)錄“正邪交爭(zhēng)的焦點(diǎn)，全看陽(yáng)氣的消長(zhǎng)進(jìn)退，陽(yáng)虛則病，陽(yáng)衰則危，陽(yáng)復(fù)則生，陽(yáng)去則死；陽(yáng)氣易傷難復(fù)，故陽(yáng)常不足。暴病多亡陽(yáng)，久病多傷陽(yáng)，傷寒三陰多死證，死于亡陽(yáng)。老人涕淚自流，小便失禁，乃真陽(yáng)衰，不能統(tǒng)束諸陰。老人無(wú)疾而終，形在神去，便是一具死的軀殼。一部傷寒論113方，使用附子、桂枝、干姜者即達(dá)90方，可見(jiàn)醫(yī)圣對(duì)陽(yáng)的重視，曰溫陽(yáng)，曰養(yǎng)陽(yáng)，曰助陽(yáng)，曰救陽(yáng)，對(duì)生命之本的陽(yáng)氣，是何等的曲意呵護(hù)，關(guān)懷備至”李可老中醫(yī)急危重癥疑難病經(jīng)驗(yàn)專(zhuān)輯P381李中梓醫(yī)宗必讀“寒之不寒，責(zé)之無(wú)水，熱之不熱，責(zé)其無(wú)火”王松如溫病正宗“肝膽為成溫之源，腸胃為成溫之藪”五臟之火與六淫外邪之火不可混淆師父李可老中醫(yī)五臟之火與六淫外邪之火不可混淆。程鐘齡賊火、子火趙獻(xiàn)可相火龍雷論醫(yī)貫相火龍雷論火有人火，有相火。人火者，所謂燎原之火也。遇草而爇RU，得木而燔，可以濕伏，可以水滅，可以直折。黃連之屬，可以制之。相火者，龍火也，雷火也。得濕則焫RU，遇水則燔。不知其性，而以水折之，以濕攻之，適足以光焰燭天，物窮方止矣。識(shí)其性者，以火逐之，則焰灼自消，炎光撲滅。古書(shū)瀉火之法，意蓋如此。今人率以黃柏治相火，殊不知此相火者，寄于肝腎之間。此乃水中之火，龍雷之火也。醫(yī)貫相火龍雷論若用黃柏苦寒之藥，又是水滅濕伏，龍雷之火愈發(fā)矣。龍雷之火，每當(dāng)濃陰驟雨之時(shí)，火焰愈熾。或燒毀房屋，或擊碎木石，其勢(shì)誠(chéng)不可抗。惟太陽(yáng)一照，火自消滅。此得水則熾，得火則滅之一驗(yàn)也。時(shí)立氣布周易系辭曰“是故法象莫大乎天地，變通莫大乎四時(shí)，懸象著明莫大乎日月?！彼貑?wèn)氣交變大論曰“善言天者，必應(yīng)于人，善言古者，必驗(yàn)于今，善言氣者，必彰于物，善言應(yīng)者，同天地之化，善言化言變者，通神明之理。”素問(wèn)六節(jié)藏象論曰“五運(yùn)相襲，而皆治之，終期之日，周而復(fù)始，時(shí)立氣布，如環(huán)無(wú)端，候亦同法。故曰不知年之所加，氣之盛衰，虛實(shí)之所起，不可以為工矣?！眰撝?jīng)見(jiàn)證，乃百病之提綱“傷寒六經(jīng)辨證之法，統(tǒng)病機(jī)而執(zhí)萬(wàn)病之牛耳，則萬(wàn)病無(wú)所遁形。‘病’可以有千種萬(wàn)種，但病機(jī)則不出六經(jīng)八綱之范圍。正是內(nèi)經(jīng)‘知其要者，一言而終’的明訓(xùn)，執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，萬(wàn)病一理?！薄爸倬皩W(xué)說(shuō)是中醫(yī)學(xué)活的靈魂，也是破解世界性醫(yī)學(xué)難題的一把金鑰匙?！崩羁衫现嗅t(yī)急危重癥疑難病經(jīng)驗(yàn)專(zhuān)輯P45六氣為一氣的變現(xiàn)氣象萬(wàn)千癥為象雜、薄病機(jī)為本由博返約張仲景傷寒陽(yáng)（六經(jīng)之全書(shū)）薛生白濕溫脾葉天士溫?zé)岱螀蔷贤夭l辨三焦上焦范圍可涉及心包、心、肺、胃、肝王孟英溫?zé)峤?jīng)緯三焦上焦篇太陰溫病清宮湯（蓮心、麥冬）、安宮牛黃丸、紫雪丹、至寶丹清營(yíng)湯紫雪丹溫開(kāi)（夾濕重）蘇合香丸中焦篇大承氣湯、小承氣湯、調(diào)胃承氣湯（牛黃承氣湯、導(dǎo)赤承氣湯、宣白承氣湯、增液承氣湯、護(hù)胃承氣湯、新加黃龍湯、陷胸承氣湯）下焦篇三甲復(fù)脈湯、小定風(fēng)珠、大定風(fēng)珠實(shí)風(fēng)羚角鉤藤湯伏氣與新感有是氣，有是證，有是病，用是藥凡病皆為本氣自病，陰陽(yáng)表里寒熱虛實(shí)八綱統(tǒng)為一氣。無(wú)論外感六淫、內(nèi)傷七情、飲食勞倦、金刃蟲(chóng)獸所傷，六氣不可分。部位（六經(jīng)）深淺、輕重、臟腑、經(jīng)絡(luò)相互關(guān)系（線(xiàn)路）無(wú)偏不成家，成家必不偏金木者，生成之終始也六氣是一氣的變現(xiàn)軸心重癥肌無(wú)力GRAVES眼病病史病例一初診20141027姓名賴(lài)某性別女年齡24歲主訴右側(cè)眼瞼下垂伴眼瞼浮腫6年余現(xiàn)病史患者2008年無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙目外凸，右側(cè)眼瞼下垂伴浮腫，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治，考慮為“眼底肌肉肥厚”，行手術(shù)治療后未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。2010年于廣醫(yī)二院就診，診斷為甲狀腺正常型GRAVES眼病，后又考慮診斷重癥肌無(wú)力自身免疫性甲狀腺疾病經(jīng)激素沖擊治療后右眼瞼浮腫減輕，右眼瞼下垂稍好轉(zhuǎn)，現(xiàn)服強(qiáng)的松，5MG3片，QD?？淘\右眼瞼下垂；右眼瞼輕微浮腫；左眼球外凸；2014年9月20日廣醫(yī)二院查甲功5項(xiàng)示甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體5638KIUL（056）FT3，F(xiàn)T4，TSH，ATG均正常精神耐力可；四肢肌力可；無(wú)明顯怕冷怕熱；汗出正常；極少感冒發(fā)熱；易“上火”，表現(xiàn)為咽痛，口腔潰瘍；可耐受雪糕；納眠可；平素大便23日一解，質(zhì)軟，順暢，無(wú)腹脹；小便調(diào)；LMP310；量少，色鮮紅或暗紅，無(wú)血塊，無(wú)痛經(jīng)；白帶正常；舌淡紅，苔黃膩嫩剝脫；脈沉細(xì)。摶氣致柔方加味生山茱萸30G紅參30G生龍骨30G生牡蠣30G炙甘草30G黃芪45G柴胡10G升麻10G桔梗10G桂枝75G煅牡蠣75G石膏15G茯苓45G白芍45G甘草10G5劑用法每日1劑，每劑加水1300ML，一直文火煮15小時(shí)以上，煮取200ML，分2次服。二診2014113右眼瞼下垂減輕；右眼瞼輕微浮腫消失；左眼球外凸減輕；現(xiàn)口服用強(qiáng)的松，5MG3片，QD；余癥狀同前；舌淡紅，苔薄白剝脫；脈沉細(xì)滑。一診二診摶氣致柔方加味生山茱萸30G紅參30G生龍骨30G生牡蠣30G炙甘草30G黃芪45G柴胡10G升麻10G桔梗10G桂枝75G煅牡蠣75G石膏15G茯苓45G白芍45G甘草10G熟地黃45G澤瀉30G5劑用法每日1劑，每劑加水1300ML，一直文火煮15小時(shí)以上，煮取200ML，分2次服。三診20141110右眼瞼基本復(fù)常；左眼球外凸進(jìn)一步減輕；現(xiàn)口服強(qiáng)的松，5MG25，QD；余癥狀同前；舌淡紅，苔黃膩，左側(cè)剝脫；脈沉細(xì)。二診三診一診三診一診三診摶氣致柔方加味生山茱萸30G紅參30G生龍骨30G生牡蠣30G炙甘草30G黃芪45G柴胡10G升麻10G桔梗10G桂枝75G煅牡蠣75G石膏15G茯苓60G白芍60G甘草15G熟地黃30G澤瀉60G酒大黃10G7劑用法每2日1劑，每劑加水1500ML，一直文火煮15小時(shí)以上，煮取300ML，分2日，每日分2次服。低熱5天，高熱2天病例二素問(wèn)熱論曰“人之傷于寒也，則為病熱，熱雖甚不死；其兩感于寒而病者，必不免于死?！贝司渲兄安帷敝缸C候，非病名。寒邪侵襲，標(biāo)熱本寒，陰精未傷，陽(yáng)氣尚強(qiáng)，是以不死。初診2014630姓名陳某性別男年齡52歲主訴低熱5天，高熱2天現(xiàn)病史患者7日前出現(xiàn)低熱伴咳嗽，口服消炎藥及咳嗽藥水后癥狀無(wú)改善，前日（286）開(kāi)始高熱，遂住院治療，經(jīng)常規(guī)治療后高熱未緩解并持續(xù)至今。306晚2030中醫(yī)接診，當(dāng)時(shí)體溫388℃，全身膚熱滾燙，無(wú)汗，畏寒，體溫高至39℃以上時(shí)伴寒戰(zhàn)，寒戰(zhàn)后體溫增高、無(wú)汗。全身肌肉痠痛，肢節(jié)煩疼，咽干、癢、微痛。飲水量多，溫涼均可，小便調(diào)。時(shí)有咳嗽，有痰，難咯出，痰色黃。外敷冰袋及服用美林汗出后體溫可降至38℃，約3小時(shí)后高熱反復(fù)。納可，今日未排解大便。面色通紅，舌暗郁紅，苔白黃略膩；脈寸關(guān)洪大尺沉。既往史患者2月前因間質(zhì)性肺炎住院治療，未痊愈。本次發(fā)病前曾長(zhǎng)時(shí)間在戶(hù)外曬太陽(yáng)，近期工作相對(duì)勞累，夏至曾食用狗肉。石膏250G生曬參45G桂枝45G赤白芍各45G麻黃5G細(xì)辛5G烏梅30G生半夏65G大棗12枚黃芩45G蒸附片30G干姜30G炙甘草60G生姜45G冰糖30G1劑用法加水2000ML，大火煮開(kāi)后轉(zhuǎn)小火煮1小時(shí)以上，煮取300ML，分2次服。重點(diǎn)病機(jī)線(xiàn)路分析1、患者寒戰(zhàn)、高熱卻無(wú)汗說(shuō)明少厥陰本氣已虛四逆湯、烏梅。2、多次服退熱藥后大汗出、熱退，繼之高熱及之前低熱5天虛人（氣陰、人參冰糖）。3、頭痛，通身發(fā)熱滾燙，飲大量常溫水，當(dāng)日解大便一次陽(yáng)明經(jīng)熱或太陽(yáng)標(biāo)熱。重點(diǎn)病機(jī)線(xiàn)路分析4、無(wú)汗，身痛尤肢節(jié)煩痛，本屬表閉，當(dāng)用麻黃湯，但少陰已虛，則為麻黃附子細(xì)辛湯。5、曾有汗出，肢節(jié)煩痛，頭痛伴高熱后納好飲多但無(wú)矢氣，咽微痛甲膽兼南方郁熱，桂枝湯加白芍、黃芩。6、咳不多，聲深沉，痰難咯，質(zhì)稀粘，偶略白黃，自4月間肺改變至今生半夏、黃芩。2220服藥前測(cè)體溫為394℃；2225服藥100ML，藥后10分鐘從額頭開(kāi)始出汗，漸及全身透汗，熱漸退，2345安然入睡，200測(cè)體溫為373℃。230服藥50ML后繼續(xù)安然入睡。7月1日早上查房730測(cè)體溫為373℃。精神較昨日明顯好轉(zhuǎn)。夜間有矢氣，晨起排解兩次大便，第二次大便為黑色溏泥樣帶泡沫大便?？人?，有痰，痰較前易咯出。舌淡紅，苔薄黃；脈細(xì)滑和緩略緊。囑停藥，30G白糖融入150ML水中飲用。7月1日下午查房1500測(cè)體溫為389℃。1530測(cè)體溫為386℃；略煩躁，納佳。共排解大便4次，皆為黑色溏泥樣帶泡沫大便。舌略郁紅，苔薄黃，脈細(xì)弦緊。千金葦莖湯、姜辛味夏生石膏125G生曬參45G生半夏65G麻黃5G細(xì)辛10G桂枝15G赤芍45G炙甘草60G蒸附片30G干姜30G烏梅30G五味子10G黃芩45G桃仁15G苦杏仁15G大棗10枚薏苡仁45G滑石30G冰糖30G1劑，用法加水1500ML，一直文火煮2小時(shí)以上，煮取450ML，分2次服。重點(diǎn)病機(jī)線(xiàn)路分析1、間質(zhì)性肺炎根源為寒，需用麻黃附子細(xì)辛湯益元陽(yáng)，托透伏寒。2、取意千金葦莖湯，加用薏苡仁、杏仁、桃仁，未加葦莖，因有黃芩清肺熱。3、局部有濕毒化熱，取薏苡附子敗醬散之意，加用薏苡仁。4、局部有水熱氣結(jié)，用六一散開(kāi)水熱氣結(jié)，杏仁開(kāi)肺，薏苡仁滲利，分殺邪氣，給邪以出路。7月1日夜間查房1830測(cè)體溫為384℃，服上方100ML，半小時(shí)后測(cè)體溫為381℃，全身有微汗出。2100測(cè)體溫為375℃，服藥100ML。2130測(cè)體溫為381℃。2300測(cè)體溫為375℃，服藥100ML。2430服藥100ML。次日清晨測(cè)體溫為364℃。次日清晨排解兩次黑色溏泥樣帶泡沫大便。泡服方生曬參10G刨附片3G干姜2G炙甘草9G生山茱萸3G烏梅1粒冰糖5G3劑用法每日1劑，加沸水300ML，燜燒杯泡30分鐘，代茶飲。泡服方及食療7月2日查房體溫恢復(fù)正常。囑繼服上方2劑，每日1劑。每日進(jìn)食水蜜桃2個(gè)，溫度適中的進(jìn)口檸檬蜂蜜水適量。發(fā)熱查因病例三靈樞熱病曰“熱病已得汗而脈尚躁盛，此陰脈之極也，死；其得汗而脈靜者，生。”“熱病者，脈尚盛躁而不得汗者，此陽(yáng)脈之極也，死；脈盛躁得汗靜者，生?！薄澳坎幻?，熱不已者死?！薄吧啾緺€，熱不已者死?！薄八锜嵴咚??！薄盁岫d者死?！鄙鲜瞿藷岵∫阎粱饎?shì)燎原而風(fēng)生，風(fēng)火相乘，精血枯竭。素問(wèn)刺熱曰“諸治熱病，以飲之寒水，乃刺之；必寒衣之，居止寒處，身寒而止也?！毙彰惸承詣e女年齡79歲發(fā)熱查因2014103會(huì)診記錄2014年9月1日因“反復(fù)胸悶7年余，加重伴氣促3天”入住老年病科，體查神志清，自主體位，口唇無(wú)發(fā)紺。頸靜脈充盈，呼吸促，雙肺叩診呈清音，聽(tīng)診呼吸音粗，左肺可聞及少許濕性啰音。心界正常，心率90次分。律不齊。各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹軟，全腹無(wú)壓痛及反跳痛。肝、脾于肋緣下未觸及。雙下肢無(wú)浮腫。目前診斷1、發(fā)熱查因肺炎2、膿毒血癥3、冠心病急性冠脈綜合征心界不大陣發(fā)性房顫心功能IV級(jí)PCI術(shù)后4、高血壓病3級(jí)極高危5、2型糖尿病糖尿病酮癥。現(xiàn)因經(jīng)“美平、萬(wàn)古霉素、舒普深、拜福樂(lè)、科賽斯、大扶康、希舒美、氯霉素”抗感染，甲氨蝶呤10MGIVQW（259），激素“地塞米松、甲強(qiáng)龍”等治療，目前仍反復(fù)發(fā)熱，物理降溫后，體溫波動(dòng)在38℃388℃，白天出汗后熱降，今晨4點(diǎn)左右出現(xiàn)發(fā)熱，體溫388℃。給予物理（調(diào)溫床冰敷）降溫，體溫為38℃。WBC127109L，RBC311012L，HGB98GL，PLT44109L。分葉細(xì)胞比例8500初診2014103目前以發(fā)熱為主癥，昨日下午申時(shí)上半身汗出，持續(xù)至今日寅時(shí)上半時(shí)辰，體溫由375℃升為385℃。物理降溫后體溫漸降?？淘\神尚清，全身熱，胸背、頸后有汗，口微張，舌體無(wú)法活動(dòng)，不能言語(yǔ)，大便前3日因腹瀉服用易蒙停后前日昨日未解，今日用開(kāi)塞露后解少量、質(zhì)略干、色黃褐大便一次；小便正常；無(wú)明顯口渴；胃管注入米湯300400ML日；舌面未見(jiàn)光剝；左手三部脈極弱，右手寸脈較關(guān)尺大，下三部脈太溪微，趺陽(yáng)細(xì)，太沖弱。證屬元?dú)鈸痪鄄涣?，立足中氣，救元?dú)庵?。方藥如下治太陰，保少陰生曬?0G炮姜炭30G白術(shù)30G炙甘草30G生龍牡各15G白芍10G生山萸肉15G桂枝5G烏梅9G1劑用法加水900ML，一直文火煮90分以上，煮取150ML，分5次頻服。病機(jī)線(xiàn)路分析陽(yáng)明實(shí)證如何解決是此診的重點(diǎn)1、治太陰1）理中湯2）甘草干姜湯2、闔厥陰烏梅3、降甲膽芍藥甘草湯4、蓄萌芽來(lái)復(fù)湯5、扶益心肝之陽(yáng)桂枝二診2014105服藥2劑后，昨日、今日均自行排解大便一次，質(zhì)略稀，量約700800G；神較前轉(zhuǎn)佳，胸背頸汗較前減少，今晨體溫376℃。伸舌較前靈活，昨日可口服米湯60ML。開(kāi)口言語(yǔ)，但神情仍疲憊。諸癥說(shuō)明藥后中氣、陽(yáng)明主闔功能較前增強(qiáng)。舌淡、嫩紅，苔略偏少；左手脈弱，右手脈較前略和緩，下三部脈太溪弱，趺陽(yáng)細(xì)，太沖可觸及，極微。仍立足中氣蓄健萌芽漸復(fù)生機(jī)。方藥如下土伏火生曬參45G干姜10G白術(shù)45G炙甘草45G姜炭15G生龍牡各15G白芍15G生山萸肉15G桂枝6G烏梅15G砂仁5G2劑用法每日1劑，每劑加水1000ML，一直文火煮90分鐘，煮取150ML，分5次服，每次間隔34小時(shí)。三診20141008710日CT檢查發(fā)現(xiàn)腔隙性腦梗，上方加用茯苓、澤瀉、九節(jié)菖蒲各10G，至今共服藥5劑，精神、疲乏、四肢活動(dòng)較前好轉(zhuǎn)；目前以體溫難以下降為主癥；大便日24次，糊狀；口服米湯量今日增至150ML。舌淡胖，水滑，苔偏少，左手脈沉弱，右手寸脈仍較關(guān)尺浮大，下三部脈太溪微，趺陽(yáng)較前增強(qiáng)，仍細(xì)，太沖極弱。中氣日漸增強(qiáng)，考慮釜底火不足為目前主要病機(jī)。守上法，上方加蒸附片15G。方藥如下生曬參45G干姜15G姜炭15G白術(shù)45G炙甘草45G白芍30G生山茱萸25G桂枝10G烏梅18G蒸附片15G砂仁10G生龍牡各15G茯苓30G1劑用法加水1000ML，一直文火煮90分鐘，煮取150ML，分5次服，每2小時(shí)服1次。四診20141011910、1010兩日體溫同前，但大便稀爛，日解34次。電話(huà)告知蒸附片、干姜每日各疊加5克。今日刻診主動(dòng)語(yǔ)言增多，表達(dá)清晰，疲勞較前減輕，精神轉(zhuǎn)佳；大便排解3次，糊狀；小便正常，汗少；刻診訴昨夜眠不佳（此為住院來(lái)第一次主訴），體溫增高如前，伸舌主動(dòng)，輕微咳嗽，舌紅苔偏少；一直沉弱之左寸口脈較前增強(qiáng)，右寸脈浮大較前緩解，但觸及結(jié)脈2次分，下三部脈中之前極微的太沖脈指下可觸及，偏細(xì)；太溪、趺陽(yáng)脈同前。因長(zhǎng)期臥床，出現(xiàn)墜積性肺炎。中氣萌芽較前增強(qiáng)，少陰根氣顯露生機(jī)，但不能排除觀察的房早與四逆湯相關(guān)，故此診立足中氣加強(qiáng)陰陽(yáng)二氣的恢復(fù)，闔厥陰、陽(yáng)明。方藥如下生曬參15G白術(shù)15G干姜5G炙甘草15G石膏5G烏梅5G姜炭5G白芥子5G茯苓10G白芍10G熟地10G五味子3G1劑用法每日1劑，加水650ML，一直小火煮取60ML，分2次，白天服，今日于子時(shí)前服完上方。五診20141013體溫增高如前；主動(dòng)語(yǔ)言增多，表達(dá)清晰，知饑（訴饑餓住院以來(lái)第二次主訴）；疲勞如前；顏面紅嫩；大便排解1次，糊狀，色黃；小便正常，無(wú)汗；伸舌主動(dòng)，舌鮮紅苔偏少；左寸口脈較前稍增強(qiáng)，右寸脈浮大搏指較前明顯，下三部脈之前極微的太沖脈指下可觸及，偏細(xì)，太溪、趺陽(yáng)脈同前。中氣漸強(qiáng)，虛陽(yáng)浮越。方藥如下救心湯為主陰陽(yáng)蒸附片9G炮姜9G炙甘草27G生山茱萸15G生曬參30G生龍牡各15G活磁石15G烏梅9G石膏10G麥冬9G五味子5G砂仁5G核桃3枚黑豆15G大棗6枚生姜10G蔥白12根（切2莖，后下5分鐘）1劑用法加水1000ML，一直文火煮2小時(shí)以上，煮取90ML，分3次溫服，晚9時(shí)前服盡。六診20141014體溫波動(dòng)于371386℃，精神、氣力如前，顏面嫩紅轉(zhuǎn)常，知饑（訴饑餓2次），口干，飲溫水2次；可咯出少許白色泡沫痰；寐差，昨天午后給予羅拉安定02MG，入睡16H（16000700）；大便1次，質(zhì)軟，成形，色黃褐；伸舌較前靈活，舌鮮紅減輕，苔少如前；左寸脈基本如前，右寸脈浮大搏指緩解；下三部脈較前稍有力；昨日復(fù)查床邊胸片，結(jié)果示心衰控制，滲出吸收7080。方藥如下蒸附片9G炮姜9G炙甘草27G生山茱萸15G生曬參30G生龍牡各15G活磁石15G烏梅9G石膏10G麥冬9G五味子5G桂枝5G砂仁5G核桃3枚黑豆15G大棗6枚生姜10G蔥白12根（切2莖，后下5分鐘）童子尿30ML（分3次對(duì)入）1劑。用法每日1劑，每劑加水1000ML，一直文火煮2小時(shí)以上，煮取90ML，分3次溫服，晚9時(shí)前服盡。七診20141015病史基本如前；守方，另燉西洋參15G，單獨(dú)飲用。八診20141016病情穩(wěn)定，今日體溫略有升高，調(diào)溫床控制體溫377℃，飲食如常；二便正常；疲倦如前；舌略紅苔少，右手寸脈大于關(guān)尺，左手脈細(xì)但較上診增強(qiáng)，下三部脈均較上診增強(qiáng)，立足中氣、萌芽恢復(fù)生機(jī)，來(lái)復(fù)湯加味。方藥如下肝、腎、心、肺、胃之陰生山萸肉15G生曬參45G生龍牡各30G炙甘草45G烏梅15G桂枝10G姜炭15G石膏10G白芥子15G熟地15G五味子3G淡菜3個(gè)麥冬10G砂仁10G童子尿40ML3劑用法每日1劑，每劑加水1000ML，一直小火煮90分鐘，煮取100ML，分4次服用，注童子尿每次10ML對(duì)入煮好的藥中。九診20141019轉(zhuǎn)機(jī)患者昨日24H未用調(diào)溫床，體溫波動(dòng)于373～381℃（耳溫）；言語(yǔ)清晰，神疲，嗜睡；下肢及臀部廢用性消瘦；米湯入量較前增多，昨日為300400ML；體溫略高時(shí)冰袋外敷腋、股大動(dòng)脈體溫可下降；大便昨日為370G，成形，舌暗嫩紅，少許薄白苔（用口腔護(hù)理，舌苔可視者偏少），左手寸脈浮大較前明顯好轉(zhuǎn)，右寸口脈細(xì)弱，下三部脈均較前增強(qiáng)，尤以太溪增強(qiáng)為主，此診考慮元?dú)獾靡栽鰪?qiáng)但生機(jī)顯露與其不匹配。屬陽(yáng)虛無(wú)力振奮，考慮予傷寒論茯苓四逆湯益元陽(yáng)。方藥如下蒸附片15G干姜15G炙甘草3G茯苓3G紅參5G1劑用法加水600ML，一直小火煮60分鐘后去渣濃縮至30ML，分3次服。十診20141020昨日24H未用調(diào)溫床，體溫波動(dòng)于373～374℃（腋溫）；精神稍好轉(zhuǎn)，言語(yǔ)清晰；凌晨2點(diǎn)訴極餓，昨日米湯入量485ML；大便解5次，軟便，總量190G；舌脈如前，下三部之太溪脈較前增強(qiáng)。守上方加童子尿30ML（分3次對(duì)入）。1劑。十一診20141021雞子黃、蔥白昨日至凌晨4點(diǎn)未用調(diào)溫床，體溫波動(dòng)于368370℃（腋溫），凌晨5點(diǎn)體溫上升至384℃（腋溫），腋下有微汗出，冰袋外敷腋、股大動(dòng)脈1小時(shí)體溫未下降，6點(diǎn)啟動(dòng)調(diào)溫床1小時(shí)，7點(diǎn)體溫下降至371℃（腋溫）后停用調(diào)溫床；精神好轉(zhuǎn)，主動(dòng)語(yǔ)言增多，見(jiàn)面可打招呼（“早上好”），四肢肌力增強(qiáng)，食欲轉(zhuǎn)佳，頻訴餓，（因控制入量）昨日米湯入約210ML（其中有瘦肉、雞子黃）；舌轉(zhuǎn)淡紅，苔少；右寸關(guān)脈搏指浮大；下三部脈尤以太沖增強(qiáng)。闔厥陰，開(kāi)太陽(yáng)。方藥如下蒸附片1G干姜1G炙甘草6G茯苓3G紅參5G烏梅1粒（去核）蔥白1公分（后下5分鐘）童子尿30ML（分3次對(duì)入）1劑用法加水600ML，一直小火煮60分鐘后去渣濃縮至30ML，分3次，每次對(duì)入童子尿10ML，下午5點(diǎn)鐘前服盡。十二診20141022昨日24H未用調(diào)溫床，體溫波動(dòng)于367～378℃（腋溫），凌晨5點(diǎn)升至最高；精神如前，食欲佳，昨日米湯入約375ML（其中有瘦肉、雞子黃）；腋下有微汗，心律不齊，時(shí)快時(shí)慢，78116次分；大便4次，軟黃，總量120G；舌如前；左手脈較昨日沉弱，右手寸關(guān)較昨日稍浮大，下三部脈如前。正氣較前增強(qiáng)，正邪交爭(zhēng)，心肺有伏邪。上方加桂枝2G，生姜3G，大棗3G。（炙甘草湯意）蒸附片1G干姜1G炙甘草6G茯苓3G紅參5G烏梅1粒（去核）蔥白1公分（后下5分鐘）桂枝2G大棗3G生姜3G童子尿30ML（分3次兌入）1劑用法加水600ML，一直小火煮60分鐘后去渣濃縮至30ML，分3次，每次兌入童子尿10ML，下午5點(diǎn)鐘前服盡。十三診20141023體溫復(fù)常，精神、體力明顯好轉(zhuǎn)；二便調(diào)；汗出轉(zhuǎn)常；夜眠安；一次米湯量已增至60ML，一日約200ML（其中有瘦肉、雞子黃）；四肢活動(dòng)好轉(zhuǎn)；舌淡紅微嫩，少許薄白苔；左手寸口脈細(xì)微，右手浮大明顯減緩，有根氣，略有空感，下三部脈尤以趺陽(yáng)、太溪較前增強(qiáng)，太沖細(xì)。根氣、中氣、萌芽已漸復(fù)，守方，加強(qiáng)扎陽(yáng)根，進(jìn)一步增強(qiáng)生生之源為此診之目的，予茯苓四逆加味。方藥如下蒸附片1G干姜1G炙甘草6G紅參5G茯苓3G烏梅1粒（去核）桂枝2G蔥白1公分（后下5分鐘）生姜3G大棗3G淡菜1枚童子尿30ML（分3次兌入）3劑用法每日1劑，每劑加水500ML，小火煮1小時(shí)，去渣濃縮至45ML，分3次，每次兌入童子尿10ML，下午7點(diǎn)前服盡。十四診20141026患者體溫曾出現(xiàn)1次38385℃（考慮用萊博通后的反應(yīng)），冰敷后半小時(shí)內(nèi)可降至376℃，此后體溫穩(wěn)定。正常進(jìn)食米湯約300ML400ML（其中有2兩瘦肉，1枚雞蛋黃，1個(gè)番薯），奇異果1個(gè)；大便成形，色黃，日3次，約7580G；精神總體較前好轉(zhuǎn)；發(fā)熱時(shí)無(wú)汗，平素汗少，若不用利尿劑，則易心率增快，血壓升高，呼吸氣促，尿量700ML左右?？淘\舌如前，雙手寸口脈穩(wěn)定如前，下三部脈太溪、趺陽(yáng)細(xì)，太沖弱，考慮生機(jī)未出現(xiàn)預(yù)期的增強(qiáng)，緣于下焦陰陽(yáng)兩虛，陽(yáng)虛寒水之氣上逆，陰虛生熱，夾陰霾之氣郁結(jié)，化為穢霾之氣，滯塞上焦清竅，治以益元陽(yáng)，鎮(zhèn)水邪，化寒濕及穢霾之氣，開(kāi)竅醒神，方用溫氏奔豚湯、真武湯、蘇合香丸加減。方藥如下淮山10G茯苓5G澤瀉5G懷牛膝5G蒸附片25G炙甘草3G生甘草3G生曬參5G白芍5G白術(shù)3G石菖蒲2G降香1G檀香1G（后下5分鐘）1劑用法加水600ML，一直文火煮取60ML，分3次服，下午19時(shí)前服第3次。十五診20141027昨日24小時(shí)未用調(diào)溫床，體溫波動(dòng)于365374℃；精神，氣力轉(zhuǎn)差，嗜睡；大便解2次，第一次成形，第二次軟爛便，色黃，共80克；米湯進(jìn)320ML（其中有瘦肉、雞子黃），2個(gè)奇異果汁；舌如前，伸舌活動(dòng)較前弱；左脈沉弱無(wú)力，右脈寸關(guān)略浮，趺陽(yáng)脈較前弱，太沖可觸及、太溪細(xì)弱。合谷部位大肉凹陷。昨日利尿藥可減少1次。方藥如下先后天兩本生曬參5G干姜2G白術(shù)5G炙甘草5G炮姜炭2G蒸附片2G生山茱萸5G生龍牡各5G活磁石5G砂仁1粒桂枝2G童子尿30ML分3次兌入1劑用法加水600ML，一直文火煮60分鐘，去渣，濃縮至45ML，分3次服，每次兌入10ML童子尿，下午5點(diǎn)前服盡。十六診20141028昨日體溫正常，波動(dòng)于362372℃（腋溫）；精神，氣力差如前，嗜睡；大便解5次，軟爛便，色黃，最后一次成形，共210克。米湯進(jìn)330ML（其中有瘦肉、雞子黃）；舌如前；伸舌活動(dòng)較前弱，左脈沉弱稍好，右脈寸關(guān)略浮明顯，趺陽(yáng)脈較前稍好，太沖、太溪明顯較前弱。方藥如下加強(qiáng)元陽(yáng)生曬參5G干姜2G白術(shù)5G炙甘草5G炮姜炭2G蒸附片3G生山茱萸5G生龍牡各5G活磁石5G砂仁1粒桂枝2G1劑。用法每日1劑，每劑加水600ML，一直文火煮60分鐘，去渣，濃縮至45ML，分3次服，下午5點(diǎn)前服盡。十七診20141029昨日24小時(shí)體溫正常，波動(dòng)于362368℃（腋溫）。精神，氣力稍好轉(zhuǎn)，主動(dòng)言語(yǔ)；大便解1次，軟爛便，色黃，共40克；米湯進(jìn)390ML；24小時(shí)進(jìn)食1個(gè)半蘋(píng)果汁；舌如前；左脈沉弱，右脈寸關(guān)略浮稍好轉(zhuǎn)，趺陽(yáng)脈弱，太沖、太溪弱如前。方藥如下扶益厥陰風(fēng)木生曬參5G干姜2G白術(shù)5G炙甘草5G炮姜炭2G蒸附片3G生山茱萸5G生龍牡各5G活磁石5G砂仁1粒（打）桂枝3G1劑用法加水600ML，一直文火煮60分鐘，去渣，濃縮至45ML，分3次服，下午5點(diǎn)前服盡。十九診20141031體溫正常；精神、體力轉(zhuǎn)佳，四肢活動(dòng)較前靈活

簡(jiǎn)介：入選評(píng)級(jí)范圍的疾病分為3級(jí),注一些疾?。ㄈ鏗IB），考慮到疾病負(fù)擔(dān)等因素，并沒(méi)有被選入評(píng)級(jí)范圍。,WHO將兒童肺炎鏈球菌性疾病列為需“極高度優(yōu)先”使用疫苗預(yù)防的疾病,WHOWEEKLYEPIDEMIOLREC2008,83116,,,為什么WHO將兒童肺炎鏈球菌性疾病列為需“極高度優(yōu)先”使用疫苗預(yù)防的疾病,,,肺炎鏈球菌性疾病知識(shí),肺炎鏈球菌性疾病危害,為什么WHO將兒童肺炎鏈球菌性疾病列為需“極高度優(yōu)先”使用疫苗預(yù)防的疾病,,,,,肺炎鏈球菌性疾病知識(shí),肺炎鏈球菌性疾病危害,肺炎鏈球菌對(duì)寶寶健康的威脅無(wú)處不在,兒童肺炎鏈球菌性疾病防治技術(shù)指南2009年版,肺炎鏈球菌通常存在于鼻腔和喉部鼻咽部，通過(guò)飛沫、呼吸道分泌物傳播，攜帶肺炎鏈球菌的成人如照看孩子的老人、保姆可能傳染給未帶菌的嬰幼兒,我國(guó)5歲以下健康或下呼吸道感染兒童中20％40％會(huì)攜帶肺炎鏈球菌，并且可能將細(xì)菌傳播給其他兒童,嬰幼兒免疫功能尚未發(fā)育完全，處在肺炎鏈球菌疾病發(fā)病的高風(fēng)險(xiǎn)期,帶菌,圖例,非侵襲性疾病,侵襲性疾病,肺炎鏈球菌可引起肺炎、腦膜炎等肺炎鏈球菌性疾病,6月齡2歲肺炎鏈球菌性疾病高發(fā)期,2歲以?xún)?nèi)是兒童侵襲性肺炎鏈球菌性疾?。↖PD）高發(fā)年齡,肺炎鏈球菌性疾病相關(guān)疫苗應(yīng)用技術(shù)指南2012版,為什么WHO將兒童肺炎鏈球菌性疾病列為需“極高度優(yōu)先”使用疫苗預(yù)防的疾病,,,,,肺炎鏈球菌性疾病知識(shí),肺炎鏈球菌性疾病危害,在疫苗可預(yù)防疾病中，肺炎鏈球菌性疾病是導(dǎo)致5歲以下兒童死亡的首位病因2,WHO估計(jì)，2008年全球5歲以下兒童死亡中5歸因于肺炎鏈球菌1,1ESTIMATEDHIBANDPNEUMOCOCCALDEATHSFORCHILDRENUNDER5YEARSOFAGE,2008HTTP//WWWWHOINT/IMMUNIZATION_MONITORING/BURDEN/PNEUMO_HIB_ESTIMATES/EN/INDEXHTML2BLACKRE,ETALLANCET2010JUN53759730196987,肺炎鏈球菌性疾病是兒童死亡的主要原因,全球5歲以下兒童疫苗可預(yù)防疾病死亡比例2,UNICEF/WHOPNEUMONIATHEFORGOTTENKILLEROFCHILDREN,2006SEP,肺炎鏈球菌是導(dǎo)致兒童重癥肺炎的首要病原,衛(wèi)生部2011年中國(guó)婦幼衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報(bào)告肺炎是中國(guó)5歲以下兒童主要死因的第二位1,1中國(guó)婦幼衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報(bào)告2011,主要死因6070,其他死因,中國(guó)5歲以下兒童死亡的主要死因順位,肺炎是我國(guó)5歲以下兒童的重要死因,主要死因607,其他死因,,1早產(chǎn)或低出生體重,,2肺炎,,3出生窒息,,,4先天性心臟病,5意外窒息,肺炎鏈球菌是我國(guó)兒童肺炎致死的重要原因,北京兒童醫(yī)院1953～2002年間對(duì)斷續(xù)收集的202例因肺炎死亡的5歲以下兒童的肺組織進(jìn)行檢測(cè),57存在肺炎鏈球菌感染，顯示肺炎鏈球菌是我國(guó)兒童肺炎致死的重要原因,57,HHU,ETALEURJCLINMICROBIOLINFECTDIS200928112932,肺炎鏈球菌性腦膜炎可能留下一生的遺憾,,肺炎鏈球菌性腦膜炎患兒可能出現(xiàn)嚴(yán)重后遺癥1,癱瘓,耳聾,智力低下,視力障礙,1EDMONDK,ETALLANCETINFECTDIS201010317328,肺炎球菌性腦膜炎的死亡率和嚴(yán)重后遺癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均高于流感嗜血桿菌（HIB）,EDMONDK,ETALLANCETINFECTDIS20101031728BARAFFLJ,ETALPEDIATRINFECTDISJ199312389394,,,,肺炎鏈球菌,HIB,腦膜炎雙球菌,細(xì)菌性腦膜炎的嚴(yán)重后遺癥包括認(rèn)知障礙、雙側(cè)聽(tīng)力喪失、運(yùn)動(dòng)障礙、抽搐發(fā)作、視力受損、腦積水等,,,肺炎鏈球菌性疾病治療的挑戰(zhàn)耐藥,1肺炎鏈球菌性疾病相關(guān)疫苗應(yīng)用技術(shù)指南2012版2姚開(kāi)虎等中國(guó)當(dāng)代兒科雜志200810275279,3KIMSH,ETALANTIMICROBAGENTSCHEMOTHER2012MAR563141826,對(duì)常用抗生素的耐藥是一個(gè)全球性、嚴(yán)峻而急劇發(fā)展的問(wèn)題1,肺炎鏈球菌對(duì)常用抗生素的耐藥給家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān),1WHOWEEKLYEPIDEMIOLOGICALRECORD,200883373384,,肺炎鏈球菌對(duì)常用抗生素的耐藥，是一個(gè)全球性的、嚴(yán)峻的、急劇發(fā)展的問(wèn)題。1耐藥所帶來(lái)的治療無(wú)效或治療周期延長(zhǎng)、治療費(fèi)用增加等問(wèn)題，給患者及家庭帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。,,綜上所述，WHO將兒童肺炎鏈球菌性疾病列為需“極高度優(yōu)先”使用疫苗預(yù)防的疾病,,,,WHOWEEKLYEPIDEMIOLREC200883116,,PALESTINE,KAZAKHSTAN,HONGKONG,DROFCONGO,DATAONFILE,PFIZER,PCV被全球60多個(gè)國(guó)家和地區(qū)列入國(guó)家/地區(qū)免疫規(guī)劃,不包括PCV10的數(shù)據(jù),小結(jié),

簡(jiǎn)介：高血壓及用藥知識(shí)2目錄3概述高血壓病是最常見(jiàn)的心血管疾病之一，也是導(dǎo)致人類(lèi)死亡的常見(jiàn)疾病如腦卒中、冠心病、心力衰竭等重要危險(xiǎn)因素。5月17日“世界高血壓日”10月8日“中國(guó)高血壓日”2007年兩個(gè)高血壓日的主題均為健康膳食，健康血壓。4血壓產(chǎn)生的原理血壓血液在血管內(nèi)流動(dòng)，對(duì)血管壁產(chǎn)生的側(cè)壓力影響血壓的因素心臟的收縮力大動(dòng)脈彈性外周血管阻力5什么是血壓血壓包括收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）和脈壓。收縮壓是心臟收縮期血液對(duì)動(dòng)脈壁造成的側(cè)壓力。舒張壓是心臟舒張期血液對(duì)動(dòng)脈壁造成的側(cè)壓力。脈壓是收縮壓和舒張壓的差值，脈壓的正常范圍為30～40MMHG。脈壓增大提示動(dòng)脈彈性差，動(dòng)脈硬化。6血壓的測(cè)量1733年STEPHENHALES牧師1895年SCIPIONERIVAROCCI發(fā)明血壓計(jì)7高血壓的定義高血壓定義為在未服用抗高血壓藥情況下，非同日三次測(cè)量，收縮壓≥140MMHG和或舒張壓≥90MMHG；收縮壓≥140MMHG和舒張壓＜90MMHG為單純收縮期高血壓；患者既往有高血壓史，目前正在用抗高血壓藥，血壓雖低于140／90MMHG，也應(yīng)診為高血壓。收縮壓心臟收縮時(shí)的壓力，此時(shí)血管內(nèi)的壓力與心臟收縮功能有關(guān)。舒張壓心臟舒張時(shí)的壓力，此時(shí)血管內(nèi)的壓力與動(dòng)脈彈性有關(guān)8流行病學(xué)特征三高9流行病學(xué)特征三低10流行病學(xué)研究全國(guó)MONICA方案1988～1989年調(diào)查各地35～64歲人群的患病率高血壓的發(fā)病率有地域、年齡、種族的差別，各國(guó)情況也不盡相同，總體上發(fā)達(dá)國(guó)家高于發(fā)展中國(guó)家。我國(guó)各地的患病率相差較大，東北、華北地區(qū)高于南部地區(qū)。11流行病學(xué)研究血壓達(dá)標(biāo)可減少患者心、腦血管并發(fā)癥和致死率腦卒中心肌梗死心力衰竭30％～40％20％50％12易患高血壓的人群血壓130～13985～89MMHG超重或肥胖（BMI＞24KGM2）長(zhǎng)期高鹽飲食（鹽＞6～10GD）長(zhǎng)期過(guò)量飲酒（白酒＞2兩D）高血壓家族史男≥55歲、更年期后女性高血壓高血壓導(dǎo)致靶器官損害腦卒中左室肥厚冠心病心肌梗死動(dòng)脈硬化內(nèi)皮功能受損GFR降低CCR降低血肌酐升高尿蛋白增加高血壓與動(dòng)脈硬化高血壓與心臟損害高血壓與腦血管損害高血壓與腎臟損害發(fā)病機(jī)制高血壓致腎小動(dòng)脈壁增厚，管腔變窄，致腎臟缺血病理表現(xiàn)腎臟小動(dòng)脈硬化腎實(shí)質(zhì)損害臨床表現(xiàn)夜尿增多、少尿、蛋白尿、水腫、腎小球?yàn)V過(guò)率GFR降低、血清肌酐CCR和尿素氮BUN增高，嚴(yán)重可致腎功能衰竭、尿毒癥降低心腦血管事件發(fā)病率與死亡率是降壓治療的根本目的ESC2007指南降低心腦血管事件發(fā)病率和死亡率2005中國(guó)高血壓防治指南JNC7高血壓治療JNC7中國(guó)高血壓指南JOURNALOFHYPERTENSION2007251151187高血壓有多種發(fā)病機(jī)制20高血壓發(fā)病機(jī)制平均動(dòng)脈血壓（MBP）心輸出量（CO）總外周血管阻力（PR）每搏輸出量HR平均動(dòng)脈壓平均靜脈壓心輸出量小動(dòng)脈直徑血粘度21INTERNALUSEDONLY2121212121血壓心輸出量X周?chē)茏枇Ω哐獕盒妮敵隽吭黾雍突蛑車(chē)茏枇υ黾忧柏?fù)荷體液容量腎鈉潴留外源性鈉攝入遺傳因素心肌收縮力心率血管收縮交感神經(jīng)系統(tǒng)腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)KAPLANNMCURROPINNEPHROLHYPERTENS1994高血壓發(fā)病機(jī)制22發(fā)病機(jī)制腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RASS）平衡失調(diào)RAS之間的關(guān)系是什么呢腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)RASS24發(fā)病機(jī)制在RASS中，血管緊張素Ⅱ是最重要的活性成分，其病理生理作用主要是通過(guò)和AT1受體結(jié)合產(chǎn)生的，經(jīng)此途徑它可促使血管收縮，醛固酮分泌增加，水鈉潴留，增加交感神經(jīng)活力，最終導(dǎo)致血壓上升。血管緊張素Ⅱ強(qiáng)烈的縮血壓作用造成的加壓效應(yīng)約為腎上腺素的10～40倍。高血壓發(fā)病機(jī)制細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常胰島素抵抗發(fā)病機(jī)制26高血壓發(fā)病機(jī)制27臨床表現(xiàn)大多數(shù)高血壓患者無(wú)明顯癥狀有些患者會(huì)出現(xiàn)下列癥狀頭痛、頭暈失眠耳鳴手指麻木、頸背部肌肉酸痛等28診斷確診高血壓，即血壓是否確實(shí)高于正常。判斷高血壓的原因（明確有無(wú)繼發(fā)性高血壓）高血壓分期、分級(jí)。重要臟器心、腦、腎功能評(píng)價(jià)。有無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，如冠心病、糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥、慢性呼吸道疾病等。血壓監(jiān)測(cè)方法包括三類(lèi)2動(dòng)態(tài)血壓家測(cè)血壓診室血壓診室血壓不代表24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓NEUTELJMBLOODPRESSUREMONITING20016916一天中的時(shí)間點(diǎn)0700110015001900230003000700藥物A藥物B診室血壓常規(guī)測(cè)量時(shí)間動(dòng)態(tài)血壓給藥平均血壓變化MMHG清晨血壓升高顯著增加心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)32動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)概念觀察被測(cè)試者一天24小時(shí)的血壓變化，一般白晝每15～20分鐘，夜間每20～30分鐘測(cè)定血壓一次。意義鑒別是否“白大衣高血壓”；了解血壓的晝夜變化情況；觀察藥物的療效和安全性；評(píng)價(jià)抗高血壓新藥，計(jì)算降壓的谷峰比值和平滑指數(shù)，分析高血壓藥物治療時(shí)出現(xiàn)藥物抵抗或低血壓的原因等；預(yù)后的判斷。33動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)根據(jù)高血壓的晝夜變化，可將高血壓分成杓型與非杓型高血壓兩類(lèi)杓型者血壓具有晝高夜低的特點(diǎn)（約占80％）非杓型高血壓夜間血壓下降不明顯，一般認(rèn)為非杓型高血壓對(duì)靶器官的影響更大，更易發(fā)生心血管事件。34放松前臂有支撐衣服寬松袖帶位于心臟水平選擇合適的袖帶袖帶下緣肘窩上25CM快速充氣，橈A搏動(dòng)消失后再升高30MMHG以恒速26MMHG秒緩慢放氣柯氏第Ⅰ音和第V音（消失音）正確的血壓測(cè)量35不同血壓測(cè)量方法的正常上限中國(guó)高血壓防治指南2010年修訂版血壓的分類(lèi)和定義當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同級(jí)別時(shí)，以較高的分級(jí)為準(zhǔn)。中國(guó)高血壓防治指南2010年修訂版37危險(xiǎn)分層的劃分中國(guó)高血壓防治指南2010年修訂版38治療目的和原則目的最大程度的降低心腦血管并發(fā)癥發(fā)生和死亡的總體危險(xiǎn)原則高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”，常伴有其它危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進(jìn)行綜合干預(yù)。抗高血壓治療包括非藥物和藥物兩種方法，大多數(shù)患者需長(zhǎng)期、甚至終身堅(jiān)持治療。定期測(cè)量血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)；堅(jiān)持長(zhǎng)期平穩(wěn)有效地控制血壓。39目標(biāo)血壓2010年中國(guó)高血壓防治指南一般高血壓患者，應(yīng)將血壓（收縮壓舒張壓）降至14090MMHG以下；65歲及以上的老年人的收縮壓應(yīng)控制在150MMHG以下，如能耐受還可進(jìn)一步降低；伴有腎臟疾病、糖尿病或病情穩(wěn)定的冠心病的高血壓患者治療更宜個(gè)體化，一般可以將血壓降至13080MMHG以下腦卒中后的高血壓患者一般血壓目標(biāo)為14090MMHG。舒張壓低于60MMHG的冠心病患者，應(yīng)在密切監(jiān)測(cè)血壓的情況下逐漸實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)。中國(guó)高血壓防治指南2010年修訂治療策略41治療非藥物治療通過(guò)改變不良的生活方式達(dá)到降低血壓的目的，包括以下措施①減輕體重；②限制飲酒量；③限制鈉鹽攝入；④增加體育活動(dòng)；⑤戒煙；⑥健康的飲食習(xí)慣（包括多食水果、蔬菜、魚(yú)類(lèi)，以及減少總脂肪和飽和脂肪酸的攝入）。42藥物治療降壓藥物的種類(lèi)鈣通道阻滯劑（二氫吡啶類(lèi)氨氯地平，硝苯地平，左旋氨氯地平，非洛地平，拉西地平及尼卡地平等；非二氫吡啶類(lèi)地爾硫卓和維拉帕米）ACEI（卡托普利、依那普利、貝那普利，賴(lài)諾普利和雷米普利等）ARB（氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦，替米沙坦和坎地沙坦等）利尿劑（氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺，呋塞米和螺內(nèi)酯等）Β受體阻滯劑（比索洛爾，美托洛爾，阿替洛爾和卡維地洛等）Α受體阻滯劑（多沙唑嗪，哌唑嗪和特拉唑嗪）其它類(lèi)降壓藥（中樞作用藥物，直接血管擴(kuò)張藥物，腎素抑制劑等）43降壓藥物治療常用的六大類(lèi)降壓藥物ABCDA血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEIA血管緊張素受體拮抗劑ARBBΒ受體阻滯劑ΒBC鈣離子通道阻斷劑CCBD利尿劑D非常規(guī)用藥Α受體阻滯劑ΑB44主要降壓藥物選用的臨床參考中國(guó)高血壓防治指南2010年修訂版20197645APPROACHTOCOMBINATIONTHERAPYTHEABCDAPPROACHAACEIARBBΒBLOCKERCCCBDDIURETICLOWDOSEIFINITIALDRUGISABADDINGDRUGCDPROVIDESASYNERGISTICEFFECTIFINITIALDRUGISCDADDINGDRUGABPROVIDESASYNERGISTICEFFECTCDIURETICALSOOPTIONVERAPAMILDILTIAZEMWITHAΒBLOCKERNEGATIVEEFFECTSONHEARTEG↓HEARTRATE↓CARDIACOUTPUTCCBSΑBLOCKERSPOTENTIALFEXCESSIVEHYPOTENSIONINCREASEDRISKOFFALLSETC藥物治療要點(diǎn)聯(lián)合治療方案推薦參考47聯(lián)合用藥問(wèn)題目前認(rèn)為下列藥物的組合是有效的，具有良好的耐受性①利尿劑和Β受體阻滯劑；②利尿劑和ACEIARB；③鈣拮抗劑（二氫吡啶類(lèi)）和Β受體阻滯劑；④鈣拮抗劑和ACEIARB；⑤鈣拮抗劑和利尿劑；⑥Α受體阻滯劑和Β受體阻滯劑；⑦其他聯(lián)合方式如與Α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑和咪唑啉I2受體調(diào)節(jié)劑合用，或者聯(lián)合ACE抑制劑或ARB。有些患者需要用到3種或4種藥物的聯(lián)合。48利尿劑50年代臨床應(yīng)用主要是噻嗪類(lèi)我國(guó)常用氫氯噻嗪降壓機(jī)制血容量減少，心輸出量降低，細(xì)胞外液容量縮減，總外周阻力下降，血管對(duì)升壓物質(zhì)的敏感性降低。利尿劑的作用機(jī)制噻嗪類(lèi)利尿劑作用于遠(yuǎn)曲小管內(nèi)，增加NA、水分、K及CA2的排出保鉀利尿劑作用于集合管中，增加NA及水分的排出，但保留住K袢利尿劑作用于LOOPOFHENLE亨利氏環(huán)，增加NA、水分及K的排出血液利尿劑REF適應(yīng)癥心力衰竭、高血壓51利尿劑優(yōu)點(diǎn)價(jià)格便宜?；A(chǔ)治療的降壓藥。聯(lián)合用藥時(shí)往往少不了它。對(duì)骨質(zhì)疏松癥有利。ALLHAT降低血壓和減少并發(fā)癥的效果與CCB、ACEI相比，有過(guò)之而無(wú)不及。52利尿劑的品種吲噠帕胺對(duì)血脂沒(méi)有不良影響。升高尿酸，降低血鉀作用較氫氯噻嗪為輕。磺胺藥過(guò)敏者不用。呋噻米氮質(zhì)血癥或尿毒癥時(shí)應(yīng)用。氨苯喋啶、氨氯吡咪多與噻嗪類(lèi)利尿劑合用。安體舒通合并有慢性心力衰竭的病人選用。53利尿劑產(chǎn)品定位安利亞保鉀利尿，安全降壓納催離倍受?chē)?guó)際指南推崇的降壓藥百普樂(lè)強(qiáng)強(qiáng)協(xié)同，輕松降壓54Β受體阻滯劑60年代臨床應(yīng)用。品種很多，降壓效果基本相仿。選用心臟選擇性和長(zhǎng)效品種。具有內(nèi)在交感活性的品種對(duì)血脂、心率影響小。支氣管哮喘、心動(dòng)過(guò)緩、心臟傳導(dǎo)阻滯者禁用。嗜鉻細(xì)胞瘤不能單獨(dú)應(yīng)用。常用品種阿替洛爾，美多洛爾，比索洛爾等。55Β受體阻滯劑562010中國(guó)高血壓防治指南Β受體阻滯劑降壓的強(qiáng)適應(yīng)癥（優(yōu)選人群）57Β受體阻滯劑產(chǎn)品定位倍他樂(lè)克降壓護(hù)心，更具優(yōu)勢(shì)康忻卓越的Β1受體阻滯劑，更全面保護(hù)心臟卓越降壓，保護(hù)心臟58鈣離子通道阻斷劑70年代臨床應(yīng)用。沒(méi)有代謝和電解質(zhì)方面的不良反應(yīng)。降壓機(jī)制抑制鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度下降，血管擴(kuò)張，總外周血管阻力降低。59鈣離子通道阻斷劑代表性藥物分3大類(lèi)1、苯烷基胺類(lèi)2、苯噻氮卓類(lèi)3、二氫吡啶類(lèi)CCBER緩釋GITS胃腸道治療系統(tǒng)SR持續(xù)釋放TOYOOKAETALBLOODPRESSURE1996520620861二氫吡啶類(lèi)名稱(chēng)結(jié)尾都有“地平”。硝苯地平降壓療效肯定。有人認(rèn)為會(huì)引起心肌梗死增加，未公認(rèn)。新品種很多尼群地平，尼卡地平，非洛地平，氨氯地平，拉西地平等。用長(zhǎng)效品種。尼卡地平有注射劑，用于急癥。62苯噻氮卓類(lèi)地爾硫卓抑制心肌收縮及傳導(dǎo)較維拉帕米為輕。冠心病，心絞痛療效好。63苯烷基胺類(lèi)維拉帕米抑制心肌收縮及傳導(dǎo)降壓效應(yīng)不如二氫吡啶類(lèi)對(duì)室上性心律失常有效64二氫吡啶類(lèi)65二氫吡啶類(lèi)66產(chǎn)品定位絡(luò)活喜平穩(wěn)持久的愛(ài)心波依定強(qiáng)效降壓高達(dá)標(biāo)高血壓治療的基礎(chǔ)用藥拜新同降壓達(dá)標(biāo)，挽救生命安內(nèi)真平穩(wěn)控制血壓，輕松享受生活施慧達(dá)開(kāi)創(chuàng)抗高血壓藥物的左旋時(shí)代腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)RASS68血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑80年代臨床應(yīng)用。咳嗽是主要的不良反應(yīng)，是不能應(yīng)用這類(lèi)藥的原因。合并心力衰竭、心肌梗死、糖尿病者首選。品種多，降壓作用、不良反應(yīng)相仿。各藥有各自的藥理學(xué)、藥代學(xué)特點(diǎn)。腎動(dòng)脈狹窄（雙側(cè)狹窄或孤立腎狹窄）、高血鉀、準(zhǔn)備妊娠婦女禁用。多數(shù)是前體藥，肝中轉(zhuǎn)化為活性產(chǎn)物才有降壓作用。69血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑品種很多，名稱(chēng)結(jié)尾是“普利”?？ㄍ衅绽?、依那普利、貝那普利、賴(lài)諾普利、培哚普利、西拉普利、福辛普利等。依那普利拉是依那普利的活性產(chǎn)物。是注射劑，用于急癥。70血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑71產(chǎn)品定位洛汀新保護(hù)心腦腎，高血壓核心用藥蒙諾趨于完美的ACEI真正一天一次的ACEI真正心臟保護(hù)證據(jù)全面的ACEI真正安全的ACEI雅施達(dá)阻斷心血管疾病事件鏈（治療高血壓、冠心病、心力衰竭）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑ARBREFARB阻斷ANGⅡ與AT1結(jié)合血管緊張素ⅡANGⅡ血管緊張素ⅡAT1受體血管緊張素ⅡAT2受體肝臟血管緊張素原ANG血管緊張素ⅠANGⅠ血管收縮ARBARB通過(guò)阻斷ANGⅡ與血管緊張素Ⅱ受體AT1結(jié)合發(fā)揮降壓作用74血管緊張素II受體拮抗劑最新一類(lèi)降壓藥。第一個(gè)是氯沙坦。1995年美國(guó)FDA批準(zhǔn)上市。應(yīng)用指征和禁忌征與ACEI相同。它的優(yōu)點(diǎn)是沒(méi)有咳嗽的不良反應(yīng)。新品種不斷出現(xiàn)。75血管緊張素II受體拮抗劑76Α受體阻滯劑酚芐明、酚妥拉明嗜鉻細(xì)胞瘤的內(nèi)科治療。Α1受體阻滯劑哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪、烏拉地爾等。改善脂代謝和前列腺增生，降壓效果不理想，有立位低血壓（首劑反應(yīng)）。ALLHAT試驗(yàn)有1組用多沙唑嗪，中途終止。烏拉地爾有注射劑，用于急癥。77小復(fù)方制劑我國(guó)特有，應(yīng)用很多。含有2～3種降壓藥，劑量很小。有些還有維生素，鎮(zhèn)靜劑和中藥，都有氫氯噻嗪。優(yōu)點(diǎn)降壓作用緩和，不良反應(yīng)少。缺點(diǎn)降壓作用小，有鎮(zhèn)靜劑長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)成癮。多種藥在一起，產(chǎn)生的相互作用目前無(wú)研究。78小復(fù)方制劑79復(fù)合制劑2種常用的降壓藥合在一起。復(fù)方卡托普利、復(fù)方氨苯喋啶、復(fù)方氨氯吡咪等。國(guó)外品種很多。優(yōu)點(diǎn)服用方便，價(jià)格降低。缺點(diǎn)不能增加或減少其中的一種藥。80復(fù)合制劑81目標(biāo)血壓目前的高血壓治療指南均將高血壓患者的降壓目標(biāo)設(shè)定在14090MMHG。對(duì)伴有糖尿病或腎臟病變的高血壓患者，歐美高血壓指南均認(rèn)為應(yīng)將血壓控制在13080MMHG以下。這樣能最大程度地減少心、腦、腎事件發(fā)生。在患者能夠耐受的基礎(chǔ)上，逐步調(diào)整用藥，最終達(dá)到以上目標(biāo)血壓。切不可為在短期內(nèi)盲目追求“達(dá)標(biāo)率”，造成血壓過(guò)快、過(guò)度下降。82降壓藥物長(zhǎng)期應(yīng)用的原則在治療達(dá)到目標(biāo)血壓后，需要長(zhǎng)期服藥，并定期隨訪(fǎng)血壓，監(jiān)測(cè)其他危險(xiǎn)因素和心血管疾病的變化。根據(jù)情況適當(dāng)調(diào)整用藥，規(guī)則服藥。所用降壓藥的種類(lèi)不宜頻繁更換。通常需要終生的降壓治療。在長(zhǎng)期的血壓控制后，可以小心地逐漸減少藥物的劑量和種類(lèi)，尤其對(duì)那些能夠?qū)嵭袊?yán)格的非藥物治療的病人。在“下階梯”治療時(shí)，必須持續(xù)地監(jiān)測(cè)血壓變化。

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簡(jiǎn)介：他汀減少造影劑腎病的學(xué)術(shù)進(jìn)展及臨床實(shí)踐陳良龍福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院123目錄對(duì)比劑腎病概述他汀預(yù)防對(duì)比劑腎病學(xué)術(shù)進(jìn)展他汀預(yù)防對(duì)比劑腎病臨床實(shí)踐AMIAKI報(bào)告2012美國(guó)AMI患者AKI發(fā)生率高FOXCSETALCIRCULATION2012125497504美國(guó)GWTG項(xiàng)目中383家醫(yī)院的AMI患者N5997003MGDLSCR05MGDL05MGDLSCR10MGDLSCR≥10MGDLSCR03MGDLAMI患者心臟問(wèn)題急需解決，“腎臟問(wèn)題”也不容忽視AKI發(fā)生率161LIN已成為PCI術(shù)后第三大并發(fā)癥（前兩位分別是支架再狹窄、支架內(nèi)血栓）CIN的發(fā)病率從3到50不等CIN是PCI患者發(fā)生事件和死亡的重要原因CIN定義（對(duì)比劑腎病中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)）在無(wú)其他明確原因的情況下，在使用對(duì)比劑后27天，血清肌酐升高超過(guò)25，或絕對(duì)升高05MGDL44ΜMOLL對(duì)比劑腎病CIN日益受到關(guān)注NEESHPANNUNATASHAWIEBEMARCELLOTONELLIETALJAMA20062952327652779住院死亡率55P0001PCI術(shù)后1年死亡率439名接受PCI術(shù)的腎功能不全患者AMJCARDIOL200698SUPPL5K–13K對(duì)比劑腎病還可能造成持續(xù)的腎功能損害P00001CINVS非CIN1年死亡率SCR升高住院死亡率16000名PCI患者AMJCARDIOL2010105624–628對(duì)比劑腎病影響PCI手術(shù)的近遠(yuǎn)期預(yù)后JAMESMTETALCIRCULATION2011123409416回顧性研究，入選14782名接受冠脈造影的患者急性腎損傷（AKI）定義為造影后7天內(nèi)肌酐峰濃度自基線(xiàn)的改變超過(guò)AKI網(wǎng)絡(luò)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估AKI與遠(yuǎn)期預(yù)后（包括死亡、終末期腎病和因腎臟、心血管事件再住院）的關(guān)系A(chǔ)KI診斷標(biāo)準(zhǔn)AKI1期血清肌酐絕對(duì)增長(zhǎng)≥03MGDL或增加1520倍AKI2期血清肌酐增加23倍AKI3期血清肌酐增加3倍或血清肌酐水平≥40MGDL同時(shí)急性增加05MGDL64200123時(shí)間（年）AKI23期AKI1期無(wú)AKI4200123時(shí)間（年）累積事件累積事件64200123時(shí)間（年）6累積事件死亡終末期腎病與AKI相關(guān)的住院P0001P0001P01372011回顧性分析造影劑腎病與腎臟遠(yuǎn)期預(yù)后密切相關(guān)7如何預(yù)防CIN預(yù)防CIN風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估新探索TANNETALCATHETERIZATIONCARDIOVULARINTERVENTIONS20127970–75造影劑用量肌酐清除率VCRCL262是PCI術(shù)后發(fā)生CIN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。RAPOSEIRASROUB’NSETALANGIOLOGY2012ONLINE對(duì)腎功能正常的ACS患者，GRACE評(píng)分140是PCI術(shù)后發(fā)生CIN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。預(yù)防CIN藥物預(yù)防常用方法新思路水化療法擴(kuò)血管藥抗氧化劑透析療法他汀證據(jù)不斷積累2目錄他汀預(yù)防對(duì)比劑腎病學(xué)術(shù)進(jìn)展PAPPYRETALINTERNATIONALJOURNALOFCARDIOLOGY2011151348–353首個(gè)META分析他汀治療對(duì)PCI術(shù)后CIN的影響檢索截至2010年10月MEDLINE和EMBASE數(shù)據(jù)庫(kù)3個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究（N770）7個(gè)非隨機(jī)對(duì)照研究（N31959）所有患者中12266名PCI術(shù)前有他汀治療PAPPYRETALINTERNATIONALJOURNALOFCARDIOLOGY2011151348–353他汀治療有顯著降低PCI術(shù)后CIN的趨勢(shì)隨機(jī)對(duì)照研究非隨機(jī)對(duì)照研究24P039P00540ZHANGBCETALCANADIANJOURNALOFCARDIOLOGY201127851–858META分析2011評(píng)估PCI術(shù)前短期高劑量他汀治療與常規(guī)劑量他汀治療或安慰劑相比，對(duì)CIN的影響8個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究，N1423PCI術(shù)前短期高劑量他汀顯著降低圍術(shù)期CINZHANGBCETALCANADIANJOURNALOFCARDIOLOGY201127851–858P000149META分析2011專(zhuān)門(mén)評(píng)估圍術(shù)期阿托伐他汀治療對(duì)CIN的影響7個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究，N1251TAKAGIHETALINTERNATIONALJOURNALOFCARDIOLOGY2011153323–337手術(shù)類(lèi)型CAGPCI劑量4080MG為主圍術(shù)期阿托伐他汀治療顯著降低CIN，同時(shí)改善腎功能TAKAGIHETALINTERNATIONALJOURNALOFCARDIOLOGY2011153323–337對(duì)血肌酐的影響對(duì)肌酐清除率的影響對(duì)CIN的影響P000001007MGDLP000001627MLMINP00344排除標(biāo)準(zhǔn)N1048既往他汀藥物治療N801急診冠脈造影N92射血分?jǐn)?shù)30N88他汀禁忌癥N52嚴(yán)重腎衰竭N15隨機(jī)分組（N270）排除N29改為藥物治療N13需行搭橋手術(shù)N16造影前12小時(shí)阿托伐80MG造影前2小時(shí)阿托伐40MG（N135）冠脈造影阿托伐40MG（N120）主要終點(diǎn)CIN發(fā)生率第一次血樣（術(shù)前）第二、三次血樣（術(shù)后24、48小時(shí)）肌酐、C反應(yīng)蛋白行冠脈造影（48小時(shí)）的NSTEACS患者N1318造影前12小時(shí)安慰劑造影前2小時(shí)安慰劑（N135）安慰劑（N121）PATTIGETALAMJCARDIOL2011108117ARMYDACIN研究設(shè)計(jì)阿托伐他汀組安慰劑組阿托伐他汀組安慰劑組對(duì)比劑腎病發(fā)生率03691215P00465132CIN定義為SCR較基線(xiàn)升高25，或絕對(duì)升高≥05MGDL44ΜMOLLARMYDACIN研究PCI術(shù)前大劑量阿托伐他汀治療顯著降低CIN發(fā)生率PATTIGETALAMJCARDIOL2011108117發(fā)生CIN的013691295CIP441215740121311605148034012097004304300220023年齡65歲造影劑用量超過(guò)最大值造影劑負(fù)荷阿托伐他汀MULTIVARIABLEANALYSISPATTIGETALAMJCARDIOL2011108117ARMYDACIN研究PCI術(shù)前阿托伐他汀治療是降低CIN風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子PCI術(shù)CRP峰值基線(xiàn)CRP水平兩組間無(wú)顯著性差異阿托伐他汀組5481MGL；安慰劑組63108MGLP090P001P0015P072PATTIGETALAMJCARDIOL2011108117ARMYDACIN研究阿托伐他汀降低CIN風(fēng)險(xiǎn)與抗炎作用有關(guān)INTERNATIONALJOURNALOFCARDIOLOGY1262008435–436他汀穩(wěn)定易損斑塊、改善內(nèi)皮功能、抑制炎癥細(xì)胞的作用，可能與降低CIN有關(guān)。另外，他汀能夠減少缺血狀態(tài)，降低血管緊張素II誘導(dǎo)的急性腎衰。他汀的這些多效性作用可能有助于他汀降低CIN的發(fā)生。他汀預(yù)防CIN、改善患者預(yù)后可能與他汀的多效性有關(guān)ARMYDACIN的臨床意義PCI術(shù)前高劑量阿托伐他汀治療顯著降低CIN風(fēng)險(xiǎn)1阿托伐他汀組CIN風(fēng)險(xiǎn)顯著降低66，NNT12每治療12個(gè)患者即能預(yù)防1人發(fā)生CIN該研究中包括2530糖尿病患者常合并腎功能不全，故阿托伐他汀對(duì)CIN的預(yù)防作用更具有臨床價(jià)值PCI術(shù)前高劑量阿托伐他汀治療顯著縮短住院時(shí)間2阿托伐他汀組2909天VS安慰劑組3208天P0007該研究進(jìn)一步支持PCI術(shù)前應(yīng)盡早啟動(dòng)高劑量阿托伐他汀治療ESCEACTS血管重建指南2010PCI術(shù)前他汀治療減少CIN預(yù)防CIN的推薦口服藥物治療（推薦藥物包括他汀、Β受體阻滯劑和ACEI或沙坦類(lèi)）（I，A）EURHEARTJ2010312025012555小結(jié)PCI圍術(shù)期強(qiáng)化他汀治療保心護(hù)腎，一箭雙雕PCI圍術(shù)期強(qiáng)化他汀治療3目錄他汀預(yù)防對(duì)比劑腎病臨床實(shí)踐AMJCARDIOL200698SUPPL2K–4K臨床對(duì)比劑使用診療流程停用有腎臟損害的藥物美國(guó)CIN預(yù)防專(zhuān)家共識(shí)20062011ESCEAS血脂異常管理指南EUROPEANHEARTJOURNAL2011321769–1818CKD患者血脂管理安全性盡量選用經(jīng)腎臟排泄少的他?。ㄈ绨⑼蟹ニ?、氟伐他汀和匹伐他?。┡R床實(shí)踐中，盡量選用腎臟代謝少、安全性好的他汀各產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)對(duì)于腎功能不全的患者，盡量選擇不需要調(diào)整劑量的他汀1KDOQICLINICALPRACTICEGUIDELINESFMANAGINGDYSLIPIDEMIASINCHRONICKIDNEYDISEASEAJKD2003414S1S912瑞舒伐他汀說(shuō)明書(shū)EGFR估算腎小球?yàn)V過(guò)率表示因證據(jù)少，無(wú)法評(píng)估患者所需的劑量30總結(jié)CIN日益成為PCI患者的“常見(jiàn)病”，嚴(yán)重影響介入手術(shù)的預(yù)后新的研究及META分析顯示術(shù)前他汀治療既能顯著降低圍手術(shù)期心血管病風(fēng)險(xiǎn)，又為預(yù)防CIN提供了一種新思路PCI術(shù)前盡量選擇腎臟安全性好、且有明確證據(jù)提示心腎獲益的他汀，特別是老齡、有基礎(chǔ)CKD的患者。CINCANBEPREVENTEDTHANKYOU

簡(jiǎn)介：2017年全國(guó)神經(jīng)內(nèi)科康復(fù)診療與護(hù)理學(xué)術(shù)會(huì)分享神經(jīng)內(nèi)科劉穎一、攝食吞咽障礙的評(píng)定與康復(fù)吞咽障礙的概述吞咽障礙是指各種原因所致食物不能由口腔到胃的過(guò)程。常發(fā)生于腦卒中、顱腦損傷、帕金森等人群。吞咽障礙除了影響患者正常的食物攝入，造成營(yíng)養(yǎng)不良外，還會(huì)引起嗆咳、誤吸和肺部感染。吞咽的過(guò)程吞咽食物必須通過(guò)3個(gè)“門(mén)”3個(gè)“房間”3個(gè)“門(mén)”口唇、咽喉入口處、食道入口處3個(gè)“房間”口腔、咽喉、食道食物只有順利的通過(guò)這3個(gè)門(mén)及3個(gè)房間，才能完成正常的吞咽動(dòng)作。完成攝食吞咽過(guò)程的基本條件吞咽生理過(guò)程腦卒中后吞咽功能障礙為前三期單獨(dú)或同時(shí)發(fā)生障礙吞咽障礙的臨床癥狀吃飯時(shí)出現(xiàn)嗆咳吃飯費(fèi)勁飯后聲音嘶啞痰的性狀及量的變化進(jìn)食時(shí)間延長(zhǎng)進(jìn)食感到疲勞咽喉部異常感等患者于坐位時(shí)飲30ML溫水，觀察全部飲完的狀態(tài)及時(shí)間。正常在5秒內(nèi)喝完，分?jǐn)?shù)在1分；可疑飲水時(shí)間5秒，分級(jí)在2分；異常3分以上。吞咽功能評(píng)定洼田飲水試驗(yàn)⑴意識(shí)清楚；⑵無(wú)嚴(yán)重的心肺和消化系統(tǒng)合并癥，全身狀態(tài)穩(wěn)定；⑶腦血管病變無(wú)進(jìn)行性加重；⑷用飲水試驗(yàn)確認(rèn)有吞咽反射；⑸能充分咳嗽（隨意或反射性）；⑹無(wú)明顯舌、咽喉運(yùn)動(dòng)下降；⑺口腔內(nèi)清潔、濕潤(rùn)。吞咽功能訓(xùn)練的前提吞咽障礙的訓(xùn)練方法1基礎(chǔ)訓(xùn)練又稱(chēng)間接訓(xùn)練，是針對(duì)與攝食、吞咽活動(dòng)有關(guān)的器官所進(jìn)行的功能訓(xùn)練。主要是下頜、面部、腮部及唇部的肌肉運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。下頜、面部、腮部運(yùn)動(dòng)唇部運(yùn)動(dòng)1基礎(chǔ)訓(xùn)練局部肌肉運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練1基礎(chǔ)訓(xùn)練舌訓(xùn)練舌部被動(dòng)訓(xùn)練舌部主動(dòng)運(yùn)動(dòng)舌部抗阻力運(yùn)動(dòng)2基礎(chǔ)訓(xùn)練冷刺激咽部冷刺激用棉棒蘸少許冰水，輕輕刺激患者軟腭、舌根及咽壁，然后囑患者做空吞咽動(dòng)作，寒冷刺激能有效強(qiáng)化吞咽反射。軟腭腭弓舌根2基礎(chǔ)訓(xùn)練呼吸訓(xùn)練和有效咳嗽訓(xùn)練腹式呼吸縮唇呼吸有效咳嗽強(qiáng)化提高呼吸系統(tǒng)的反應(yīng)性，達(dá)到排除分泌物、預(yù)防誤吸的目的3進(jìn)食訓(xùn)練進(jìn)食體位半臥位床頭抬高3060，半臥位，頭部前屈，偏癱側(cè)頸下用小軟枕或毛巾墊起，偏癱側(cè)肩部以軟枕墊起，喂食者位于病人的健側(cè)。床頭抬高3060患側(cè)頸部、肩部墊高頭部前傾喂食者位于健側(cè)3進(jìn)食訓(xùn)練進(jìn)食體位坐位只要病情允許，就應(yīng)該允許病人坐起進(jìn)食。進(jìn)食時(shí)，讓病人全身放松，頭部略向前傾，頸部微微彎曲，軀干直立，患側(cè)手放在桌子上。頭部前傾頸部彎曲患手置于功能位3進(jìn)食訓(xùn)練食物選擇密度均勻適當(dāng)黏性而不易松散易變形，已利于通過(guò)口腔和咽部不易在黏膜上殘留以偏涼食物為宜3進(jìn)食訓(xùn)練喂食方法掌握一口量，即每次最適于吞咽的入口量正常成人約20ML對(duì)病人以34ML開(kāi)始，以后增加至一湯匙為宜。從病人的健側(cè)喂食，盡量把食物放在舌根處。成人每次進(jìn)食量不超過(guò)300ML。3進(jìn)食訓(xùn)練吞咽和空吞咽交互進(jìn)行側(cè)方吞咽點(diǎn)頭樣吞咽每次證實(shí)完全咽下后再喂第2口，速度不宜過(guò)快，進(jìn)食時(shí)間持續(xù)30MIN為宜，進(jìn)餐后30分鐘內(nèi)不宜翻身、叩背、吸痰，采取半臥位或坐位。二、肢體康復(fù)訓(xùn)練新理念傳統(tǒng)康復(fù)手段良肢位的擺放、體位轉(zhuǎn)移和關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練站立、步態(tài)康復(fù)訓(xùn)練肌張力變化和痙攣的訓(xùn)練強(qiáng)制使用訓(xùn)練作業(yè)及ADL訓(xùn)練良肢位腦卒中臥床期應(yīng)將患者擺放于良肢位，鼓勵(lì)患者患側(cè)臥位，適當(dāng)健側(cè)臥位，盡可能少采取仰臥位，應(yīng)盡量避免半臥位，保持正確的坐姿。（I級(jí)推薦）良肢位坐位訓(xùn)練早不宜馬上90坐位，可先取30堅(jiān)持30分鐘后，再依次過(guò)渡到45，60，90。仰臥位健側(cè)臥位患側(cè)臥位持續(xù)性被動(dòng)活動(dòng)（CPM）腦卒中臥床期患者應(yīng)堅(jiān)持肢體活動(dòng)度鍛煉，注意保護(hù)患側(cè)肢體，避免機(jī)械性損傷（I級(jí)推薦）。病情穩(wěn)定后34日開(kāi)始訓(xùn)練；從健側(cè)開(kāi)始，參照健側(cè)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍再做患側(cè)；從大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)循序漸進(jìn)，動(dòng)作輕柔；重點(diǎn)是肩關(guān)節(jié)外旋、外展和屈曲，腕和手指伸展，髖關(guān)節(jié)外展和伸展，膝關(guān)節(jié)伸展，足背屈和外翻；每天做23次，直到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)恢復(fù)。床上移動(dòng)腦卒中臥床期患者應(yīng)盡早在護(hù)理人員的幫助下漸進(jìn)性地進(jìn)行體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，并注意安全性問(wèn)題（I級(jí)推薦）。橋式運(yùn)動(dòng)主要是加強(qiáng)伸寬屈膝肌的練習(xí)，可有效防止站位時(shí)因髖關(guān)節(jié)不能充分伸展而出現(xiàn)的偏癱步態(tài)，為站立打下基礎(chǔ)。BOBATH握手訓(xùn)練雙手手指交叉，患手拇指位于健側(cè)拇指之上。健側(cè)翻身患側(cè)翻身從臥位到坐起訓(xùn)練坐位及站立平衡訓(xùn)練腦卒中患者應(yīng)在病情允許后盡快離床，借助器械進(jìn)行站立及步行訓(xùn)練（I級(jí)推薦）。肌力訓(xùn)練和康復(fù)腦卒中早期應(yīng)重視癱瘓肌肉的肌力訓(xùn)練，針對(duì)相應(yīng)的肌肉針對(duì)性的進(jìn)行漸進(jìn)式的抗阻訓(xùn)練，可改善腦卒中癱瘓肢體的功能（I級(jí)推薦）。強(qiáng)制性訓(xùn)練是指使用物理手段限制使用健側(cè)上肢，強(qiáng)迫患者使用患側(cè)上肢完成功能活動(dòng)，從而使“習(xí)慣性廢棄”得到逆轉(zhuǎn)。機(jī)器人輔助手訓(xùn)練腦卒中康復(fù)治療新進(jìn)展運(yùn)動(dòng)想象療法鏡像療法經(jīng)顱磁刺激運(yùn)動(dòng)想象療法是指在沒(méi)有明顯肢體活動(dòng)的情況下，內(nèi)心反復(fù)模擬和排練運(yùn)動(dòng)活動(dòng)的過(guò)程，根據(jù)運(yùn)動(dòng)記憶在大腦中激活某一特定的區(qū)域從而達(dá)到提高運(yùn)動(dòng)功能的目的。20世紀(jì)80年代末逐漸應(yīng)用于功能訓(xùn)練。它通過(guò)想象以改善運(yùn)動(dòng)技巧形成過(guò)程中的協(xié)成模式，并給予肌肉額外的技能訓(xùn)練機(jī)會(huì)，從而有助于學(xué)會(huì)技能或完成活動(dòng)。鏡像療法是通過(guò)視覺(jué)反饋，即患者通過(guò)觀察鏡子中健側(cè)肢體成像，激活大腦中的鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)，從而改善患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能。特點(diǎn)A像鏡子一樣能映射出別人腦的活動(dòng)即直接在觀察者大腦中映射出別人的動(dòng)作、情緒、意圖等的一類(lèi)具有特殊映射功能的神經(jīng)元。特點(diǎn)B大腦關(guān)于動(dòng)作計(jì)劃和執(zhí)行的區(qū)域在觀看和想象動(dòng)作時(shí)會(huì)被激活，即鏡像神經(jīng)元被激活，從而重組功能以補(bǔ)償運(yùn)動(dòng)缺陷。鏡像系統(tǒng)用于腦卒中上下肢及手功能康復(fù)有文獻(xiàn)報(bào)道運(yùn)動(dòng)觀察（視頻或鏡像），運(yùn)動(dòng)想象均可通過(guò)激活鏡像神經(jīng)元，有利于卒中患者偏癱肢體運(yùn)動(dòng)功能的改善（包括上肢、下肢、手功能等）以及日常生活能力的提高。經(jīng)顱磁刺激治療是一種利用脈沖磁場(chǎng)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，改變皮層神經(jīng)細(xì)胞的膜電位，使之產(chǎn)生感應(yīng)電流，影響腦內(nèi)代謝和神經(jīng)點(diǎn)活動(dòng)，從而引起一系列生理生化反應(yīng)的磁刺激技術(shù)。三、腦卒中患者的膀胱管理腦卒中對(duì)膀胱功能的影響尿失禁是腦卒中的后遺癥之一；研究表明腦卒中后50P的患者合并短暫性尿失禁，150患者并發(fā)永久性尿失禁；BRITTAIN等研究包括2800名腦卒中患者，住院時(shí)，32Y合并尿失禁，出院時(shí)25仍遺留尿失禁；TAUB和他的同事通過(guò)腦卒中患者首次尿失禁出現(xiàn)的時(shí)間預(yù)測(cè)3個(gè)月、12個(gè)月的致殘率。特異性達(dá)78。神經(jīng)源性膀胱神經(jīng)源性膀胱（NEUGENICBLADDER，NB）是由于神經(jīng)控制機(jī)制出現(xiàn)紊亂而導(dǎo)致的下尿路功能障礙。神經(jīng)源性膀胱的臨床表現(xiàn)尿潴留、尿失禁、尿潴留尿失禁。留置導(dǎo)尿是發(fā)生尿路感染的高危因素約有20817的院內(nèi)感染為尿路感染，約80的尿路感染因留置導(dǎo)尿引起。美國(guó)院內(nèi)感染發(fā)生率中尿路感染排在第一位在中國(guó)尿路感染的發(fā)生率在院內(nèi)感染中僅次于呼吸道感染排在第二位留置導(dǎo)尿引起的醫(yī)院尿路感染的嚴(yán)重性應(yīng)引起臨床醫(yī)護(hù)人員的足夠重視定時(shí)夾閉尿管對(duì)改善膀胱功能無(wú)明顯改善推薦作為神經(jīng)源性膀胱功能障礙處理的首選方法間歇性導(dǎo)尿INTERMITTENTCATHETERIZATIONIC另一研究ESCLARINDERUZAGARCIALEONIEHERRUZOCABRERARJUROL2000164412859100個(gè)患者在任何一天發(fā)生尿路感染的人數(shù)間歇導(dǎo)尿04留置導(dǎo)尿27腎盂感染80位患者置留導(dǎo)尿25間歇性導(dǎo)尿5P001TURIMHHANIFSFASIHQSHAIKHMAPROPTIONOFCOMPLICATIONSINPATIENTSPRACTICINGCLEANINTERMITTENTSELFCATHETERIZATIONCISCVSINDWELLINGCATHETERJPAKMEDASSOC20065694014IC評(píng)價(jià)間歇導(dǎo)尿可以完全排空膀胱，降低膀胱殘余尿量減少尿路感染、尿結(jié)石和腎功能受損的發(fā)生，是進(jìn)行膀胱護(hù)理的最安全的方法。間歇導(dǎo)尿在無(wú)菌或清潔的條件下，定時(shí)將尿管經(jīng)尿道插入膀胱內(nèi)，使膀胱能夠有規(guī)律的排空尿液的辦法?？煞譃闊o(wú)菌性間歇導(dǎo)尿和清潔間歇導(dǎo)尿。目的可使膀胱規(guī)律性充盈與排空，接近生理狀態(tài)，使膀胱過(guò)度充盈。規(guī)律排出殘余尿量，減少泌尿系統(tǒng)和生殖系統(tǒng)感染。使膀胱間歇性擴(kuò)張，有利于保持膀胱容量和恢復(fù)膀胱的收縮功能。適應(yīng)癥不能自主排尿或自主排尿不充分（殘余尿量〉80ML100ML）的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)源綜合癥或其他神經(jīng)癱瘓的患者。神志清楚并主動(dòng)配合。禁忌癥尿道嚴(yán)重?fù)p失或感染患者神志不清或不配合接受大量輸液全身感染或免疫力極度低下有顯著出血傾向時(shí)機(jī)選擇兩次導(dǎo)尿之間能自主排尿100ML以上，殘余尿量300ML以下時(shí)，每6H導(dǎo)尿一次。兩次導(dǎo)尿之間能自主排尿200ML以上，殘余尿量200ML以下時(shí)，每8H導(dǎo)尿一次。當(dāng)殘余尿量少于100ML時(shí)或?yàn)榘螂兹萘康?0以下時(shí)，即膀胱功能達(dá)到平衡后，方可停止導(dǎo)尿。飲水計(jì)劃LEMIPSUMDOLSITAMETCONSECTETURADIPISICINGELITSEDDOEIUSMODTEMPINCIDIDUNTUTLABEETDOLEMAGNAALIQUAUTENIMADMINIMVENIAMQUISNOSTRUDEXERCITATIONULLAMCOLABISNISIUTALIQUIPEXEACOMMODOCONSEQUAT注意事項(xiàng)導(dǎo)尿次數(shù)根據(jù)病人情況而定，一般每日46次，每次隔46H；切勿尿急時(shí)才導(dǎo)尿；保持膀胱容量＜500ML，避免感染；保持每日飲水18002000ML，盡量白天飲水，夜間勿飲水；如在插管過(guò)程中遇到阻力，請(qǐng)暫停1030S，并囑患者深呼吸，待身體放松后將尿管拔出1CM，再慢慢插入。6若因尿管痙攣而不能拔出尿管時(shí)，可停頓510MIN后再拔管，切勿強(qiáng)行拉出。7為女病人導(dǎo)尿時(shí)，若誤入陰道，應(yīng)更換尿管重新插入。8如患者膀胱高度膨脹，排放尿液時(shí)不易過(guò)快且不應(yīng)超過(guò)1000ML。注意事項(xiàng)腦卒中與間歇導(dǎo)尿間歇導(dǎo)尿技術(shù)運(yùn)用于腦卒中排尿障礙，可有效降低尿路感染縮短恢復(fù)自行排尿時(shí)間保護(hù)腎功能提高生活質(zhì)量間歇性導(dǎo)尿管與普通尿管的區(qū)別全管柔軟、潤(rùn)滑插管過(guò)程穩(wěn)定，導(dǎo)尿管不會(huì)移動(dòng)灌入蒸餾水后30秒潤(rùn)滑，開(kāi)始使用總結(jié)1）膀胱管理的目標(biāo)是為了保護(hù)其腎功能，防止尿失禁。2）膀胱反復(fù)感染是引發(fā)上尿路損傷最大的風(fēng)險(xiǎn)因素，在進(jìn)行尿路管理時(shí)，應(yīng)以不引發(fā)膀胱感染為目標(biāo)。3）能達(dá)成上述目標(biāo)的最為優(yōu)秀的方法為“間歇性導(dǎo)尿法”。謝謝大家

簡(jiǎn)介：2016CSA匯報(bào)寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科高玉華內(nèi)容小兒麻醉專(zhuān)場(chǎng)相關(guān)內(nèi)容惡性高熱右美托咪定相關(guān)問(wèn)題小兒麻醉右美托咪定滴鼻鎮(zhèn)靜黃延輝，上海兒童醫(yī)學(xué)中心心臟彩超檢查實(shí)施中深度鎮(zhèn)靜患兒183例（1，15，2ΜGKG12ΜGKG右美托咪定滴鼻可安全有效的應(yīng)用于小兒心臟彩超檢查鎮(zhèn)靜，患兒蘇醒時(shí)間隨藥物劑量增加而延長(zhǎng)小兒麻醉右美托咪定滴鼻李軍，溫州大學(xué)第二醫(yī)院1ΜGKG起效25MIN持續(xù)作用時(shí)間85MINYUEN研究05ΜGKG可與父母分離，但在轉(zhuǎn)運(yùn)入室后往往不能安靜，1ΜGKG與父母分離和麻醉誘導(dǎo)時(shí)鎮(zhèn)靜效果良好GHAIL研究1ΜGKG滴鼻較咪達(dá)唑侖05MGKG口服的術(shù)前鎮(zhèn)靜、抗焦慮及術(shù)后鎮(zhèn)痛方面的效果更好，業(yè)不延長(zhǎng)患兒恢復(fù)室停留時(shí)間小兒麻醉急診手術(shù)患兒氣道管理策略左云霞，四川大學(xué)華西醫(yī)院返流誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患兒麻醉選擇區(qū)域阻滯保持病人清醒或輕度鎮(zhèn)靜氣管插管全麻嚴(yán)禁喉罩下全身麻醉嚴(yán)禁不插管全麻小兒麻醉急診手術(shù)患兒氣道管理策略小兒保留自主呼吸麻醉誘導(dǎo)方案小兒麻醉急診手術(shù)患兒氣道管理策略新生兒保留自主呼吸麻醉誘導(dǎo)方案小兒麻醉全麻藥物毒性爭(zhēng)鳴正方反方謝仲淙馬大青王英偉趙平左志義魏華馥岳云劉克言小兒麻醉全麻藥物毒性爭(zhēng)鳴正方謝仲淙4歲以前、2次以上麻醉，在12歲以前學(xué)習(xí)能力下降LANCET、JAMA陰性結(jié)果，平均麻醉時(shí)間58MIN2年內(nèi)無(wú)差別，提示短時(shí)間少次數(shù)麻醉無(wú)影響，未提及長(zhǎng)時(shí)間多次數(shù)暴露影響3七氟烷反方左志義小兒麻醉經(jīng)骶管置管硬膜外鎮(zhèn)痛右美托咪定右美托咪定藍(lán)斑功能促喚醒藍(lán)斑功能自主神經(jīng)功能其他作用年齡和疾病對(duì)DEX的影響根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)應(yīng)用藥物19NGML遺忘作用20多年不同劑量右美托咪定鎮(zhèn)靜效果和蘇醒影響因素分析（從文章中找最后數(shù)據(jù)）小兒麻醉坐位手術(shù)的麻醉臺(tái)北榮民總醫(yī)院）小兒麻醉骶管硬膜外鎮(zhèn)痛麻醉藥物對(duì)兒童認(rèn)知功能影響的爭(zhēng)論惡性高熱特征肌肉僵直、體溫飆升、呼末CO2急劇升高、橫紋肌溶解搶救中的兩個(gè)因素第一體征到丹曲林首劑量的時(shí)間間隔每增加30分鐘，并發(fā)癥的可能性增加16倍達(dá)到的最高體溫每增加2度，并發(fā)癥增加29倍惡性高熱國(guó)內(nèi)情況科室分布口腔科（3214），骨科（235）小兒外科（176）誘發(fā)藥物異氟烷、安氟烷、七氟烷琥珀膽堿發(fā)病時(shí)間誘導(dǎo)期（12）、手術(shù)期（57）手術(shù)后（31）治療降溫、器官保護(hù)、丹曲林惡性高熱網(wǎng)際互助2015年1月19日，黑龍江七臺(tái)河醫(yī)院1例患者術(shù)中MH，通過(guò)基層麻醉網(wǎng)的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)指導(dǎo)，搶救85小時(shí)，最終死亡20152016年3月，全國(guó)共11例，成功4例（聯(lián)系重醫(yī)兒童醫(yī)院、航空總醫(yī)院等空運(yùn)丹曲林）劉春元重慶梁平縣人民醫(yī)院，基層麻醉網(wǎng)版主，中國(guó)惡性高熱緊急救助群微信群主緊急求助電話(huà)15502310368微信平臺(tái)44237092018年恒瑞公司丹曲林上市